ASUHAN KEPERAWATAN DHF

1. Pengkajian
a) Identitas
- Umur: DHF merupakan penyakit daerah tropik yang sering menyebabkan
kematian pada anak, remaja dan dewasa ( Effendy, 1995 ).
- Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF.
Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak
laki-laki.
- Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota
besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia,
bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam
waktu relatif singkat.
b) Keluhan Utama
Penderita mengeluh badannya panas (peningkatan suhu tubuh) sakit kepala,
lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Sering terdapat riwayat sakit kapala, nyeri otot dan pegal pada seluruh badan,
panas.
Sakit pada saat menelan, lemah, nyeri ulu hati, mual, muntah dan
penurunan nafsu makan.
d) Riwayat Penyakit Terdahulu
Tidak ada hubungan antara penyakit yang pernah diderita dahulu dengan
penyakit DHF yang dialami sekarang, tetapi kalau dahulu pernah menderita DHF,
penyakit itu bisa terulang dengan strain yang berbeda.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit ini tidak ada hubungan dengan faktor genetik dari ayah atau ibu.
Riwayat adanya penyakit DHF didalam keluarga yang lain (yang tinggal didalam
satu
rumah atau beda rumah dengan jarak rumah yang berdekatan) sangat
menentukan karena penyakit ini dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk aides
aigepty.
f) Riwayat Kesehatan Lingkungan
DHF ditularkan oleh 2 jenis nyamuk, yaitu 2 nyamuk aedes:
- Aedes aigepty: Merupakan nyamuk yang hidup di daerah tropis terutama hidup
dan berkembang biak di dalam rumah, yaitu pada tempat penampungan air
bersih, seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang
jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan. Dengan jarak terbang
nyamuk +100 meter.
- Aedes albapictus.

g) Riwayat Imunisasi
Anak usia pre sekolah sudah harus mendapat imunisasi lengkap antara lain
: BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak. RIWAYAT NUTRISI

Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk

umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal
menggunakan rumus 8 + 2n. Status Gizi % 100 =Bbideal BBSekarang
Klasifikasinya sebagai berikut :
Gizi buruk kurang dari 60%
Gizi kurang 60 % - <80 %
Gizi baik 80 % - 110 %
Obesitas lebih dari 120 %
h) Pemeriksaan Fisik / Pengkajian Persistem
1. Sistem Pernapasan / Respirasi
Sesak, perdarahan melalui hidung (epistaksis), pernapasan dangkal,
tachypnea, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi
terdengar ronchi, effusi pleura (crackless).
2. Sistem Cardiovaskuler
Pada grade I : uji tourniquet positif, trombositipenia, perdarahan
spontan dan hemokonsentrasi.Pada grade II disertai perdarahan spontan
di kulit atau perdarahan lain. Pada grade III dapat terjadi kegagalan
sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah (tachycardia),tekanan nadi sempit,
hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jarijari, kulit dingin dan
lembab.Pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
3. Sistem Persyarafan / neurologi
Pada grade I dan II kesadaran compos mentis. Pada grade III dan IV gelisah,
rewel, cengeng apatis sopor coma. Grade 1 sampai dengan IV dapat
terjadi kejang, nyeri kepala dan nyeri di berbagai bagian tubuh, penglihatan
fotopobia dan nyeri di belakang bola mata.
4. Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam terutama pada grade
III, akan mengungkapkan nyeri saat kencing, kencing berwarnamerah.
5. Sistem Pencernaan / Gastrointestinal
Perdarahan pada gusi, Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri
tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran pada hati
(hepatomegali) disertai dengan nyeri tekan tanpa disertai dengan ikterus,
abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat
menelan, dapat muntah darah (hematemesis), berak darah (melena).
6. Sistem integumen
Terjadi peningkatan suhu tubuh (Demam), kulit kering dan ruam
makulopapular

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respons actual atau
potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawata mempunyai lisensi dan
kompeten untuk mengatasinya. ( Perry Potter, 2005 )

Nursalam ( 2001 ) menyatakan diagnosa keperawatan yang dapat timbul pada klien
dengan DHF adalah :
a.

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

c. Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampuan untuk mencerna makanan

d. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan
e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi
Menurut Nanda, diagnose keperawatan dinyatakan dengan benar adalah sebagai
berikut :
a.

Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolism

Batasan Karakteristik

Konvulsi

Kulit kemerahan

Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal

Kejang

Takikardi

Takipnea

Kulit terasa hangat

b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Batasan Karakteristik
-

Perubahan status mental

Penurunan tekanan darah

Penurunan tekanan nadi

Penurunan volume nadi

Penurunan turgor kulit

Penurunan turgor lidah

Pengeluaran haluaran urine

Penurunan pengisian vena

Membrane mukosa kering

Kulit kering

Peningkatan hematokrit

Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan frekuensi nadi

Peningkatan konsentrasi urine

Penurunan berat badan tiba-tiba

Haus

Kelemahan

c. Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampuan untuk mencerna makanan

Batasan Karakteristik
-

Kram abdomen

Nyeri abdomen

Menghindari makanan

Berat badan turun 20 % atau lebih di bawah berat badan ideal

Kerapuhan kapiler

Diare

Kehilangan rambut berlebihan

Bising usus hiperaktif

Kurang makanan

Kurang informasi

Kurang minat pada makanan

Penurunan berat badan denagn asupan makanan adekuat

Kesalahan konsepsi

Kesalahan informasi

d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber

informasi
Batasan Karakteristik
-

Perilaku hiperbola

Ketidakakuratan mengikuti perintah

Ketidakakuratan melakukan tes

Perilaku tidak tepat

Pengungkapan masalah

3. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang

berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. ( Perry Potter, 2005 )
a.

Menetapkan prioritas bukan semata-mata memberikan nomor pada diagnose

keperawatan dengan dasar keparahan atau kepentingan fisiologis. Prioritas
diklasifikasikan sebagai tinggi, menengah, atau rendah. (Perry Potter, 2005 )

b.

Merumuskan tujuan dan criteria hasil, pedoman penulisan criteria hasil

berdasarkan SMART
S

: Spesifik ( tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda )

M : Measurable ( tujuan harus dapat diukur )

A : Achievable ( tujuan harus dapat dicapai )
R : Reasonable ( tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah )
T

: Time ( waktu keperawatan )

Nanda ( 2009 ) dan Doenges ( 2000 ), menyatakan bahwa rencana tindakan

keperawatan yang dapat disusun untuk setiap diagnose adalah :
a. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh normal dengan criteria hasil suhu tubuh
35,50-37,00c.
Kriteria hasil
hilang
Rencana

: Suhu tubuh antara 36 37 0 c, membrane mukosa basah, nyeri otot

1) Ukur tanda-tanda vital ( suhu )

Rasional

: Suhu 38,90c-41,10c, menunjukkan proses penyakit infeksi akut

2) Berikan kompres hangat

Rasional

: Kompres hangat akan terjadi perpindahan panas konduksi

3) Tingkatkan intake cairan

Rasional

: Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi

b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Tujuan : Kebutuhan cairan terpenuhi dengan criteria hasil mata tidak cekung,
membrane mukosa tetap lembab, turgor kulit baik
Kriteria hasil : Turgor kulit baik, kulit tidak kering, membrane mukosa tetap
lembab
Rencana
:
1) Observasi tanda-tanda vital paling sedikit setiap tiga jam

Rasional

: Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi dari peningkatan

kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi dan takikardia

2) Observasi dan cata intake dan output
Rasional
:Menunjukkan status volume sirkulasi,terjadinya/perbaikan
perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi
3) Timbang berat badan
Rasional : Mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal
4) Monitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam
Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat dengan criteria hasil berat badan stabil atau
meningkat
Rencana
:
1) Berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk meningkatkan
kualitas intake nutrisi
Rasional
: Mengganti kehilangan vitamin karena malnutrisi/anemi
2) Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan teknik porsi
kecil tapi sering secara bertahap
Rasional
: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan
3) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan dengan skala yang
sama
Rasional
: Mengawasi penurunan berat badan
4) Pertahankan kebersihan mulut klien
Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan selera makan dan pemasukan
oral
5) Jelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit
Rasional
: Meningkatkan motivasi klien untuk makan
d. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan
Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat dengan criteria hasil tanda-tanda vital
stabil, nadi 8-100x/menit, pernapasan 15-25 x/menit, suhu tubuh aksila 35,5-37,0 c,
tekanan darah 95-1a20/50-70 mmHg
Rencana
:
1) Kaji dan catat tanda-tanda vital
Rasional
: Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi dari peningkatan
kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi
2) Nilai kemungkinan terjadinya kematian jaringan pada ekstremitas seperti
dingin, nyeri, pembengkakan kaki
Rasional
: Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan
immobilisasi

e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi

Tujuan : Klien mengerti dan memahami proses penyakit dan pengobatan
Rencana
:
1) Tentukan kemampuan dan kemauan untuk belajar
Rasional
: Adanya keinginan untuk belajar memudahkan penerimaan
informasi
2) Jelaskan rasional pengobatan, dosis, efek samping dan pentingnya minum obat
sesuai resep
Rasional

