PSICOPATOLOGIA

Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.

Los trastornos de ansiedad representan el problema mental ms frecuente entre

todos los trastornos psiquitricos.
1. CONCEPTOS BSICOS.
1.1.

Ansiedad y angustia.

A partir de la influencia latina y de la psiquitrica francesa, se estableci en

nuestro pas (tradicin psiquitrica espaola), la separacin entre:
Ansiedad: predominio de componentes psquicos.
Angustia: predominio de componentes fsicos.

Sin embargo, en la psicologa espaola, no se asume esta

distincin,
permaneciendo nicamente el trmino ansiedad en su variante somtica y
cognitiva.

1.2.

Ansiedad y miedo.

El concepto de ansiedad en ps. ha estado asociado al miedo, fobia, angustia y

estrs.
Tradicionalmente, los trminos miedo y ansiedad se diferencian en:
Miedo: Se asocia a algn tipo externo de estmulo amenazante identificable.
Ansiedad: Estado emocional ms difuso y sin fuente externa de amenaza
reconocible.

La distincin resulta problemtica:

Los estmulos externos elicitadores pueden existir aunque no sean

fcilmente identificables.
A veces, los estmulos inductores de respuestas de miedo/ansiedad
son de tipo interno.

Epstein ha diferenciado ambos conceptos en trminos de la accin:

Miedo: Drive que motiva la conducta de evitacin (escape), ante la
percepcin de un estmulo de amenaza.
Ansiedad: Estado emocional de miedo no resuelto o estado de activacin
que no posee una direccin especfica tras la percepcin de la amenaza.

Barlow:
Miedo: Alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado
por elevada activacin y alto efecto negativo (componentes biolgicos y
automticos y orientacin hacia el presente).

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.
Ansiedad o Aprensin Ansiosa: Combinacin difusa de emociones
(naturaleza cognitivo-afectiva), orientada hacia el futuro.

Caractersticas del miedo y la ansiedad:

Miedo: componentes ms primigenios, biolgicos y automticos,
orientacin hacia el presente.
Ansiedad: naturaleza cognitiva, orientacin ms hacia el futuro.

En trminos generales, miedo y ansiedad, se utilizan de forma

equivalente. De hecho, los miedos y fobias suelen considerarse como
problemas o trastornos de ansiedad.

1.3.

Miedo y fobia.

Separacin conceptual entre miedo y fobia. Segn Marks, las fobias deben
cumplir los siguientes requisitos:
1. Existencia de miedo desproporcionado en relacin con el carcter
amenazante de la situacin (el miedo es claramente superior al que cabra
esperarse dadas las demandas situacionales).
2. El miedo conduce necesariamente a la evitacin de la situacin temida.
Este es el requisito de mayor relevancia, aunque la evitacin no constituye
en s mismo un problema clnico, a no ser que existan contingencias de
aproximacin hacia la situacin temida.
3. No existe explicacin lgica del fenmeno: carcter irracional de las fobias
(la persona es consciente de esta irracionalidad).
4. Sobrepasan el posible control voluntario.
5. Producen cierto grado de malestar y sufrimiento.

Suele aceptarse que no es posible hablar de una fobia si no existe el

componente de evitacin. Si no existieran contingencias de aproximacin no
existira miedo fbico y, por consiguiente, la evitacin sera adaptativa. Por
tanto, para que las fobias posean relevancia clnica deben implicar el
componente subjetivo de miedo (miedo fbico).

1.4.

Definicin de ansiedad.

En trminos fenomenolgicos (subjetivos): reaccin emocional que consiste

en sentimientos de tensin, aprensin, nerviosismo y preocupacin, as como
activacin del SN Autnomo.
Definiciones ms operativas:
Reaccin autnoma de un organismo tras la presentacin de algn
estmulo nocivo.
La respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o sealar un
peligro o amenaza para el individuo esto confiere a la ansiedad un valor

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.
funcional importante, una utilidad biolgico-adaptativa. Esta utilidad se
convierte en desadaptativa cuando, como en la ansiedad clnica, se anticipa
un peligro irreal.

