Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN PENDAHULUAN
PEMERIKSAAN GLASCOW COMA SCALE (GCS)
DISUSUN OLEH :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Rendi Saifinuha H.
Retno Purwati
Ridho Alif Ramadhan
Riris Prista Wardani
Riswandi
Rohmah Itsnawati
Sifa Nur Laeli
Siska Sofiatin
(P17420213025)
(P17420213026)
(P17420213027)
(P17420213028)
(P17420213029)
(P17420213030)
(P17420213031)
(P17420213032)
KELAS 3A
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2016
LAPORANPENDAHULUAN
PEMERIKSAAN GCS
A. PENGERTIAN
Pengertian kesadaran menurut Corwin Elizabeth ( 2009 ) adalah pengetahuan
penuh atas diri, lokasi, dan waktu di setiap lingkungan. Agar sadar penuh diperlukan
sistem aktivasi retikular yang utuh, dalam keadaan berfungsinya pusat otak yang
lebih tinggi di korteks serebri.Hubungan melalui talamus juga harus utuh.
Gangguan pada kesadaran biasanya dimulai dengan ketidaktanggapan
terhadap diri sendiri diikuti ketidaktanggapan terhadap lingkungan dan akhirnya
ketidakmampuan untuk bangun.Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf
pusat.Interaksi antara hemisfer serebri dan formatio retikularis yang konstan dan
efektif diperlukan untuk mempertahankan fungsi kesadaran.Tingkat kesadaran adalah
ukuran
dari
kesadaran
dan
respon
seseorang
terhadap
rangsangan
dari
yaitu
keadaan
kesadaran
yang
segan
untuk
berhubungan
(comatose),
yaitu
tidak
bisa
dibangunkan,
tidak
ada
respon
B. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu :
1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis tubuh
yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah
dalam mempertahankan suplai darah yang memadai.Berkurangnya suplai darah
mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh.Jika tidak teratasi
maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ penting yang dapat
mengakibatkan kematian. Kegagalan sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh
Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung.
Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan.Tipe ini terjadi pada perdarahan
besarmaupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah
maupun luka bakar yang luas.
Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka
traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax,
akibat dari shock yang paling umum yang terjadi pada jam pertama setelah lukaluka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan).
2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium
dini,hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin,
penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab
lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM berupa
hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang berat,
tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism
Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase.Fase 1 yaitu
gejala-gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga
Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat
pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada
tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai
dengan mual. Kejang : bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor
otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan
2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada
70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien
meningioma, dan 25% pada glioblastoma.
Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri kepala di
daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah
proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.
6. I : Intoksikasi
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara
menyeluruhmisalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh
gangguan ARAS di batangotak, terhadap formasio retikularis di thalamus,
hipotalamus maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi
menjadi dua, yakni gangguan derajat(kuantitas, arousal wake fulness) kesadaran
dan gangguan isi (kualitas, awareness alertness kesadaran). Adanya lesi yang
dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakahlesi
supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya
kesadaran.
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan
manajemen penderita.Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat
ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik.Pada koma
akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak
langsung.ARAS merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada
pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena
kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya
aktivitas membran neuronal atau multifaktor.Diagnosis banding dapat ditentukan
melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasisaraf kranial dan
respons motorik terhadap stimuli.
7. T : Trauma
C. PATHOFISIOLOGI
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer
serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan
pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan
mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan.
Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian atau network
system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalis menuju rostral yaitu
diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS
tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,
hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.
Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik,
monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA). Kesadaran ditentukan oleh
interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri termasuk ingatan, berbahasa dan
kepintaran (kualitas), dengan ascending reticular activating system (ARAS)
(kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan bagian atas pons. ARAS menerima
serabut-serabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris dan melalui thalamic relay
nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks serebri. ARAS bertindak sebagai
suatu off-on switch, untuk menjaga korteks serebri tetap sadar (awake).
Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang
berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi
rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf pada susunan saraf.
Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana
kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau inputinput rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness.
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh
misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS
di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun
mesensefalon.Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni
gangguan derajat (kuantitas, arousal ,wakefulness) kesadaran dan gangguan isi
(kualitas,awareness,alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu
interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan
metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.
1. Gangguan metabolik
Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya
penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan
menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen
(O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan
terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional. Glukosa merupakan
satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi
karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal,
diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan
elektrolit. O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara
keutuhan kesadaran.
2. Gangguan Struktur
Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio
retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak
kesadaran)
E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1) Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2) GCS kurang dari 13
3) Sakit kepala hebat
4) Muntah proyektil
5) Papil edema
6) Asimetris pupil
7) Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative
8) Demam
9) Gelisah
10) Kejang
11) Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12) Retensi atau inkontinensia urin
13) Hipertensi atau hipotensi
14) Takikardi atau bradikardi
15) Takipnu atau dispnea
16) Edema lokal atau anasarka
17) Sianosis, pucat dan sebagainya
F. KLASIFIKASI
Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan
fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai
kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran
disertai dengan kelainan fokal.
a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk :
1. Gangguan iskemik
2. Gangguan metabolik
3. Intoksikasi
4. Infeksi sistemis
5. Hipertermia
6. Epilepsi
b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
1. Perdarahan subarakhnoid
2. Radang selaput otak
3. Radang otak
c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1. Tumor otak
2. Perdarahan otak
3. Infark otak
4. Abses otak
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
J. KOMPLIKASI
Menurut Brunner dan Suddart ( 2001 ) komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien
tidak sadar meliputi gangguan pernafasan, pneumonia, dekubitus, dan aspirasi.
1. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah pasien tidak sadar.jika
pasien tidak dapat bernafas sendiri, beri dukungan perawatan dengan memulai
pemberian ventilasi adekuat.
2. Pneumonia umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan ventilator atau
mereka yang tidak dapat untuk mempertahankan jalan nafas.
3. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini
menyebabkan dalam tetap pada posisi yang terbatas. Keadaan ini menyebabkan
pasien mengalami dekubitus, yang akan mengalami infeksi dan merupakan
sumber sepsis.
4. Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi yang mencetuskan terjadinya
pneumonia atau sumbatan jalan nafas.
c. Circulation
1) Hipotensi / hipertensi
2) Takipnu
3) Hipotermi
4) Pucat
5) Ekstremitas dingin
6) Penurunan capillary refill
7) Produksi urin menurun
8) Nyeri
9) Pembesaran kelenjar getah bening
SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Biasanya di dapatkan keluhan kelemahan anggota gerak, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan sampai kejang dan
tidak sadar
3) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, riwayat
trauma kepala
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada anggota keluarga yang menderita hipertensi atau diabetes
mellitus
b. Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas dan istirahat
a) Data Subyektif:
(1) kesulitan dalam beraktivitas
(2) kelemahan
(3) kehilangan sensasi atau paralysis.
(4) mudah lelah
(5) kesulitan istirahat
(6) nyeri atau kejang otot
b) Data obyektif:
(1) Perubahan tingkat kesadaran
(2) Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia )
, kelemahan umum.
(3) gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
a) Data Subyektif:
(1) Riwayat penyakit stroke
memutuskan,
perhatian
sedikit
terhadap
keamanan
(8) Berkurang kesadaran diri
8) Interaksi social
a) Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai
dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak,
depresi SSP dan oedema
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas oleh secret
c. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
d. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
e. Gangguan keseimbangan cairan
dan
elektrolitberhubungan
dengan
hipoglikemi
3. INTERVENSI
a. Dx 1:
Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai
dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak,
depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.
Kriteria hasil :
1) Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
2) Tanda tanda vital dalam batas normal
3) Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
1) Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang
dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
2) Catat status neurologi secara teratur, badingkan dengan nilai standart
3) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
4) Pantau tekanan darah
5) Pantau suhu lingkungan
6) Pantau intake, output, turgor
7) Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk, untah
8) Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
9) Tinggikan kepala 15-45 derajat
10) Berikan obat sesuai indikasi
b. Dx 2 :
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh secret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama3 x 24 jam.
Kriteria hasil:
1) Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
2) Ekspansi dada simetris
3) Bunyi napas bersih saat auskultasi
4) Tidak terdapat tanda distress pernapasan
5) GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
c. Dx 3 :
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam
Kriteria hasil:
1) RR 16-24 x permenit
2) Ekspansi dada normal
3) Sesak nafas hilang / berkurang
4) Tidak suara nafas abnormal
Intervensi :
1) Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
2) Auskultasi bunyi nafas.
3) Pantau penurunan bunyi nafas.
4) Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
5) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam, Catat kemajuan yang ada
pada klien tentang pernafasan
6) Berikan oksigenasi sesuai advis
7) Berikan obat sesuai indikasi
d. Dx 4 :
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 3 x 24 jam, pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
1) Bunyi paru bersih
2) Warna kulit normal
3) Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
1) Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
2) Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam dan, laporkan
perubahan tingkat kesadaran pada dokter.
1)
2)
3)
4)
RR 16-24 x permenit
Ekspansi dada normal
Sesak nafas hilang / berkurang
Tidak suara nafas abnormal
Dx 4 :
1) Bunyi paru bersih
2) Warna kulit normal
3) Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Dx 5 :
1) Urine normal dalam batas normal
2) Turgor kulit baik dan membran mukosa lembab
3) Suhu tubuh dalam batas normal
DAFTAR PUSTAKA
Carolyn M. Hudak. 2005. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VIIVolume
II.Jakarta : EGC
Harris, S. 2004. Penatalaksanaan pada Kesadaran Menurun. Jakarta : FKUI
Harsono, H. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis.Yogyakarta :Gajah Mada University Press
Lynda Juall Carpenito. 2001. Handbook Of Nursing DiagnosisEdisi 8. Jakarta : EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Brunner and Suddarths Textbook of Medical Surgical
Nursing 8th Edition. Jakarta: EGC
Padmosantjojo, H. 2005. Keperawatan Bedah Saraf. Jakarta :Bagian Bedah Saraf FKUI
Brunner & Suddarth, 2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta : EGC
Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media
Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Fisik Keperawatan.Jakarta : EGC