FIBRILACIN

AURICULAR
EN ATENCIN
PRIMARIA
A PROPSITO DE UN
CASO
Pedro Lpez Muoz
6 Grado en Medicina
Rotatorio de Atencin Primaria
CS Vistalegre-La Flota
Tutor: Antonio Ferrer Mora

CASO CLNICO
ANTECEDENTES
Varn
Sin

de 68 aos, no consumidor de alcohol o txicos

antecedentes familiares de inters

Sndrome

de Gilbert

Desprendimiento
Hipertensin
Episodio

de retina (2008)

arterial (HTA): Enalapril 10mg (2007)

de palpitaciones (2006): Estudio sin patologa

cardiolgica

CASO CLNICO
MOTIVO DE CONSULTA
Recogida
Toma

de analtica: Sin alteraciones

de la tensin arterial: 130/80 mmHg

PULSO ARRTMICO!

CASO CLNICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (EKG):
1. Fibrilacin auricular (FA)
2. Frecuencia ventricular media (FVM) 90 lpm

CMO PROCEDEMOS?

FIBRILACIN AURICULAR

Definicin de FA

1.
2.
3.
4.

Taquiarritmia supraventricular:
Activacin auricular descoordinada sin contraccin
efectiva
Contraccin ventricular irregular
Alteraciones estructurales o electrofisiolgicas
Impulso se produce y se transmite de manera
anormal

Epidemiologa de FA

Arritmia cardiaca sostenida ms frecuente,

Prevalencia en la poblacin general del 1-2%.
Aumento incidencia con la edad (Cea-Calvo, Redon et al. 2007).
Prevalencia de la fibrilacin auricular por sexo y grupos
de edad en la poblacin espaola. (Gmez-Doblas JJ, 2014)
Edad

Varones

Mujeres

40-49 aos

0.5

0.2

50-59 aos

0.9

1.1

60-69 aos

5.3

4.0

70-79 aos

11.9

9.3

80 aos

17.0

18.1

Total

4.4

4.5

Clasificacin
En
1.
2.
3.

funcin de:
Forma de presentacin
Duracin
Recurrencia

Clasificacin de la fibrilacin auricular. (Wann, Curtis et al. 2011).

Duracin

Remisin espontnea

Recurrente

Diagnosticada por
primera vez

Paroxstica

7 das

A las 48 horas

Persistente

> 7 das

No

Persistente de larga
1 ao
duracin

No

Siempre

Permanente

Etiologa
Cualquier alteracin del miocardio y su sistema de conduccin puede
conducir a FA:
Causas cardacas: Cardiopata isqumica, alteraciones estructurales
(fibrosis, dilatacin, hipertrofia) y enfermedades infiltrativas
(amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis.

Causas ambientales y de estilo de

vida: Obesidad, excesivo consumo de
alcohol y cocana.

Causas extracardacas: HTA,

hipertiroidismo, neumona,
diabetes mellitus, SAOS

Clnica y diagnstico

Asintomtica: Hallazgo casual

1.
2.
3.
4.

EKG:
Ausencia ondas P
Contraccin auricular 300600 lpm
Ondas F auriculares
Intervalos R-R irregulares

Disnea, dolor torcico,

palpitaciones, mareo,
sncope o poca resistencia
a la actividad fsica.

Clnica y diagnstico

Doble de mortalidad, morbilidad asociada a:

1.

Contraccin ventricular excesiva, que provoque hipotensin o IAM

2.

Sncope

3.

Tromboembolismo (TE) sistmico

4.

Fallo diastlico (estenosis mitral)

Clasificacin sintomtica: EHRA (European Heart Rhythm Association)

Puntuacin EHRA.(Camm, 2011)

EHRA I

Sin sntomas.

EHRA II

Sntomas leves. La actividad diaria normal no est afectada.

EHRA III

Sntomas graves. La actividad diaria normal est afectada.

EHRA IV

Sntomas incapacitantes. Se interrumpe la actividad diaria

normal.

