PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:123/VRJ/VD/IX/2014
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH
PROVINSI JAMBI, RESORT KOTA JAMBI, SEKTOR TELANAI PURA, melalui suratnya
tanggal 28 September 2014, No.Pol : 123/VRJ/IX/2014/RESKRIM, yang ditandatangani oleh
Sunarto, SH, NRP 90120301, pangkat KOMISARIS POLISI dan diterima tanggal 28 September
2014, jam 10.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Dewi Paramita, sebagai dokter yang bekerja di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher
Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 28 september 2014, pukul 11.00 WIB, di
Instalasi Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Sugiyanto, umur 35 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan pegawai
swasta, alamat Jl. Bangau II, Thehok, Jambi. Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah
ditemukan di laut Pulau Berhala, Kab. Tanjung Jabung Timur, pada hari minggu, tanggal 28
September jam 06.30 WIB, diduga meninggal dunia akibat tenggelam.-------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: -------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH-------------------------1. Identitas Umum Jenazah:----------------------------------------------------------------------1. Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------2. Umur

: Kurang lebih tiga puluh lima tahun -----------------------------------

3. Panjang Badan : Seratus enam puluh sembilan sentimeter-----------------------------4. Berat Badan

: Delapan puluh kilogram--------------------------------------------------

5. Warna Kulit

: Sawo matang --------------------------------------------------------------

6. Ciri Rambut

: Rambut kepala warna hitam, lurus, panjang tujuh koma lima

sentimeter,

tidak

mudah

dicabut

---------------------------------------7. Kesan Gizi

: Lebih -----------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah :---------------------------------------------------------------------1. Tato

: Tidak ada ------------------------------------------------------------------

2. Jaringan Parut : Tidak ada -----------------------------------------------------------------3. Cacat Fisik

: Tidak ada ------------------------------------------------------------------

4. Pakaian

: -------------------------------------------------------------------------------

Baju

: Sebuah baju kemeja lengan pendek berbahan katun, warna hijau

kotak-kotak, merk SPIDERBLITZ, ukuran L dan dalam

keadaan

basah

----------------------------------------------------------------------

Celana

: Sebuah celana pendek berbahan katun, warna abu-abu, tanpa

merk, tanpa ukuran, dalam keadaan basah, terdapat

kantong di

bagian sisi kanan dan kiri masing-masing

tidak ada isi-------------

Celana dalam : Warna kuning, merk Sport ukuran L, dalam keadaan basah----

5. Kantong jenazah : Terdapat sebuah kantong, berbahan plastik, ukuran panjang tujuh
puluh sentimeter, lebar lima puluh sentimeter, warna putih, merk
tidak ada, karung basah ada butiran-butiran pasir
-----------------6. Penutup Jenazah : Tidak ada -----------------------------------------------------------------7. Alas Jenazah

: Tidak ada ------------------------------------------------------------------

8. Benda disamping jenazah : Tidak ada ------------------------------------------------------9. Perhiasan

: Jam tangan merk Bonia berwarna hitam di pergelangan tangan

sebelah kanan mengarah ke atas dengan diameter 5

sentimeter----

10. Ciri ciri lain

: Tidak ada ------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN----1. Suhu rektal mayat

: Tidak diperiksa -----------------------------------------------------------

2. Lebam Mayat

: Di daerah bokong berwarna merah kebiruan dan hilang dengan

penekanan

----------------------------------------------------------------3. Kaku Mayat

: Terdapat di kedua tangan dan tungkai kanan dan kiri, sukar

dilawan

-------------------------------------------------------------------4. Pembusukan

: Tidak ada ------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------a. Kepala

:-----------------------------------------------------------------------------------------

Daerah Berambut

: Kulit kepala tidak ada kelainan -------------------------------

Bentuk Kepala

: Simetris, tidak ada kelainan-------------------------------------

Wajah

: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------

b. Leher

: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------

c. Bahu

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------

d. Dada

: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------

e. Punggung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------f. Perut

: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------

g. Bokong

: ----------------------------------------------------------------------------------------

Bokong kanan : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

Bokong kiri

: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

Dubur

: -------------------------------------------------------------------------------

Lingkar dubur

: Ukuran diameter satu koma satu sentimeter, tidak ada

kelainan------------------------------------------------------------

Liang dubur

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

h. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------

Kanan

: Tidak ada kelainan, jari-jari dan telapak tangan tampak keriput,

jaringan dibawah kuku tampak kebiruan------------------------------

Kiri

: Tidak ada kelaianan, jari-jari dan telapak tangan tampak keriput,

jaringan

dibawah

kuku

tampak

kebiruan-----------------------------

Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------

Kanan

: Tidak ada kelainan, jari-jari dan telapak tangan tampak keriput,

berwarna keputihan, jaringan dibawah kuku tampak

kebiruan-----

Kiri

: Tidak ada kelainan, jari-jari dan telapak tangan tampak keriput,

berwarna keputihan, jaringan dibawah kuku tampak

kebiruan----2. Bagian Tubuh Tertentu :-------------------------------------------------------------------------a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------

Alis mata

:--------------------------------------------------------------------------------

