ASESMEN MEDIS RAWAT

INAP NEUROLOGIS

Nama
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Tgl
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Lahir/Umur :
No RM
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Jenis Kelamin :
Tgl Masuk
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DPJP
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PPJP
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Ruang
Kelas

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Diisi oleh dokter

Tanggal :
1. STATUS GENERAL
A. ANAMNESA
1. Keluhan utama :
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2. Riwayat Penyakit Dahulu:
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3. Riwayat penyakit Sekarang:
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4. Riwayat penyakit keluarga:
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B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign :
2. Cranium................................................................................................................................................................
3. Leher.....................................................................................................................................................................
4. Thorax...................................................................................................................................................................
5. Abdomen..............................................................................................................................................................
6. Genitalia...............................................................................................................................................................
7. Extremitas
a. Ex.Atas.............................................................................................................................................................
b. Ex.Bawah.........................................................................................................................................................
2. STATUS NEUROLOGIS
Kondisi Umum:

GCS :

Kaku kuduk :

Pupil

Meningeal sign :
Kernig sign :
Brudzinski I

:
II :

Diameter :
Reflek cahaya

Reflek kornea

Dolls eye

phenomena
III :
IV :

Isokor

An isokor

Nervus Cranialis :
I.
II.
III.
IV.
V.
Extremitas :

VI.
VII.
VIII.
IX.
X.

Gerak dan kekakuan

Reflek fisiologis

Reflek patologis

3. DIAGNOSIS PENUNJANG
a. Laboratorium
:
b. Radiologi
:
c. ECG
:
d. Lain- lain
:
4. DIAGNOSIS
5. TERAPI

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Tanda tangan DPJP