Caractersticas de la ansiedad patolgica:

Manifestacin ms frecuente, persistente e intensa que la ansiedad normal:
diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal.
En un sistema categorial (dominante en la actualidad), implicara tambin
diferencias cualitativas entre los sujetos clnicos y los normales o entre las
distintas categoras clnicas.
La distincin entre ansiedad clnica y no clnica generalmente se
establece a la demanda de tratamiento por la propia persona, demanda que
puede estar determinada por mltiples factores: caractersticas de
personalidad, creencias personales de enfermedad, presiones familiares,
etc.), aparte de los propios problemas de ansiedad.
Muchas de las caractersticas clnicas de los trastornos de ansiedad
(ataques de pnico, fobias comunes, etc.) estn tambin presentes en alto
grado en la poblacin general (poblacin no clnica).
Si adoptamos un modelo dimensional sobre los trastornos mentales, la
diferencia entre ansiedad clnica y normal sera nicamente una cuestin de
grado.
A veces, la distincin entre ansiedad normal y patolgica, resulta
problemtica: el desarrollo de ansiedad social es normal durante el periodo
evolutivo de la adolescencia.

2. COMPONENTES DE LA ANSIEDAD.
2.1. El triple sistema de respuesta.

La ansiedad no es un fenmeno unitario:

componentes, modos o sistema de respuesta.

implica al menos,

tres

Subjetivo-Cognitivo o verbal cognitivo:

Tambin denominado verbal-cognitivo, es el componente de la ansiedad

relacionado con la propia experiencia interna.
Incluye un amplio espectro de variables relacionadas con la percepcin y
evaluacin subjetiva de los estmulos y estados asociados con la ansiedad
(experiencias de miedo, pnico, alarma, inquietud, preocupacin,
aprensin).
La persona con ansiedad experimenta subjetivamente un estado
emocional desagradable, cualitativamente diferente de la ira y tristeza y
semejante a la experiencia conocida comnmente como miedo.
El componente subjetivo es el elemento central.

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.
Fisiolgico-Somtico:

La experiencia de ansiedad suele acompaarse de un componente

biolgico.
Cambios fisiolgicos caractersticos:

Incremento de la actividad del SNA, que puede reflejarse tanto en

cambios externos (sudoracin, dilatacin pupilar, temblor,

incremento de la tensin muscular, palidez facial, etc.) como internos
(aceleracin cardiaca, descenso de la salivacin, aceleracin
respiratoria, etc.).
Algunos pertenecen a funciones corporales que pueden ser
controladas voluntariamente (agitacin, defecacin, respiracin, etc.)
y otros a funciones involuntarias o parcialmente voluntarias
(palpitaciones, vmitos, temblor, etc.).
La experiencia subjetiva de estos cambios es percibida de forma
molesta y desagradable, contribuyendo a conformar el estado
subjetivo de ansiedad.
Motor-Conductual: Corresponde a los componentes observables de la
conducta expresin facial y movimientos o posturas corporales, y
fundamentalmente respuestas instrumentales de escape (huda) y evitacin.
2.2. Disociacin entre los sistemas de respuesta.

La disociacin entre los tres tipos de respuesta est bastante aceptada en el

mbito cientfico. Un rea de investigacin derivada de este fenmeno se
relaciona con la bsqueda de perfiles de respuesta diferenciales en los
pacientes con trastornos de ansiedad.
Se han sealado perfiles cognitivos, fisiolgicos y conductuales de acuerdo
con el predomino de los diferentes sistemas.
Rachman refiri ocho patrones de respuestas de los que slo cuatro poseen
valor clnico. La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado:
A nivel de diagnstico (separar grupos de pacientes).
Implementacin de tratamientos (mayor eficacia del tratamiento
maximizando la consonancia perfil/terapia).
Pronstico (a mayor concordancia, mejor pronstico teraputico).

3. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

Para comprender la actual categorizacin y conceptuacin de la ansiedad, hay que
tener en cuenta los cambios histricos que se han ido produciendo en la
psicopatologa de los problemas emocionales.

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.
3.1. Neurosis y ansiedad.

El trmino ansiedad no aparece en la Clasificacin Internacional de las

Enfermedades (CIE) hasta su 7 edicin (1955).
Lo que hoy entendemos por ansiedad, ha sido un elemento incluido en el
tradicional concepto de neurosis.
El trmino neurosis fue utilizado por primera vez por Cullen, quien
estableci una interpretacin vitalista de la enfermedad: las neurosis
(irritabilidad, nerviosismo, estado de nimo deprimido, etc), eran producidos
por alteracin del SN (alteracin de los fluidos neurales).
Freud:
Se comienza a desarrollar de forma significativa el concepto de neurosis y
la psicopatologa de la ansiedad la ansiedad en trminos de una
"seal de peligro", destacando que aqulla consista en una reaccin
emocional que serva para sealar la presencia de una situacin
peligrosa.
Freud estableci que la ansiedad constitua el componente central de las
neurosis.
Emple el concepto de neurosis con fines descriptivos (para describir los
sntomas del malestar emocional) y etiolgicos (para referirse a procesos
de defensa contra la ansiedad).
Distingui dos grandes tipos de neurosis segn que la ansiedad fuera
inferida o experimentada:

Neurosis fbicas y neurosis de ansiedad (ansiedad sentida).

