INFORME DE INCIDENTES / ACCIDENTES Y

PROBLEMAS AMBIENTALES
Cdigo del
formato

FECHA:

Fecha de Revision:

PROYECTO:

Revisin: 00

AREA / SECTOR:

Srvase completar este formulario, y enviar el ORIGINAL dentro de las 24 Horas a la Gerencia de seguridad y salud Ocupacional.
Marque con una equis (X) cada casillero que mejor describa las condiciones solicitadas:
1. TIPO DE INCIDENTE / ACCIDENTE (ver Nota al pie)
Incidente Personal
Incidente Ambiental

Accidente vehicular (< a $Us. 500.-)

Accidente Personal

Accidente vehicular (> a $Us. 500.-)

Accidente Ambiental

Otros (Daos a instalaciones, daos materiales, disturbios sociales, etc.) Especificar:

No existi daos materiales

ACCIDENTE:

2. DATOS SOBRE EL INCIDENTE / ACCIDENTE

FECHA:
Oficinas
LUGAR DONDE OCURRI EL
Oficina central
INCIDENTE / ACCIDENTE

Centro

HORA APROXIMADA:
Concesiones

coordinador
Hotel

Carretera

Bodega:

Otro (detallar)

(campamento)
Indicar claramente el lugar del accidente:
Provincia

Cantn , en la concesin , Bloque . Km , a 90 minutos desde la va hacia el sitio del accidente.

Describir claramente CMO SUCEDI EL INCIDENTE / ACCIDENTE:

Aproximadamente a las

Posibles CAUSAS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE: Informacin adicional

Condiciones

SI
NO
3. EXISTE PERSONAL LESIONADO?
En caso de que la RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, completar los siguientes datos:
Apellidos:
Nombres:
Puesto:
Sector: Bloque
Edad:
Administracin
Produccin:
Contratado
(Nombre
de
la
empresa:
G.
N.
M.
M. S
Funcin:
Trabajo Habitual:
Trabajo Especial
x
Tarea al accidentarse:
A qu hora comenz a trabajar en el da del incidente / accidente?
INCIDENTE:

Entrenamiento

Reemplazo temporal

Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.

ACCIDENTE:Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.

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Fecha de Revision:

A las 00h00 am
El personal lesionado sigui trabajando?

Revisin: 00

SI

NO

Indicar partes del cuerpo lesionado y tipos de lesin:

Parte del cuerpo lesionado:

Tipo de lesin:
SI
4. EXISTEN DAOS MATERIALES?
NO
Si la RESPUESTA ES AFIRMATIVA, nombrar el equipo / elemento / herramienta / instalacin daado(s) en este incidente / accidente:

5. EXISTEN DAOS AL MEDIO AMBIENTE?

Derrame > 12 bbls.
Derrame < 12 bbls.
Escape de gas
Detallar el tipo de dao que se ha ocasionado al medio ambiente y cuantificarlo:

SI

6. ALGUNA EMPRESA SE VI AFECTADA POR EL INCIDENTE / ACCIDENTE?

NO
Otros (detallar)

SI

NO

En caso de que la RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, completar los siguientes datos:

Cliente
Nombre:
Contratistas
Nombre:
Otro
Nombre:
7. QU ACCIONES SE SIGUIERON LUEGO DE OCURRIDO EL INCIDENTE / ACCIDENTE?
Dar primeros auxilios en el sitio del accidente.
Informar al Supervisor seguridad /Jefe de Campo
Llevar al Centro de Salud ms cercano ()
Informar a la gerencia del Departamento de Seguridad y salud Ocupacional

8. DATOS DEL INFORMANTE

rea: SSO
Cargo:
8. 1 TESTIGOS DEL INCIDENTE

Nombre completo:

rea:

Cargo:

Nombre completo:

rea:

Cargo:

Nombre completo:

9. CIERRE Del informe COMPLETAR SLO POR GERENCIA DE Seguridad

ACCION CORRECTIVA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES MENORES
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES MAYORES
#

CERRADO

ANEXO FOTOGRFICO
INCIDENTE:

Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.

ACCIDENTE:Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.

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INCIDENTE:

Fecha de Revision:

Revisin: 00

Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.

ACCIDENTE:Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.

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