You are on page 1of 29

1

Tuberkulosis Anak
Adnan Firdaus/102012105/D3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta
Jalan Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
adnan.2012fk105@civitas.ukrida.ac.id/firdauz_4g@yahoo.com

Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan yang sudah sangat tua, bahkan lebih tua
daripada sejarah manusia. Gambaran adanya TB telah terekam sejak zaman dahulu, misalnya
dalam salah satu tokoh cerita terkenal karya sastrawan besar Victor Hugo, yaitu The Hunchback
of Notre Dame. Bahkan adanya TB juga dapat ditelusuri dari peninggalan Mesir kuno. Di dalam
piramid Mesir ditemukan gambar relief dinding yang menggambarkan manusia bongkok dengan
gambaran gibbus, yang kemudian membesar karena spondilitis TB. Kemudian terbukti
ditemukan kuman Mycobacterium tuberculosis pada sebagian mummi Mesir. Ternyata sejarah
kuman TB lebih tua daripada sejarah Mesir kuno. Pada penelitian artefak purba ditemukan jejak
kuman TB dan pada sebagian fosil dinosaurus ternyata juga ditemukan kuman TB.1
Dunia medis baru mengenal sosok kuman TB setelah Robert Koch berhasil
mengidentifikasinya pada abad ke-19, yaitu pada tanggal 24 Maret 1882 yang kemudian
diperingati sebagai Hari TB Dunia. Hingga saat ini TB masih tetap merupakan masalah
kesehatan dan justru semakin berbahaya, sehingga disebut sebagai the re-emerging disease.1
Sepanjang dasawarsa terakhir abad ke-20 jumlah kasus baru TB meningkat di seluruh
dunia, 95% kasus terjadi di negara berkembang. Di Indonesia, TB juga masih merupakan
masalah yang menonjol. Bahkan secara global, Indonesia menduduki peringkat ke-3 sebagai
penyumbang kasus terbanyak di dunia.1
Skenario Kasus
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ke puskesmas dengan keluhan batuk yang
tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai demam ringan terutama malam
hari, nafsu makan dan berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik didapati KU tampak sakit
Universitas Kristen Krida Wacana

2
ringan, kesadaran compos mentis, BB 15 kg, TD 90/60 mmHg, frekuensi napas 24 x/menit, suhu
37,7C, KGB servikal teraba 1,5 cm, kenyal, bilateral dan multiple. Lain-lainnya dalam batas
normal.
Anamnesis
1.

Keluhan utama.

2.

Riwayat penyakit sekarang.

3.

Riwayat penyakit dahulu.

4.

Riwayat penyakit keluarga.

5.

Riwayat pemakaian obat.

6.

Riwayat status sosial dan lingkungan.

Pemeriksaan Fisik
Dari pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan adalah:
1.

KU tampak sakit ringan.

2.

Kesadaran compos mentis.

3.

Berat badan 15 kg.

4.

Tanda-Tanda Vital (TTV): Tekanan darah: 90/60 mmHg, frekuensi napas: 24 x/menit, suhu:
37,7C.

5.

Kelenjar getah bening (KGB) servikal teraba 1,5 cm, kenyal, bilateral dan multiple.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah:
1.

Uji Tuberkulin
Uji tuberkulin merupakan alat diagnosis TB yang sudah sangat lama dikenal, tetapi
hingga saat ini masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi terutama pada anak, dengan
sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini
adalah PPD RT-23 2TU (tuberculin unit) buatan Statens Serum Institute Denmark, dan PPD
(purified protein derivative) dari Biofarma.1
Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-23
atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48Universitas Kristen Krida Wacana

3
72 jam setelah penyuntikan. Pengkuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan
hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi
indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter transversal indurasi diukur dengan alat
pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalam milimeter. Jika tidak timbul indurasi
sama sekali, hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm, jangan hanya dilaporkan sebagai negatif.
Selain ukuran indurasi, perlu dinilai tebal tipisnya indurasi dan perlu dicatat jika ditemukan
vesikel hingga bula.1
Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi >10 mm dinyatakan
positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini sebagian besar disebabkan oleh
infeksi TB alamiah, tetapi masih dapat mungkin disebabkan oleh imunisasi Bacille Calmette
Guerin (BCG) atau infeksi M. atipik. Pengaruh BCG terhadap reaksi positif tuberkulin
secara bertahap akan semakin berkurang dengan berjalannya waktu, dan paling lama
berlangsung hingga 5 tahun setelah penyuntikan.1
Pada anak balita yang telah mendapatkan BCG, diameter indurasi 10-15 mm
dinyatakan uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah, tetapi
masih dapat mungkin disebabkan oleh BCGnya. Akan tetapi, bila ukuran indurasi >15 mm,
hasil positif ini sangat mungkin karena infeksi TB alamiah. Jika membaca hasil tuberkulin
pada anak berusia lebih dari 5 tahun, faktor BCG dapat diabaikan.1
Apabila diameter indurasi 0-4 mm, dinyatakan uji tuberkulin negatif. Diameter 5-9
mm dinyatakan positif meragukan. Hal ini dapat disebabkan oleh kesalahan teknis, keadaan
anergi, atau reaksi silang dengan M. atipik. Bila mendapatkan hasil yang meragukan, uji
tuberkulin dapat diulang. Untuk menghindari efek booster tuberkulin, ulangan dilakukan 2
minggu kemudian dan penyuntikan dilakukan di lokasi yang lain, minimal berjarak 2 cm.1
Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut:
1. Infeksi TB alamiah, infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten), infeksi TB dan sakit TB,
TB yang telah sembuh.
2. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan).
3. Infeksi mikobakterium atipik.

Universitas Kristen Krida Wacana

4
Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut:
1. Tidak ada infeksi TB.
2. Dalam masa inkubasi infeksi TB.
3. Anergi.
Anergi adalah keadaan penekanan sitem imun oleh berbagai keadaan, sehingga tubuh
tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TB.
Beberapa keadaan dapat menimbulkan alergi, misalnya gizi buruk, keganasan, penggunaan
steroid jangka panjang, sitostatik, penyakit morbili, pertusis, varisela, influenza, TB yang
berat, serta pemberian vaksinasi dengan vaksin viru yang hidup. Yang dimaksud dengan
influenza adalah infeksi oleh virus influenza, bukan batuk pilek panas biasa, yang umumnya
disebabkan oleh rhinovirus dan disebut sebagai selesma (common cold).1
Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik
yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi TB,
maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Ini terjadi karena vasodilatasi
lokal, edema, endapan fibrin dan terakumulasinya sel-sel inflamasi di daerah suntikan.1
Tabel 1. Klasifikasi Individu Berdasarkan Status Tuberkulosisnya
Sumber: CDC & American Thoracic Society (ATS)1,2
Kelas TB
0
1
2
3

Kontak
+
+
+

Infeksi
+
+

Sakit
+

Tindakan
Profilaksis I
Profilaksis II
Terapi

Keterangan:
Kelas 0: seseorang atau sekelompok orang yang tidak mengalami kontak dengan pasien
TB paru dewasa aktif, tentu tidak terinfeksi TB, dan tidak sakit TB.
Kelas 1: orang/anak yang sedang mengalami kontak dengan pasien TB paru dewasa aktif,
namun tidak/belum terinfeksi TB, dan tentu tidak sakit TB.
Kelas 2: orang/anak yang sedang mengalami kontak dengan pasien TB paru dewasa aktif,
telah terinfeksi TB, namun tidak sakit TB.

