Professional Documents
Culture Documents
J. Valls, I. Méndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(4):214-220
Tabla 1.
Historia Edad Consumo Frecuencia Vía Edad Nº ttos Nº desintox. Nº ingresos Abst. Historia y patrón de
toxicológica inicio actual 1r tto UHD en CT máxima consumo de drogas
Heroína 19 0 0 V.fumada 34 >3 0 0 4 años
Alcohol 16 180gr/día Diario V.oral 0 0 0 0 0
Cocaína 35 1-2 gr/día Diario V.fumada 41 1 0 0 0
Cannabis 16 6-7 cig/día Diario V.fumada 0 0 0 0 0
Nicotina 16 20 cig /día Diario V.fumada 0 0 - - 0
A los 16 años sus padres la introducen en el negocio Explica situación de aislamiento social durante los
de la prostitución. Ha seguido trabajando en él des- últimos meses, coincidiendo con el incremento de
de entonces. su sintomatología.
Historia de varios hurtos menores. No antecedentes Ánimo disfórico, llanto ocasional. Refiere incremen-
legales. to de la ansiedad durante las últimas semanas. Nie-
ga ideas de muerte. Apetito conservado. Niega alte-
A la muerte de la madre, se hace cargo del cuidado raciones del sueño ni de la líbido. Niega anteceden-
de su padre y de un hermano esquizofrénico. tes de auto o heteroagresividad. No se objetivan al-
teraciones de la psicomotricidad.
A los 19 años tiene una hija de relación esporádica.
Ha vivido con ella hasta hace 3 años. Mantienen Impresiona como nivel de inteligencia medio-alto,
una buena relación. pese a bajo nivel educativo.
Casada desde los 20ª, se divorcia hace un año. Conciencia parcial de enfermedad. Acepta ingreso
voluntario.
Nueva relación sentimental de un año de duración,
ruptura meses antes de la descompensación.
Pruebas complementarias
Situación social
Actualmente vive sola, en una pensión. Su hija la Analítica al ingreso:
visita con una frecuencia semanal.
– Destaca GGT 0.75 mkat/l(0.08-0.63); VCM
Sin ingresos fijos. En trámite pensión de invalidez, 32.8 pg(27-31); vit. B12 y ac fólico dentro de
PNC. la normalidad.
– Serología luética y VIH negativas.
Escasa red social de apoyo. Buena vinculación a ser-
vicios sociales de zona. – Resto anodino.
Evolución
Exploración psicopatológica
Evolución favorable durante el ingreso de 28 días de
Colaboradora, contacto sintónico. Aspecto general duración. Se integra con facilidad en la dinámica del
conservado, higiene mantenida. grupo, colaboradora y adaptada a las normas.
Consciente y orientada en las tres esferas, atención Al sexto día de ingreso, desarrolla síndrome de abs-
y memoria conservadas. tinencia de baja intensidad, en forma de insomnio de
1ª y 2ª fase, sueños extraños, inquietud psicomotriz
Discurso fluido y coherente, no se aprecian altera- e hiperfagia. Buena respuesta al tratamiento
ciones formales del lenguaje, buena comprensión ansiolítico con mejoría clínica en 8 días.
global. Ideación delirante de contenido
autoreferencial y de perjuicio. La paciente no re- Rápida remisión de la ideación delirante durante
fiere otros trastornos del contenido del pensamiento la primera semana de estancia, con mejoría pro-
(no eco, robo, difusión ni imposición del pensa- gresiva a lo largo del ingreso de las alteraciones
miento); niega vivencias de influencia corporal. sensitivas auditivas en intensidad y frecuencia. No
Se ha trabajado conciencia de enfermedad, necesi- De cara a establecer un diagnóstico, dos son los
dad de tratamiento y control médico. Ha seguido problemas que debemos abordar: en primer lugar la
asesoramiento por la asistenta social durante el in- historia de tóxicos, y en segundo, la presencia de
greso, a petición de la paciente. Expresa su deseo sintomatología psicótica productiva y los anteceden-
de cambio de trabajo y de domicilio. tes de un ingreso psiquiátrico previo.
