BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR

I.

PENGKAJIAN
A. Biodata
Identitas Klien

1.

Nama/Nama panggilan

2.

Tempat tgl lahir/usia:

3.

Jenis kelamin

: Perempuan

4.

Agama

5.

Pendidikan

6.

Alamat

7.

Tgl masuk

8.

Tgl pengkajian

9.

Diagnosa medik

: BBLR dan Asfiksia

10. Rencana terapi

: By. A

Identitas Orang tua

1.

2.

Ayah
a.

Nama

b.

Usia

c.

Pendidikan

d.

Pekerjaan

e.

Aga ma

f.

Alamat

a.

Nama

b.

Usia

c.

Pendidikan

d.

Pekerjaan

e.

Agama

f.

Alamat

Ibu

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir dengan BB = 1450 gr pada usia kehamilan 40 minggu dan mengalami
asfiksia berat
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti kelainan
kardiovaskular
a) Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis ?
b) Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan sebelumnya ?
c) Apakah ibu seorang perokok ?
d) Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat ?
D. Apgar skore
Sistem penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal dan
persarafan bayi. Penilaian dilakukan 1 menit setelah lahir dengan penilaian 7-10
(baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang), dan 0-3 (asfiksia berat) dan diulang
setiap 5 menit hingga bayi dalam keadaan stabil.
Tanda
Frekwensi jantung

0
Tidak ada

1
< 100

2
> 100

Usaha bernapas

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Tonus otot

Lumpuh

Ekstremitas fleksi

Gerakan katif

Refleks

Tidak bereaksi

sedikit
Gerakan sedikit

Reaksi melawan

Warna kulit

Seluruh tubuh biru

Tubuh kemeraha,

Seluruh tubuh

atau pucat

ekstremitas biru

kemerahan

E. Pemeriksaan cairan amnion

Cairan amnion mengandung mekonium, jumlah cairan amnion ??
F. Pemeriksaan plasenta
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta seperti
adanya pengapuran, nekrosis, beratnya dan jumlah korion. Pemeriksaan ini penting
dalam menentukan kembar identik atau tidak.
G. Pemeriksaan tali pusat
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan dalam tali
pusat seperti adanya vena dan arteri, adanya tali simpul atau tidak.

H. Pengkajian fisik
Aktifitas/istirahat
- Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam, meringis atau
tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat (REM), tidur

sehari rata-rata 20 jam.

Sirkulasi
- Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas normal (120
160 detik per menit). Murmur jantung yang dapat didengar dapat

menandakan duktus arterious (PDA)

Pernapasan
Takipnea,pernapasan mendengkur, pernapasan cuping hidung, retraksi sternal

Neurosensori
- Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan karena
ketidakadekuatan pertumbuhan mungkin terlihat Kepala kecil dengan
dahi menonjol, batang hidung cekung, hidung pendek mencuat, bibir
atas tipis, dan dagu maju, tonus otot dapat tampak kencang dengan fleksi
ekstremitas bawah dan atas serta keterbatasan gerak, Pelebaran tampilan

mata.
Makanan/cairan
- Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan lingkar
kepala
- Ketidakstabilan metabolik dan hipoglikemia / hipokalsemia
Genitounaria
- Jelaskan setiap abnormalitas genitalia. Jelaskan jumlah (dibandingkan
engnaberta badan), warna, pH, temuan lab-stick, dan berat jenis kemih
(untuk menyaring kecukupan hidrasi) Periksa berat badan (pengukuran

yang paling akurat dalam mengkaji hidrasi).

Keamanan
- Suhu berfluktuasi dengan mudah
- Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan
- Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar pada tali
pusat dengan warna kehijauan
- Menangis mungkin lemah
Seksualitas
- Labia monira wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan
klitoris menonjol
Suhu tubuh
Pasien mengalami hipotermi
Pengkajian kulit

Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah, tanda

irirtasi, lepuh, abrasi, atau daerah terkelupas, terutama infuse atau alat
lain bersentuhan dengan kulit; periksa dan catat setiap preparat kulit

yang dipakai (misal: plester povidone iodine).

Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, lembut, bersisik, terkelupas,

dll.
Terangkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir
Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum terpasang dengan benar,

dan periksa adanya tanda infiltrasi.

Jelaskan pipa infus parenteral: lokasi, tipe (arterial, vena, perifer,
umbilicus, sentral, vena perifer sentral); tipe infuse (obat, salin,
dekstrosa, elektrolit, lipid, nutrisi parenteral total); tipe pompa infuse dan

kecepatan aliran; tipe kateter atau jarum; dan tempat insersinya.