Neurosis obsesivo-compulsiva e histeria (ansiedad inferida).

Freud conceptu las neurosis como trastornos de origen no orgnico.

Rosenhan y Seligman: han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo

explcitamente un sistema clasificatorio semejante al de Freud.
Categorizan las fobias, pnico, ansiedad generaliza y trastorno de estrs
postraumtico en el grupo de ansiedad observada.
Categorizan la obsesin, la histeria y la disociacin en el grupo de
ansiedad inferida.
Asumen que todos estos trastornos poseen como elemento central la
ansiedad, si bien sta puede entenderse de dos formas diferentes.

Ansiedad observada: fobias, trastorno de estrs postraumtico, pnico y

ansiedad generalizada (el miedo ocurre sin el objeto especfico).

Ansiedad no generalmente observada: trastornos obsesivocompulsivos, trastornos somatoformes y trastornos disociativos.

El concepto de neurosis ha sido aceptado en psicopatologa durante gran

parte de este siglo. Ha servido para separar los trastornos emocionales de las

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.
alteraciones psicticas. Las neurosis son trastornos opuestos a las psicosis,
pues en las neurosis:

Permanece intacto el contacto con la realidad.

No existe violacin de las normas sociales.
Los sntomas son reconocidos por los pacientes como inaceptables.
El principal foco de alteracin lo constituyen los sntomas
malestar/sufrimiento emocional.

de

La consolidacin del concepto de neurosis tambin depende de la influencia de

Eysenck, aunque plantea la conducta anormal ms en trminos dimensionales
que categoriales.
Diferencia fundamental entre la descripcin de neurosis de Eysenck y Freud:
Eysenck: entiende las neurosis y las psicosis segn dimensiones
independientes.
Freud: las categoras de neurosis y psicosis se sitan sobre una nica
dimensin de funcionamiento del yo (las psicosis poseen mayor grado de
regresin que las neurosis).
Roth destaca la utilidad del "Sndrome neurtico general" (SNG): Continuo
unitario en cuyos polos opuestos se sitan la ansiedad y la depresin.

3.2. La herencia Freudiana

Hasta pocas muy recientes, los sistemas categoriales sobre los trastornos de
ansiedad, han estado dominados por el concepto de neurosis:

3.2.1.DSM-I:

Trastornos psiconeurticos.
Se inclua el trmino de "reaccin" debido a la influencia ambientalista de
Adolf Meyer (reaccin de conversin, reaccin disociativa).

3.2.2.DSM-II:

Trastornos neurticos.
Hay una vuelta a los planteamientos de Freud (La reaccin de conversin y la
disociativa son recalificadas como "neurosis histrica de conversin" y
"neurosis histrica disociativa").
Establece los siguientes sndromes de neurosis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Neurosis
Neurosis
Neurosis
Neurosis
Neurosis
Neurosis

de ansiedad.
histrica (de conversin y disociativa).
fbica.
obsesivo-compulsiva.
depresiva.
neurastnica.

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.
7. Neurosis de despersonalizacin.
8. Neurosis hipocondraca.
(Estas 2 ultimas no presentes en el DSM-I).
3.2.3.OMS (CIE): define la "neurosis neurastnica" en base a presencia de
quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algn tipo
de esfuerzo. Dos tipos:
1. Fatigabilidad mental.
2. Fatigabilidad fsica.

Ambos tipos tienen sntomas somticos comunes (cefalea tensional,

vrtigo, sensacin de inestabilidad, mareos, irritabilidad y dificultades
para relajarse). Estos sntomas suelen acompaarse de sntomas de
ansiedad y depresin, aunque como indica, la OMS, para poder
establecer el diagnstico de neurosis neurastnica es precios descartar la
presencia de un trastorno de ansiedad o depresivo.

3.3. DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad.

El DSM-III supone un cambio radical sobre sus antecesores: es ms descriptivo

y detallado, ms especfico, ms fiable y vlido, elude los supuestos etiolgicos
psicodinmicos (aterico), y se centra ms en conductas observables que en las
inferidas.
Incluye por primera vez el grupo de los trastornos de ansiedad.

