BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPEARWATAN PADA KLIEN NY. IR
DENGAN POST NATAL CARE SECTIO SAESARIA
DI RUNGAN KEBIDANAN GEDUNG I
LANTAI I KELAS III DI RSUD
PROF. DR. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO
A. Pengakajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama

: Ny. I. R

Umur

: 44 tahun

Jenis Kelamin

Alamat

: Wumialo

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Suku

: Gorontalo

Tanggal Masuk RS

: 11 februari 2009

Tanggal di kaji:

: 11 februari 2009

b. Identitas Penanggung jawab

Nama

: Tn. A.B

Umur

: 59 tahun

Alamat

; Wumialo

Suku

: Gorontalo

Agama

; Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: B. bangunan

Hubungan dengan keluarga

: Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan utama masuk rumah sakit
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 11 Februari 2009, jam 12.00 wita, atas
rujukan Dr. Imelda klien direncanakan operasi pada tanggal 11 februari 2009
atas indikasi bekas operasi section 5 tahun lalu. Klien masuk ruang operasi pada
tanggal 11 februari 2009 dan dilakukan secsio pada pukul 12.00 15.00 dengan
menggunakan anastesi regional spiral . Bayi lahir hidup.
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama
Pada saat dikaji tanggal 12 Februari 2009 jam 09.30, klien mengeluh nyeri
pada luka operasinya. Lokasinya pada daerah perut dibawah umbilicus.
Klien mengatakan nyeri hilang timbul dan akan terasa berat jika klien
bergerak miring kiri miring kanan. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk
tusuk dengan skala sedang 7 (0-10). Nyeri menyebar ke seluruh perut
dengan waktu 15-20 menit. Ekspresi wajah tampak meringis pada saat
bergerak, keluhan lain yang menyertai adalah klien mengatakan belum bias
merawat dirinya secara mandiri, dan setelah persalinan belum pernah mandi,
keadaan umum lemah.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sudah ke dua kali masuk rumah sakit dengan keluhan yang
sama, klien juga pernah mengalami penyakit penyakit ringan seperti
influenza, klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, minuman
maupun obat obatan, klien jika sakkit berobat ke puskesmas terdekat.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

Ket ;
: Laki-laki
: Perempuan
: klien
-------

: tinggal serumah

:Meninggal

Keterangan
Orang tua laki laki klien meninggal karena factor usia dan orang tua dari
suami klien ke dua duanya meninggal karena factor usia, klien bersaaudara
10, klien anak ke 9 dari 10 bersaudara, saat ini klien tinggal bersama anak
anak dan suaminya.
3. Riwayat Kebidanan/Obstetric
a. Riwayat Menarche.
Klien menarche pada usia 13 tahun dengan siklus haid teratur setiap
bulannya,Siklus haid dalam 4 hari pertama sampai ketiga keluarnya darah haid
cukup banyak dan frekwensi ganti pembalut 1-2 kali/hari.
HPHT : 6 Mei 2008

TP : 13 februari 2009

Kehamilan sekarang G3 P3 A0
b. Riwayat perkawinan

klien baru pertama kali menikah pada tahun 2001 dengan usia perkawinan klien
adalah 8 tahun. Hubungan klien dengan suami sangat baik.
c. Riwayat Kehamilan dan persalinan

Jenis
Kondisi
Kelamin
Anak
Perempuan Hidup

II

Laki laki

Hidup

SC

2900 Kg

III

Laki - laki

Hidup

SC

3350 Kg

No

Kehamilan

Cara
BB Lahir
Persalinan
Normal
2600 Kg

Riwayat
Nifas
-

4. Pola kegiatan sehari-hari

a. Nutrisi
Sebelum MRS frekwensi makan 2-3x/ sehari dengan waktu tidak menentu
setiap harinya, klien makan nasi, sayur dan ikan. Selama hamil klien menyukai
semua makanan karena tidak ada makanan yang tidak disukai, setiap harinya
klien minum 6 7 gelas/ hari dengan jenis minuman air putih.
Saat dikaji, frekwensi makan klien 12x/ hari nafsu makan klie baik, porsi
makan dihabiskan jenis makanan yang dikomsumsi adalah bubur dan telur
rebus, klien minum air putih 4-5 gelas/hari dan diselingi teh 1 gelas.
b. Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum MRS

: frekwensi 1x/hari,dengan waktu tidak menentu, dengan

warna feses warna kuning kecoklatan. Konsistensi
lunak tidak ada keluhan dalam BAB.