Universitas Kristen Krida Wacana

5
Kelas 3: orang/anak yang sedang mengalami kontak dengan pasien TB paru dewasa aktif,
telah terinfeksi TB, dan sakit TB.
2.

Uji Interferon
Telah dikembangkan suatu pemeriksaan imunitas selular yang lebih praktis yaitu
dengan memeriksa spesimen darah, dan diharapkan dapat membedakan infeksi TB dan sakit
TB. Pemeriksaan yang dimaksud adalah uji interferon (interferon gamma release assay,
IGRA). Terdapat dua jenis IGRA, pertama adalah inkubasi darah dengan early secretory
antigenic target-6 (ESAT-6) dan culture filtrate protein-10 (CFP-10) dengan nama dagang
QFT/QFT-G (Quantiferon TB dan Quantiferon TB Gold). Kedua adalah pemeriksaan
enzyme linked immunospot dengan nama dagang T-spot TB.1
Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T dengan antigen tertentu,
diantaranya antigen dari kuman TB. Bila sebelumnya limfosit T tersebut telah tersensitisasi
dengan antigen TB (pasien telah mengalami infeksi TB), maka limfosit T akan
menghasilkan interferon gamma, yang kemudian dikalkulasi. Dari hasil kalkukasi tadi
diharapkan dapat dilakukan penentuan cut-off point yang membedakan infeksi dengan sakit
TB. Antigen yang digunakan untuk uji ini adalah ESAT-6 dan CFP-10. Akan tetapi, uji klinis
menunjukkan bahwa QFT TB memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tidak terlalu baik,
terlebih untuk pasien anak. Kemudian dikembangkan uji QFT-G, hanya saja jumlah
penelitian yang menyatakan efektivitas pemeriksaan ini pada anak usia <17 tahun masih
terbatas. Sejauh ini hasilnya juga belum menggembirakan, sehingga harapan untuk dapat
membedakan infeksi TB dengan sakit TB belum dapat dicapai.1
Selain itu, pemeriksaan imunitas selular lain dengan spesimen darah, yaitu enzymelinked immunospot interferon gamma untuk TB (ELISpoT TB). Pemeriksaan ini dapat
membedakan antara hasil positif yang disebabkan oleh infeksi M. tuberculosis, oleh BCG,
dan oleh infeksi M. atipik. Akan tetapi, pemeriksaan tersebut hingga saat ini belum dapat
membedakan antara infeksi TB dan sakit TB.1

3.

Radiologi

Universitas Kristen Krida Wacana

6
Gambaran foto toraks pada TB anak tidak khas, kelainan-kelainan radiologis pada
TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Sebaliknya, foto toraks yang normal (tidak
terdeteksi secara radiologis) tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan
pemeriksaan penunjang lain mendukung. Dengan demikian, pemeriksaan foto toraks saja
tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali gambaran milier. Ciri khas TB paru
pada anak adalah limfadenitis hilus yang relatif besar dan penting dibandingkan dengan
fokus parenkim awal dengan ukuran yang kurang, dulu dikenal sebagai kompleks Ghon
(dengan atau tanpa kalsifikasi dari kelenjar limfe). Secara umum, gambaran radiologis yang
sugestif TB adalah sebagai berikut:1
a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat.
b. Konsolidasi segmental/lobar.
c. Milier.
d. Kalsifikasi dengan infiltrat.
e. Atelektasis.
f. Kavitas.
g. Efusi pleura.
h. Tuberkuloma.
Foto toraks tidak cukup hanya dibuat secara antero-posterior (AP), tetapi harus
disertai dengan foto lateral, mengingat bahwa pembesaran KGB di daerah hilus biasanya
lebih jelas pada foto lateral. Sebagai pegangan umum, jika ditemui ketidaksesuaian
(diskongruensi) antara gambaran radiologis yang berat dan gambaran klinis ringan, maka
harus dicurigai TB. Pada keadaan foto toraks tidak jelas, bila perlu dilakukan pemeriksaan
pencitraan lain seperti CT-Scan toraks.1
4.

Serologi
Pada awalnya pemeriksaan serologis diharapkan dapat membedakan antara infeksi
TB dan sakit TB. Berbagai penelitian dan pengembangan pemeriksaan imunologik antigenantibodi spesifik untuk M. tuberculosis ELISA dengan menggunakan PPD, A60, 38kDa,
lipoarabinomanan (LAM) dengan bahan pemeriksaan dari darah, sputum, cairan bronkus
(bronkus dan bronchoalveolar lavage, BAL), cairan pleura, dan CSS terus dilakukan. Juga
Universitas Kristen Krida Wacana

7
yang belakangan ini diteliti adalah deteksi anti-interferon-gamma-autoantibody (anti IFN). Beberapa pemeriksaan serologis yang ada diantaranya adalah PAP TB, Mycodot,
immunochromatographic test (ICT) dan lain-lain. Akan tetapi, hingga saat ini belum ada
satu pun pemeriksaan serologis yang dapat memenuhi harapan itu. Semua pemeriksaan
tersebut umumnya masih dalam taraf penelitian untuk pemakaian klinis praktis.1
5.

Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari dua macam, yaitu
pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan
kuman M. Tuberculosis.1
Pemeriksaan di atas sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan
spesimen berupa sputum. Sebagai gantinya, dilakukan pemeriksaan bilas lambung (gastric
lavage) 3 hari berturut-turut, minimal 2 hari. Hasil pemeriksaan mikroskopis langsung pada
anak sebagian besar negatif, sedangkan hasil biakan M. tuberculosis memerlukan waktu
yang lama yaitu sekitar 6-8 minggu. Saat ini ada pemeriksaan biakan yang hasilnya
diperoleh lebih cepat (1-3 minggu), yaitu pemeriksaan Bactec, tetapi biayanya mahal dan
secara teknologi lebih rumit.1
Perkembangan lain di bidang mikrobiologi adalah pemeriksaan PCR. Pemeriksaan
PCR merupakan teknik amplifikasi urutan DNA yang spesifik. Secara teori, dengan metode
ini, kuman yang berasal dari spesimen bilas lambung akan dapat dideteksi meskipun hanya
ada satu kuman M. tuberkulosis pada bahan pemeriksaan, sehingga diiharapkan
sensitivitasnya cukup tinggi.1
Akan tetapi, terdapat beberapa kelemahan untuk menerapkan PCR sebagai
pemeriksaan rutin, yaitu variasi tingkat sensitivitas pada pemeriksaan di berbagai
laboratorium, dan mudahnya terjadi kontaminasi kuman/bagian dari kuman yang berasal
dari pemeriksaan sebelumnya, sehingga dapat menyebabkan positif palsu. Hasil positif pun
tidak selalu menunjukkan kuman yang aktif, karena kuman dorman atau persister dapat
terdeteksi dengan pemeriksaan ini. Selain itu, teknologi yang digunakan masih tergolong
rumit, sehingga menyebabkan tingginya biaya PCR. Oleh karena itu, hingga saat ini
pemeriksaan PCR belum digunakan untuk pemeriksaan klinis rutin.1

Universitas Kristen Krida Wacana

8
Spesimen darah tidak bermanfaat pada pemeriksaan PCR. Spesimen yang dapat
digunakan adalah sputum, bilas lambung, cairan pleura, atau CSS.1
6.

Patologi Anatomik
Pemeriksaan penunjang yang mempunyai nilai tinggi meskipun tidak setinggi
mikrobiologi adalah pemeriksaan histopatologik, yang dapat memberikan gambaran yang
khas. Pemeriksaan PA dapat memberikan gambaran granuloma yang ukurannya kecil,
terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tersebut
mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma.
Gambaran kahas lainnya adalah ditemukannya multinucleated giant cell (sel datia
Langhans). Diagnosis histopatologik dapat ditegakkan denan menemukan perkijuan, sel
epiteloid, limfosit, dan sel datia Langhans. Kadang-kadang dapat ditemukan juga BTA.1
Kendalanya adalah kesulitan mendapatkan spesimen yang representatif. Spesimen
yang paling mudah dan paling sering diperiksa adalah limfadenopati kolli. Idealnya kelenjar
diambil secara utuh agar gambaran histopatologi yang khas dapat terlihat. Pemeriksaan PA
kelenjar limfe ini mempunyai perancu, yaitu infeksi M. atipik dan limfadenitis BCG yang
secara histopatologis sulit dibedakan dengan TB. Pada kenyataannya, seringkali KGB kolli
ini diambil dengan cara biopsi jarum halus. Sebenarnya, spesimen yang diambil dengan
menggunakan jarum halus kurang representatif karena jaringan yang terambil hanya berupa
sel, sehingga lebih mendekati pemeriksaan serologi yang sulit untuk dibuat kesimpulan
pasti.1

Diagnosis
Rekomendasi dari Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) berdasarkan surat keputusan
No.004/Rek/PP IDAI/VI/2013 tentang diagnosis tuberkulosis (TB) pada anak didasarkan pada:3
1.

Bukti atau kecurigaan adanya kontak dengan sumber infeksi TB, biasanya pasien TB dewasa
dengan hasil basil tahan asam (BTA) positif.

2.

Gejala dan tanda klinis sugestif TB, termasuk penilaian seksama terhadap kurva tumbuh
kembang anak.

3.

Uji tuberkulin positif.

4.

Gambaran radiologis sugestif ke arah TB.


Universitas Kristen Krida Wacana

9
Epidemiologi
Laporan WHO (global reports 2010), menyatakan bahwa pada tahun 2009 angka kejadian
TB di seluruh dunia sebesar 9,4 juta (antara 8,9 juta hingga 9,9 juta jiwa) dan meningkat terus secara
perlahan pada setiap tahunnya dan menurun lambat seiring didapati peningkatan per kapita.
Prevalensi kasus TB di seluruh dunia sebesar 14 juta (berkisar 12 juta sampai 16 juta). Di semua
negara telah terdapat penyakit ini, tetapi yang terbanyak di Afrika sebesar 30%, Asia sebesar 55%,
dan untuk China dan India secara tersendiri sebesar 35% dari semua kasus tuberkulosis.4

Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di
dunia.4 Jumlah penderita TB di Indonesia mengalami penurunan, dari peringkat ke tiga menjadi
peringkat ke lima di dunia menurut WHO setelah India, Cina, Afrika Selatan dan Nigeria. 2 Namun
hal ini dikarenakan jumlah penderita TB di Afrika Selatan dan Nigeria melebihi dari jumlah
penderita TB di Indonesia dalam jumlah mutlak pasien TB. Kalau dilihat dari proporsi jumlah pasien
TB dibanding jumlah penduduk, maka Indonesia menduduki ranking lebih tinggi. Estimasi

prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 dan estimasi insidensi berjumlah 430,000
kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya.4
Prevalensi penduduk Indonesia yang didiagnosis TB paru oleh tenaga kesehatan tahun
2013 adalah 0,4%, tidak berbeda dengan tahun 2007. Lima provinsi dengan TB paru tertinggi
adalah Jawa Barat (0,7%), Papua (0,6%), DKI Jakarta (0,6%), Gorontalo (0,5%), Banten (0,4%),
dan Papua Barat (0,4%). Proporsi penduduk dengan gejala TB paru batuk >2 minggu sebesar
3,9% dan batuk darah 2,8%. Berdasarkan karakteristik penduduk, prevalensi TB paru cenderung
meningkat dengan bertambahnya umur, pada pendidikan rendah, tidak bekerja. Dari seluruh
penduduk yang didiagnosis TB paru oleh tenaga kesehatan, hanya 44,4% diobati dengan obat
program. Lima provinsi terbanyak yang mengobati TB dengan obat program adalah DKI Jakarta
(68,9%), DI Yogyakarta (67,3%), Jawa Barat (56,2%), Sulawesi Barat (54,2%), dan Jawa Tengah
(50,4%).5
Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama
diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yang mampu mencapai
target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun
2009, tercatat sejumlah sejumlah 294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei
2010) dan lebih dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification
Rate untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata pencapaian

Universitas Kristen Krida Wacana

10
angka keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar 90% dan pada kohort
tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global tersebut merupakan tonggak pencapaian
program pengendalian TB nasional yang utama.6
Pengertian
Tuberkulosis adalah infeksi menular (dapat ditularkan dari orang ke orang) yang biasanya
mempengaruhi paru-paru. Sekarang menyebar melalui tetesan udara (droplet) ketika orang yang
terinfeksi batuk atau bersin. Hal ini disebabkan oleh bakteri yang disebut Mycobacterium TBC.
Pada saat diagnosis, orang dengan TB biasanya memiliki berbagai gejala seperti demam ringan,
batuk terus-menerus dengan sputum (dahak), berkeringat di malam hari, dan penurunan berat
badan yang tidak disengaja.7
Etiologi
Mikroorganisme

penyebab

tuberkulosis

pada

manusia

adalah

Mycobacterium

tuberculosis. Kuman Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri pleomorfik, batang gram


positif lemah dengan panjang 2-4 um. Mikrobakteria bersifat tahan asam, yaitu mampu
membentuk kompleks mikolat yang stabil dengan pewarna arylmethane. Istilah basil tahan asam
digunakan sebagai nama lain mikrobakteria. Mikobakteria tumbuh lambat dan waktu yang
dibutuhkan untuk menumbuhkan kuman ini di media sintesis biasanya 3-6 minggu.8
Klasifikasi TB
1.