3.3.1. Cambios con respecto al DSM-II:

Desaparece el grupo general de neurosis y es sustituido por los tres grupos
siguientes:
a) Trastornos de ansiedad.
b) Trastornos somatoformes.
c) Trastornos disociativos.
Desaparece como cuadro clnico la neurosis neurastnica.
Se define y caracteriza por primera vez el TEP (trastornos de estrs
postraumtico o neurosis traumtica), siendo considerado como un trastorno
de ansiedad.
Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad:
1. Trastornos fbicos.
2. Estados de ansiedad.

Ambos subgrupos se basan en la idea tradicional de separar los

trastornos de ansiedad en funcin de que esta se asocie (trastornos
fbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones especficas.

Se definen por vez primera los principales cuadros clnicos de la ansiedad.

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones
como los trastornos somatoformes (histeria de conversin y neurosis
hipocondraca en el DSM-II) y trastornos disociativos (histeria disociativa y
neurosis de despersonalizacin en el DSM-II). En estos trastornos la ansiedad
es inferida, no experimentada directamente.
Los trastornos fbicos y los estados de ansiedad constituyen los dos grandes
subgrupos de los sndromes de ansiedad.

Trastornos fbicos: miedos irracionales y persistentes a objetos,

actividades o situaciones especficos, acompaados de un irresistible

deseo de evitar tales estmulos. El miedo es reconocido por el individuo
como excesivo o irracional en proporcin con el peligro real del objeto,
actividad o situacin.

3.3.2.Clasificacin de los trastornos de ansiedad segn el DSM-III.

A. Trastornos fbicos (Neurosis fbica en el DSM-II)
1. Agorafobia con ataques de pnico
2. Agorafobia sin ataques de pnico
3. Fobia social
4. Fobia simple.
B. Estados de ansiedad (Neurosis de ansiedad)
1. Trastorno de pnico
2. Trastorno de ansiedad generalizada
3. Trastorno obsesivo-compulsivo.
4. Neurosis obsesivo-compulsiva.
C. Trastorno de estrs postraumtico (No en DSM-II)
1. Agudo.
2. Crnico o tardo.
D. Trastorno de ansiedad atpico.
E. Trastornos de ansiedad de inicio en la infancia o adolescencia.
1. Trastorno de ansiedad de separacin (incluido en la neurosis fbica).
2. Trastorno de evitacin (reaccin de aislamiento).
3. Trastorno de hiperansiedad (Reaccin de hiperansiedad).
En resumen, dos grandes tipos de cambios con la publicacin del DSM-III:

De tipo conceptual: Supresin del trmino "neurosis" como elemento

central.
De tipo operacional: Descripcin y especificacin de las caractersticas
clnicas de los trastornos, atendiendo ms a conductas observables.
3.3.3.Barlow: Razones por las que el DSM-III ha tenido tanta aceptacin.

Es un sistema relativamente aterico.

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.

Altamente descriptivo y especfico.

Posee enorme valor heurstico.
Permite que los investigadores sean capaces de comunicarse entre s.
e) Supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenmeno
inconsciente.

4. CATEGORIZACIN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

El DSM-III estimul el desarrollo de nuevos mtodos estructurados de

evaluacin para los trastornos de ansiedad (ADIS).
An as, el DSM-III revela problemas asociados a su validez.
Se plantea la necesidad de:
Reagrupar los trastornos fbicos dadas las caractersticas diferenciales de la
agorafobia.
Establecer criterios diagnsticos menos jerrquicos.
Evaluar rangos ms amplios de conducta que los establecidos por el DSMIII.
Modificar los criterios del TAG (trastorno de ansiedad generalizada).
Incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresin.
Incluir sndromes de ansiedad causados por factores orgnicos.

4.1. Avances del DSM-III-R y DSM-IV.

4.1.1. Cambios del DSM-III-R con respecto al DSM-III:

Suprime los subgrupos de "trastornos fbicos" y "estados de ansiedad".

Mejora los criterios diagnsticos del TAG, dejando de ser un trastorno residual
y convirtindose en una entidad clnica definida en torno al concepto de
"preocupacin".
Respecto al trastorno de pnico, hay cambio conceptual:
La agorafobia con ataques de pnico es subsumida por el trastorno de
pnico.
En el DSM-III-R el trastorno de pnico fue elevado a un rango superior
al ser considerado como fenmeno central en la agorafobia. Razones:

La prevalencia de agorafobia sin trastorno de pnico es baja.