I. Pengkajian psikologis
- Apakah Orang tua klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi
bayinya, dan orang tua klien berharap bayinya cepat sembuh ?
J. Pemeriksaan refleks
- Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
- Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit
-

dorsofleksi
Merangkak: bayi belum dapat merangkak
Melangkah : belum dapat melangkah
Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat dirangsang menggunakan nippel

atau puting susu

Gallants: apakah punggung bergerak kearah samping saat diberikan

goresan pada punggungnya

Morros: dijumpai namun belum sempurna
Neck righting : belum ditemukan
Menggenggam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun belum

sempurna
Rooting: apakah bayi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi

yang diberikan sedikit goresan

Kaget (stratle) : apakah bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi

lengan
Menghisap: apakah bayi memperlihatkan respon menghisap
Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat pada

bayi yang berusia > 2 bulan

K. Pemeriksaan diagnostik
- Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb/Ht mungkin dihubungkan
-

dengan anemia atau kehilangan darah

Dektrosik: menyatakan hipoglikemia
AGD: menentukan derajat keparahan distres bila ada

- Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia

- Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia
- Urinalis : mengkaji homeostasis
- Jumlah trombosit: trombositopenia mungkin meyertai sepsis
- EKG, EEG, USG, angiografik: defek kongenital atau komplikasi
L. ANALISA DATA
DATA FOKUS
DS : DO :
BB Lahir : 1450 gram
Adanya takipnea
Pernafasan mendengkur
Pernafasan cuping hidung dan terlihat

DS : DO :

DS : DO :

otot otot pernafasan dan penurunan

ekspansi paru

retraksi sternal
Mengalami asfiksia mekonium
Hipotermi b/d lapisan lemak pada kulit yang
Bayi mengalami hipotermi
Dirawat diruang PBRT
Hasil lab : hipoglikemia

masih tipis.

Ketidakseimbangan
BB Lahir : 1450 gr
Hasil lab : Hipoglikemia

DS : DO :
Cairan amnion mengandung

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas b/d imaturitas

mekonium
Mengalami asfiksia berat
BB lahir : 1450 gr
Usia Kehamilan 40 mg

DS : DO :
Bayi dirawat di ruang PBRT

nutrisi

kurang

kebutuhan tubuh b/d reflek menghisap

lemah.
Resiko terjadinya infeksi b/d ketuban
meconial, pertahanan imunologis tidak
adekuat

Koping keluarga tidak efektif b/d kondisi

kritis pada bayinya, perawatan yang lama
dan takut untuk merawat bayinya setelah
pulang dari RS

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( NANDA 2015 )

a) Ketidakefektifan pola nafas b/d imaturitas otot otot pernafasan dan
penurunan ekspansi paru

dari

b) Hipotermi b/d lapisan lemak pada kulit yang masih tipis.

c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d reflek
menghisap lemah.
d) Resiko terjadinya infeksi b/d ketuban meconial, pertahanan imunologis tidak
adekuat
e) Koping keluarga tidak efektif b/d kondisi kritis pada bayinya, perawatan
yang lama dan takut untuk merawat bayinya setelah pulang dari RS
Diagnosa keperawatan lain yang muncul pada BBLR ( NANDA 2015 )
f) Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan produksi surfactan yang belum
optimal.
g) Resiko terjadinya hipoglikemia sehubungan dengan metabolisme yang
meningkat.
h) Diskontinuitas pemberian ASI b/d prematuritas
i) Ikterus neonatus b/d bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi

N. INTERVENSI
No
1.

Diagnosa

Tujuan / Kriteria

Keperawatan
Ketidakefektifan
pola nafas

Pola nafas yang efektif

Rencana

b/d Kriteria :

imaturitas otot
otot

pernafasan

dan

penurunan

Kebutuhan oksigen
menurun

ekspansi paru

Tindakan
Berikan

penekanan

sedikit

diafragma ke

ekstensi

paru

Mengurangi

posisi kepala

Nafas spontan,
adekuat

Rasional

Berikan

Tidak sesak.

oksigen

Tidak ada retraksi

dengan

Mengoptimalka
n penerimaan O2
pada bayi BBLR

metode yang
sesuai (Head
box)

Observasi

Memonitor
adanya

irama,

penurunan atau

kedalaman dan

peningkatan

frekuensi

pola napas pada

pernafasan

2.

Hipotermi

b/d Suhu bayi stabil

tipis.