Kanan

: Berwarna hitam, tipis-----------------------------------------------------

Kiri

: Berwarna hitam, tipis ----------------------------------------------------

Bulu mata

:--------------------------------------------------------------------------------

Kanan

: Berwarna hitam, lengkung ----------------------------------------------

Kiri

: Berwarna hitam, lengkung ----------------------------------------------

Kelopak mata : -------------------------------------------------------------------------------

Kanan

: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

Kiri

: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

Selaput kelopak mata : ----------------------------------------------------------------------

Kanan

: Bintik kemerahan ---------------------------------------------------------

Kiri

: Bintik kemerahan ---------------------------------------------------------

Selaput biji mata :-----------------------------------------------------------------------------

Kanan

: Bintik-bintik perdarahan -------------------------------------------------

Kiri

: Bintik-bintik perdarahan -------------------------------------------------

Selaput bening mata:-------------------------------------------------------------------------

Kanan

: Bintik kemerahan----------------------------------------------------------

Kiri

: Bintik kemerahan----------------------------------------------------------

Pupil mata

: -------------------------------------------------------------------------------

Kanan

: Bundar, diameter nol koma enam sentimeter--------------------------

Kiri

: Bundar, diameter nol koma enam sentimeter -------------------------

Pelangi
mata :----------------------------------------------------------------------------------

Kanan

: Berwarna hitam -----------------------------------------------------------

Kiri

: Berwarna hitam -----------------------------------------------------------

b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk hidung

Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------

: Sedang, tidak ada kelainan-----------------------------

c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga

Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan -------------------------------------

Lubang telinga

: Besar, tidak ada kelainan ------------------------------

: Keluar cairan bewarna kemerahan -------------------

d. Mulut : Mulut terbuka dua koma lima sentimeter terdapat buih--------------------------

Bibir atas

Bibir bawah

: Tampak kebiruan, tidak ada kelainan -------------------------

Selaput lendir mulut

: Pucat ---------------------------------------------------------------

Lidah

: Terdapat lumpur dan pasir coklat -----------------------------

Gigi geligi

: ----------------------------------------------------------------------

: Tampak kebiruan, tidak ada kelainan -------------------------

Rahang atas

: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kiri dan kanan

sudah tumbuh, tidak ada kelainan ----------------------------

Rahang Bawah

: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kiri dan kanan

sudah tumbuh, tidak ada kelainan ----------------------------

e. Alat Kelamin : -----------------------------------------------------------------------------------

Pelir

: Sudah di sunat, tidak ada kelainan. ---------------------------

Kantung buah pelir

: Terdapat dua buah biji pelir, tidak ada kelainan -------------

Rambut kelamin

: Warna hitam, panjang tiga sentimeter, tidak ada kelainan

3. Tulang Tulang : ----------------------------------------------------------------------------------

Tulang atap tengkorak :

Tidak

ada

kelainan

ada

kelainan

ada

kelainan

ada

kelainan

ada

kelainan

---------------------------------------------

Tulang dasar tengkorak :

Tidak

---------------------------------------------

Tulang wajah

Tidak

---------------------------------------------

Tulang hidung

Tidak

---------------------------------------------

Tulang belakang

Tidak

---------------------------------------------

Tulang-tulang dada

Tidak

ada

kelainan

Tidak

ada

kelainan

---------------------------------------------

Tulang-tulang punggung

---------------------------------------------

Tulang-tulang panggul :

Tidak

ada

kelainan

ada

kelainan

---------------------------------------------

Tulang anggota gerak

Tidak

----------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-------------------------------1. Rongga kepala:---------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------b. Tengkorak

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

c. Selaput keras otak

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

d. Selaput lunak otak

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

e. Otak besar : Berat otak besar sembilan ratus lima puluh gram, panjang empat belas
sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tebal tujuh sentimeter, pada permukaan otak
besar tidak ada kelainan. Pada pengirisan batas daerah putih dan abu-abu sulit dibedakan
f. Otak kecil : Berat otak kecil dua ratus gram, panjang empat belas sentimeter, lebar
tujuh sentimeter, tebal dua sentimeter, tidak terdapat kelainan. Pada pengirisan tidak
ditemukan kelainan ----------------------------------------------------------------------------------g. Batang otak : Panjang delapan sentimeter, lebar dua sentimeter, tebal dua sentimeter.
Pada pengirisan tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------h. Tulang - tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan ---------------------------------------Leher dan lidah Bagian Dalam :------------------------------------------------------------------ Lidah

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

- Kulit leher bagian dalam : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------- Otot leher Bagian dalam

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

- Tenggorokan

: Terdapat pasir berwarna coklat --------------------------------

: Terdapat pasir berwarna coklat -------------------------------

Kerongkongan

- Tulang Pangkal Lidah

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

- Tulang Rawan Cincin

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

2. Rongga dada :----------------------------------------------------------------------------------------a. Rongga dada

: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

b. Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------c. Otot dinding dada

: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

d. Tulang dada

: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

e. Tulang-tulang iga

: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

f. Paru :------------------------------------------------------------------------------------------------