: Dapat meningkatkan kerjasama dengan terapi obat dan

mencegah penghentian pada obat dan atau interkasi obat yang merugikan
3) Beri pendidikan kesehatan mengenai penyakit DHF
Rasional
: Dapat meningkatkan pengetahuan pasien dan dapat
mengurangi kecemasan
4. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori
dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan
dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
(Perry & Potter, 2005 )
a) Tindakan Keperawatan Mandiri
Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan mendiri
dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang,
mengompres hangat saat klien demam.
b) Tindakan Keperawatan Kolaboratif
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota
perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan
untuk mengatasi masalah klien
5. Evaluasi Keperawatan
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi
kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.
Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau
kemajuan dalam diagnose keperawatan. ( Perry Potter, 2005 )
Pada saat akan melakukan pendokumentasian, menggunakan SOAP, yaitu :
S

: Data subyektif merupakan masalah yang diutarakan klien

O : Data obyektif merupakan tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan
diagnose keperawatan

A : Analisis dan diagnose

P

: Perencanaan merupakan pengembangan rencana untuk yang akan datang dari

intervensi

6. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. ( Perry
Potter, 2005 )

Contoh Kasus
An. W berumur 3 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 20 September 2012. Ibu klien
mengatakan anaknya mengalami demam secara mendadak naik turun disertai mual, muntah
dan tidak adanya nafsu makan selama 3 hari. Ibu klien mengatakan bahwa sudah lama
mengalami demam tetapi ia hanya menganggap demam biasa.
1. Pengkajian
a. Identitas klien
An. W ( laki-laki ) berumur 3 tahun beragama islam dengan beralamatkan Jl.
Siaga, Samarinda , masuk rumah sakit pada tanggal 20 september 2012. Klien mulai
dikaji pada tanggal 21 September 2012 dan di diagnose medis DHF.
b. Identitas orang tua
Nama ibu dari An. W adalah Ny. A berusia 56 tahun. Pendidikan terkhir ibu klien
adalah SLTP. Sehari-hari ibu klien bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Ny. A
sendiri beragama islam dan bertempat tinggal di Jl. Siaga, Samarinda.
c. Riwayat kesehatan klien
1) Keluhan utama
Anak saya demam tanpa sebab sus
2) Riwayat penyakit sekarang

Sebelumnya klien belum pernah masuk rumah sakit rawat inap. Klien
demam kira-kira selama 3 hari mulai tanggal 17 September 2012, paginya
klien di kompres dan sudah tidak panas lagi pada siang hari. Namun ternyata
sore hari badan klien demam kembali. Ibu klien langsung membawa ke
rumah sakit karena khawatir dengan keadaan anknya.
3) Riwayat penyakit lalu
a) Prenatal Care
Pemeriksaan kehamilan rutin di bidan praktek, selama hamil tidak ada
keluhan atau penyakit yang ibu alami. Ibu klien tidak pernah terpapar dengan
radiasi. Berat badan selama kehamilan 62 kg.
b) Natal
Ibu melahirkan di bidan praktek. Jenis persalinan normal. Tidak ada
komplikasi selama/setelah persalinan
c) Post natal
Kondisi bayi saat lahir tidak ada cacat. Klien lahir dengan BB : 18 Kg, PB :
101 Cm. Sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Ibu klien mempunyai penyakit sesak nafas. Klien dan adiknya
mempunyai penyakit asma.
e. Riwayat imunisasi
Klien mendapatkan imunisasi polio pada umur 1 bulan dan reaksinya adalah
demam. Imunisasi terakhir pada umur 3 bulan dengan mendapatkan imunisasi DPT.
f. Riwayat tumbuh kembang
1) Pertumbuhan Fisik
a.

BB saat sakit

: 16 kg

b.

BB sebelum sakit : 18 kg

c.

PB

: 101 cm

2) Perkembangan tiap tahap

a.

Berguling

: 6 bulan

b.

Merangkak

: 9 bulan

c.

Duduk

: 10 bulan

d.

