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DEMANDE DE CERTIFICAT DIMMATRICULATION DUN VHICULE

N 13750*05

Articles R. 322-1 et suivants du code de la route

Veuillez cocher la case correspondante :

Certificat

Duplicata

Changement dtat civil ou dtat matrimonial

Correction

Imprimer

Changement de domicile

Changement des caractristiques techniques du vhicule

Rinitialiser

VHICULE

(A) Numro dimmatriculation actuel

Date dachat, le cas chant

(I) Date de certificat actuel

(B) Date de 1re immatriculation

(si nouveau format dimmatriculation. Ce numro figure sur la 1re page

umro de formule du certificat dimmatriculation * du certificat dimmatriculation sous la mention Certificat dimmatriculation)
N

COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes)

Marque (D.1)

Dnomination commerciale (D.3)

Type variante version (D.2)

Numro didentification du vhicule (E)

Genre national (J.1)

Clair

Fonc

Noir

Jaune

Gris

Marron

Vert

Blanc

Rouge

Bleu

Orange

Beige

Numro dexploitation agricole, le cas chant

Si vhicule pris en location, cocher la case correspondante:

Vhicule

en location longue dure

en location courte dure

en crdit-bail

TITULAIRE

Personne physique

Sexe : M

Personne morale

Titulaire

N(e)

NOM DE NAISSANCE et PRNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

Jour Mois

Domicile

Anne

NOM DUSAGE (facultatif) : nom dpoux (se)

Commune Dpartement Pays

Etage / Escalier / Appartement

N SIREN, le cas chant

Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.)

Immeuble / Rsidence / Btiment

N de la voie

Libell de voie

Lieu-dit / BP / Localit (si diffrente de la commune)

Tl. portable (recommand)

Code postal

Ml (recommand)

Commune

Dans le cas de multi-proprit, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat dimmatriculation
Co-titulaire
le cas chant

NOM DE NAISSANCE et PRNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

NOM DUSAGE (facultatif): nom dpoux (se)

N SIREN, le cas chant

LOUEUR (en cas de location ou crdit-bail)

Personne physique
Sexe : M
F
Personne morale

N SIREN, le cas chant

NOM DE NAISSANCE et PRNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

Etage / Escalier / Appartement

N de la voie

Lieu-dit / BP / Localit (si diffrente de la commune)

Tl. portable (recommand)

Code postal

Ml (recommand)

Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.)

NOM DUSAGE (facultatif): nom dpoux (se)

Immeuble / Rsidence / Btiment

Libell de voie

Commune

LOCATAIRE (en cas de location longue dure ou crdit-bail)

Personne physique
Sexe : M
F
Personne morale

N SIREN, le cas chant

NOM DE NAISSANCE et PRNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

Etage / Escalier / Appartement

N de la voie

Lieu-dit / BP / Localit (si diffrente de la commune)

Tl. portable (recommand)

Code postal

Ml (recommand)

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.)

Fait : ...................... Le : .......................

Signature :

Immeuble / Rsidence / Btiment

Libell de voie

Commune

Le titulaire

NOM DUSAGE (facultatif): nom dpoux (se)

Le loueur

Le locataire

(Socit de location en cas de crdit-bail)

(Si location longue dure ou en crdit-bail)

Fait : ...................... Le : .......................

Signature :

Fait : ...................... Le : .......................

Signature :

(Pour les socits: nom, qualit du signataire et

cachet)

(Pour les socits: nom, qualit du signataire

et cachet)

CADRE RSERV
LADMINISTRATION
Vu les pices justificatives
Rejet de la demande

Motif :
Usage (veuillez cocher la case correspondante):

Je moppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale**:

Le titulaire
Le loueur
Le locataire
* La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit daccs et de rectification des donnes auprs dune prfecture de son choix.
** Uniquement pour les personnes physiques

Oui
Non
Mode dexpdition du titre :
Voie postale
Retrait lImprimerie Nationale