Klein separa dos formas bsicas de ansiedad: el pnico y la ansiedad
anticipatoria.

Pnico: es de naturaleza biolgica, se produce por alteraciones

genticas, bioqumicas y neurofisiolgicas, y su tratamiento debe ser
farmacolgico.
Ansiedad anticipatoria: de naturaleza psicolgica y, por tanto, puede
ser intervenida mediante tcnicas psicolgicas. (Lo que se ha
demostrado es prcticamente lo contrario: el trastorno de pnico
parece depender ms de factores psicolgicos que biolgicos).

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4.1.2. Paso del DSM-III-R al DSM-IV.

El paso del DSM-III-R al DSM-IV no supone un cambio estructural significativo

en la clasificacin de los trastornos de ansiedad.
Las principales modificaciones: especificacin de criterios y tipos (dentro de las
categoras), inclusin de nuevas categoras.
La categorizacin de los trastornos de la infancia y adolescencia tambin sufre
algunas alteraciones.
Los criterios para el diagnstico del trastorno de pnico permanecen
invariables, excepto algunas modificaciones prcticas: el diagnstico ahora se
establece por la presencia de ataques de pnico recurrentes durante un
periodo mnimo de un mes (El DSM-III-R exiga un mnimo de cuatro ataques
durante el mismo periodo).
Innovacin importante: introduccin de los tipos de fobia especfica, que
pueden diferenciarse en cuanto a variables como la edad de comienzo,
manifestaciones clnicas y respuesta al tratamiento.
La diferenciacin de los tipos agudo y crnico del trastorno de estrs
postraumtico reaparece en el DSM-IV (presente en el DSM-III).
La separacin entre tres tipos diferentes de ataques de pnico: inesperado,
limitado situacionalmente y, predispuesto situacionalmente.
El DSM-IV introduce nuevas categoras de trastornos de ansiedad:
Trastorno de estrs agudo (En el CIE-10, el trastorno equivalente es la
reaccin de estrs aguda).
Trastorno de ansiedad por condicin mdica general.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

Adems del trastorno de estrs agudo, dos nuevas categoras de diagnstico

surgen en el DSM-IV: el trastorno de ansiedad por condicin mdica general
y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Ambos trastornos
incluyen elevado nivel de ansiedad, ataques de pnico, obsesiones o
compulsiones. La diferencia radica en la causa del trastorno: en el primer caso
viene dada por la presencia de una enfermedad mdica (por ejemplo,
hipertiroidismo), y en el segundo por el uso de sustancias (anfetaminas,
cafena, alcohol, cocana, etc.).
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno de estrs
postraumtico (TEP): ambos trastornos no son considerados por la CIE-10
como trastornos de ansiedad, aunque s por los sistemas DSM.
El trastorno de estrs postraumtico es clasificado por la CIE-10 en el
grupo de las reacciones al estrs intenso y trastornos de adaptacin.
El trastorno obsesivo-compulsivo: conforma una categora separada con
varios tipos.

Ambos trastornos poseen ciertas caractersticas propias que

distancian, en cierto modo, de los restantes sndromes de ansiedad.

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los

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4.2. Fiabilidad y validez del diagnstico de los trastornos de ansiedad.

4.2.1. Fiabilidad

Todo sistema de clasificacin y diagnstico debe cumplir al menos dos

propiedades: ser fiable y ser vlido.
La fiabilidad: viene dada por una adecuada descripcin de subgrupos
especficos de sntomas o dimensiones de la conducta que sean fiablemente
identificados por observadores independientes en base a definiciones
operacionales.
Las principales investigaciones sobre fiabilidad y validez se han efectuado en
base al DSM-III y DSM-III-R.
La fiabilidad y validez han sido favorecidas por desarrollo de entrevistas
estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo con los
criterios especficos del DSM, tales como el Anxiety Disorders Interview
Schedule (ADIS).
Barlow ha llevado a cabo algunos trabajos sobre fiabilidad basndose en el
DSM-III aplicando la ADIS, y encontrando coeficientes de fiabilidad que varan
entre el 0.91 para la fobia social y el 0.56 para la fobia simple.

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Los coeficientes ms altos: la fobia social, agorafobia con pnico y TOC.
Los coeficientes ms bajos: la fobia simple, TAG y trastorno de pnico.

