FORMULARIO

FR-DtGO-003-09

DEGLARACN JURADA

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2) DECLARO BAJO JURAMENTO QUE A LA FECHA:

(Marque la opcin que corresponda)

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Revisto como funcionario/a pblico ya sea en calidad de presupuestado/a, o contratado/a.

Percibo pasividad o retiro por haber sido funcionario pblico.
Percibo subsidio dpoltico, particular confianza o electivo.
Se acogi

alguno de los retiros incentivados inhabiltaron el ingreso a la funcin pblica.

Se encuentra comprendido en Art. 4 Ley N' 18172 (.).

Mantiene vigente otro vnculo con el Estado.

Si contest afirmativamente el tem anterior, especifique el tipo de vnculo y el organismo

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3)

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EN CASO DE SER FUNCTONARTO/A

FUNCN PBLICA CONSISTE:

YA SEA COMO PRESUPUESTADO/A, CONTRATADO/A,

SU RELACIN DE

Organismo Pblico:
Denominacin del cargo o funcin pblica:

Fecha de ingreso a la Administracin Pblica:

Carga horaria semanal de

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rol tt ltg

personas que, previo sumario administrativo, hayan sido destituidas como consecuencia de la
C) (Art. 4 Ley N" 18.
de falta administrativa grave mediante decisin firme, o incumplimiento de sus obligaciones, sea en condicin de funcionario pblico o
uier otra modalidad de vinculacin. no
de una nueva designacin de contratacin
de declaracin jurada y est sujeta a las penalidades de la ley (art. 239 del Cdigo Penal)
"El que, con motivo de otorgamiento o formalizacin de un documento pblico ante un funcionario pblico, prestase una declaracin
falsa sobre su identidad o estado o cualquier otra circunstancia de hecho ser castigado con tres a veinticuatro meses de prisin",