Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
Jenis Kelamin:
Laki-laki
Awal
dafta
r
No Rekam
Medik
Perempuan
Nama
Lengkap
Pasien
No KTP
Tempat
Tanggal
Lahir
Tempat
ex : 1999/09/29
JKN
Nama
Suami /
Orang Tua
Pasien
JAMKESDA
LAIN LAIN
Agama
Islam
Kristen Protestan
Katholik
Alamat
Pasien
Pekerjaan
Pasien /
Orang Tua
Status
Perkawinan
Cara
Pembayaran :
UMUM
Belum Kawin
Duda
Ruang
Rawat
Data Umum
Kawin
Janda /
Hindu
Budha
Lain - lain
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
A.
B. Diagnosa Pasien
No RM :
Nama :
NO
Tanggal
Poli / UGD
Diagnosa
Tindakan
Dokter
Cara Bayar
Nama Perawat
D. Status Keperawatan
No RM :
Nama :
Keluhan utama
Alasan Masuk
RS
Datang Sendiri
Puskesmas
Lain-Lain
Tgl Masuk
Tgl Keluar
Ruang/ Kelas
Rawat
Dokter Yg
Merawat
1. Riwayat pengobatan
Nama Obat
Dosis
Cara Pemberian
Frekuensi
Waktu & tanggal terakhir makan obat
Diagnosa
Cara
Bayar
2. Riwayat alergi
Alergi obat
Jenis/nama obat
Lain-lain
Sabun
| Nama Obat :
Debu
Udara
Makanan
Lain-lain
Kulit kemerahan/rash
Gatal
Sesak napas
Lesi
Lain-lain
DM
Jantung
Hipertensi
Hepatitis
Asma
TBC
Cancer
Congenital
Lain-lain
1. Tumbuh Kembang
Gram
Perkembangan Fisik
Gram/kg
Fontanel
Refleks
Sensasi
Kemampuan Motorik
Kasar
Halus
Kemampuan Bicara & Bahasa
Kemampuan Sosialisasi & Kemandirian
2. Status Imunisasi
BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis B
H. Status Fisiologis
Head to toe
mmHG
TD
Suhu
RR
x/mt
Nadi
x/mnt
BB
Kg
TB
cm
GCS
:
Eye
Motorik
Verbal
Total GCS
Reaksi Pupil
Kesadaran
:
Composment
is
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
Kepala
:
Tidak ada
kelainan
Mesosefal
Asimetris
Hematoma
Lain-lain
Rambut
I.
Psikologis
Keseimbangan diri
Tidak semangat
Rasa tertekan
Sulit tidur
Cepat lelah
Sulit berbicara
Merasa bersalah
Sosial support
Suami
Orang tua
Mertua
Anak
Kehilangan
Harga diri
Body image
Peran diri
Lainnya
Status emosi
Sedih
Marah
Gembira
Curiga
Konsep diri
Citra diri
Identitas
Peran
Ideal diri
Harga diri
Anger (Marah)
Depresi
Menerima (Acception)
Diri sendiri
Keluarga
Orang terdekat
Lingkungan
J.
Sosial
Suami/Istri
Orangtua
Anak
Sahabat
Lainlain
Keterlibatan pasien dalam
kelompok/masyarakat/organisasi
Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain
Komunikasi
Sedikit bicara
Sopan
Ekspresi wajah
Komunikasi dalam
masyarakat
Ekstrovert
Lainlain
Pengambilan keputusan dalam keluarga
Diri sendiri
Suami/Istri
Orangtua
Anak
Musyawarah
Lainlain
Orang yang mengasuh dalam kehidupan
pasien
Orangtua
Nenek/Kakek
Keluarga dekat
Pembantu
Lainlain
Dukungan Keluarga
Aktif
Kurang
Tidak ada
Kooperatif
Bermusuhan
Defensif
Aktif
Curiga
K. Budaya
Nilai kebudayaan yang dianut terkait
penyebab penyakit/masalah kesehatan
Hukuman
Ujian
Kesalahan
Keturunan
Lainlain
Kebiasaan pasien saat sehat (pola
aktivitas istirahat)
Kebiasaan pasien saat sakit (pola
aktivitas istirahat)
Pola makan
Makan nasi
Selain
nasi
Vegetarian
Pantangan makanan