TB aktif menggambarkan infeksi yang sedang berlangsung di mana seseorang


mengembangkan gejala dan memiliki positif (abnormal) hasil pada tes TB.7

2.

TB laten terjadi ketika seseorang tanpa gejala memiliki hasil positif pada kulit TB atau tes
darah. Hal ini menunjukkan bahwa orang yang terinfeksi dengan TB di masa lalu tapi
bakteri berada dalam keadaan tidak aktif atau tidak aktif. Orang dengan TB laten tidak bisa
menyebarkan bakteri TB kepada orang lain.7

3.

Multidrug-resistant TB (MDR-TB) adalah bentuk TB aktif yang disebabkan oleh bakteri


yang tidak merespon obat yang paling umum digunakan untuk mengobati TB.7

Cara penularan
Universitas Kristen Krida Wacana

11
1.

Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.9

2.

Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan
dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.9

3.

Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu
yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung
dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang
gelap dan lembab.9

4.

Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien
tersebut.9

5.

Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi


percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.9

Risiko penularan
1.

Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru
dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB
paru dengan BTA negatif.9

2.

Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection
(ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko Terinfeksi TB selama satu tahun.9

3.

ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun.
ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%.9

4.

Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.9

Patogenesis
Paru merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang
sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai
alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik.
Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian
besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan
kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus

Universitas Kristen Krida Wacana

12
berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni
kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN.9
Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe
regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran
ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe
(limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar
limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika focus primer terletak di
apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan
gabungan antara focus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran
limfe yang meradang (limfangitis).9
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer
secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa
inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga
timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu
dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga
mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.9
Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman
TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin, mengalami
perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer
dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap
tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculin. Selama masa inkubasi,
uji tuberculin masih negatif.9
Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer tubuh terhadap TB telah terbentuk.
Pada sebagian besar individu dengan system imun yang berfungsi baik, begitu system imun
seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat
tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk
ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di
jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi
setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan
mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus

Universitas Kristen Krida Wacana

13
primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam
kelenjar ini.9
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat
disebabkan oleh focus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar
dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat,
bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di
jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat
awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu.
Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar
yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding
bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat
menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis
dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.9
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran
limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe
regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB
masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen
inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.9
Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar
secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB
kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah
organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri,
terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi
dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi
pertumbuhannya.9
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh
imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dormant. Fokus ini umumnya tidak langsung
berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi focus reaktivasi. Fokus potensial di
apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahuntahun kemudian, bila daya tahan tubuh

Universitas Kristen Krida Wacana

14
pejamu menurun, focus TB ini dapat 5 mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ
terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain.9
Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata
akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk
dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya
manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini
timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada
jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran.
Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya system imun pejamu (host) dalam
mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita.9
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan
jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai
ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang
menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa
nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologi merupakan granuloma.9
Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread.
Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke saluran vascular di
dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis,
sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic
spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang.9
Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama), biasanya sering
terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran
limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak 0.5-3% penyebaran
limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan
setelah infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran
kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Terjadinya TB paru
kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru kronik
biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna.
Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.9
Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. TB
tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1
Universitas Kristen Krida Wacana

15
tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi
primer.9
Manifestasi Klinis
Patogenesis Tb sangat kompleks, sehingga manifestasi klinis TB sangan bervariasi dan
bergantung pada beberapa faktor. Faktor yang berperan adalah kuman TB, pejamu, serta interaksi
antar keduanya. Faktor kuman bergantung pada jumlah dan virulensi kuman, sedangkan pejamu
bergantung pada usia, dan kompetensi imun serta kerentanan pejamu pada awal terjadinya
infeksi. Manifestasi klinis TB terbagi dua, yaitu manifestasi sistemik dan manifestasi spesifik
organ/lokal.1
Manifestasi Sistemik:
1.

Demam lama (>2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid,
infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain), yang dapat disertai keringat malam. Demam
umunya tidak tinggi.1

2.

Batuk lama >3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.1

3.

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan
gizi yang adekuat.1

4.

Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat
(failure to thrive).1

5.

Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.1

Manifestasi Spesifik Organ/Lokal


Manifestasi klinis spesifik bergantung pada organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe,
susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan kulit.1
1.

Kelenjar limfe superfisialis


Pembesaran kelenjar limfe superfisialis sebagau manifestasi TB sering dijumpai.
Kelenjar yang sering terkena adalah kelenjar limfe kolli anterior atau posterior, tetapi juga
dapat terjadi di aksila, inguinal, submandibula, dan supraklavikula. Secara klinis,
karakteristik kelenjar yang dijumpai biasanya multiple, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak
hangat pada perabaan, mudah digerakkan, dan dapat saling melekat (confluence) satu sama

Universitas Kristen Krida Wacana

16
lain. Perlekatan ini terjadi akibat adanya inflamasi pada kapsul kelenjar limfe (perifocal
inflammation). Pembesaran kelenjar superfisialis ini dapat disebabkan penyakit lain.1
2.

Susunan saraf pusat


Tuberkulosis pada SSP yang tersering adalah meningitis TB. Penyakit ini merupakan
penyakit yang berat dengan mortalitas dan kecatatan yang tinggi. Gejala klinis yang terjadi
berupa nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk, muntah proyektil, dan kejang.
Proses patologis meningitis TB biasanya terbatas di basal otak, sehingga gejala neurologis
lain berhubungan dengan gangguan saraf kranial.1
Bentuk TB SSP yang lain adalah tuberkuloma, yang manifestasi klinisnya lebih
samar daripada meningitis TB, sehingga sering terdeteksi secara tidak sengaja. Bila telah
terjadi lesi yang menyebabkan proses desak ruang, maka manifestasi klinisnya sesuai
dengan lokasi lesi.1

3.