Saat dikaji

: Klien belum pernah BAB setelah operasi

2) BAK
Sebelum MRS

: frekwensi BAK 3-4x/hari, warna urine kuning jernih,

bau pesing khas amoniak, tidak ada keluhan saat BAK.

Saat dikaji

: Klien terpasang kateter dengan jumlah urine 700

cc/hari dan tidak ada keluhan dalam BAK.

c. Pola istirahat tidur

Sebelum MRS

: pola tidur klie baik lama tidur 7-8 jam/hari. Waktu tidur
malam hari dari pukul 22.00 06.00, klien kadang tidur
siang 1 2 jam/hari. Dari pukul 12.30-14.30. Klien tidak
mudah terbangun pada malam hari. Klien tidak
mengalami gangguan dalam tidur.

Saat dikaji

: pola tidur klien tidak menentu, karena sering terbangun,

klien sering mengeluh nyeri pada daerah operasi, setelah
itu klien tertidur lagi.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum MRS

: aktivitas klien sehari-hari sebagai seorang ibu rumah

tangga, tetapi saat memasuki usia kehamilan 7 bulan,
kegiatan kegiatan klien mulai berkurang.

Saat dikaji

: klien dalam posisi terlentang, klien Nampak berhati-hati

dalam

melakukan

pergerakan.

Hal

ini

karena

pergerakan dapat mencetuskan nyeri. Aktivitas klien

dibantu oleh suami dan keluarga, keadaan umum lemah
e. Personal hygiene
Sebelum MRS

: Klien mandi 1-2x/hari yakni pagi dan sore hari dengan

menggunakan sabun, begitu juga dengan menggosok gigi
dilakukan

dengan

bersamaan

mandi,

keramas

2-

3x/minggu.
Saat dikaji

:klien mengatakan sudah di lap oleh keluarga dan diganti

gurita juga pembalut (softex), setiap hari kebutuhan
hygien dilakukan oleh suami atau keluarga klien.
Kebutuhan personal hygiene klien terpenuhi dengan baik

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum

: tampak lemah

b. Kesadaran

: compos mentis

c. Tanda- tanda vital

: TD : 120/80 MmHg

N : 88x/m

SB : 37,5 C

R : 22x/m

6. Pemeriksaan sistemik
1. Sistem penginderaan
Mata

: simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat, sclera putih,

pergerakan bola mata kekiri dan kekanan, keatas, kebawah baik,
klien tidak menggukan alat Bantu kaca mata. Fungsi penglihatan
baik.

Telinga

: struktur simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan pada

telinga, tidak ada nyeri tekan, kondisi telinga tampak bersih
fungsi pendengaran baik.

Hidung

: struktur hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak
terdapat nyeri tekan fungsi penciuman baik.

Lidah

: Mukosa lidah tampak kemerahan dan lembab, lidah tampak

bersih. Funsi pengecapan baik.

Kulit

: Warna kulit sawo matang, struktur kulit baik, respon terhadap

rangsangan nyeri, panas dan dingin baik.

2. Sistem Pernafasan
Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, septum tidak deviasi,
tidak ada sumbatan dalam bernafas, klien tidak sesak, frekwensi nafas 22x/m,
tidak ada bunyi nafas tambahan, irama pernafasan teratur dan tidak cepat.
3. system kardiovaskular
Tidak terdapat distensi vena jugularis, ictus cordis tidak Nampak, nadi perifer
teraba jelas dengan frekwensi 88x/menit, klien tidak ada rieayat penyakit
jantung dan tidak nyeri dada, tidak ada tanda tanda cyanosis pada bibir dan
jari.
4. Sistem pencernaan
Gigi belum ada yang tanggal tidak ada carieses , mukosa bibir dan mulut agak
kemerahan. Mukosa lidah lembab dan tampak bersih tidak ada masalah dalam
menelan, terdapat balutan luka pada segmen bawah umbilicus.
5. Sistem neurologi