Ms recientemente, trabajos sobre fiabilidad basndose en el DSM-III-R:

Valores de kappa muy cerca del 0.90.
La fiabilidad del TAG sigue siendo moderada (0.60 y 0.54) y su diagnstico
requiere una reforma sustancial que se produce en el DSM-IV.

4.2.2. Validez.

La validez: viene dada por la utilidad de identificar trastornos especficos, la

cual habitualmente se refiere a predecir las respuestas al tratamiento, el curso
del trastorno y la posible etiologa.
La validez de constructo se puede analizar estudiando la coherencia de las
caractersticas que configuran cada trastorno.
Otra forma de estudiar la validez: a travs del grado de distincin entre las
categoras y tipos establecidos por el sistema de diagnstico no todos los
trastornos de ansiedad se han diferenciado entre s con el mismo grado. El
trastorno obsesivo-compulsivo parece ser el ms distinto, seguido de las fobias
simples y sociales; el trastorno de pnico, la agorafobia y el trastorno de
ansiedad generalizada, en cambio, presentan lmites menos claros.
Existe abundancia de datos que apoyan la distintividad de los trastornos de
ansiedad en coherencia con los sndromes sealados por el DSM-III-R.
Un problema que dificulta en cierto grado la distintividad: elevada tasa de
diagnsticos comrbidos que concurren en los trastornos de ansiedad.
Es frecuente que un trastorno de ansiedad vaya cambiando a travs del
tiempo en otros trastornos de ansiedad diferentes, o incluso en un trastorno
depresivo, o viceversa.
Los trastornos de ansiedad se pueden situar en un continuo de gravedad,
siendo las distintas categoras de ansiedad diferentes manifestaciones de un
mismo trastorno bsico.

5. COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

5.1.Conceptos e implicaciones.

Comorbilidad o co-ocurrencia: similaridad o solapamiento de sntomas que se

produce entre varios trastornos.
Este fenmeno plantea serios problema, en particular en todo lo que concierne
al diagnstico de los diferentes trastornos de ansiedad: muchos pacientes con
trastornos de ansiedad muestran sntomas de depresin, y viceversa, los
pacientes depresivos informan frecuentemente de sntomas de ansiedad. Los
trastornos de ansiedad tambin comparten sntomas de forma significativa con
los trastornos somatoformes, psicosomticos, disfunciones sexuales,
alteraciones del sueo, alcoholismo y drogadiccin.
El concepto de comorbilidad se utiliza tambin para indicar que dos o ms
trastornos diferentes se dan conjuntamente (co-ocurren) en la misma

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.

persona. La co-ocurrencia de dos diagnsticos diferentes suele implicar

estrategias de intervencin diferenciales para cada cuadro.
Los trastornos de ansiedad tambin comparten sntomas con:

Trastornos somatoformes (hipocondriasis).

Trastornos psicosomticos.
Disfunciones sexuales.
Alteraciones del sueo.
Alcoholismo y drogadiccin.

Los sistemas de tipo categorial impiden que, a veces, sean diagnosticados ms

de un trastorno. Este problema ha sido solucionado pro el DSM-III-R al
modificar los criterios de las jerarquas diagnsticas: un individuo puede ser
diagnosticado de 3 trastornos uno debe ser el que corresponde al diagnstico
principal o primario, y los otros, secundarios o concurrentes.
El DSM-III-R reconoce la importancia de la comorbilidad y, en particular, con
respecto al TAG.

5.2. Frecuencia de comorbilidad.

Los estudios de comorbilidad pertenecen a estudios epidemiolgicos

estudios clnicos.

y a

Los epidemiolgicos son mejores estimaciones de la comorbilidad, ya que

se basan en estudios de poblaciones.
Los clnicos estn sesgados por tratarse de poblacin obtenida a partir de
contexto clnicos diversos. Las tasas de comorbilidad de los trastornos de
ansiedad son significativamente mayores en las muestras clnicas que en las
epidemiolgicas.

Algunos patrones de comorbilidad han sido referidos por los datos de varios
proyectos epidemiolgicos: el Epidemiologica Catchmen rea Program (ECA)
o el Munich Fallow-up Study (MSF).
En investigaciones con sujetos clnicos se han referido tasas de comorbilidad
que varan significativamente de unos estudios a otros.

5.2.2. Datos de proyectos epidemiolgicos.

nicamente el 33,8% de todos los casos de ansiedad, recibe diagnostico de un

solo trastorno de ansiedad.
Elevada frecuencia de coocurrencia de agorafobia y fobia especfica.