Ya
Tidak
Pantangan hari
Ya
Tidak
Pantangan lainnya
Anjuran yang dianut terhadap penyakit
L. Spiritual
Nilai dan keyakinan
Kegiatan ibadah
Pengaruh agama yang
dianut terhadap penyakit
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Pemahaman tentang
penyakit
Pemahaman tentang
pengobatan
Pemahaman tentang
nutrisi/diet
Pemahaman tentang
perawatan
Aktivitas
Makanan
Senam/Olahraga
Seksual
Modifikasi lingkungan
Menejemen stress
Pencegahan penyakit
Pencegahan komplikasi
Hambatan dalam
menerima edukasi
Tidak ada
hambatan
Tidak
bersedia/tidak
termotivasi
Tidak mampu
Ada gangguan
Buta huruf
N. Pola Kebiasaan
Pola
makan
1 kali
2 kali
3 kali
Setengah porsi
1 porsi
Jenis
Padat
Lunak
Cair
Komposisi kandungan
makanan
Karbohidrat
Protein
Lemak
Serat
Diet
Diet hati
Diet jantung
Diet ginjal
Diet DM
Diet garam
Diet gula
Diet serat
Diet lainnya
Cara makan
Sendiri
Dengan bantuan
Lain-lain
Gangguan
Poliphagia
Mual
Muntah
Kemampuan mengunyah
Kemampuan menelan
Pola
minum
kali/hari
Jumlah
Jenis
cc
Air putih
Teh
Kopi
Susu
Manis
Lain-lain
Gangguan minum
Polidipsi
Kemampuan menelan
Kemampuan menyedot
Poli
BAK Frekuensi
eliminasi
Warna
kali/hari
Jernih
Keruh
Jumlah
cc/24 jam
Penggunaan
kateter
Kemampuan
menahan BAK
Inkontinensia
Diuresis
Poliuri
Anuri
Enuriis
Hematuri
Nokturi
Disuri
BAB Frekuensi
kali/hari
Warna
Konsistensi
Lunak
Keras
Cair
Gangguan BAB
Obstipasi
Konstipasi
Nkontinensia alvi
Stoma
Ya
Kondisi stoma
Tidak
Penggunaan
obat-obatan
Istirahat
tidur
Kebiasaan tidur
Siang
Malam
Jam/hari
Jam/hari
Pencahayaan
Posisi tidur
Ketenangan lingkungan
Gangguan tidur
Tidak ada
Insomnia
Parasomnia
Hipersomnia
Narkolepsi
Stridor
Penggunaan obat
tidur
Kebersihan
diri
Mandi
Frekuensi
Cuci rambut
kali/hari
hari sekali
Membersihkan gigi
kali/hari
Bantuan
Berpakaian
Ganti pakaian
kali/hari
Pakaian
dicuci setiap
hari
Bantuan
Kognitif
perseptual
Kacamata
Kemampuan mengingat
Mengambil
keputusan
Sendiri
Dibantu
Koping
menghadapi
stressor
Adaptif
Maladaptif
O. Hasil Pemeriksaan
No
No Foto
00001/09/SIMRSDITJENBUK/
2
NOMR
130002
2
Nama
Pasien
bunga, Ny
Jenis
Kelami
n
Nama
Poliklini
k
Pengiri
m
UGD
Nama
Dokter
Pengiri
m
ARDINAL,
dr
Permintaa
n Photo
CT SCAN
Kepala Non
Kontras
Jenis
Film
35x35
2
00001/12/SIMRSDITJENBUK/
2
3
4
130001
2
ABCD, Tn
UGD
ARDINAL,
dr
Abdomen 3
posisi
130003
2
Muhamma
d ali, Tn
Mata
Lieska. dr
SpM
Abdomen 3
posisi
130003
2
Muhamma
d ali, Tn
Mata
Lieska. dr
SpM
HNP
35x35
No RM
NO LAB
Tanggal
Nama
Pasien
Alamat
Poli/Ruang
Dokter
Pengirim
Cara
Bayar
1300052 1300008
2013-08test, Ny
30
BEDAH
Henru K. dr
SpB, KBD
UMUM
1300022 1300010
2013-08bunga, Ny
31
BEDAH
Henru K. dr
SpB, KBD
UMUM
1300062 1300011
2013-11Angga, Tn
06
samboja ANAK
INDRA
JANUWARTRI, UMUM
dr SpA
1300022 1400005
2014-02bunga, Ny
08
Carolina, dr,
Sp THT &KL
JKN
1300032 1400001
2014-02- Muhammad
08
ali, Tn
Lieska. dr
SpM
UMUM
300400
1400004
2014-02ADIT, An
08
Desi Fitriani.