En el momento del alta, la paciente presenta mejo- Centrándonos en los antecedentes y patrón de con-
ría clínica significativa, con buen funcionamiento glo- sumo de esta paciente, vemos que cumple los crite-
bal. Persiste actividad alucinatoria, de baja intensi- rios de inclusión para cinco trastornos de dependen-
dad en estos momentos. Conserva juicio de realidad, cia. En el momento del ingreso, la paciente padecía
atribuyendo los trastornos perceptivos a su patología Dependencia de Alcohol, Cocaína y Cannabis, los
psiquiátrica. tres actualmente en remisión precoz, en ambiente
controlado. Presentaba también una Dependencia
En el momento del ingreso se inicia tratamiento de Opiáceos (Heroína), que se había mantenido en
neuroléptico con olanzapina 10 mg/día. Dada la ex- remisión sostenida bajo tratamiento con agonistas
cesiva sedación e hiperfagia, en una persona de ante- (metadona) durante los últimos cuatro años; en es-
cedentes con sobrepeso, se sustituye por risperidona tos momentos, la paciente se encuentra en remisión
en pauta ascendente (9 mg/día), asociada con precoz sin tratamiento farmacológico substitutivo, en
biperideno (6 mg/día). Sigue tratamiento sedativo con ambiente controlado. Señalar además, la existencia
levomepromazina 75 mg/día y ansiolítico con diazepam de un Dependencia de nicotina, problema no abor-
15 mg/día; lorazepan 1 mg más lormetazepan 2 mg dado durante el ingreso.
como hipnóticos. Se añade al tratamiento valpromida
(900 mg/día) como medicación de eutimizante, ac- El segundo problema señalado, la presencia de sín-
tualmente en pauta descendente. Sigue tratamiento tomas psicóticos, nos ha planteado múltiples dudas
complementario vitamínico con complejo B1, B6, B12 a la hora de establecer un diagnóstico adecuado.
(Hidroxil®) 2 comprimidos/día. Nuestra paciente habla de alucinaciones auditivas,
Tratamiento al alta médica: risperidona 9 mg/día, voces escuchadas en el interior de su cabeza, extra-
valpromida 900 mg/día, clotiapina 40 mg/noche y ñas a ella, que dialogan entre sí, le dan órdenes, la
biperideno 6 mg/día. No ha presentado efectos se- amenazan e insultan. Según explica las ha estado
cundarios reseñables con este tratamiento. escuchando durante los últimos tres años, de forma
continua. Se añaden los últimos meses, ideación
delirante paranoide y alteraciones sensoperceptivas
en la esfera olfativa y visual. Niega antecedentes
Diagnóstico diferencial afectivos; ánimo disfórico reactivo al ingreso.
rían a altas dosis (dosis mantenimiento 10-20mg; dosis En ningún momento hemos observado alteraciones
máxima: 150 mg). Nuestra paciente presentaba sín- del nivel de conciencia, o desorientación, tampoco
tomas antes del inicio del fármaco, actualmente se fluctuaciones de los síntomas durante el ingreso.
encontraba a una dosis mínima diaria, y reconocía un Descartamos un delirum por intoxicación. No se
mal cumplimiento del tratamiento durante los últimos descarta la presencia de episodios autolimitados en
tres meses, múltiples olvidos de la dosis, y semanas su domicilio, de escasa gravedad, que no requirieron
enteras sin tratamiento. Descartaríamos pues la exis- atención médica ni tratamiento.
tencia de una toxicidad por fármacos.
Según explica la paciente, en ningún momento ha
Durante las sucesivas entrevistas no se ha objetivado habido periodos de abstinencia en su patrón de de-
patología del eje II. Si bien es cierto que no hemos pendencia. La clínica no se explicaría por una
realizado ningún test psicológico para confirmarlo, alucinosis alcohólica ni por otros trastornos relacio-
descartamos en principio un trastorno de personali- nados con la abstinencia.
dad, que pudiera haberse descompensado con el
consumo de tóxicos. En nuestra opinión, nos encontramos ante la
reagudización de un trastorno psicótico crónico, de
Se han descrito síntomas psicóticos en la intoxica- características atípicas. Ahora bien, es difícil esta-
ción por cocaína, cannabis y alcohol (Tabla 2). blecer si se trata de una esquizofrenia paranoide o
de un trastorno psicótico inducido por substancias
Algunos de los síntomas que explica nuestra pacien-
(Figura 2).
te pueden deberse a una intoxicación por substan-
cias, con alteraciones perceptivas. Habla de aluci- Apoyan el diagnóstico de esquizofrenia la presencia
naciones/ilusiones visuales y olfativas en su domici- de ideas delirantes y alucinaciones, así como la per-
lio, los días previos al ingreso, coincidiendo con un sistencia de síntomas de forma continua durante más
incremento en el consumo de cannabis y cocaína; de seis meses; la ausencia de alteraciones del len-
no está claro si con juicio de realidad intacto. La guaje, ni del comportamiento, con expresividad emo-
brevedad de estas alteraciones, así como la rápida cional conservada, coincidirían con el subtipo de
remisión de la ideación paranoide durante el ingre- esquizofrenia paranoide.
so, parecen confirmar una toxicidad por substancias.