5.2.3. Investigaciones con sujetos clnicos.

Las tasas de comorbilidad varan mucho de unos estudios a otros.

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La fobia especfica: es el trastorno de ansiedad ms concurrente como

diagnstico secundario (en particular con la fobia social y con la agorafobia). Es
el trastorno que, como diagnstico principal, menos diagnsticos secundarios
posee, esto es congruente con la asuncin de que las fobias especficas son las
que implican menor grado de gravedad clnica.
Patrn inverso con el TAG: exhibe el menor grado de frecuencia como sndrome
comrbido con otros trastornos de ansiedad y, en cambio, es uno de los
trastornos con el que concurren ms diagnsticos secundarios , demuestra el
carcter de ste trastorno como entidad clnica independiente (no como
sndrome residual).
La depresin: es un trastorno que parece darse frecuentemente asociado a
algn trastorno de ansiedad.
Los pacientes con diagnstico principal de depresin mayor: tienden a
exhibir tasas elevadas y consistentes de diagnsticos comrbidos de
ansiedad.
La depresin tambin se asocia de forma elevada a los sndromes de
ansiedad como diagnstico comrbido (secundario).
La inseparable concurrencia de sntomas de ansiedad y depresin que a
veces ocurre es lo que ha llevado a designar como entidad clnica el
"trastorno mixto de ansiedad depresin" ansiedad y depresin se dan
pocas veces como entidades puras.

5.3. Comorbilidad en la infancia y en la adolescencia.

En edades infantiles tambin son importantes los solapamientos entre

ansiedad y depresin.
El principal sndrome caracterstico de la infancia/adolescencia, es el
trastorno de ansiedad de separacin (TAS): coexiste a veces con otros
trastornos de ansiedad y depresin, de forma semejante a como ocurre con
otros sndromes de ansiedad no especficos de estas edades del desarrollo.
El trastorno de hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV
como entidad especfica. Nula coocurrencia entre el THA y el trastorno de
pnico o depresin mayor.
Elevados porcentajes de diagnsticos secundarios de:
Fobia especfica y agorafobia asociados al TAS.
Fobia social y fobia especfica asociados al
hiperansiedad).

THA

(trastorno

de

6. ANSIEDAD Y DEPRESIN.

Durante los ltimos aos, el inters particular sobre la posibilidad de que

exista o no un sndrome propio, especfico, mixto, de ansiedad/depresin.
La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos
depresivos es elevada:

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.
Es frecuente que los pacientes con trastorno de pnico (con o sin
agorafobia), con TOC, o con TAG, cumplan tambin los requisitos para el
diagnstico de depresin mayor o distimia.

El DSM-IV no incluye una categora mixta de ansiedad/depresin, aunque,

contempla la posibilidad de una alteracin mixta de ansiedad-depresin,
dentro del "trastorno de ansiedad no especificado" en aquellos casos en que,
existiendo sntomas importantes de ansiedad y depresin, no se cumplen los
criterios para el diagnstico de un trastorno especfico ansioso o depresivo.
La CIE-10, define un trastorno mixto de ansiedad-depresin para los casos
en que, ninguno de los dos trastornos predomine claramente ni tenga la
intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por separado. Cuando
ambos tipos de sntomas estn presentes y son suficientemente graves como
para justificar un diagnstico individual, deben hacerse por separado los
diagnsticos de trastorno de ansiedad y depresivo, en cuyo caso no debe
emplearse el diagnstico de la categora mixta.
Los datos basados en estudios comunitarios, de asistencia primaria y
psiquitricos indican que existe un subgrupo de personas con sntomas
subclnicos mixtos de ansiedad-depresin que no cumplen los requisitos
para un diagnstico clnico. Estas personas representan un tipo de poblacin
con alto riego para desarrollar formas ms severas de los trastornos afectivos o
de ansiedad, cuando son expuestos a algn suceso vital importante Este
cuadro mixto de ansiedad-depresin, podra representar una fase prodrmica
de la enfermedad o, una fase residual de una forma ms severa de la
enfermedad.
Clark y Watson, proponen un modelo tripartito de ansiedad/depresin,
constituido por tres elementos:
1. Afecto negativo (comn en ansiedad y depresin).
2. Hiperactivacin fisiolgica (especfico de la ansiedad).
3. Anhedonia o disminucin del afecto positivo (especfico de la depresin).

La presencia de niveles elevados de afecto negativo es un indicador comn

de los trastornos de ansiedad y depresivos.