Mengurangi

dengan suhu

kehilangan

lingkungan

panas pada suhu

Akral hangat

sesuai (infant

lingkungan

warmer),

sehingga bayi

metode

menjadi hangat.

Rawat bayi

Suhu 36,5 0C -37,2

lapisan lemak pada

kulit yang masih

bayi BBLR

kanguru,
metode
kantong
plastik

Hindarkan

Mencegah

bayi kontak

kehilangan

langsung

tubuh melalui

dengan benda

konduksi.

sebagai
sumber
dingin/panas

Ukur suhu

Perubahan suhu

bayi setiap 3

tubuh bayi dapat

jam atau kalau

menentukan

perlu

tingkat
hipotermia.

Kolaborasi

Rehidrasi

dengan team

cairan bila ASI

medis untuk

kurang

pemberian

memenuhi

Infus Glukosa
5% bila ASI

tidak mungkin
diberikan.
3.

Ketidakseimbanga
n

nutrisi

dari

Nutrisi adekuat

kurang

kebutuhan Kriteria :

tubuh b/d

Reflek menghisap
lemah.

Berat badan naik

10-30 gram / hari

Tidak ada edema

Protein dan albumin

Berikan

Menghindari

ASI/PASI

terjadinya

dengan

aspirasi

metode yang

ASI/PASI

tepat

Observasi

Mengetahui

dan catat

adanya respon

darah dalam batas

toleransi

penerimaan

normal

minum

ASI/PASI oleh
bayi seperti
muntah karena
terlalu kenyang

Timbang

kenaikan /

berat badan

penurunan BB

setiap hari

per hari

Memantau

Catat intake

Mengetahui
keseimbangn

dan output

cairan tubuh
(balance).

Kolaborasi

Pemenuhan
nutrisi selain

dalam

dari cairan infus

pemberian
total parenteral
nutrition kalau
4.

Resiko

terjadinya Bayi tidak terinfeksi

infeksi b/d ketuban Kriteria :

meconial,
pertahanan

perlu
Hindari bayi

Mencegah
penularan

Suhu 36,5 0C -37,2

orang yang

infeksi dari

terinfeksi

orang yang

dari orang-

imunologis

tidak

Darah rutin normal

kalau perlu

adekuat

terinfeksi

rawat dalam
inkubator

Cuci tangan

Mencegah

sebelum dan

penyebaran

sesudah

infeksi

kontak

nosokomial.

dengan bayi

Lakukan

Pada bayi baru

tehnik aseptik

lahir daya

dan antiseptik

tahan tubuhnya

bila

kurang /

melakukan

rendah.

prosedur
invasif

5. Koping keluarga

Koping keluarga efektif

tidak efektif b/d

kondisi kritis pada

Kriteria :

bayinya, perawatan
yang lama dan takut

untuk merawat
bayinya setelah

Memonitor

tanda-tanda

perubahan

vital

Suhu, Nadi, RR

Kolaborasi

Sebagai

pemeriksaan

pemeriksaan

darah rutin

penunjang

Kolaborasi

Mencegah

pemberian

infeksi dari

antibiotika

pneumonia.

Memberikan

Agar

kesempatan

mendapatkan

pada ortu

informasi

perawatan bayinya.

berkonsultasi

tentang kondisi

Pengetahuan ortu

dengan dokter

bayinya

Ortu kooperatif dg

bertambah

Observasi

Orang tua dapat

Rujuk ke ahli
psikologi jika

Agar tidak
terjadi kondisi

pulang dari RS

merawat bayi di

perlu

baby blues pada

rumah

ibu

Berikan

Agar

penkes cara

mengetahui

perawatan

tentang

bayi BBLR di

perawatan bayi

rumah

BBLR

termasuk pijat
bayi, metode
kanguru, cara
memandikan

Lakukan

Memantau

home visit jika

kemampuan

bayi pulang

orang tua dalam

dari RS untuk

perawatan bayi

menilai

BBLR

kemampuan
orang tua
merawat
bayinya

6. Gangguan pertukaran Tujuan : Kebutuhan O2 Letakkan bayi

gas
dengan

sehubungan bayi terpenuhi

produksi Kriteria :

surfactan yang belum 1. Pernafasan

optimal.

normal

40-60

kali

permenit.
2. Pernafasan
teratur.
3. Tidak cyanosis.
4. Wajah dan seluruh
tubuh
kemerahan

berwarn
(pink

Memberi

rasa

terlentang

nyaman

dan

dengan alas

mengantisipasi

yang datar,

flexi leher yang

kepala lurus,

dapat

dan leher

mengurangi

sedikit

kelancaran jalan

tengadah/

nafas.

