BAB II

TINJAUAN KASUS
2.1 Tinjauan kasus
2.1.1 BIODATA :

1.

Nama

: Tn. M

Unsur

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: tarokan

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Petani

Diagnosa Medis

: Dispepsia, post op. exlap

Tanggal MRS

: 28 Agustus 2009

Tanggal Pengkajian

: 12 September 2009

Golongan Darah

:-

Keluhan utama

No.Reg : 637980

Perut terasa nyeri pada luka bekas operasi,terasa sakit saaat dibuat
beraktivitas,tetapi jika istirahat tidak terasa sakit.
2.

Riwayat Penyakit Sekarang :

28 Agustus 2009 perut terasa sakit, kembung, sulit kentut , tidak bias BAB,
nafsu makan turun, muntah. 3 hari yang lalu mengalami operasi appendix, dan
mengeluih nyeri disekitar perut.

3.

Pola Aktifitas Sehari-hari :

Nutrisi

Dirumah
pasien hanya bisa makan

Dirumah sakit
karena nyeri sehingga

3x/hari dengan porsi

pasien jarang dapat

sedikit.. Minun 68x

makan

sehari
Aktifitas

Bertani di sawah

Hanya tiduran saja

2 jam di saing hari, 6 jam

hanya bisa tidur sekitar 3-

dimalam hari

4jam karena nyeri dan

Tidur

kondisi yang ramai

Eliminasi
bak = 2 kali; bab = 1 kali

bak = 3 kali, bab = 1 kali

tanpa dibantu perawat

Personal Hygiene

mandi 2x sehari

Gosok gigi 2x sehari

4.

mandi 2x sehari, dibantu

keluarga
Gosok gigi 2x sehari

Tanda-tanda Vital :
Suhu tubuh

: 36C

Denyut nadi

: 60 x/mnt

Tensi/TD

: 120/70 mmHg

Respirasi

: 16 x/mnt

5.

Pemeriksaan Fisik (diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai dengan

penyakitnya) :
a.

Pemerikasaan Kelapa dan Leher :

Rambut :
inspeksi rambut pendek, berwarna hitam agak putih
palpasi tekstur rambut agak kasar
Mata :
inspeksi konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung : inspeksi bentuk hidung simetris
mulut :
inspeksi Mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi ada

yang berlubang
Telinga : Telinga bersih, tidak terdapat serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

b.

Pemeriksaan Integumen / kulit dan kuku

Kulit : inspeksi kulit berwarna coklat, keriput
palpasi turgor kulit normal, tidak ada benjolan
Kuku : bersih dan pendek

c.

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak (bila diperlukan) :

d.

Pemeriksaan Thorak / Dada :

Paru :
Inspeksi : pernafasan normal, pergerakan diafragma, normal dan teratur
Askultasi : tidak ada wheezing, ronchi

e.

Jantung :
Auskultasi : Irama jantung normal

f.

Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen simetris,terdapat luka bekas operaso
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah

g.

Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitaarnya (bila diperlukan) :

Genetalis : bersih
Anus : tidak ada hemoroid

h.

Pemeriksaan Muskuloskeletal :
MMT :

5 5
S
5 5
S

5 : dapat menahan beban maksimal

i.

Pemeriksaan Neurologi :
Reflek pupil +/+
Reflek pattela +/+

j.

Pemeriksaan Status Mental :

Pasien terhambat dalam komunikasi dikarenakan nyeri yang dialami,
emosi tidak stabil ..
Pemeriksaan Penunjang Medis :

k.

Pelaksanaan / Therapi :
Kliran 1 ampul IV Q 8 jam
Anitid 1 ampul IV Q 8 jam
Trolac 90 mg dalam IV NS 250 CC
Petidin dalam IV Ns 250 CC
Yekadril 15 CC PO

l.