Sin embargo esto no explicaría la presencia de aluci- Los antecedentes de esquizofrenia en dos familiares
naciones auditivas de larga evolución, y que éstas de 1º grado (madre y un hermano) refuerzan la vali-
persistan al mes de abstinencia. dez del diagnóstico.
Tabla 2. Depen- Abuso Intoxica- Abstin- Delirium Delirium Demencia Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Disfunción
dencia ción encia por intoxi. por abst. amnésicos psicóticos del ánimo de ansiedad Sexual
Figura 2.
Como datos en contra, señalar el consumo activo de autolítica y una historia de abuso de cocaína por vía
substancias en el momento de debut de la clínica, parenteral o estar incluido en programas de mante-
así como la escasa disfunción sociolaboral a pesar nimiento con metadona serían predictores negati-
de síntomas activos y la ausencia de tratamiento vos, a favor de una psicosis inducida por substan-
neuroléptico, con juicio de realidad conservado y sin cias.
alteraciones formales del pensamiento hasta 3-4
También se ha señalado la posibilidad de un incluir
meses antes del ingreso. Sorprende también la rápi-
estos casos dentro de una nueva categoría, los “tras-
da remisión clínica durante los dos ingresos psiquiá-
tornos esquizoadictivos”. Correspondería a pacientes
tricos, así como la ausencia de sintomatología nega-
que mantienen un consumo crónico de abuso de es-
tiva (abulia, anhedonia, aplanamiento,…) ni dete-
timulantes, y que cuando no consumen drogas pre-
rioro cognitivo.
dominan los síntomas depresivos. El inicio de los
No existen antecedentes de personalidad premórbida síntomas psicóticos estaría provocado por el abuso
patológica, y las pruebas de imagen (TAC cerebral de estimulantes. Señalan además, una mayor preva-
2000) no hallaron alteraciones. lencia de trastornos afectivos entre los antecedentes
familiares. Nuestra paciente presenta un ánimo
A favor de un diagnóstico de trastorno psicótico in- disfórico, y tiene dos antecedentes de suicidio en la
ducido, con alucinaciones, de inicio durante la in- familia, si bien predominan los antecedentes de fa-
toxicación, tendríamos que las alucinaciones auditivas miliares con adicciones y esquizofrenia.
aparecen a los tres años de dependencia cocaínica,
Con todo lo expuesto, en nuestra opinión el diagnós-
y que el consumo se ha mantenido desde entonces,
tico más correcto en estos momentos sería el de
pudiendo ser la causa de estas alteraciones
trastorno psicótico no especificado, siguiendo los
perceptivas. Durante un mes de abstinencia a la dro-
criterios actuales del DSM-IV.
ga, se observa una progresiva mejoría clínica, que
nos hace pensar en la posibilidad de remisión com- Actualmente, la paciente presenta alucinaciones
pleta si no se producen nuevas recaídas en el consu- auditivas persistentes en ausencia de otras caracte-
mo (Tabla 3). rísticas, y no es posible determinar si es un trastorno
primario o inducido por sustancias.
Según algunos autores, en los casos de pacientes
duales, apoyaría el diagnóstico de esquizofrenia la Posiblemente la evolución clínica de la paciente, si
presencia de alteraciones formales del pensamiento, logra mantenerse abstinente, nos permitirá llegar a
y delirios de características bizarras; la ideación un diagnóstico más específico en un futuro.
Tabla 3.
Característica Esquizofrenia Psicosis inducida
Sexo Varones ++ varones
Edad de aparición 14-25 > tardía
Comienzo Insiodoso Brusco
Primera hospitalización Temprana Tardía
Ajuste premórbido A veces, deficiente Aceptable
Alteraciones que pueden
discriminar estos cuadros Alteraciones del curso del pensamiento Alucinaciones auditivas
Antecedentes familiares Trastornos esquizofrénicos Abuso de drogas
Antecedentes personales Rasgos esquizoides de personalidad Trastornos de personalidad (antisocial o límite)