Mengeluarkan suara

4) Riwayat nutrisi
a. Pemberian asi

: 1 tahun

Klien menyusui setelah lahir, klien mendapatkan asi langsung dari ibu.
Lama pemberian asi 1 tahun
b. Pemberian susu formula
Klien diberi susu formula sejak umur 5 bulan sampai sekarang
c. Perubahan pola nutrisi tiap tahap usia sekarang
Klien usia 0 5 bulan mendapatkan asi eksklusif. Umur 6 10 bulan
mendapat asi dan bubur. Umur 11 16 bulan mendapatkan asi dan bubur
TIM. Umur 3 tahun sampai sekarang mendapatkan nasi, telur, sayur dan
lain lain.
g. Riwayat psikososial
Klien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya dan seorang adiknya. Klien
tidur bersama dengan sang adik. Sehari hari klien bermain dengan adiknya karena
klien tidak mempunyai kegiatan khusus.
h. Riwayat spiritual
Anggota keluarga klien rajin dalam beribadah
i. Aktivitas sehari hari
1)

Nutrisi

Sebelum sakit klien suka makan. Sehari klien makan 3 kali dengan lauk apapun.
Tetapi saat sakit, klien hanya makan 1 2 kali yaitu sebanyak 3 4 sendok makan
dari porsi makan yang disediakan. Ibu klien mengatakan anak saya tidak nafsu
makan .
2)

Cairan

Sebelum sakit klien minum susu setiap pagi jika ada dan minum air putih. Klien
dalam sehari minum 5 7 gelas perhari. Pada saat sakit klien hanya minum air putih
saja dengan takaran 2 gelas / 400 cc per hari dan diberi tambahan cairan infuse RL
28 tetes/menit.
3)

Eliminasi
1. BAB
Sebelum sakit klien BAB 2 kali / hari dengan konsistensi lunak. Saat di rumah
sakit klien ada BAB 1 kali / hari dengan konsistensi lunak. Klien pergi ke
toilet tanpa bantuan dan tanpa pengawasan ibu klien. BAK
Sebelum sakit klien BAK 3 4 kali / hari dan saat sakit klien BAK 500 cc
perhari, klien tidak ada masalah dengan BAK.
2. Istirahat Tidur
Sebelum sakit klien jarang tidur siang. Klien tidur malam mulai jam 21.00
06.00 WITA. Klien tidak mengalami kesulitan tidur.
3. Olahraga

Klien tidak mempunyai jadwal olahraga yang rutin. Klien biasanya hanya
bermain sepak bola hamper setiap hari dengan teman temannya.
4. Personal Hygene
Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, sikat gigi, dan pasta gigi. Saat
sakit klien tidak dapat mandi sendiri dan hanya di seka oleh ibu klien dengan
bantuan perawat sebanyak 1 kali sehari. Rambut klien terlihat bersih karena
ibu klien rajin menyisir rambut klien.

5. Aktivitas / mobilitas fisik

Kegiatan sehari hari klien adalah bermain dengan saudara dan teman
teman klien di rumah. Saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur
ditemani sang ibu.
6. Rekreasi
Klien hanya berkunjung ketempat keluarga terdekat. Dalam keluarga klien
tidak ada program khusus dalam rekreasi baik sebelum sakit maupun saat
sakit.
j. Pemeriksaan fisik
1)

Keadaan umum

KU : sedang, kesadaran komposmentis

2)

Tanda tanda vital

Nadi : 126x/menit
Suhu : 380 C
Pernafasan : 28x/menit
3)

Antropometri
a.
b.
c.
d.
e.
f.

4)

BB : 16 Kg
TB : 101 cm
Lingkar kepala : 39 cm
Lingkar lengan atas : 16 cm
Lingkar dada : 51 cm
Lingkar perut : 52 cm

Sistem pernapasan

Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada tumor teraba, gerakan dada saat bernafas
simetris.
5)

Kardiovaskuler

Konjungtiva tidak anemis, tidak ada sianosis, bibir kering

6)

Sistem pencernaan

Kemampuan menelan klien baik, tidak ada kembung, mukosa bibir kering.

7)

Sistem indra

Mata

: konjungtiva tidak anemis

Hidung

: Tidak ada secret

Telinga

: Daun telinga keadaannya semistris, fungsi pendengaran baik.

