LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN ANXIETAS YTT

NURFAIDAH UMAR
110 209 0031

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.Hn

No. RM
Umur

:
:

139696

38 tahun

Jenis Kelamin

laki-laki

Agama

Islam

Suku

Bugis,makassar

Status Pernikahan

Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan
Alamat

sudah Menikah

S1 Fakultas ekonomi

Pegawai swasta
:

J.Landak baru no.124

Berkunjung ke Poli RSKD Provinsi Sulawesi Selatan baru

Pertama kali pada tanggal 10.April.2015 pada jam 10.30 WITA

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama : Susah tidur
Riwayat penyakit sekarang :
Seorang pasien laki-laki 38 tahun datang ke poli RSKD dengan keluhan sulit tidur yang
dialami sejak satu bulan yang lalu.Awalnya satu bulan yang lalu pasien merasa cemas
karena di duga oleh dokter mempunyai penyakit,tetapi ternyata tidak mempunyai
penyakit.sampai sekarang pasien sering merasa cemas dan sering mengkhayal jika malam
hari sehingga sulit untuk tidur.Pasien sering membayangkan tentang kematian dan
bagaimana proses kalau dirinya meninggal.Pada saat pasien membayangkan pasien selalu
istighfar.Selain merasa cemas,pasien juga sering merasa jantungnya berdebar-debar,dada
terasa panas.Pasien tidak pernah merasa puas dengan tidurnya dan jika terbangun pasien
susah untuk tidur kembali.Pasien merasa matanya sulit terpejam.Pasien juga sering merasa
mual dan sakit perut dan kurang nafsu makan.Pasien juga merasa lemas jika bangun
pagi.Pasien

terkadang

tidak

pergi

bekerja

karena

setiap

pagi

pasien

merasa

lemas.Sebelumnya pasien pernah berobat di dokter umum dan diberikan obat Alprazolam
dan fluoxetine tetapi pasien masih saja belum bisa tidur.

HENDAYA /DISFUNGSI :

Hendaya dalam bidang sosial (-)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (-)
Hendaya dalam bidang penggunaan waktu senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial:
Tidak jelas
Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit
fisik dan psikis sebelumnya :
Kejang (-)
Infeksi (-)
Trauma (-)
Napza (-)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

Masa prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir normal di rumah, cukup bulan, dan persalinan dibantu oleh
dukun. Sewaktu hamil, ibu dalam keadaan sehat.

Masa kanak awal (1-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orangtua. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sama dengan partumbuhan dan perkembangan anak-anak pada umumnya.

Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk SD. Prestasi di sekolah cukup memuaskan. Hubungan dengan
sosial baik.

Masa kanak akhir (12-18 tahun)

Setelah tamat SD pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA.
Pasien memiliki pergaulan yang baik dengan sesama

Riwayat masa dewasa

a.

Riwayat pendidikan : S1 Fakultas Ekonomi

b.

Riwayat pekerjaan

c.

Riwayat pernikahan : Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak

: Saat ini pasien sudah tidak bekerja

Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara (,,,,). Hubungan
pasien dengan keluarga baik dan tidak terdapat riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga.

Situasi saat ini

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran komposmentis,

tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 98 kali/menit, frekuensi
pernafasan 20 kali/menit, suhu tubuh 36,8 C, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen dalam batas
normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

STATUS MENTAL

1.

Deskripsi umum :
Penampilan : Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, postur tubuh
cukup, kulit hitam,menggunakan baju kaos berwarna biru dan
celana jeans warna biru perawatan diri cukup

2.

Kesadaran : Baik

3.

Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Tenang

4.

Verbalisasi : Spontan, lancar dan intonasi biasa

5.

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati

Mood : Cemas

Afek

Empati: Dapat dirabarasakan

: Cemas

Fungsi Intelektual (kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf

pendidikan.

Daya konsentrasi

Orientasi :

Waktu : Baik

Tempat

Orang : Baik

: Cukup

: Baik

Daya ingat :

Jangka panjang : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka Segera

: Baik

Pikiran Abstrak : Baik

Bakat kreatif

Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

: Tidak ada

Gangguan Persepsi

Halusinasi

: Tidak ada

Ilusi

: Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi

Proses Berpikir

: Tidak ada

Arus pikiran :

Produktivitas

: Cukup

Kontinuitas : Relevan, koheren

Hendaya berbahasa: Tidak ada

Isi Pikiran

Preokupasi : Tidak ada

Waham : Tidak ada

Pengendalian Impuls : Baik

Daya Nilai

Norma sosial

Uji daya nilai : Baik

Penilaian realitas : Baik

Tilikan (insight)

: Baik

Derajat 6 ( pasien sadar dirinya sakit dan butuh pengobatan )