Clnica y diagnstico
Ecocardiografa

transtorcica (ETT)

Ecocardiocrafa

transesofgica
(ETE)

Tratamiento y manejo: Anticoagulacin

Riesgo de TE: Necesidad anticoagulacin

CHA2DS2-VASc

FA no valvular

Puntos

C insuficiencia cardacacongestiva

H hipertensin

A edad 75 aos*

D diabetes

S Ictus/AIT/TE

CHADS2
FA no valvular

Puntos

C insuficiencia
cardacacongestiva

H hipertensin

V enfermedad vascular**

A edad 75 aos

Aedad 65-70*

D diabetes

Sc sexo femenino

S Ictus/AIT/TE

Valor mximo

Valor mximo

* Las variables A de edad son mutuamente excluyentes.

** Infarto previo, enfermedadarterial perifrica o placa artica.

Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto 3.

Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2,

alto 3.

Tratamiento y manejo: Anticoagulacin

CHA2DS2-VASC: 0 1

Controversia

CHA2DS2-VASC: 2 o ms

ACO

Recomendaciones para
la prevencin de ictus.
FA no valvular
CHA2DS2VASc
Ictus, AIT
previo
CHA2DS
-VASc

ACO

AAS

No tto

2
CHA2DS2VASc

1
CHA2DS2VASc=

1
CHA2DS2VASc=

Tratamiento y manejo: Anticoagulacin

Anticoagulantes orales (ACO): ACENOCUMAROL

Nuevos anticoagulantes orales (NACO): DABIGATRN, APIXABN

1.

No necesitan controles regulares del INR

2.

No existen antdotos y precio elevado

3.

Utilizacin es controvertida

Control INR: 2-3 (2,5-3,5 prtesis valvular)

FA post implantacin de stent

1.

Clsicamente: ACO + doble antiagregacin (AAS y clopidogrel) 3-6

meses. Posterior suspensin de un antiagregante.
(NO TROMBOEMBOLISMO SISTMICO,

2.

Reciente evidencia: Slo ACO

RIESGO SANGRADO!!)
(SIGN, 2014)

Tratamiento y manejo: Alternativa a la

anticoagulacin
PREVENCIN NO FARMACOLGICA
DEL TROMBOEMBOLISMO
SISTMICO:

Intervencin percutnea en la
orejuela izquierda:

1.

Oclusin de la orejuela
izquierda

2.

Implantacin de dispositivos
de filtro
(Holmes DR, 2014; Bajaj NS, 2014)

Tratamiento y manejo: Control de frecuencia cardaca (FC)

1.
2.
3.

FC para aliviar sntomas:

Betabloqueantes
Diltiazem y verapamilo
Digoxina (el ms dbil)

.Objetivo
.Nueva

clsico: FC en reposo 80-100 lpm

evidencia: Objetivos estrictos no la

mortalidad. Individualizar la conducta (Van Gelder IC , 2010)

Tratamiento y manejo: Control del ritmo

No evidencia superioridad respecto mortalidad Control

Frecuencia vs Control Ritmo
(Al-Khatib SM, 2014; Olshansky B, 2004)

Cardioversin elctrica (CVE)

sincronizada con alta energa
(200-360 J): Eficacia del 90%

Cardioversin farmacolgica
(CVF): Eficacia del 70% (si FA
reciente comienzo, <48h)

Tratamiento y manejo: Control del ritmo; Cardioversin

PREVIO CORRECTO CONTROL FC Y
ANTICOAGULACIN
Inestabilidad hemodinmica: Siempre CVE
Tolerancia hemodinmica:
FA <48h// ACO 3 semanas previas:
1.
2.
3.

CVE
Flecainida (sin cardiopata)
Amiodarona (cardiopata estructural)

FA >48h o desconocida:
1.
2.

ACO 3 semanas previas, cardioversin, ACO 4 semanas

ETE
no trombos
cardioversin

Tratamiento y manejo: Profilaxis de nuevos episodios; Frmacos

Amiodarona: el mejor, muchos efectos secundarios

Sotalol: prolongacin QT, torsades des pointes
Dronaderona: no en insuficiencia cardaca (IC), slo
NYHA I y II
Grupo

Ic: slo sin cardiopata, s HTA

1. Flecainida: no en sndrome preexcitacin.
2. Propafenona: riesgo de lupus inducido.
Antagonistas del receptor de aldosterona II (ARA II) y
estatinas: fibrosis, previene recurrencias cuando IC

Tratamiento y manejo: Profilaxis de

nuevos episodios; Frmacos
Eleccin del frmaco
antiarrtmico

Tratamiento y manejo: Profilaxis de nuevos episodios; Tcnicas

invasivas

Ablacin

por
radiofrecuencia
Aislamiento de venas
pulmonares
( focos arritmognicos)

Ciruga

cardaca MAZE
modificado
Creacin
de laberinto desde ndulo
sinusal hasta ndulo
auriculoventricular (AV).