8)

Sistem syaraf
a. Tingkat kesadaran komposmentis
b. Gerakan tubuh lemah
c. Fungsi sensorik klien baik pada sentuhan benda tajam dan benda
dingin dengan menolaknya

9)

Sistem integemen

Rambut

: warna hitam, terlihat bersih

Kulit

: akral hangat, tidak terdapat gatal gatal

Kuku

: warna merah muda, tidak mudah patah dan bersih

k. Klasifikasi Data
Tabel
Data Subyektif
badan anak saya panas

1.

Data Obyektif
Suhu tubuh 380 c

2.

Keadaan umum sedang

3.

Akral terasa hangat

anak saya kurang sekali

1.

Klien minum sehari hanya 2 gelas

minumnya

2.

Klien terlihat lemas

3.

Mukosa bibir kering

1.

Berat badan sebelum sakit 18 kg

anak saya tidak nafsu makn

setelah sakit 16 kg
2.

Konsistensi makan 4 - sendok

3.

Klien mual dan kadang muntah

4.

Klien terlihat lemah

saya tidak tahu anak saya sakit

1.

Ibu klien banyak bertanya

apa

2.

Ibu klien terlihat binggung saat

dilakukan tindakan

No
1

Data
DS : Badan anak saya

Etiologi
Bakteri

hangat, kulitnya merahmerah, dan kadang

kejang- kejang

Masalah
Peningkatan suhu
tubuh

Masuk kedalam
saluran
Pencernaan

DO : 1). Konvulsi
2). Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran
normal

l. Anal
Mengeluarkan
endotoin

isis
Data

3). Takikardia
4). Takipnea

Interleukin I

Prostaklandin

Endotoxin

Menggigil

Demam
2

DS : anak saya sering

kehausan, badannya

Tubuh yang telah

digigit nyamuk

lemah sekali, dia gelisah

DO : 1). Kulit kering

Virus masuk ke

2). Membran mukosa

dalam aliran darah

kering
3). Peningkatan frekuensi

Infeksi virus dengue

nadi
4). Penurunan turgor
kulit

Terbentuknya
kompleks antibody
Aktivasi system
komplemen C3a dan
C5a
Menyerang sel

Defisit volume
cairan

2. Diagnosa keperawatan
1.

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

DS : Badan anak saya hangat, kulitnya merah-merah, dan kadang kejang- kejang
DO :
1) Konvulsi
2) Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
3) Takikardia
4) Takipnea
2.

Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan aktif

DS : anak saya sering kehausan, badannya lemah sekali, dia gelisah

DO : 1) Kulit kering
2) Membran mukosa kering
3) Peningkatan frekuensi nadi
4) Penurunan turgor kulit
3.

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan butuh berhubungan dengan ketidakmampuan

untuk mencerna makanan

DS : anak saya tidak mau makan karena tidak ada nafsu, perutnya sakit,BAB terus, ada
sariawan
DO :
1) Berat badan 20 % dibawah berat badan ideal
2) Stretorea
3) Bising usus hiperaktif
4) Tonus otot menurun
4.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi

DS : Bagaimana keadaan anak saya sus, sakitnya parah atau tidak, saya takut sekali jika
anak saya kenapa-kenapa
DO :
1) Ketikakuratan mengikuti perintah
2) Ketidakakuratan performa uji
3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa

Tujuan

Keperawatan
Peningkatan suhu Klien

akan

Intervensi Keperawatan

Rasional

dapat Ukur tanda-tanda vital

Suhu 38,90c-41,10c,

suhu ( suhu )

menunjukkan proses

tubuh

melaporkan

berhubungan

tubuh normal dalam

dengan

waktu 1 x 24 jam

peningkatan laju

dengan criteria hasil :

metabolism

1.

Badan hangat

2.

Kulit normal

3.

Tidak terjadi

penyakit infeksi akut

kejang
Berikan kompres hangat

Kompres hangat akan

terjadi perpindahan
panas konduksi

Tingkatkan intake cairan

Untuk

mengganti

cairan

tubuh

hilang

yang
akibat

evaporasi
Defisit

volume Klien

akan

cairan

melaporkan

berhubungan

kebutuhan

dengan kehilangan terpenuhi

cairan aktif

dapat Observasi tanda-tanda vital Penurunan

paling sedikit setiap tiga jam

darah

sirkulasi

dapat

cairan

dari

dalam

kehilangan

terjadi

peningkatan
cairan

waktu 2 x 24 jam

mengakibatkan

dengan criteria hasil :

hipotensi

1.

takikardia

Volume cairan

dan

adekuat
2.