Paru kanan: Terdapat bercak kehitaman, terdiri dari tiga baga, berat enam ratus
sepuluh puluh gram, panjang dua puluh delapan sentimeter, lebar tujuh belas
sentimeter, tebal tujuh sentimeter, berwarna merah kecoklatan dan pada pengirisan
penampang paru keluar buih dan cairan berwarna merah, terdapat pasir berwarna

coklat--------------------------------------------------------------------------------------------

Paru kiri: Terdapat bercak kehitaman, terdiri dari tiga baga, berat lima ratus lima
puluh gram, panjang dua puluh delapan sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter,
tebal tujuh sentimeter, berwarna merah kecoklatan pada pengirisan penampang paru
keluar buih dan cairan berwarna merah, terdapat pasir berwarna coklat----------------

g. Jantung :--------------------------------------------------------------------------------------------Kandung jantung : Terletak diantara kedua paru-paru, di dalam kandung jantung
terdapat cairan berwarna merah kehitaman sebanyak empat puluh milliliter, jantung
berwarna merah kecoklatan----------------------------------------------------------------------

Jantung kanan : Terdapat serambi kanan dan bilik kanan, katup diantara serambi
dan bilik terdiri dari tiga katup, ukuran diameter katup delapan belas sentimeter,
tidak ada kelainan, tebal otot jantung kanan nol koma enam sentimeter, katup
pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup ukuran diameter enam sentimeter, tidak
ada kelainan -------------------------------------------------------------------------------------

Jantung kiri : Terdapat serambi kiri dan bilik kiri, katup diantara serambi dan bilik
terdiri dari dua katup, ukuran diameter katup sebelas koma lima sentimeter, tidak
ada kelainan, tebal otot jantung kiri satu koma lima sentimeter, katup pembuluh
nadi paru terdiri dari tiga katup ukuran diameter enam sentimeter, tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------------------------

3. Rongga Perut :---------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam : Tidak ada kelainan----------------------------------------------b. Rongga perut

: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------

c. Tirai usus

: Tampak menutupi sebagian besar usus-----------------------

d. Lambung

: Berat lambung dan isinya empat ratus dua puluh gram, panjang lengkung

besar dua puluh sentimeter, panjang lengkung kecil dua belas sentimeter, terdapat sisa
makanan berupa nasi, sayur dalam bentuk masih utuh, serta terdapat pasir, dan air-----e. Usus

: Usus besar dan usus halus tidak terdapat kelainan-----------------------------

f. Hati

: Tampak berwarna merah kecoklatan dan tampak membesar, berat seribu

lima ratus gram dengan ukuran panjang tiga puluh dua sentimeter, lebar empat belas

sentimeter, dan tebal enam sentimeter. Pada perabaan kenyal, permukaan licin dan
rata, pada pengirisan tidak ada kelainan--------------------------------------------------------g. Limpa

: Tampak berwarna merah kecoklatan dan tampak membesar, berat seratus

dua puluh gram, dengan ukuran panjang tujuh belas sentimeter, lebar sebelas
sentimeter, dan tebal lima sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan---------------h. Kandung empedu : Panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter, terdapat cairan
berwarna hijau sebanyak tiga puluh dua milliliter, tidak terdapat kelainan---------------i. Ginjal

: ----------------------------------------------------------------------------------------

Ginjal kanan : Berat seratus empat puluh gram, ukuran panjang dua belas
sentimeter, lebar tujuh sentimeter, dan tebal empat sentimeter, pada pengirisan
penampang tidak terdapat kelainan, saluran kencing kanan tidak terdapat
kelainan ------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal kiri : Berat seratus lima puluh gram, ukuran panjang empat belas
sentimeter, lebar delapan sentimeter, dan tebal lima sentimeter, pada pengirisan
penampang tidak terdapat kelainan, saluran kencing kanan tidak terdapat
kelainan -------------------------------------------------------------------------------------4. Rongga Panggul :------------------------------------------------------------------------------1. Kandung kencing : Tidak terdapat kelainan, berisi cairan berwarna kuning
sebanyak empat puluh mililiter ------------------------------------------------------------2. Prostat : Berat dua puluh tujuh gram, panjang lima sentimeter, lebar empat
sentimeter, tebal dua sentimeter, tidak terdapat kelainan ------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG -----------------------------------------------1. Pemeriksaan diatom : Positif, ditemukan alga (ganggang) bersel satu dengan dinding
terdiri dari silikat (SiO2) sebanyak 5/LPB setelah destruksi jaringan di dalam saluran
pernapasan, saluran pencernaan dan aliran darah ----------------------------------------------2. Pemeriksaan kimia darah: berat jenis dan kadar elektrolit dalam darah jantung kiri lebih
rendah dari jantung kanan, kadar natrium menurun dan kadar kalium meningkat dalam
darah
--------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih tiga puluh lima
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan luar dan dalam tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam, ditemukan tanda-tanda tenggelam di air
tawar dan ditemukan

tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian adalah mati lemas akibat

tenggelam di air tawar ----------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------Jambi, 28 September 2014
Tanda Tangan

dr. Dewi Paramita