Harapan Klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya ;

Pasien dapat sembuh dan dapat beraktifitas kembali

2.2 ANALISA DATA

NAMA PASIEN

: Tn.M

UMUR

: 70 tahun

10

NO. REGISTER

: 637980

DATA GAYUT
DATA OBYEKTIF

MASALAH

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

DATA SUBYEKTIF
Data Subyektif :

Gangguan kebutuhan

Terputusnya

- pasien mengatakan

nyaman nyeri perut

kontinuitas jaringan

nyeri disekitar luka

sekunder post operasi

operasi

exlap

Data Obyektif :
- pasien tampak
menyeringai
- Menahan sakit saat
melakukan mobilisasi
- terdapat luka operasi
di bagian perut
TTV :
S

: 36C

: 60 x/mnt

TD

: 120/70 mmHg

: 16 x/mnt

2.3 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN

: Tn.M

UMUR

: 70 tahun

NO. REGISTER

: 637980

11

NO
1

TANGGAL

DIAGNOSA

MUNCUL
12

KEPERAWATAN
Gangguan kebutuhan

September

nyaman nyeri perut

2009

berhubungan dengan
Terputusnya kontinuitas
jaringan sekunder post
operasi exlap.yang
ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri
disekitar luka
operasi,pasien tampak
menyeringai,menahan
sakit saat melakukan
mobilisasi,terdapat luka
operasi di bagian perut
TTV :
S

: 36C

: 60 x/mnt

TD

: 120/70 mmHg

: 16 x/mnt

12

TANGGAL

TANDA

TERATASI

TANGAN

2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN

: Tn. M

NO. REGISTER

: 637980

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan kebutuhan nyaman nyeri

TUJUAN
Rasa nyeri akan hilang

INTERVENSI
1. Observasi TTV

RASIONAL
1.Untuk mengetahui

perut berhubungan dengan Terputusnya

dengan criteria hasil :

2. Berikan lingkungan

perkembangan pasien

kontinuitas jaringan sekunder post

- pasien tidak merasakan

yang nyaman pada

2. Dapat mengurangi rasa

operasi exlap.yang ditandai dengan

nyeri lagi pada luka bekas

pasien

nyeri dengan lingkungan yang

pasien mengatakan nyeri disekitar luka

operasi saat melakukan

operasi,pasien tampak

mobilisasi

menyeringai,menahan sakit saat

- Wajah pasien tampak

melakukan mobilisasi,terdapat luka

3. Berikan tekhnik

nyaman

distraksi

3. Mengalihkan perhatian dari

Berikan HE tentang

rasa nyeri

segar kembali

tekhnik distraksi

4. Menambah penetahuan

operasi di bagian perut

- pasien dapat melakukan

kepada pasien

pasien dalam mengurangi rasa

TTV :

aktivitas kembali

4.

5. Kolaborasi dengan

nyeri

: 36C

dokter dalam

5. Dapat mengurangi rasa

: 60 x/mnt

pemberian obat

nyeri

TD

: 120/70 mmHg

analgesik

: 16 x/mnt

13

TTD

2.5 IMPLEMENTASI
NAMA PASIEN

: Tn.M

UMUR

: 70 tahun

NO. REGISTER

: 637980

NO
1

No.
DX
1

TGL/JAM
12

TINDAKAN KEPERAWATAN
1.Mengobservasi TTV :

September

: 36C

2009

: 60 x/mnt

TD

: 120/70 mmHg

: 16 x/mnt

2. Memberikan lingkungan yang

nyaman pada pasien
3.Memberikan tekhnik distraksi
4. Memberikan HE tentang tekhnik
distraksi kepada pasien
5.Memberikan obat

14

TANDA
TANGAN

2.6 EVALUASI
NAMA PASIEN

: Tn.M

UMUR

: 70 tahun

NO. REGISTER

: 637980

NO
1

NO

TANGGAL

DIAGNOSA
1

JAM
12
September

EVALUASI
S : - Pasien masih mengeluh
sedikit nyeri

2009
O : - Pasien mulai bisa
beraktivitas
- pasien masih sedikit
menyeringai
A : - Tujuan belum tercapai
sebagian
P : - Intervensi dilanjutkan
pada :
2. Memberikan lingkungan
yang nyaman pada pasien
3.Memberikan tekhnik
distraksi
5.Memberikan obat

15

TANDA
TANGAN

DAFTAR PUSTAKA
Alsagaff, Hodd. (1995). Dasar-dasar Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga University
Press.
Carpenito, Lynda Juall. (1998). Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doengoes, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Junadi, Purnawan dkk. (1982). Kapita selekta Kedokteran. Edisi 2. Jakarta : Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
R. Susworo. (1998). Infeksi Saluran Nafas, Fakultas Kedokteran. Universitas
Indonesia. Jakarta.

16