KONSULTAN

Bangsal

JUMLAH (KASUS)

Identitas

Inisial
Jenis Kelamin:
Umur
Asal
: ss
Status
Agama
Ruangan :

: IKF
Laki-laki
: 55 th
: Menikah
: Hindu

Keluhan Utama : Sesak nafas

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas

sejak 4 jam yang lalu. Sesak dikatakan semakain
memberat sejak 30 menit SMRS. Awalnya pasien
mengatakan sempat merendam kakinya dengan air
laut yang dipanaskan sekitar jam 17.00 wita
dengan alas an kakinya tidak dapat merasakan
apa-apa setelah itu dikatakan kakinya melepuh dan
mulai timbul sesak nafas. Sesak dikatakan terus
menerus dan tidak membaik dalam posisi apapun.
Pasien juga mengeluh tidak BAK sejak siang hari,
sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
keluhan tidak BAK, mual (+) sebnayak 3 kali,
muntah sebanyak 3 kali, muntahan dikatakan berisi
air dan bercampur air liur gelas aqua. Untuk
BAB dikatakan masih dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya memiliki riwayat diabetes
mellitus sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sudah
sering dirawat di RSUD Sanjiwani Gianyar
sebanyak 3 kali dengan keluhan lemas dan gula
darah yang meningkat, pasien terakhir di rawat
2 minggu yang lalu dan semenjak itu pasien
mengatakan kakinya tidak dapat merasakan apaapa. Pasien juga dikatakan memiliki riwayat
stroke 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit
Keluarga
Kencing manis, penyakit jantung dan
asma disangkal oleh pasien. Tidak ada
anggota keluarga lainnya yang memiliki
keluhan yang sama seperti yang
diderita oleh pasien.

Pasien tinggal dengan istri, anak dan

menantunya. Kondisi rumah pasien
dikatakan bersih. Pasien sehari hari
tidak bekerja dan beraktivitas ringan.
Riwayat
konsumsi
alkohol
dan
merokok disangkal oleh pasien.

Kesan
Umum :
Sakit
Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TD
: 130/100
N : 100x/menit
RR
: 32x/menit
Temp. : 36,50 C

STATUS INTERNA

Mata
THT
Leher
kelenjar

: Anemia -/-, ikterus -/-,RP +/+ isokor

:
: Kesan tenang
: pembesaran kelenjar getah bening (-),
tiroid: tidak teraba
JVP : PR +2 cm H2O

Thorax :
Pulmo - inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV N/N
- perkusi : sonor sonor
sonor
sonor
- Auskultasi :vesikuler +/+, R -/-, W -/

COR

- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 4 MCL (S)
- Perkusi : batas atas ICS 2 PSL (S)
batas kiri MCL ICS 4 (S);
batas kanan MCL ICS 4 (D)
- Auskultasi : S1S2 Tuggal reguler, Murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), acites

Auskultasi : BU(+) normal
Perkusi: timpani (+)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Hangat

Edema

Par

Hasil

Unit

Rem

Nilai
Normal

WBC

11,2

103/L

4,00 10,00

Lymph %

8,8

20,0 40,0

Gran %

82,8

50,0 70,0

RBC

3,05

106/L

3,50 5,50

HGB

11,0

g/dL

11,0 16,0

HCT

31,5

37,0 54,0

MCV

82,0

fL

82,0 95,0

MCH

28,6

pg

27,0 31,0

PLT

204

103/L

150 440

Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

Natrium

127

136-142 mmol/L

Kalium

4,9

3,8-5,0 mmol/L

Chlorida

87

95-108 mmol/L

DM tipe II
Susp KAD
ACKD ec susp prerenal on CKD ec susp DKD
Combustio gr II

O
O

O
O
O
O

Diet 1900 kalori

IVFD NaCl 0,9% - 2000 cc dlm 2 jam 20
tts/mnt
Rapid regulation insulin, 4 iu/jam dlm NaCl
0,9 % BS200-250, insulin 1 iu/jam dlm
dextrose 5% BS 90-140
Cefoperazone 2x1 gr (iv)
Asam Folat 2x2 tan
Aspilet 1x1 tab
Dawer Kateter

Planning:
GDP
G2PP
HbA1C
UL
USG Urologi
Monitoring:
-BS @ jam @ 4 jam
-Keluhan, Vital Sign, CM - CK

1.

Tidak tersedianya AGD (analisis gas

darah) konfirmasi kasus dgn asidosis

Diluar kasus
1. Ekg rusak, hasil tidak layak baca