Sistem Skeletal
Gejala yang umum ditemukan pada TB sistem skeletal adalah nyeri, bengkak pada
sendi yang terkena, dan gangguan atau keterbatasan gerak. Gejala infeksi sistemik biasanya
tidak nyata. Pada bayi dan anak yang sedang dalam masa pertumbuhan, epifisis tulang
merupakan daerah dengan vaskularisasi tinggi yang disukai oleh kuman TB. Oleh karena
itu, TB sistem skeletal lebih sering terjadi pada anak daripada orang dewasa. Tuberkulosis
sistem skeletal yang sering terjadi adalah spondilitis TB, koksitis TB, dan gonitis TB.
Manifestasi klinis TB sistem skeletal biasanya muncul secara perlahan dan samar sehingga
sering lambat terdiagnosa. Manifestasi klinis dapat muncul pascatrauma, yang berperan
sebagai pencetus. Tidak jarang pasien datang pada tahap lanjut dengan kelainan tulang yang
sudah lanjut dan ireversibel. Gejalanya dapat berupa pembengkakan sendi, gibbus, pincang,
lumpuh, dan sulit membungkuk.1

4.

Kulit
Mekanisme terjadinya manifestasi TB pada kulit dapat melalui dua cara, yaitu
inokulasi langsung (infeksi primer) seperti tuberculosis chancre, dan akibat limfadenitis TB
yang pecah menjadi skrofuloderma (TB pascaprimer). Menifestasi TB pada kulit yang
Universitas Kristen Krida Wacana

17
paling sering dijumpai adalah bentuk kedua, yaitu dalam bentuk skrofuloderma.
Skrofuloderma sering ditemukan di leher dan wajah, di tempat yang mempunyai kelenjar
getah bening (KGB), misalnya daerah parotis, submandibula, supraklavikula, dan lateral
leher.1
Penatalaksanaan
Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan antara
pemberian medikamentosa, penanganan gizi, dan pengobatan penyakit penyerta. Selain itu
penting untuk dilakukan pelacakan sumber infeksi, dan bila ditemukan sumber infeksi juga harus
mendapatkan pengobatan. Upaya perbaikan kesehatan lingkungan juga diperlukan untuk
menunjang keberhasilan pengobatan. Pemberian medikamentosa tidak terlepas dari penyuluhan
kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua pasien mengenai pentingnya menelan obat
secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, pengawasan terhadap jadwal pemberian
obat, keyakinan bahwa obat diminum dan sebagainya.1
1.

Medikamentosa
Obat TB utama (first line, lini pertama) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H),
pirazinamid (Z), etambutol (E), dan streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan
obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamdi, etambutol, dan steptomisin. Obat TB
lain (lini kedua) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone, ethionamide,
prothionamide,

ofloxacin,

levofloxacin,

moxiflokxacin,

gatifloxacin,

ciprofloxacin,

kanamycin, amikacin, dan capreomycin, yang digunakan jika terjadi MDR.1


a.

Isoniazid1
Isoniazid (isonikotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat
efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan
metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang), dan bersifak bakteriostatik terhadap
kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke
dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites,
jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang (adverse reaction) yang sangan
rendah.
Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15
mg/kgBB/hari, maksimal 300 mg/hari, dan diberikan dalam satu pemberian. Isoniazid
Universitas Kristen Krida Wacana

18
yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup
100 mg/5 ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil, sehingga tidak dianjurkan
penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum dan CSS dapat dicapai
dalam 1-2 jam, dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid dimetabolisme
melalui asetilasi di hati. Terdapat dua kelompok pasien berdasarkan kemampuannya
melakukan asetilasi, yaitu asetilator cepat dan asetilator lambat.
Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis
perifer. Sebagian besar pasien anak yang menggunakan isoniazid mengalami peningkatan
kadar transmaninase darah yang tidak terlalu tinggi dalam 2 bulan pertama, tetapi akan
menurun sendiri tanpa penghentian obat. Neuritis perifer akibat inhibisi kompetitif karena
metabolisme piridoksin. Manifestasi klinis neuritis perifer yang paling sering adalah mati
rasa atau kesemutan pada tangan dan kaki.
b.

Rifampisin1
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua
jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh
isoniazid. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada perut
kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini,
rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis
maksimal 600 mg/hari, dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan
bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis
isoniazid 10 mg/kgBB/hari. Seperti halnya isoniazid, rifampisin didistribusikan secara
luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk CSS. Distribusi rifampisin ke dalam CSS
lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada
keadaan normal. Ekskresi rifampisin terutama terjadi melalui traktus bilier. Kadar yang
efektif juga dapat ditemukan di ginjal dan urin.
Efek samping rifampisin lebih sering terjadi daripada isoniazid. Efek yang kurang
menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air
mata, menjadi orange kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan
gastrointestinal (muntah dan mual), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya
ditandai dengan peningkatan kadar transminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin
Universitas Kristen Krida Wacana

19
diberikan bersama isonoazid, terjadi peningkatan risiko hepatotoksisitas yang dapat
diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10
mg/kgBB/hari. Rifampisin juga dapat menyebabkan trombositopenia, dan dapat
menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan dapat berinteraksi dengan
beberapa obat, termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofilin, kloramfenikol,
kortikosteroid, dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam sediaan kapsul
150 mg, 300 mg, dan 450 mg, sehingga kurang sesuai untuk digunakan pada anak-anak
dengan berbagai kisaran BB. Suspensi dapat dibuat dengan menggunakan berbagai jenis
zat pembawa, tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan
karena dapat timbul malabsorpsi.
c.

Pirazinamid1
Pirazinamid adalah derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan
cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam, dan
diresorbsi baik pada saluran cerna.
Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis
maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45 ug/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid
diberikan dalam fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana
asam, yang timbul akibat jumlah kuman masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid
aman pada anak. Kira-kira 10% orang dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami
efek samping berupa atralgia, artritis atau gout akibat hiperurisemia, tetapi pada anak
manifestasi klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek samping lainnya adalah
hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi hipersensitivitas jarang
timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg, tetapi seperti
isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersama dengan makanan.

d.

Etambutol1
Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata.
Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid, jika diberikan
dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini
dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15Universitas Kristen Krida Wacana

20
20 mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gram/hari, dengan sosis tunggal. Kadar serum puncak 5
ug dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg.
Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral
dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian
juga pada keadaan meningitis.
Eksresi terutama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan etambutol
tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optik dan buta warna merahhijau, sehingga penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam
penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian etambutol dengan
dosis 15-25 mg/kgBB/hari tidak ditemukan kejadian neuritis optika pada pasien yang
dipantau hingga 10 tahun pascapengobatan. Rekomendasi WHO terakhir mengenai
pelaksanaan TB anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis 1525 mg/kgBB/hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan
TB resisten obat jika obat-obat lainya tidak tersedia atau tidak dapat digunaka.
e.

