Asuhan Keperawatan Gerontik

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama Lengkap
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Suku Bangsa
:
Pendidikan Terakhir
:
Diagnose Medis (Bila Ada) :
Alamat
:
2. Keluarga atau orang yang penting / Dekat yang dapat dihubungi
Nama
:
Alamat
:
Jenis Kelamin
:
Suku Bangsa
:
Hubungan dengan klien
:
GENOGRAM

3. Alasan utama masuk Panti Wreda Pajang

4. Keluhan utama saat ini ..

5. Riwayat Pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini
:..
Pekerjaan sebelumnya
:..

Sumber Pendapatan
:..
Kecukupan Pendapatan
:..
6. Aktivitas Rekreasi

7. Riwayat Keluarga
a. saudra kandung
Nama
Keadaan saat ini
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
b. Riwayat Kematian dalam Keluarga
Nama
:..
Umur
:..
Penyebab Kematian
:..
c. Kunjungan keluarga
:..
d. Riwayat alergi
:..
B. Pola kebiasaan sehari hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan
:..
Nafsu makan
:..
Jenis makanan
:..
Kebiasan sebelum makan :..
Makan yang tidak disukai :..
Alergi terhadap makanan :..
Pantangan makan
:..
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi makan
:..
Kebiasaan BAK pada malam hari :

.
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

.
b. BAB
Frekuensi dan waktu
:..
Konsistensi
:..
Kebiasaan BAK pada malam hari :

3.

4.

5.

6.

7.

Keluhan yang berhubungan dengan BAB :

.
Pengalaman memakai Laxanti/pencahar :

.
Personal Hiegene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun (Ya/Tidak) :
b. Oral Hiegene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Mengunakan pasta gigi :
c. Cuci Rambut
Frekuensi
:
Penggunaan shampoo (Ya/Tidak)
:
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :.
Penggunaan mencuci pakai sabun :
Istirahat dan tidur
Lama tidur malam :
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :

Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga :
b. Nonton TV :..
c. Berkebun/memasak :..
d. Lain lain :
Kebiasaan yang berpengaruh kesehatan
(Jenis/FrekuensiJumlah/Lama Pakai)
a. Merokok (Ya/Tidak) :
b. Minuman (Ya/Tidak) :
c. Ketergantungan terhadap obat (Ya/Tidak) :
Urutan kegiatan sehari hari
Jenis Kegiatan
Lama waktu kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

C. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan utama pada 1 tahun terakhir :

b. Gejala yang dirasakan :

.
c. Faktor pencetus :

.
d. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak
( )bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :

.
f. Upaya mengatasi
:

.
:

.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :

.
b. Riwayat alergi :

.
c. Riwayat Kecelakaan
:

.
d. Riwayat dirawat di rumah sakit :

.
e. Riwayat pemakaian obat
:

.
3. Pengkajian / pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum (TTV) :

b. Nyeri : Skala Nyeri :..

c. Status Gizi : BB saat ini : kg

TB :
cm
d. Personal hygiene
:

.
e. Rambut
:

.
f. Mata
:

.
g. Telinga
:

.
h. Mulut, Gigi, dan Bibir
:
.
.
i. Dada
.

..
.
j. Abdomen
:

.
.

.
k. Kulit
:

.
l. Ektermitas atas
:

.
m. Ekstermitas bawah
:

.
D. Hasil Pengkajian khusus

1. Masalah kesehatan kronis :

.
.
2. Fungsi kognitif :
.
.
3. Status fungsional :
.
.
4. Status psikologis
.
.
5. Dukungan keluarga
.
.
E. Lingkungan tempat Tinggal
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan :
.
.

2. Penerangan :
.
.
.
3. Sirkulasi udara :
.
.
.
4. Keadaan kamar mandi dan WC
.
.
.
5. Pembuangan air kotor :
.
.
6. Pembuangan sampah
.
.
7. Sumber air minum :
.
.
.
8. Sumber pencemaraan :
.
.
9. Penataan halaman :

.
.
10. Privasi :
.
.
11. Risiko injury :
.
.
A. Analisa Data
No. Data
Etiologi
Problem
paraf

No. Data

Etiologi

Problem

paraf

B. Diagnosa Keperawatan
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
C. Perencanaan tindakan Keperawatan
Waktu
/Tgl

Dx

Tujuan

Intervensi

Rasional

paraf

No. Waktu

Dx

Tujuan

Intervensi

Rasional

paraf

No.

/Tgl

No. Waktu

Dx

Tujuan

Intervensi

Rasional

paraf

/Tgl

D. Pelakasanaan Tindakan Keperawatan (IMPLEMENTASI)

No. Waktu

Dx

Implementasi

Evaluasi

paraf

/Tgl

No.

Waktu
/Tgl

Dx

Implementasi

Evaluasi

paraf

No.

Waktu
/Tgl

Dx

Implementasi

E. EVALUASI FORMATIF

Evaluasi

paraf

No.

Waktu
/Tgl

Dx

F. EVALUASI SUMATIF

Evaluasi

paraf

No.

Waktu
/Tgl

Dx

G. Pendelegasian

Evaluasi

paraf

Pembimbing Clinic

(...)

Pembimbing Akademik

(.)