Kesadaran komposmentis bentuk kepala mesosephalus, tidak ada keluhan sakit

kepala, rambut warna hitam. Tidak terdapat kaku kuduk. Orientasi waktu tempat
dan orang baik. GCS = 15 E = 4 M = 6 V = 5.
N1 (olfaktorius)

: fungsi penciuman baik

N2 (optikus)

: fungsi penglihatan baik

N3,N4,N5

:Gerakan kelopak mata ke atas, ke bawah dan

kesamping baik

N6 (abdusen)

: klien dapat merasakan sentuhan pada wajah

N7 (ventibularis)

: fungsi pendengaran baik

N8 (glosofaringeus)

: klien mampu menelan dengan baik

N9 (vagus)

: Tidak ada gangguan fungsi menelan

N10 (asesorius)

:Klien

mempunyai

kekuatan

untuk

menahan

tahanan.
6. Sistem perkemihan
Klien tidak mengalami nyeri pinggang baik kiri maupun kanan, klien terpasang
kateter 700 cc, warna urine kekuning kuningan bau pesing.
7. Sistem Endokrim
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Bola mata tidak menonjol, tidak ada
riwayat DM.
8. Sistem Muskuloskeletal
KU tampak lemah, ada kekakuan sendi, Klien tampak berhati-hati dalam
melakukan pergerakan karena nyeri pada luka operasi. Klien belum mampu
untuk melakukan pergerakan berlebihan, aktivitas klien dibantu oleh suami dan
keluarga.
9. Sistem integument
Warna kulit sawo matang, integritas kulit baik, kelembaban kulit cukup
ekstremitas teraba hangat, tekstur kulit baik, keadaan luka tida eksudat, tidak
ada tanda tanda peradangan pada daerah luka operasi.
10. Sitem Reproduksi
a. Payudara

Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, tidak nyeri jika
payudara ditekan, aerola mammae tampak hitam, payudara Nampak kotor,
produksi ASI ada.
b. Abdomen
Keadaan abdomen lembek, terdapat luka bekas operasi pada segmen bawah
umbilicus.
c. Genetalia
vulva terdapat lochia rubra, warna merah gelap, konsistensi cairan dengan
beberapa bekuan kecil, vulva terbalut dengan balutan, vulva tampak kotor
karena pengeluarn dara
d. Perineum
Perineum masih utuh
7. Riwayat lingkungan dan kondisi rumah
Klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup aman. Rumah terletak agak jauh
dari jalan raya. Halaman rumah cukup luas. Rumah klien dilengakapi dengan WC
dan kamar mandi.
8. Aspek psikologis
Klien kurang memiliki pengetahuan yang cukup tentang persalinan dan perawatan
bayi. Walaupun saat ini sudah memasuki persalinan ke -3 klien sangat terbuka dan
kooperatif dengan perawat, segala masalah kesehatan klien diceritakan kepada
perawat. Hubungan klien dengan pasien yang lain baik.
9. Data social
Hubungan interaksi antara keluarga dan petugas kesehatan cukup baik.
10. Data spiritual
Agama yang dianut klien aadalah agama Islam, dala keseharian klien jarang
melakukan ibadah rutin. Spiritual yang saat ini dilakukan adalah berdoa kepada
Allah agar diberikan kesembuhan, kekuatan agar bias merawat anak dengan baik.
11. Pengobatan
- IVFD RL 20 tts/m
- Cefadrosil

: 3 x 500mg

- Asam mefenamat

: 3 x 500mg

12. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 12 februari 2009
Hb

: 10,19%

:(L:13-18 P: 11-16,5, hamil :11-16,5 ANK :12-199%

Leukosit : 15.800/ul :(4000-11000/ul)

Trombosit : 276.000 :( 150.000 - 450.000/ul)