Streptomisin1
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular
pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman
intraselular. Saat ini, streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB, tetapi
penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB.
Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal
1 gram/hari, dan kadar puncak 40-50 ug/ml dalam waktu 1-2 jam.
Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang. Streptomisin
berdifusi dengan baik pada pada jaringan dan cairan pleura, dan diekskresi melalui ginjal.
Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap
isoniazid atau jika anak menderita TB berat. Toksisitas utama sterptomisin terjadi pada
nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala
berupa telingan berdengung (tinismus) dan pusing. Toksisitas ginjal sangat jarang terjadi.
Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan
dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi
akan menderita tuli berat.
Universitas Kristen Krida Wacana

21

Tabel 2. Obat Antituberkulosis yang Biasa Dipakai dan Dosisnya


Sumber: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak oleh IDAI1
Dosis harian

Dosis maksimal

(mg/kgBB/hari)

(mg per hari)

Isoniazid

5-15*

300

Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas


Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,

Rifampisin**

10-20

600

trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan

Pirazinamid

15-30

2000

tubuh berwarna orange kemerahan


Toksisitas hati, artralgia, gastrointestinal
Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta

Etambutol

15-20

1250

warna merah-hijau, penyempitan lapang

Streptomisin

15-40

1000

pandnag, hipersensitivitas, gastrointestinal


Ototoksik, nefrotoksik

Nama Obat

Efek samping

* Bila isoniazid dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari.
** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu
bioavailabilitas rifampisin.
Panduan Obat TB
Pengobatan TB menjadi dua fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya fase
lanjutan (4 bulan atau lebih). Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal tiga macam obat pada
fase intensif dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan. Pemberian paduan obat
ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraselular
dan ekstraselular. Pemberian obat jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya relaps.1
Berbeda dengan orang dewasa, OAT pada anak diberikan setiap hari, bukan dua atau tiga
kali dalam seminggu. Hal ini bertujun untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang
lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. Saat ini, paduan obat yang baku untuk
sebagian besar kasus TB pada anak adalah paduan rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid. Pada
fase intensif diberikan rifampisin, isoniazid, dan pirazinamidm sedangkan pada fase lanjutan
hanya diberikan rifampisin dan isoniazid. Etambutol ditambahkan pada kasus berat seperti TB
milier, meningitis TB, TB tulang dan TB ekstra paru berat lainnya.1

Universitas Kristen Krida Wacana

22

Fixed Dose Combination (FDC)


Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan pasien dalam menjalani
pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut,
dibuat suatu sediaan obat kombinasi dengan dosis yang telah ditentukan, yaitu FDC atau
kombinasi dosis tetap (KDT).1
Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan TB adalah sebagai berikut:1
1.

Menyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep.

2.

Meningkatkan penerimaan daan keteraturan pasien.

3.

Memungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan pengobatan standar dengan cepat.

4.

Mempermudah pengelolaan obat.

5.

Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB sehingga mengurangi resistensi terhadap obat


TB.

6.

Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan.

7.

Mempercepat dan mempermudah pengawasan menelan obat sehingga dapat mengurangi


beban kerja.

8.

Mempermudah penentuan dosis berdasarkan BB.


Tabel 3. Dosis Kombinasi pada Tuberkulosis Anak
Sumber: Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI1
Berat Badan (Kg)
5-9
10-14
15-19
20-32

2 Bulan

4 Bulan

RHZ (75/50/150 mg)


1 tablet
2 tablet
3 tablet
4 tablet

RH (75/50 mg)
1 tablet
2 tablet
3 tablet
4 tablet

Catatan:
Bila BB >33 kg, dosis disesuaikan dengan obat yang biasa dipakai pada TB anak.
Bila BB <5 kg sebaiknya dirujuk ke RS.
Obat tidak boleh diberikan setengah dosis tablet.
Perhitungan pemberian tablet di atas sudah memperhatikan kesesuaian dosis per kgBB.

Universitas Kristen Krida Wacana

23
Tips untuk Pembuatan Resep OAT2
1.

Pastikan Anda paham tentang regimen pemberian OAT, yaitu:


a. Fase intensif 2 bulan pertama: harus 3 macam OAT (4 macam untuk TB berat): INH,
Rifampisin, Pirazinamid, (dan Etambutol).
b. Fase lanjutan bulan 3-6: INH dan Rifampisin (saja).

2.

Setiap OAT harus dengan resep terpisah, tidak boleh dicampur dalam satu resep. Alasannya
adalah karena pencampuran ketiga OAT dalam waktu lama akan merusak bioavaibilitas
rifampisin, sehingga OAT tidak efektif. Harus cek dan ricek setelah pasien mendapat OAT
dari apotik, apakah peracikan OAT sesuai dengan instruksi dokter. Kadang-kadang ada
petugas apotek yang tetap meracik OAT dalam satu bungkus, tidak sesuai dengan resep yang
dibuat dokter.

3.

Boleh juga memakai OAT dalam bentuk FDC, yaitu 3 atau 2 macam OAT yang telah
dicampur langsung oleh pabrik farmasi tertentu yang telah direkomendasi WHO, sehingga
bioavailabilitas rifampisin tidak rusak. FDC yang beredar sekarang adalah fase intensif:
Rimcure Paed, fase lanjutan: Rimactazid Paed. Perhatikan dosis pemberiannya dalam bentuk
rentang BB.

4.

Kapan diperlukan pemberian vitamin B6?


a. Vitamnin B6 tidak direkomendasikan pada setiap pemberian OAT pada anak, kecuali
anak remaja dengan diet tidak adekuat, malnutrisi, dan pada bayi yang hanya minum ASI.

5.

Buat resep OAT pertama kali untuk pemakaian 2 minggu sambil memantau efek samping
OAT.

2.