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang

pasien laki-laki 38 tahun datang ke poli RSKD dengan

keluhan sulit tidur yang dialami sejak satu bulan yang lalu.
Awalnya satu bulan yang lalu pasien merasa cemas karena di duga
oleh dokter mempunyai penyakit,tetapi ternyata tidak mempunyai
penyakit.sampai sekarang pasien sering merasa cemas dan sering
mengkhayal jika malam hari sehingga sulit untuk tidur. Pasien
sering membayangkan tentang kematian dan bagaimana proses
kalau dirinya meninggal.Pada saat pasien membayangkan pasien
selalu istighfar.Selain merasa cemas,pasien juga sering merasa
jantungnya berdebar-debar,dada terasa panas.Pasien tidak pernah
merasa puas dengan tidurnya dan jika terbangun pasien susah untuk
tidur kembali.Pasien merasa matanya sulit terpejam.Pasien juga
sering merasa mual dan sakit perut dan kurang nafsu makan.Pasien
juga merasa lemas jika bangun pagi.Pasien terkadang tidak pergi
bekerja karena setiap pagi pasien merasa lemas.Sebelumnya pasien
pernah berobat di dokter umum dan diberikan obat Alprazolam
tetapi pasien masih saja belum bisa tidur.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada pemeriksaan status mental diperoleh : Tampak seorang lakilaki wajah sesuai umur, postur tubuh sedang, memakai baju warna
biru,celana panjang jeans,perawatan diri cukup.

Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikmotor tenang, pasien

menjawab pertanyaan dengan spontan, intonasi biasa dan sikap
terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Mood cemas, afek cemas,
dan empati dapat dirabarasakan.

Pemeriksaan fisis ditemukan tekanan darah:120/80mmHg,nadi :

98 kali/menit, frekuensi pernapasan 28 klai/menit, suhu :
36,5C,tidak anemis,tidak ikterus.

EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, didapatkangejala

klinik yang bermakna yakni pasien susah tidur, sering membayangkan dirinya
mau meninggal. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien
dan keluarga serta terdapat hendaya dalam penggunaan waktu senggang
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak didapatkan hendaya dalam menilai

realita, waham, halusinasi, bicara yang kacau dan mengamuk, sehingga
didiagnosis gangguan jiwa non psikotik.

Dari status internus tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan organik dapat
disingkirkan dan dikategorikan sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.

Pada kasus ini tidak dicetuskan oleh objek dan situasi yang jelas dan tidak
sampai menghentikan aktivitas (tidak khas sebagai gangguan anxietas fobik
dan gangguan anxietas lainnya). Sehingga berdasarkan Pedoman dan
Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) memenuhi kriteria gangguan anxietas
ytt (F.41.9)

EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis II
Dari informasi yang didapatkan, pasien termasuk orang yang
biasa saja. Dari data yang didapatkan ini belum cukup untuk
mengarahkan pasien kesalah satu ciri kepribadian.

Aksis III
Tidak ada diagnosa

Aksis IV
Stressor tidak jelas

Aksis V
GAF (Global Assesment Functioning) scale 70 - 61, beberapa
gejala ringan dan menetap, dissabilitas ringan dalam fungsi secara
umum masih baik.

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna,
tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
maka pasien membutuhkan farmakoterapi.

Psikologik
Tidak ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita
tetapi terdapat gejala cemas,sehingga diperlukan
psikoterapi.

Sosiologik
Tidak ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,
Adanya gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan dan waktu
senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

PROGNOSIS

Dubia et bonam

Faktor pendukung :
Keluarga mendukung kesembuhan pasien (ada
dukungan dari keluarga)
Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan
yang sama.

Faktor penghambat :
Faktor Stresor tidak jelas

RENCANA TERAPI

Psikofarmakoterapi :
Farmakoterapi
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Ventilasi
memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami
cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur
Sosioterapi
Menjelaskan kepada keluarga dan orang-orang disekitar pasien agar
menciptakan suasana kondusif untuk mempercepat pemulihan serta
melakukan kunjungan berkala untuk melihat perkembangan pasien.

DISKUSI PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil autonamnesis dan pemeriksaan psikiatri, menunjukkan bahwa pasien

mengalami gangguan cemas dimana timbul gejala seperti pasien susah tidur dan sering
menbayangkan dirinya mau meninggal.keadaan ini menimbulkan (distress) pada pasien
dan keluarga serta terdapat hendaya dalam penggunaan waktu senggang.
Pasien juga mengalami hampir setiap hari sampai beberapa bulan mengalami gangguan
cemas.Pasien juga mengalami jantungnya berdebar-debar,dada terasa panas,sakit
perut,mual dan kurang nafsu makan.
Pada kasus ini terdapat 2 gejala anxietas namun tidak berlangsung terus menerus. Menurut
PPDGJ-III, pedoman diagnostik gangguan cemas adalah :
1. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir
setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan khusus tertentu saja ( sifatnya free floating atau mengambang.
2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :
-Kecemasan ( khawatir akan nasib buruk, merasa seperti telur di ujung tanduk, sulit
konsentrasi, dsb ).
-Ketegangan motorik ( gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)
-Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak
nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb).
Adanya gejala-gejala yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi,
tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas. Sehingga berdasarkan PPDGJ III
pasien didiagnosis dengan gangguan anxietas (F41).

FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien serta

perkembangan penyakitnya, selain itu menilai
efektivitas dan kemungkinan efek samping.

WASSALAM....