SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: Roudhatini

Nomor Registrasi

: 058760/110192/2/KEP/BPJSKES/15

Posisi

: Kepesertaan

No. KTP

: 6171015101920002

Tempat/Tgl. Lahir

: Pontianak/ 11 Januari 1992

Jalan Letjend Sutoyo Dalam RT 002 RW 001,

Alamat Domisili

: Kelurahan Parit Tokaya, Kota Pontianak,

Kalimantan Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :
1. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;
2. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan;
3. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat sebagai Pegawai di Instansi
Pemerintahan/ Swasta;
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap;
5. Bersedia menyerahkan Ijazah Asli terakhir yang diakui BPJS Kesehatan selama 2
(dua) tahun apabila telah diterima menjadi Calon Pegawai BPJS Kesehatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja BPJS Kesehatan;
7. Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi, dan akomodasi
selama proses seleksi dari tempat tinggal Saya (domisili) ke lokasi seleksi;
8. Dokumen yang Saya serahkan untuk keperluan seleksi penerimaan Calon
Pegawai Reguler BPJS Kesehatan adalah sah dan dibuat dengan sebenarbenarnya.
9. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya berikan
kepada BPJS Kesehatan adalah benar. Apabila dikemudian hari pernyataan
dan/atau informasi yang Saya sampaikan terbukti tidak benar, Saya bersedia
dijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau bersedia
diberhentikan sebagai Calon Pegawai BPJS Kesehatan maupun dikemudian hari
setelah menjadi pegawai BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Pontianak, 5 Desember 2015

METERAI
6000

(......................................................)
Keterangan:

Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.

Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas
meterai Rp 6.000,-