Los pacientes cuyos sntomas predominantes son no especficos y muestran

niveles moderados en ambos factores especficos deben ser diagnosticados

como trastorno mixto de ansiedad-depresin moderado.
Cuando los pacientes tienen niveles muy elevados de afecto negativo y
anhedonia y de activacin fisiolgica, son diagnosticados de trastorno
mixto de ansiedad-depresin severo.
Este modelo se basa en el concepto de afecto positivo y de afecto negativo,
como dos dimensiones de afectividad independientes. Han desarrollado un
instrumento psicomtrico para evaluar estas dos dimensiones (PANAS).

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.

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Tema 2: Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad.
TERMINOS CLAVE

Afecto negativo: estado afectivo caracterizado por sensaciones de estados

emocionales aversivos como nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira. Se trata
de una dimensin general de distress (malestar emocional y participacin no
placentera. El bajo afecto negativo es un estado de calma y serenidad.
Afecto positivo: estado afectivo caracterizado por sensaciones de entusiasmo y
de estar activo/a y alerta. El alto afecto positivo es un estado de elevado
energa, buena concentracin y participacin placentera. En el bajo afecto
positivo predomina la tristeza y el letargo.
Anhedonia: prdida notoria de la capacidad para experimentar placer con
objetos o situaciones fsicas (anhedonia fsica) o a travs de la interaccin con
otras personas (anhedonia social).
Ansiedad: estado emocional consistente en reacciones de miedo o aprensin
anticipatorias de peligro o amenaza, acompaados de activacin del sistema
nerviosos autnomo. Algunos autores proponen separar la ansiedad (Miedo
inespecfico) del miedo propiamente dicho en el que la amenaza se asocia al
objetos o situaciones especficos.
Comorbilidad: cuando ocurren sntomas semejantes en diferentes trastornos
(comorbilidad de sntomas, o cuando concurren diferentes diagnsticos en una
misma persona (comorbililidad de diagnsticos).
Diagnstico principal (o primario): diagnstico efectuado respecto a un
trastorno que, cumpliendo los requisitos (criterios) para ser diagnosticado como
sndrome especfico (eje I en DSM), produce mayor perturbacin al paciente que
otros trastornos comrbidos.
Diagnstico secundario: diagnstico efectuado respecto a un trastorno que,
cumpliendo los criterios para ser diagnosticado como sndrome especfico (eje I
en DSM), produce menor grado de perturbacin que otro trastorno (diagnstico
principal).
Histeria: en la tradicin psicoanaltica designa de forma general un trastorno
psicgeno que mimetiza los trastornos orgnicos (por ejemplo, la ceguera
histrica, peri sin que exista ningn tipo de lesin somtica. La prdida de
funcin orgnica (ocurre en la histeria de conversin) se explica a partir de
conflictos psquicos inconscientes.
Neurastenia: sndrome neurtico caracterizado por sensaciones de fatiga,
agotamiento y debilidad general, particularmente asociado al sistema nervios
(astenia nerviosa).
Neurosis: trastorno mental definido por la teora psicoanaltica en trminos de
sntomas emocionales, cognitivos o somticos que actan a modo de
protectores contra la ansiedad inconsciente (causa de los sntomas
neurticos). Est intacto el sentido de la realidad, y el comportamiento
neurtico no implica violacin de las normas sociales. Se emplea habitualmente
para referirse a los trastornos emocionales, diferentes sustancialmente de las
psicosis y de los trastornos de personalidad.
Neuroticismo: rasgo de personalidad asociado estrechamente a la hiperfuncin
del sistema nervioso autnomo; se identifica con labilidad emocional y se ha
sugerido como el principal factor de predisposicin a padecer los trastornos
neurticos. Posee algn solapamiento con el afecto negativo.

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Pnico (ataque de): el ataque de pnico es un estado de muy intenso miedo,

aprensin o terror, de comienzo brusco (repentino) y acompaado de reacciones
automticos (primigenias) de alarma-defensa (huida, escape, desmayo, etc.).
Comnmente se producen reacciones fuertes de activacin del sistema
nerviosos autnomo (taquicardia, sensacin de ahogo o asfixia, sudoracin,
etc.) y sensacin de catstrofe inminente (miedo a morir, miedo a perder el
control, etc.)
Trastornos de ansiedad: sndrome clnico en el que la ansiedad es la
perturbacin predominante (central). Puede caracterizarse, bien por ansiedad
manifiesta, como en el pnico o en la ansiedad generalizada, bien por
conductas de evitacin para reducir la ansiedad, como en las fobias.

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