Kekuatan tubuh

kembali normal
3.

Klien tenang
Observasi dan cata intake Menunjukkan
dan output

volume

status
sirkulasi,

terjadinya/perbaikan

perpindahan

cairan,

dan respon terhadap

terapi
Kebutuhan nutrisi Klien
kurang dari
kebutuhan

akan

melaporkan
tubuh terpenuhi

dapat Timbang berat badan

nutrisi

keadekuatan

dalam

penggantian

berhubungan

waktu 2 x 24 jam

dengan

dengan criteria hasil :

ketidakmampuan

1.

untuk
makanan

Mengukur
cairan

sesuai fungsi ginjal

Nutrisi adekuat

mencerna BAB normal

2.

Tidak

ada

sariawan
Monitor pemberian cairan Mempertahankan
melalui intravena setiap jam

keseimbangan
cairan/elektrolit

Timbang berat badan setiap Memberikan informasi

hari atau sesuai indikasi

tentang

kebutuhan

diet/keefektifan terapi
Ciptakan lingkungan yang Lingkungan
yang
nyaman menurunkan
nyaman
stress
dan
lebih
kondusif untuk makan
Berikan

makanan

yang Memberikan masukan

nutrisi yang adekuat
disertai dengan suplemen
yang diperlukan tubuh
nutrisi untuk meningkatkan
kualitas intake nutrisi
Anjurkan kepada orang tua

Porsi lebih kecil dapat

untuk memberikan makanan meningkatkan
masukan
dengan teknik porsi kecil

tapi sering secara bertahap

Anjurkan kebersihan oral

Mulut yang bersih

dapat meningkatkan
nafsu makan

Timbang berat badan setiap

hari pada waktu yang sama
dan dengan skala yang sama

Tentukan kemampuan dan

kemauan untuk belajar

Mengawasi penurunan
berat badan

Adanya

keinginan

untuk

belajar

memudahkan
penerimaan informasi
Dapat
Jelaskan rasional
pengobatan, dosis, efek
samping dan pentingnya
minum obat sesuai resep

meningkatkan

kerjasama
terapi

dengan
obat

dan

mencegah penghentian
pada obat dan atau
interkasi

obat

yang

merugikan
Dapat meningkatkan
Defisiensi

Klien

pengetahuan

melaporkan mengerti mengenai penyakit DHF

berhuibungan

dan

dengan
familiar

akan

dapat Beri pendidikan kesehatan

memahami

tidak proses penyakit dan

dengan pengobatan

sumber informasi

dalam

waktu 1 x 45 menit
dengan criteria hasil :
1.

Ibu

klien

tenang, tidak cemas

pengetahuan pasien
dan dapat mengurangi
kecemasan

2.

Informasi

adekuat

4. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal
Selasa, 21 september

DX
I

Implementasi Keperawatan

Hasil

2012
08.00

1. Mengukur tanda-tanda vital ( suhu

1. Suhu tubuh 37,5

)
2. Memberikan kompres hangat
09.00

3. Meningkatkan intake cairan

10.00

2. Badan klien panas

3. Cairan tubuh yang
hilang tidak adekuat

Selasa, 21 september
2012
11.00

II
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
paling sedikit setiap tiga jam
2. Mengobservasi dan catat intake
dan output

12.50

3. Menimbang berat badan

4. Menonitor pemberian cairan

08.30

melalui intravena setiap jam

5. Memberikan makanan yang

12.05

disertai dengan suplemen nutrisi

untuk meningkatkan kualitas
intake nutrisi

12.10
6. Menganjurkan kepada orang tua
untuk memberikan makanan
dengan teknik porsi kecil tapi

1. Suhu

tubuh

37,5 c
2. Intake

dan

output

tidak

adekuat
3. Berat
badan
klien 16 kg
4. Cairan
tubuh
klien

tidak

adekuat
5. Nafsu makan
klien

belum

ada.

Klien

makan 1/4 dari

porsi

yang

disediakan

sering secara bertahap

6. Ibu
7. Menimbang berat badan setiap

klien

13.00

hari pada waktu yang sama dan

menerapkan

dengan skala yang sama

saran perawat
7. Tidak

terjadi

peningkatan
14.00
1. Menimbang berat badan setiap
hari atau sesuai indikasi

berat

badan.

