KASUS KELOMPOK BESAR

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

SURAKARTA

Pembimbing:
dr. Rh Budi Muljanto, Sp. KJ
Disusun oleh:
1.
2.
3.
4.
5.

Annisa Alkatiry
Ayu Lintang Putri
Putri Rindi Antika
Rr. Anggraeni Indah
Winda Purwaningsih
6. Yustisia Apriani
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

Lembar Pengesahan

Kasus Skizofrenia Hibefrenik

Telah Diterima dan Disetujui
Pada 14 Agustus 2015
Oleh Pembimbing Sebagai Syarat Menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

Mengetahui
Surakarta, 14 Agustus 2015

dr. Rh Budi Muljanto, Sp. KJ

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Sdr. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 36 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Njarum, Sukoharjo
Pekerjaan
: tidak bekerja
Pendidikan
: SD
Suku/ Warganegara : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan
: Belum Menikah
Tanggal MRS
: 12 Agustus 2015
A. Keluhan Utama
Pasien marah dan melempar barang keluar rumah.
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) dan dari keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis
dilakukan di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 12 Agustus 2015, dan
alloanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 12 Agustus
2015.
Penderita datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta diantar
oleh ayah dan ibunya dengan keluhan sejak 1 tahun terakhir marah dan
melempar barang keluar rumah. Pasien datang dengan mengenakan baju
lengan panjang berwarna kuning, celana panjang berwarna biru, dan rambut
hitam sebahu diikat rapi.

Autoanamnesis :
Pasien memperkenalkan diri sebagai Marni, berusia 25 tahun dan
lulusan SMP. Pasien juga bercerita bahwa dirinya mempunyasi suami dan
anak perempuan bernama Dewi namun pasien lupa usia anaknya berapa.
Pasien mengaku kalau dirinya sedang bahagia karena habis dapat uang dari
hasil panen. Pasian menyangkal kalau dirinya sering marah-marah.
Pasien mengaku bekerja sebagai buruh disawah. pasien mengaku
jarang keluar rumah, dan lebih sering berada dirumah untuk mengurus suami
dan anaknya seperti memasak, mencuci baju, membersihkan rumah, dan lainlain. Pasien mengaku mau makan, minum dan mandi. Namun, pasien merasa
susah tidur, dan tidak tahu kenapa alasannya. Pasien tidak mendengar bisikan
ataupun melihat bayangan aneh. Pasien merasa sedang berada di pasar, bukan
di rumah sakit. Ketika ditanya kemarin pergi kemana, pasien menjawab pergi
kepasar, mau beli jeruk, bawa uang 3000, dapat jeruknya lalu dimakan

Alloanamnesis :
Alloanamnesis didapatkan dari ibu pasien Ny P. Ibu pasien bercerita
bahwa sejak 1 tahun terakhir pasien sering marah-marah dan membuang
barang keluar rumah. Sehari sebelum masuk RS, pasien memukul bahu
ibunya karena ibunya membangunkan pasien untuk makan. Pasien jarang
tidur berhari-hari, dirumah hanya makan, menonton TV, tertawa sendiri dan
melamun dikamar. Seminggu terakhir pasien sering pergi dari rumah tanpa
ijin, berjalan kaki dan pulangnya sering diantar tetangga. Pasien tinggal
dirumah dengan bapak dan ibu, sedangkan adik pasien juga di rawat di RSJD
Surakarta sejak 1 bulan yang lalu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri
Pasien mengalami gangguan jiwa pertama kali kurang
lebih 10 tahun yang lalu. Terakhir kali pasien dirawat di RSJ
adalah tahun 2012 dengan keluhan yang sama. Sepulangnya dari
RSJD pasien tidak pernah kontrol.
2. Riwayat Penyakit
Riwayat Trauma kepala : disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat Alergi Obat
: disangkal
3. Penyalahgunaan Zat
Riwayat penggunaan alkohol
: disangkal
Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat pemakaian narkoba
: disangkal
D. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Dalam batas normal, pasien lahir cukup bulan

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Dalam batas normal
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Dalam batas normal, pasien bergaul dengan teman-teman di sekolah
dan di rumah
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien lulus SD, tidak mau lanjut ke SMP. Tidak pernah tinggal kelas.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelum sakit bekerja di SRITEX sebagai penjahit.
b. Aktivitas Sosial
Pasien jarang bergaul dengan tetangga
c. Kehidupan Seksual Masa Dewasa
Pasien belum menikah
d. Riwayat Kemiliteran
Tidak ada riwayat kemiliteran dan terlibat dalam hukum
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien dibesarkan
oleh ibu dan ayah pasien. Dalam keluarga pasien, terdapat salah satu anggota
keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien yakni adik
laki-laki pasien.
Genogram: Pohon Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Gangguan Jiwa
= menderita gangguan jiwa
= Meninggal

II.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang perempuan usia 36 tahun, penampilan sesuai usia,
perawatan diri baik.
2. Kesadaran psikiatri
Kuantitatif : Kompos mentis
Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Stereotipik dan agitasi
4. Pembicaraan
Pasien menjawab dengan spontan, volume cukup, intonasi cukup,
artikulasi jelas, dengan kadang-kadang tertawa cekikikan (gigling).
Kadang pembicaraan tak menentu (rambling) dan mengibuli secara
bersendau gurau (pranks).
5. Sikap
Tidak kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Mood
: senang
2. Afek
: terbatas
3. Keserasian
: in apropriate
4. Empati
: tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan
: tingkat pengetahuan sesuai dengan taraf
pendidikannya
2. Daya Konsentrasi

: terganggu

3. Orientasi :
-

Waktu
: terganggu
Tempat
: terganggu
Perorangan : terganggu

4. Daya Ingat :

D.