ekstensi
dengan
meletakkan

variable).
5. Gas darah normal
PH = 7,35 7,45
PCO2= 35 mmHg
PO2 = 50 90 mmHg

bantal atau
selimut diatas
bahu bayi
sehingga bahu
terangkat 2-3
cm.
Bersihkan jalan

nafas, mulut,
hidung bila

Jalan

nafas

harus

tetap

dipertahankan

perlu

bebas

dari

lendir

untuk

menjamin
pertukaran
Observasi gejala

gas

yang sempurna.
Deteksi
dini

kardinal dan

adanya

tanda-tanda

kelainan.

cyanosis tiap 4
jam.
Kolaborasi

dengan team
medis dalam

Mencegah
terjadinya
hipoglikemia

pemberian O2
dan
pemeriksaan
kadar gas
6. Resiko

terjadinya

hipoglikemia

darah arteri.
Tujuan : Tidak terjadi Berikan
hipoglikemia

selama

Mencegah

nutrisi secara

pembakaran

sehubungan dengan

adekuat

dan

glikogen dalam

metabolisme

catat

serta

tubuh dan untuk

meningkat.

masa perawatan
Kriteria :
yang
Akral hangat
Tidak cyanosis
Tidak apnea
4. Suhu normal (36,5C
-37,5C).

monitor

pemantauan

setiap

intake dan out

pemberian

put.

Distrostik
normal (> 40 mg).

nutrisi.
Beri selimut
dan bungkus
bayi

serta

perhatikan
suhu

Menjaga
kehangatan agar
tidak

terjadi

proses
pengeluaran

lingkungan

suhu

yang

berlebihan
sedangkan suhu
lingkungan
berpengaruh
pada suhu bayi.

Observasi
Deteksi

gejala

adanya kelainan

kardinal
(suhu,

dini

nadi,

respirasi).
Kolaborasi

Untuk
mencegah

dengan team

terjadinya

medis untuk

hipoglikemia

pemeriksaan

lebih lanjut dan

laborat yaitu

kompli-kasi

distrostik.

yang
ditimbulkan
pada

organ

organ
7. Diskontinuitas

Tujuan : Breastfeding

Fasilitasi proses

tubuh

yang lain
Agar ASI tetap

pemberian ASI b/d

ineffective

bantuan

diberikan

prematuritas

Kriteria :

interaktif untuk

meskipun bayi

membantu

tidak

dan

mempertahankn

menetek

perkembangan

keberhasilan

langsung

bayi dalam batas

proses

dengan

1. Pertumbuhan

bisa

cara

normal
2. Respirasi status :

pemberian ASI

sendok / NGT

jalan nafas,

bila

pertukaran gas
dan ventilasi
nafas bayi
adekuat
3. Tanda tanda

diberikan lewat
keadaan

reflek menelan

Sediakan

bayi kurang
Memberikan

informasi
tentang laktasi
dan teknik

informasi
tentang

vital bayi dalam

memompa ASI

batas normal

(manual /

pentingnya ASI
dan

pompa elektrik)
cara

cara

memompa serta
menyimpannya

mengumpulkan
dan menyimpan
8. Ikterus neonatus b/d

ASI
Tujuan : Liver Function, Amati tanda Mengetahui

bilirubin tak

Risk of Impaired

terkonjugasi dalam

Kriteria :

sirkulasi

tanda ikterus

tingkat
keparahan

1. Tanda tanda

ikterus

vital bayi dalam

batas normal
2. Tingkat
pemahaman
untuk dan

Tempatkan bayi
di ruang isolasi

keluarga

komplikasi
3. Kontrol resiko

prosedur

proses infeksi

fototerapi

pada
dan

tepat

untuk

kadar bilirubin
pada bayi
Menghindari

fototerapi
bayi

menghindari

menurunkan

perawatan
Tempat
lampu

bayi
Untuk
infeksi dari luar
Tindakan yang

Instruksikan

pencegahan

pada

diatas
pada

panas

yang

berlebih

pada

bayi

ketinggian yang
sesuai
Memonitor tanda

Mengetahui

 tanda vital

adanya
kenaikan

penurunan
Pantau

tingkat

bilirubin serum

tanda vital bayi

Indikasi untuk
menghentikan
tindakan
fototerapi

Amati tanda

bila

bilirubin

normal
tanda dehidrasi Agar
tidak
Ubah posisi bayi
terjadi dehidrasi
setiap 4 jam
Agar
tidak
terjadi

resiko

luka

bakar

akibat
fototerapi