Dr, SpPD
JKN
301800
1400002
2014-02YUDI, An
08
ANAK
Siswanto
Marudut,dr
SpA
UMUM
302300
1400007
farhan
2014-02sitompul,
08
Tn
patrol
BEDAH
ABU, dr SpB
UMUM
Rujukan
Lihat
Q. Status Fisiologis
Kesadara
n
GCS
T
D
Suh
u
R
R
Nad
i
B
B
T
B
ey
e
motori
k
verb
al
tota
l
GCS
Kepal
a
Ramb
ut
Muk
a
Mat
a
reak
si
pupil
R. PSIKOLOGIS
Keseimbangan
Diri
Sosial
Support
Ansietas
Kehilangan
Status
Emosi
Konsep
Diri
Respon
terhadap
kehilangan
Sumber
Stress
S. SOSIAL
Orang
yng
paling
berarti
Keterlibatan
dalam
kelompok
Hambatan
dalam
berhubungan
Komunikasi
pengambilan
keputusan
dalam
keluarga
Orang
yang
mengasuh
Dukungan
Keluarga
Reaksi
dalam
interaksi
:
-
T. BUDAYA
Nilai
Kebudayaa
n Yang
dianut
terkait
masalah
kesehatan
Kebiasaa
n saat
sehat
Kebiasa
n saat
sakit
Pola
Maka
n
Pantanga
n Makan
Kepercayaa
n yang
dianut thdp
penyakit
Pantanga
n
Pantanga
n lainnya
Anjuran
yang
dianut
TIDAK
U. Tindakan Medis
NO
1
NOMR
1300032
NAMA
PASIEN
Muhammad
ali, Tn
TANGGAL
OPERASI
2014-02-08
JAM
MULAI
14:00
JAM
SELESAI
14:15
DOKTER
OPERATOR
ABU, dr SpB
DOKTER
ANASTESI
Amelia M. dr
SpAn
Skala
Fak
tor
Re
sik
Skala
LIHAT
LAPORAN
LAPORAN
Perb
andi
nga
n
BB/
TB
o
Riw
ayat
jatu
h
KON
TIN
ENS
IA
Dia
gno
sis
Sek
und
er
Jeni
s
Kulit
Men
ggu
nak
an
alat
ban
tu
Mob
ilita
s
Hep
arin
Jeni
s
Kela
min
Um
ur
Nafs
u
Mak
an
Oba
t
Mal
Nutr
isi
Skal
a
Mot
orik
/
Sen
sori
k
Spin
al
Diat
as
Mej
a
Ope
rasi
Scor 0
e
2015
GAY
A
BER
JAL
AN
Kes
ada
ran
Sco
re :
Y. DATA VITAL
Lihat Grafik
DA
TA
VI
TA
L
Jam
0
7
.
0
0
0
8
.
0
0
0
9
.
0
0
1
0
.
0
0
1
1
.
0
0
1
2
.
0
0
1
3
.
0
0
1
4
.
0
0
1
5
.
0
0
1
6
.
0
0
1
7
.
0
0
1
8
.
0
0
1
9
.
0
0
2
0
.
0
0
2
1
.
0
0
2
2
.
0
0
2
3
.
0
0
2
4
.
0
0
0
1
.
0
0
0
2
.
0
0
0
3
.
0
0
0
4
.
0
0
0
5
.
0
0
0
6
.
0
0
Sis
tol
e
Dia
stol
e
Na
di
Te
mp
era
tur
Rec
ord
AA.
Dh
AB.
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV.
Diagnosa Keperawatan
Domain
Diagnosis Keperawatan
S a ve
VI.
First | Back | 1 | Next | Last
NO
Perawat
Tanggal
Update
Diagnosis
Keperawatan
Daftar
Gejala Batasan
Karakteristik
Daftar
Etiologi Faktor
Resiko
Daftar
Tujuan Outcome
(NOC)
- Nyeri
Ketakutan
Halusinasi
Daftar
Intervensi
(NIC)
- Posisi, 437
Manajemen
lingkungan;
kenyamanan
Manajemen
lingkanan ;
pencegahan
Aksi
perasaan tidak
nyaman
- melaporkan
gejala distres
- melaporkan
rasa gatal
2
VII.
Susi, Ns
2015-02- Resiko
03
Gangguan
Identitas
Personal
kekerasan
Manajemen
nyeri
diskriminasi
- keracunan
bahan kimia
- gangguan
kepribadian
ganda
- harga diri
rendah
situasional