Rekam Data Pengkajian Keperawatan Bayi dan Anak

Tanggal masuk :
A. Pengumpulan Data
1. Biodata Anak dan Keluarga
1) identitas anak
a. Nama
b. umur / tanggal lahir
c. Jenis Kelamin
d. Anak ke

: Nadia
: 18 Bulan
: Perempuan
:1

2). Identitas Orang tua

Bapak

Ibu

a. Nama
:
b. Umur
:
c. Agama
:
d. Pendidikan
:
e. Pekerjaan
:
f. Alamat
:
2. Riwayat Kesehatan
1)
Keluhan Utama : Demam Tinggi
2)
Riwayat Kesehatan Sekarang : ibu nadia mengatakan nadia demam tinggi sudah 5 hari
dengan suhu 390C, disertai sulit bernafas dengan frekuensi 40x/menit, terdapat ruam
kemerahan yang menyeluruh pada kulit,
3)
Riwayat Kesehatan Dahulu : 3. Data Biologis
1)
Tingkat Kesadaran : Letargis
2)
Tanda Vital : TD: R : 40 x/ menit
S: 390C
N: 3)
Antopometri : BB : 8 Kg
TB : LK : LLA: 4)
Pemeriksaan Fisik :
Sistem pencernaan : mata memerah, tubuh tampak kurus. mulut ada luka
memerah
Sistem kardiovaskuler :
Sistem pernafasan : ada batuk dan terlihat sulit bernafasan, adanya tarikan pada
dinding dada, sedikit terdengar stridor, frukuensi nafas 40x/menit.
Sistem Integumen : terdapat ruam menyeluruh
Sistem persarafan : tingkat kesadaran letargis
4. Data Psikologis
1)
Emosi :
a. Afek (respon emosi)
b. Mood (sedih, gembira, datar)
2) Intelektual
a.Persepsi
:-

::-

b. Memori
:c.Kognisi
:d. Perhatian
:e.Komunikasi /Bicara : 5. Data Sosial
a. Konsep Diri
:b. Hubungan Interpersonal : 6.Data Spiritual : B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Data
N
o
1

Data
Ds : Do :
ada batuk dan terlihat sulit
bernafasan, adanya
tarikan pada dinding dada,
sedikit terdengar stridor,
frekuensi nafas 40 x/menit

Etiologi
Invasi bakteri streptococcus
pneumonae ke jalan nafas
masuk ke Alveoli, terdapat
infiltrat pada multiple lobus
Terjadinya destruksi sel
gangguan fungsi alveolar dan
jalan napas
Penurunan perfusi O2 di
alveolus
Gangguan pertukaran gas

Masalah
Gangguan
pertukaran gas

Ds : Ibu mengatakan
anaknya demam tinggi,
Do : suhu : 39oC

Infeksi virus measles/rubella

Masuk ke pembuluh darah
Rubor, tumor, kalor, dolor

Hipertemi
Resiko
Kekurangan
volume cairan

Tubuh mengeluarkan leukosit

Metabolisme meningkat
hipertermi

Ds : nadia
Do : nadia tampak kurus,
BB 8 kg ( berdasarkan
perhitungan menurut berat
badan, anak nadia
seharusnya memiliki berat
badan 11 kg ( 2n + 8 =
2.1,5 + 8 = 11 kg)
Klasifikasi menurut
gomez berada pada
rentang 75-61 %
malnutrisi sedang.
(8/11 X 100 = 72,7 % )
Terdapat luka kemerahan
di mulut.

Luka kemerahan pada area

mulut
Gangguan proses ingesti
Intake nutrisi menurun
Peningkatan asam lambung
Mual muntah
Nafsu makan menurun
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Kekurangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan

Ds : Ibu mengatakan tidak

bisa minum dan muntah
Do : nadia tidak bisa
minum dan terdapat
muntah

Muntah
Reabsorbsi Na dan K kurang
Pelebaran pembuluh darah/
vasodilatasi
Cairan keluar ke ekstrasel
Trombosit keluar dari
intrasel
resiko kekurangan cairan
tubuh

2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas : difusi berhubungan dengan kerusakan jaringan
alveolus
2. Hipertremi berhubungan dengan adanya proses inflamasi karena virus Rubela
3. Resiko Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipertermi
4. Kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya
penurunan kesadaran : Letargis
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan proses inflamasi virus
rubella/measles ditandai dengan : adanya ruam pada kulit

C. Rencana Keperawatan
No DX
1

Gangguan
pertukaran
Gas

Intervensi
Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24 jam,
pola nafas klien
efektif dengan
kriteria hasil :
frekuensi
Pernafasan 20-40
x / menit

Tindakan
1.Atur posisi :
Semi fowler
2. Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
(BBx10x RR x 0%
= 8x10x40x 30% =
0,9 liter
3. Observasi status
pernafasan anak
setiap 15-20 menit

Rasional
1. Posisi semi
fowler dapat
mengurangi
penekanan
abdomen dan
diafragma ke
area paru,
sehingga tidak
memberatkan
2. Pemberian

sekali (Frekuensi,
irama, kedalaman).
4. Jika masih
terjadi: napas
cepat, tarikan
dinding dada ke
dalam, lakukan
reassesment dan
kolaborasi dengan
tim medis untuk
melakukan analisa
gas darah.

Hipertermi

Setelah dilakukan
keperawatan
selama 2x24 jam,
hipertermi dapat
teratasi dengan
kriteria hasil :
Suhu tubuh
berada pada
rentang normal
(36,5-37,5o C)

1. observasi suhu
tubuh setiap jam
2. berikan kompres
hangat

1. identifikasi
faktor yang
menimbulkan mual
atau muntah
2. auskultasi bising
usus
3. kolaborasi
pemasangan NGT
4. pemberian
makan via NGT

oksigen berguna
untuk menjaga
kebutuhan
oksigen tetap
terpenuhi.
3. Dengan
mengetahui
status pernafasan
kita dapat tahu
apakah ada
perbaikan atau
tidak
4. Dengan
reassesment
perawat dapat
menentukan
kembali tindakan
yang tepat.

3. pemberian
antipiretik sesuai
intruksi dari dokter

Kekuranga
n nutrisi

Setelah dilakukan
keperawatan
selama 3x24 jam,
kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan
kriteria
Mempertahankan
dan
meningkatkan
berat badan

Resiko

Setelah dilakukan 1. kaji perubahan

1. Pilihan
intervensi
tergantung
penyebab
masalah
2. bunyi usus
mungkin
menurun atau
tidak ada bila
proses infeksi
berat atau
memanjang
3. klien
1. peningkatan

kekurangan
cairan

keperawatan
selama 2x24 jam

tanda vital
Contoh
peningkatan suhu
dan demam
memanjang
2. kaji turgor kulit,
kelembapan
membran mukosa
3. catat laporan
mual atau muntah
4. pantau masukan
dan haluaran
5. berikan obat
sesuai indikasi
6. berikan infus
sesuai indikasi

suhu
meningkatkan
laju metabolik
dan kehilangan
cairan memalui
evaporasi
2. indikator
keadekuatan
volume cairan
meskipun
membran
mukosa mulut
mungkin kering
karena nafas
mulut dan
oksigen
tambahan
3. adanya gejala
ini menurunkan
masukan oral
4. mengetahui
intake dan output
5. berguna
menurunkan
kehilangan cairan
6. penggunaan
cairan parenteral
dapat
memperbaiki
atau mencegah
kekurangan
cairan