FRAKTUR FIBULA SEPERTIGA DISTAL SINISTRA

FRATUR TIBIA SEPERTIGA PROKSIMAL SINISTRA

LAPORAN JAGA MALAM

K E PA N I T E RA A N I L M U B E D A H
FA K U LT A S K E D O K T E R A N U N I V E R S I T A S M U H A M M A D I Y A H
J A K A RTA
R U M A H S A K I T I S L A M J A K A RTA
2016

IDENTITAS

Nama
: Tn. Dede Subana
Umur
: 45 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pegawai
Alamat
: Cempaka Putih
Tanggal masuk RS : 14 Februari 2016
Ruang rawat
: Instalasi Gawat Darurat

ANAMNESIS
(Autoanamnesis tanggal 14 Februari 2016)
Keluhan utama : Nyeri pada kaki kiri bila digerakkan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke UGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pada kaki kiri bila
digerakan sejak pagi hari. Pasien mengaku hal ini berawal setelah pasien terjatuh
saat bermain futsal. Menurut pasien kaki kirinya terasa nyeri bila digerakkan,
berkurang jika di istirahatkan, terdapat bengkak dan kelainan bentuk pada kaki kiri
jika dibandingkan dengan kaki kanan yang normal serta tidak terdapat luka pada
kaki kirinya. Setelah kejadian tersebut keluarga pasien membawa pasien ke klinik
dokter umum, lalu dilakukan pembebatan serta langsung dirujuk ke RSIJ Cempaka
Putih. Keluarga pasien menyangkal pasien diurut oleh tukang urut sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya
Alergi obat, diabetes melitus, dan asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Alergi obat, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Vital sign : TD : 140/90 mmHg
HR: 96 x/menit
RR : 28 x/ menit
Suhu : 36,8 C
Status Gizi : BB 92Kg
TB 168 Cm
Kesan Gizi berlebih

Status generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks pupil +/+ normal
Leher : Trakea ditengah, Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Cor : Bunyi jantung normal regular, tidak ada bunyi tambahan
Pulmo : Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiri,
terdengar bunyi vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : Tampak datar simetris, teraba supel , NT/NL -/- ; hepar dan lien tidak teraba besar,
tympani pada seluruh kuadran abdomen, bising usus (+)
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema -/+, sianosis -/-

STATUS LOKALIS
a/r cruris sinistra
Look :
Deformitas (+), terlihat perbedaan panjang kaki kiri dengan kaki kanan yang sehat
Edema (+)
Luka (-)

Feel :
Teraba hangat didaerah yang dikeluhkan daripada daerah sekitarnya
Nyeri tekan (+)
Krepitasi (+)
Arteri dorsalis pedis sinistra teraba
Sensibilitas baik
CRT baik

Move : Range of movement terbatas

Fleksi : Nyeri dan terbatas
Ekstensi : Nyeri dan terbatas
Aktif : Terbatas
Pasif : Nyeri dan terbatas

DIAGNOSIS KLINIS

Susp. closed fraktur cruris sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan :
Closed fraktur fibula
sepertiga distal
sinistra
Closed fraktur tibia
sepertiga proksimal
sinistra

DIAGNOSIS KERJA
Closed fraktur fibula sepertiga distal sinistra
Closed fraktur tibia sepertiga proksimal sinistra
RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah rutin
Persiapan operasi : Roentgen thoraks

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Pemasangan bidai melewati 2 sendi dan di istirahatkan
Edukasi kepada pasien beserta keluarganya tentang
penyakit yang diderita pasien serta perawatan pasca
operasi.

Medikamentosa
Analgesik : Ketorolac 3 x 10 mg inj.
Operatif
Reduksi terbuka dan fiksasi interna : ORIF