REGISTRO ESTUDIANTIL

Rgimen Sierra 2015-2016

Nombre de la Institucin Educativa: ____________________________________________________________
Ao Escolar: ____________________

Paralelo: _________

Jornada: ____________________

A. DATOS DEL ESTUDIANTE

Solo se escoge UNA opcin de las 4. Marque con una X la respuesta correcta de UNA de las opciones:
1. Tiene
cdula:

Si__
No___

2. Tiene
pasaporte:

Si__
No___

3. Tiene
carn de
refugiado:

Si__
No___

4. No tiene
un nmero
de
identificaci
n:

A1. Nmero de identificacin (no llenar si marc la opcin

No____

4):

A2. Apellidos:
A3. Nombres:
A4. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): __ __ / __ __ / __ __ __ __
_____

A5. Sexo: Masculino _____ Femenino

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

B1. Provincia: ___________________
___________________

B2. Cantn: __________________

B3. Parroquia:

B4. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detalla y exacta. Sealar un lugar de
referencia si fuera necesario):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C. REPRESENTANTE LEGAL
C1. Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para
autorepresentarse).
Marcar con una X la respuesta correcta:

SI _____

NO ______

Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.

C2. Nmero de Cdula:
C3. Apellidos:
C4. Nombres:
C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta correcta)
Padr
e

Madr
e

Abuelo/
a

To/a

Hermano
/a

Otro: _______________________

B5. Telfono convencional: (cdigo

provincia + nmero):
B6. Celular:

de