FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama (lengkap dengan Gelar) :

b. Tempat/Tanggal Lahir

c. NIP

d. Pangkat, Golongan Ruang

e. Jabatan Terakhir

f. Unit Kerja

g. Alamat Kantor

h. Alamat Rumah

i. Nomor Telepon

:
Rumah
Kantor
Hp ..

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen/data yang saya sampaikan

sebagai persyaratan pengajuan untuk penerimaan dana hibah guru honorer tahun
2015 dari Pemerintah Kota Bandung adalah benar sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari pada seluruh atau sebagian dokumen/data terdapat
indikasi penyimpangan/pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pun juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur,

Bandung, 10 Januari 2016

Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-