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CERTIFICADO DE DOMICILIO

LEY N 28882 Y ART. 41.1.3 DE LA LEY 27444.

DECLARACIN JURADA
Yo,

.......................................................................................,

con DNI.

PASAPORTE

C.EXT.

identificado(a)

N................................, declaro

bajo juramento, que el domicilio donde resido habitualmente se encuentra


ubicado en ...,
asumiendo expresamente toda responsabilidad administrativa, civil o penal por
lo manifestado. Declaracin jurada que hago para efectos de contraer
MATRIMONIO CIVIL.

Para lo cual cumplo con firmar y colocar la impresin de mi huella dactilar, a


los ............ das del Mes de ......................................... Del Dos mil ..

Impresin Dactilar

Firma

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