Tratamiento y manejo: Algoritmo teraputico

Tratamiento y manejo: Algoritmo teraputico

Tratamiento y manejo: Algoritmo teraputico

Tratamiento y manejo: Algoritmo teraputico

Tratamiento y manejo: Algoritmo teraputico

.CASO CLNICO

Varn con 68 aos (+1 CHA2DS2-VASC)

Hipertensin arterial (+1 CHA2DS2-VASC)

=2

PRECISA ANTICOAGULACIN (RECHAZA EN AP)

PRECISA CONTROL DE LA FC (+65 AOS Y ASINTOMTICO)

INTERCONSULTA CARDIOLOGA + ECOCARDIOGRAFA

.CASO CLNICO

Ecocardiografa:
Ventrculo izquierdo (VI) con ligera hipertrofia
Fraccin eyeccin del VI (FEVI): 55%
Ligera dilatacin de auricula izquierda

1.
2.
3.

FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA Y CARDIOPATA HIPERTENSIVA

Siempre individualizar
. Rechaza

la anticoagulacin

. Plan

Control de la frecuencia: Bisoprolol 2,5 mg

Control del ritmo: Flecainida 100 mg
(sin cardiopata estructural o slo HTA)

Seguimiento por su MAP

CONCLUSIONES

FA arritmia ms frecuente
Desde asintomtica hasta sntomas invalidantes
Valorar riesgo TE y toma anticoagulacin
Estrategia control frecuencia vs control ritmo
Debe individualizarse cada caso y reclasificar el riesgo

Referencias

Al-Khatib SM, Allen LaPointe NM, Chatterjee R, Crowley MJ, Dupre ME, Kong DF, Lopes RD, Povsic TJ, Raju SS, Shah B,
Kosinski AS, McBroom AJ, Sanders GD (2014) Rate- and rhythm-control therapies in patients with atrial fibrillation: a
systematic review. Annals of internal medicine 160 (11):760-773. doi:10.7326/m13-1467

Bajaj NS, Parashar A, Agarwal S, Sodhi N, Poddar KL, Garg A, Tuzcu EM, Kapadia SR (2014) Percutaneous left atrial
appendage occlusion for stroke prophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation: a systematic review and analysis of
observational studies. JACC Cardiovascular interventions 7 (3):296-304. doi:10.1016/j.jcin.2013.11.010

Cea-Calvo L, Redon J, Lozano JV, Fernandez-Perez C, Marti-Canales JC, Llisterri JL, Gonzalez-Esteban J, Aznar J (2007)
[Prevalence of atrial fibrillation in the Spanish population aged 60 years or more. The PREV-ICTUS study]. Revista
espanola de cardiologia 60 (6):616-624

Gomez-Doblas JJ, Muniz J, Martin JJ, Rodriguez-Roca G, Lobos JM, Awamleh P, Permanyer-Miralda G, Chorro FJ,
Anguita M, Roig E (2014) Prevalence of atrial fibrillation in Spain. OFRECE study results. Revista espanola de
cardiologia (English ed) 67 (4):259-269. doi:10.1016/j.rec.2013.07.014

Holmes DR, Jr., Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, Huber K, Reddy VY (2014) Prospective randomized
evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term
warfarin therapy: the PREVAIL trial. Journal of the American College of Cardiology 64 (1):1-12.
doi:10.1016/j.jacc.2014.04.029.

Manual CTO Medicina y Ciurga: Cardiologa y Ciurga Cardiovascular 9 edicion 2014.

Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL, Solomon AJ, O'Neill G, Sharma A, Platia E, Feld GK, Akiyama T, Brodsky MA,
Greene HL (2004) The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: approaches to
control rate in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology 43 (7):1201-1208.
doi:10.1016/j.jacc.2003.11.032.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 129. Antithrombotics: indications and management.
Edinburgh: SIGN; 2012.

Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH,
Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP (2010) Lenient versus strict rate control in patients
with atrial fibrillation. The New England journal of medicine 362 (15):1363-1373. doi:10.1056/NEJMoa1001337

Muchas gracias por su

atencin