Nonmedikamentosa
a. Pendekatan DOTS
Hal yang paling penting pada tatalaksana TB adalah keteraturan menelan obat.
Pasien TB biasanya telah menunjukka pernaikan beberapa minggu setelah pengobatan,
sehingga merasa telah sembuh dan tidak melanjutkan pengobatan.1
Keteraturan pasien dikatakan baik apabila pasien menalan obat sesuai dengan
dosis yang ditentukan dalam paduan pengobatan. Keteraturan menelan obat ini menjamin
keberhasilan pengobatan serta mencegah relaps dan terjadinya resistensi. Salah satu upaya
untuk meningkatkan keraturan adalah melakukan pengawasan langsung terhadap
Universitas Kristen Krida Wacana

24
pengobatan (directly observed treatment). Directly observed treatment shortcourse
(DOTS) adalah strategi yang telah direkomendasi oleh WHO dalam pelaksanaan
penanggulangan TB, dan telah di Indonesia sejak tahun 1995. Penanggulangan TB dengan
strategi DOTS dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi.1
Sesuai dengan rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas lima komponen
yaitu:1
1) Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.
2) Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis.
3) Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung
oleh pengawas menelan obat (PMO).
4) Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.
5)

Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan


evaluasi program penanggulangan TB.
Kelima komponen DOTS di atas terutama untuk pasien TB dewasa, khususnya

pada butir dua dan lima. Butir dua menyatakan diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum
secara mikroskopis, yang pada anak sulit dilaksanakan. Sebagai gantinya, untuk diagnosis
TB pada anak digunakan uji tuberkulin. Butir lima pun sesuai dengan butir dua, sehingga
format pencatatan dan pelaporan dibuat untuk kelompok usia 15 tahun ke atas, sedangkan
format untuk kelompok usia 15 tahun ke bawah belum ada. Oleh sebab itu, diperlukan
format khusus untuk kelompok usia 15 tahun ke bawah yang saat ini sedang dalam proses
penyusunan.1
Syarat untuk menjadi PMO adalah sebagai berikut: dikenal, dipercaya, disetujui,
baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, serta harus disegani dan dihormati oleh
pasien, tempat tinggalnya dekat dengan pasien, bersedian membantu pasien dengan
sukarela, bersedia dilatih atau mendapatkan penyuluhan.1
Orang yang dapat menjadi PMO adalah petugas kesehatan, keluarga pasien, kader,
pasien yang sudah sembuh, tokoh masyarakat, serta guru sekolah atau petugas unit
kesehatan sekolah yang sudah dilatih strategi DOTS.1
Keterbatasan akses terhadap pelayanan DOTS yang berkualitas masih dijumpai
terutama pada masyarakat miskin dan rentan di perkotaan, populasi di rutan/lapas, dan
Universitas Kristen Krida Wacana

25
penduduk dikawasan terpencil, perbatasan dan kepulauan terutama di kawasan Indonesia
Timur khususnya. Masyarakat miskin di perkotaan mempunyai kendala sosial ekonomi
untuk dapat mengakses pelayanan DOTS. Sebagian besar rutan dan lapas belum
terintegrasi dalam program pengendalian TB dan belum melaksanakan upaya
pengendalian infeksi TB, sehingga akses pelayanan DOTS juga terbatas. Selain kelompok
masyarakat miskin-rentan tertentu, perhatian khusus perlu diberikan kepada Kawasan
Timur Indonesia secara umum, termasuk masyarakat yang tinggal di daerah terpencil di
wilayah tersebut. Papua khususnya memerlukan pendekatan spesifik terkait dengan
epidemi HIV yang meluas. Kesenjangan kuantitas dan kualitas SDM di provinsi tersebut
masih sangat lebar sehingga memerlukan investasi yang cukup besar untuk memenuhi
persyaratan ketenagaannya. Tantangan lain di kawasan ini adalah tingginya angka kasus
mangkir dikarenakan masalah akses serta tingginya biaya transportasi serta opportunity
cost.1
b. Sumber Penularan dan Case Finding
Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari suumber
penularannya yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah
orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. Pelacakan
sumber infeksi dilakukan

dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA sputum

(pelacakan sentripetal). Bila telah ditemukan sumbernya, perlu juga dilakukan pelacakan
sentifugal yaitu mencari anak lain di sekitarnya yang mungkin juga tertular dengan cara
uji tuberkulin.1
Sebaliknya, jika ditemukan pasien TB dewasa aktif, maka anak di sekitarnya atau
yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi TB. Pelacakan tersebut
dilakukan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yaitu uji
tuberkulin.1
c. Aspek Edukasi dan Sosial Ekonomi
Pengobatan TB tidak lepas dari masalah sosioekonomi. Karena pengobatan TB
memerlukan kesinambungan pengobatan dalam jangka waktu yang cukup lama, maka
biaya yang diperlukan cukup besar. Selain itu, diperlukan juga penanganan gizi yang baik,
Universitas Kristen Krida Wacana

26
meliputi kecukupan asupan makanan, vitamin, dan mikronutrien. Tanpa penanganan gizi
yang baik, pengobatan dengan medikamentosa saja tidak akan mencapai hasil yang
optimal. Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui mengenal
TB. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB anak tidak menular
kepada orang disekitarnya. Aktivitas fisik pasien TB anak tidak perlu dibatasi, kecuali
pada TB berat.1
Komplikasi
Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut:
1.

Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus Poncets arthropathy.8

2.

Komplikasi lanjut: obstruksi jalan napas-SOFT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis),


kerusakan parenkim berat-SOPT/fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru,
sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.8

Pencegahan
1.

Imunisasi BCG
Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 3 bulan, optimal umur 2 bulan. 1,10 Dosis
untuk bayi sebesar 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan secara intrakutan di daerah
insersi otot deltoid (penyuntikan lebih mudah dan lemak subkutis lebih tebal, ulkus tidak
mengganggu struktur otot dan sebagai tanda baku). Bila BCG diberikan pada usia >3 bulan,
sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. Insidens TB anak yang mendapat BCG
berhubungan dengan kualitas vaksin yang digunakan, pemberian vaksin, jarak pemberian
vaksin, dan intensitas pemaparan infeksi.1
Manfaat BCG telah dilaporkan oleh beberapa peneliti, yaitu antara 0-80%. Imunisasi
BCG efektif terutama untuk mencegah TB milier, meningitis TB, dan spondilitis TB pada
anak. Imunisasi BCG relatif aman, jarang timbul efek samping yang serius. Efek samping
yang sering ditemukan adalah ulserasi lokal dan limfadenitis dengan insidens 0,1-1%.
Kontraindikasi BCG adalah kondisi imunokompromais, misalnya defisiensi imun, infeksi
berat, gizi buruk, dan gagal tumbuh. Pada bayi prematur, BCG ditunda hingga bayi
mencapai BB optimal.1
Universitas Kristen Krida Wacana

27
2.

