Laporan jaga

24 februari 2016
Shanaz tasya lamonda audah
sartika

Identitas Pasien

Nama : N. G
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : siswi

 Datang ke IGD RSUD Kota Dumai pada pukul

16.00 wib dengan Keluhan jatuh dari motor 1/2
jam SMRS, kepala terbentur, pusing (+), dada
sakit, luka lecet di kaki kanan, Lutut kiri, dagu
dan telapak tangan kanan. Muntah (-) dan tidak
ingat waktu kejadian kecelakaan, sedikit bengkak
di bagian kening depan sebalah kanan.

A.
B.
C.
D.

Primary survey:
Airway
: poten
Breating and ventilation
: spontan
Circulation & hemorrhage control : baik
Disability
: GCS I5 (E4V5M6)

Secondary survey
Alergi

terhadap

suatu

makanan

atau

obat

disangkal
Tidak sedang mengkonsumsi obat, suntik tetanus
disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal, riwayat
asma

disangkal,

riwayat

hipertensi

disangkal,

riwayat jatuh 7 th lalu terpleset ketika bermain

dan menyebabkan pergelangan tangan patah dan
6 tahun lalu jatuh dari sofa dan patah dibagian
pergelangan tangan yang sama.

 Sekitar pukul 15.30 wib ketika paisen pulang

sekolah biasnya pergi les bersama adek nya, dan
waktu kejadian kecelakaan pasien tidak ingat
sama sekali bagaimana peristiwa kecelakaannya
terjadi dan bersama siapa tidak sadarkan diri.
Dan ketika terbangun sudah di rumah sakit.
Pasien lansung di bawa ke IGD RSUD Kota Dumai.

Pemeriksaan umum
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 100/60 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Nafas
: 22 x/menit
Suhu
: 36,5C

Pemeriksaan fisik

kepala
ca
pupil

: jejas (-), hematom (-)

: BJ reguler
: isokor, reflex pupil +/+

leher

: pembesaran kgb (-), pe jvp (-)

thorak : jejas (-), gerakan napas simetris, suara napas

vesikuler

abdomen : supel, bu (+) normal

ekstremitas

: krepitasi (-), multiple VE

Status lokalis
ekstremitas:
Tampak vulnus eksoriasi regio mentalis dextra 1 cm x 1
cm dasar luka kulit
Tampak vulnus eksoriasi regio palmar dextra 1 cm x 1 cm
dasar luka kulit
Tampak vulnus eksoriasi regio patella 1,5 cm x 1,5 cm
dasar luka kulit
Tampak vulnus eksoriasi regio pedis dekstra 1,5 cm x 1,5
cm dasar luka kulit

Hasil pembacaan rontgen riwayat

penyakit dahulu

Pemeriksaan penunjang

HB : 12,0 gr/dl normal 14-17

Leukosit : 11.000 mm3 normal 4000-11000
Trombosit : 232.000 normal 150-450
ERITROSIT : 4.110.000 normal 4.200.0006.100.000
MCV : 81 FL normal 80-100
MCH
: 29 PG normal 27-32
MCHC : 35% normal 32-36
LED : 9 MM/JAM normal 0-20
HT : 33% normal 36-52

DIAGNOSIS

Head injuri + amnesia retrograde

Penatalaksanaan IGD
Terapi di IGD
IVFD nacl 20 tpm
Inj. Paracetamol 1 amp 1 or
Inj. Citicolam 1 amp 25o mg
Inj. Ranitidin 1 amp 100 mg
Inj. Ceftriaxone 1 or
Konsul dr. Nursal Hasbi, Sp.B

TERIMAKASIH