LAPORAN JAGA

SABTU, 12 MARET 2016

KONSULTAN

dr. Dewa Weda Asmara, Sp.PD

dr. Putu Wardana, Sp.P
dr. Kt Erna Bagiari, Sp.JP, M.Biomed, FIHA
DM:
Darlaksana Yasa
Devi Paramita
Agus Permana
Lyska

Pasien Interna

Jumlah

Pasien rawat jalan

27

Pasien rawat inap

Rujuk

Pulang Paksa

Meninggal

Total

33

KASUS TAYANG

Identitas
Inisial

: INT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 68 thn
Asal
: Br. Patas, Taro
Status
: Menikah
Agama
: Hindu
Tanggal MRS : Sabtu, 12 Maret 2016
Ruangan
: Karna

Keluhan Utama : Lemas

Pasien merupakan pasien rujukan dari Puskesmas

Tegalalang, datang ke IGD dengan keluhan lemas
disertai pusing (+) dan ada keluhan mual (+) sejak
pagi hari SMRS. Pasien dirujuk dengan anemia.
Pasien mengatakan tidak ada muntah darah (-), BAB
hitam disangkal oleh pasien. BAB/BAK dikatakan (+)
Normal oleh pasien. Pasien lemas dan merasa
terhuyun saat bangun dari tempat tidur. Keluhan
membaik saat pasien beristirahat dan memberat bila
beraktivitas. Keluhan lain seperti demam (-) dan
tanda-tanda perdarahan lain disangkal oleh pasien.
Makan dan minum pasien dikatakan baik oleh
pasien dan keluarganya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dikatakan pernah transfusi darah

kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu di Rs
Swasta, namun pasien atau keluarganya tidak
tahu sebabnya. Pasien dikatakan pernah
mengkonsumsi obat Rematik. Riwayat
penyakit kronis seperti hipertensi, kencing
manis, dan penyakit jantung disangkal oleh
pasien.

Riwayat Penyakit
Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita
keluhan serupa seperti pasien. Riwayat
tekanan darah tinggi, kencing manis,
penyakit jantung, dan penyakit kronis lainnya
disangkal.

Riwayat sosial
Pasien tinggal dengan anak, menantu
dan cucunya. Kondisi rumah pasien
dikatakan cukup bersih. Pasien sehari
hari sebagai petani, namun 5 hari
terakhir pasien sudah tidak bekerja.
Pasien dikatakan makan teratur sayur
dan daging, akan tetapi tidak selalu
mengkonsumsi daging. Riwayat konsumsi
alkohol dan merokok disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
Temp. : 360 C

STATUS INTERNA
Mata

Anemis +/+, ikterus -/-

THT
Mulut

Kesan tenang
Oral Ulcer (-) atropi papil lidah (+)

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar tiroid

tidak teraba, JVP +1 cmH2O

Thorax
Pulmo Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis
Palpasi: FV normal/normal
Perkusi: Sonor/Sonor
Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki -/- ,wheezing -/Cor Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas atas PSL ICS 2 [S]
batas kiri (ICS 5 2 cm medial dari MCL [S])
batas kanan SL ICS 4 [D]
Auskultasi S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
:

Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : BU(+) normal
Perkusi: timpani, NK CVA (-/-)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas

Hangat

Edema
-

RT : darah (-), BAB kehitaman (-)

PEMERIKSAAN LAB
Par

Hasil

Unit

Rem

Nilai
Normal

WBC

5,0

103/L

4,00-10,00

RBC

1,88

106/L

3,50 5,50

HGB

3,2

g/dL

11,0 16,0

HCT

11,2

37,0-54,0

MCV

59,7

fL

82,0 95,0

MCH

17,0

pg

27,0 31,0

PLT

239

103/L

150 450

Gran%

76,8

50,0-70,0

Lymph%

8,8

20,0-40,0

Natrium

137

Kalium

3,9

Chlorida

121

Assesment
Anemia Berat e.c Susp ADB dd
Susp Peptic Ulcer
Anemia Berat e.c Susp ADB dd
Susp Peptic Ulcer
Hiperglikemia
Hiperchlorida

Therapy
O O2

4 lp,m

O Diet
O IVFD

TKTP
NaCl 0,9% 28 tpm

O Antasida

Syr 3xCI

O Sucralfat

Syr 3xCI

O Omeprazole

1x40mg

Planning:
Transfusi PRC 1kolf /hari sampai HB 10
Blood Smear
EGD
Cek SI, TIBC, Feretin
Monitoring:
-Keluhan, vital sign

Terima Kasih