Kemoprofilaksis
Terdapat dua macam kemoprofilaksis, yaitu kemoprofilaksis primer dan sekunder.
Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB, sedangkan
kemoprofilaksis sekunder mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB.1
Pada kemoprofilaksis primer diberikan isoniazid dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari
dengan dosis tunggal. Kemoprofilaksis ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB
menular, terutama dengan sputum BTA positif, tetapi belum terinfeksi. Obat diberikan
selama 6 bulan. Pada akhir bulan ketiga pemberian profilaksis dilakukan uji tuberkulin
ulang. Jika tetap negatif, profilaksis dilanjutkan hingga 6 bulan. Jika terjadi konversi
tuberkulin menjadi positif, evaluasi status TB pasien. Pada akhir bulan keenam pemberian
profilaksis, dilakukan uji tuberkulin, jika tetap negatif profilaksis dihentikan, jika terjadi
konversi tuberkulin menjadi positif, evaluasi status TB pasien.1
Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum
sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak
semua anak diberi kemoprofilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk dalam
kelompok risiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak-anak pada keadaan
imunokompromais. Contoh anak dengan imunokompromais adalah usia balita, menderita
morbili, varisela, atau pertusis, mendapat obat imunosupresif yang lama, usia remaja, dan
infeksi TB baru (konversi uji tuberkulin dalam waktu kurang dari 12 bulan). Lama
pemberian untuk kemoprofilaksis sekunder adalah 6-12 bulan.1

Tips untuk Edukasi Orangtua2


1.

Pastikan orangtua memahami bahwa terapi OAT minimal 6 bulan dan tidak boleh terputus.
Oleh karena itu, sebelum OAT habis sudah harus kontrol kembali untuk mendapatkan OAT
selanjutnya.

2.

Orangtua tidak perlu khawatir bila setelah memulai minum OAT buang kecil anak akan
berwarna merah.

3.

Beritahu orangtua bahwa waktu yang paling baik minum OAT adalah pada saat perut
kosong, misalnya pagi hari bangun tidur. Minum sekaligus ketiga macam OAT dan baru
boleh makan atau minum susu 1 jam setelah minum OAT.

Universitas Kristen Krida Wacana

28
4.

Ajak orangtua mengamati kemungkinan timbulnya gejala reaksi dan efek samping OAT,
seperti gatal-gatal, muntah, dan mata kuning. Segera hentikan dan bawa anak kembali ke
dokter.

5.

Beritahu orangtau bahwa anak kecil dengan TB tidak perlu diasingkan/dikucilkan karena
tidak akan menularkan kepada anak lain.

Prognosis
Pada umumnya, prognosis tuberkulosis pada bayi, anak, dan remaja baik jika dikenali
sejak dini dan pengobatan yang efektif. Pada sebagian besar anak dengan TB paru, penyakit akan
sembuh total, dan hasil radiologis menjadi normal.8
Diagnosis Banding pada Kasus TB Paru Anak1,8
Tuberkulosis

Pneumonia

Bronkitis

Asma Bronkial

Micobacterium

M. pneumoniae, S.

Respiratory

sel-sel infamasi,

tuberculosis

pneumoniae, C.

syncytial virus,

mediator kimia,

pneumoniae, H.

adenovirus,

faktor kemotaktik.

influenza.

rhinovirus,

Demam, keringat

Demam, mengigil,

parainfluenza virus.
Batuk, coryza,

Batuk, mengi, sesak,

malam, batuk, berat

takipnoe, batuk,

rinorea, mengi,

napas cepat,

badan turun,

malaise, nyeri dada,

ronki, demam,

takikardia.

retraksi, mengi, stridor,

retraksi.

Etiologi

Gejala Klinis anoreksia, diare


persisten, pembesaran

ronki kering.

kelenjar limfe

Tatalaksana

Penunjang

superfisialis.
INH, rifampisin,

Ertitromisin,

Saturasi oksigen,

Kontrol lingkungan,

pirazinamid,

azitromisin,

rawat inap, injeksi

kortikosteroid

streptomisin,

klaritromisin,

palivizumab.

inhalasi, formoterol,

etambutol, imunisasi

klindamisin, penisilin

BCG, DOTS.
Tuberkulin test,

G, vankomisin.
Biakan darah,

Leukositosis,

omalizumab.
Spirometri, RAST,

aspirasi lambung,

radiologi, biopsi,

ELISA, PCR,

radiologi.

radiologi, serologi,

bronkoskopi.

radiologi

teofilin,

PA, interferon.

Kesimpulan

Universitas Kristen Krida Wacana

29
Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa.
Pada TB anak, permasalahan yang dihadapai adalah masalah diagnosis, pengobatan, dan
pencegahan.
Daftar Pustaka
1.

Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman nasional tuberkulosis anak. Edisi 2.
Jakarta: UKK Respirologi PP IDAI; 2007. Hal. 1-90.

2.

Setyanto DB. Anak tersangka tb (to treat or not to treat). Dalam: Gunardi H dkk, penyunting.
Kumpulan Tips Pediatri, Edisi Ke-2. Jakarta; Badan Penerbit IDAI: 2011. hal. 282-310.

3.

Unit Kerja Koordinasi Respirologi IDAI. Rekomendasi IDAI tentang tuberkulosis. 25 Februari 2014.
Diunduh 3 Juli 2014 Pukul 10.30 WIB.
http://idai.or.id/professional-resources/rekomendasi/tuberkulosis.html.

4.

Sihombing H. 2012. Universitas Sumatera Utara. Diunduh 3 Juli 2014 Pukul 10.10 WIB
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33363/5/Chapter%20I.pdf.

5.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI. Riset kesehatan dasar, Riskesda
2013. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2013. hal. 69-70.

6.

Kemenkes RI Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Stop tb, terobosan menuju
akses universal, strategi nasional pengendalian tb di indonesia 2010-2014. Jakarta: Kemenkes RI;
2011. hal. 12-26.

7.

Punnoose AR. Tuberculosis. The Journal of the American Medical Association. 2013;309(9):1.
http://jama.jamanetwork.com/solr/searchresults.aspx?
q=tuberculosis&fd_JournalID=67&f_JournalDisplayName=JAMA&SearchSourceType=24.
Diunduh 3 Juli 2014 Pukul 09.30 WIB.

8.

Marcdante KJ, Behrman RE, Kliegman RM. Nelson essentials of pediatrics. Edisi 6. IDAI,
penerjemah. Siangapore: Saunders Elsevier; 2014. hal. 339-557.

9.

Werdhani RA. Patofisiologi, diagnosis, dan klasifikasi tuberkulosis. Jakarta; Departemen Ilmu
Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga FKUI. Diunduh 3 Juli 2014 Pukul 11.54 WIB.
http://staff.ui.ac.id/system/files/users/retno.asti/material/patodiagklas.pdf.

10. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jadwal imunisasi IDAI 2014. 22 April 2014. Diunduh 7 Juni 2014
Pukul 17.46 WIB.
http://idai.or.id/public-articles/klinik/imunisasi/jadwal/imunisasi/idai/2014.

Universitas Kristen Krida Wacana