E.

F.
G.

H.

I.

- Daya Ingat Jangka Panjang : terganggu

- Daya Ingat Jangka Pendek : terganggu
- Daya Ingat Segera
: terganggu
5. Pikiran Abstrak : terganggu
6. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik
Gannguan Persepsi
Halusinasi
: SDE
Ilusi
: SDE
Depersonalisasi
:Derealisasi
:Proses Pikir
1. Arus Pikir
: asosiasi longgar
2. Isi Pikir
: waham bizzare
3. Bentuk Pikir
: non realistik
Pengendalian Impuls
Terganggu
Daya Nilai
- Daya Nilai Sosial : baik
- Uji Daya Nilai
: baik
- Penilaian Realitas : terganggu
Tilikan
Derajat 1 (Pasien merasa tidak sakit)
Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik
Status Internus tanggal 13 Agustus 2015
1. Keadaan umum
: Tampak sehat, kesan gizi cukup
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Tanda vital
Tekanan darah
: 119/76 mmHg
Nadi
: 88x per menit
Respirasi
: 16x per menit
Suhu
: 36,2 C
4. Kepala ( mata dan THT )
Kepala
: Normocephali
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga
: Normotia/normotia, sekret -/Mulut
: Sianosis (-)
Tenggorokan
: Faring hiperemis (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Hidung
: Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/5. Thorax
a. Jantung
: belum ada diagnosis
b. Paru
: belum ada diagnosis
6. Abdomen
a. Gastrointestinal : belum ada diagnosis
7. Urogenital
: belum ada diagnosis
Status Neurologis
1. Fungsi Kesadaran
2. Fungsi Luhur
3. Fungsi Kognitif
4. Fungsi Sensorik
5. Fungsi Motorik
B. Lampiran Evaluasi Sosial
C. Tes Psikologik
D. Pemeriksaan Lainnya
-

IV.

: GCS E4 V5 M6
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang perempuan usia 36 tahun dengan keluhan sering
marah dan melempar barang keluar rumah. Pasien banyak berbicara dan
sering tertawa. Pasien tidak merasa sakit dan tidak tahu jika sedang berada di
rumah sakit. Tahun 2012 pernah di rawat di RSJ karena sering marah-marah
dan berbicara sendiri. Aktifitas mandi dan makan dapat dilakukan secara
mandiri.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
a. Tingkah laku

: stereotipik dan agitasi

b. Pembicaraan

: gigling, rambling, pranks

c. Sikap

: tidak kooperatif

d. Daya ingat

: terganggu

e. Orientasi

: terganggu

f. Mood

: senang

g. Afek

: terbatas

h. Kuantitas arus pikir : asosiasi longgar

i. Isi Pikir

: waham aneh (bizzare)

j. Pengendalian impuls terganggu

k. Tilikan

V.

: Derajat 1

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan keluhan. Dari
hasil ini F00-F09 Gangguan mental organik dapat disingkirkan. Penggunaan
NAPZA pada pasien ini tidak ada sehingga F10-F19 Gangguan Mental dan
perilaku akibat zat adiktif dapat disingkirkan.
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan sosialnya.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Axis I : Afek pasien terbatas, sering disertai oleh cekikikan (gigling),
senyum sendiri (self-absorbed smiling), mengibuli secara bersendau gurau
(pranks), pembicaraan tak menentu (rambling). Pikiran non realistik dan arus
pikir asosiasi longgar serta daya nilai realita terganggu. Maka diagnosis yang
sesuai F20.1 skizofrenia hibefrenik.
Axis II : R 46.8 Diagnosis Aksis II tertunda (tidak didapatkan data)
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah dengan psikososial dan lingkungan
Axis V : Current GAF 50-41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I
: F 20.1 Skizofrenia Hibefrenik
Axis II
: R 46.8 Diagnosis Aksis II tertunda (tidak didapatkan data)
Axis III
: Tidak ada

Axis IV
: Masalah dengan psikososial dan lingkungan
Axis V
: Current GAF 50-41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat
VII. DIAGNOSIS BANDING
F 20.2 skizoferenia katatonik
F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakologi :
-

Haloperidol
Chlorpromazine

2 x 5 mg
1 x 100 mg

Non farmakologi :
1. Terhadap pasien :
- Memotivasi agar pasien minum obat teratur
- Membantu pasien agar dapat melakukan aktivitas secara
bertahap
2. Terhadap keluarga :
- Menyarankan keluarga untuk berperan baik dalam
pengobatan dan kontrol rutin
- Menyarankan keluarga untuk memberikan suasana yang
kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.

IX.

PROGNOSIS
GOOD PROGNOSIS

No

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan baik
Gangguan Mood
Mempunyai pasangan
Riwayat Keluarga gangguan mood
Sistem pendukung baik
Gejala positif
POOR PROGNOSIS

X
X
X

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, kerja jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah/cerai/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung buruk
Gejala negatif
Tanda gejala neurologis
Tidak remisi 3 tahun
Banyak relaps
Trauma perinatal
Riwayat penyerangan
Ad vitam
: bonam
Ad sanam
: dubia ad malam
Ad fungsional : dubia ad malam

X
X