Berat

badan

klien 16 kg

2. Menganjurkan istirahat sebelum

makan
Selasa, 21 september

III
3. Memberikan kebersihan mulut

2012

terutama sebelum makan

08.30

4. Menciptakan lingkungan yang

nyaman

11.30

5. Mengkolaborasi dengan tim ahli

gizi

1. Berat badan klien

16 kg
2. Klien

terlihat

tenang
3. Klien makan 3-4
sendok

12.00
4. Klien

terlihat

tenang
12.30
5. Klien
1. Menententukan kemampuan dan
12.45

kemauan untuk belajar

diberi

vometa sendok
makan dan klien
masih

2. Menjelaskan rasional pengobatan,

dosis, efek samping dan

setelah

mual
minum

obat

pentingnya minum obat sesuai

resep
3. Memberi pendidikan kesehatan
Selasa, 21 september

IV

mengenai penyakit DHF

1. Ibu klien mau

untuk belajar
2. Keluarga klien

2012

mengerti

09.45

tentang rasional

pengobatan
3. Ibu klien dapat
09.55

menjelaskan
dan mengulang
mengenai

10.05

1. Mengukur tanda-tanda vital

( suhu )

penyakit DHF

2. Memberikan kompres hangat

3. Meningkatkan intake cairan
1. Suhu

tubuh

klien 37,0 c
Rabu, 22 september

2. Badan

2012

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

08.00

klien

masih hangat
3. Intake
cairan

paling sedikit setiap tiga jam

tidak adekuat

2. Mengobservasi dan cata intake

dan output
09.00
1. Suhu
10.00

tubuh

klien 37 c Nadi
116 x/menit

Rabu, 22 september
2012

II

3. Menonitor pemberian cairan

2. Intake

dan

melalui intravena setiap jam

output

tidak

adekuat, minum

11.00

3-4

gelas

perhari
3.

12.50

IV

RL

tetes / menit
1. Menimbang berat badan setiap
hari atau sesuai indikasi

28

2. Memberikan kebersihan mulut

12.05

terutama sebelum makan

1. Berat

3.
4. Mengkolaborasi dengan

klien 17 kg.
Nafsu makan

tim ahli gizi

klien
Rabu, 22 september

badan

belum

ada
2. Klien mual

III

2012
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Memberikan kompres hangat

08.30

3. Meningkatkan intake cairan

12.00

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh 36,5 c

2. Badan sudah tidak

panas lagi
setiap tiga jam atau sesuai indikasi
3. Intake
2. Mengobservasi dan catat intake
terpenuhi
output
3. Intake dan output adekuat, klien

12.45

cairan

minum -6 gelas / hari

Kamis, 23 September

2012
08.00

1. Suhu

09.00

normal 36,5 c
2. Intake
dan

10.00

1. Menimbang berat badan setiap

hari atau sesuai indikasi

tubuh

output adekuat
3. Klien minum -6
gelas / hari. IV
RL
tetes/menit

Kamis, 23 September
2012

II

2. Memberikan

kebersihan

terutama sebelum makan

mutut

20

11.00
1. Berat badan 18
12.05

kg.
3. Mengkolaborasi dengan tim ahli

12.50

gizi

Nafsu

makan kembali
normal
2. Klien
mual

atau

muntah

saat

diberikan
Kamis, 23 September

III

2012
08.30

12.00

12.45
5. Evaluasi keperawatan
a) Hari 1
1) Selasa, 21 September 2012 DX I
S : badan anak masih panas
O : suhu tubuh klien 37,5 c
A : Suhu tubuh tidak normal
P : Lanjutkan intervensi
1) Mengukur tanda-tanda vital ( suhu )
2) Memberikan kompres hangat
3) Meningkatkan intake cairan
2) Selasa, 21 September 2012 DX 2
S : anak saya hanya minum sedikit

tidak

vometa 1/2

O : - Mukosa bibir kering, minum sehari 1-2 gelas

A : Volume cairan tidak adekuat
P : Lanjutkan intervensi
1) Mengobservasi tanda-tanda vital paling sedikit setiap tiga jam
2) Mengobservasi dan cata intake dan output
3) Menonitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam
3) Selasa, 21 Sepetember 2012 DX 3
S : anak saya belum mau makan
O : BB 16,0 kg
A : Kebutuhan nutrisi tidak adekuat
P : Lanjutkan intervensi
1) Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
2) Memberikan kebersihan mulut terutama sebelum makan
3) Mengkolaborasi dengan tim ahli gizi
4) Selasa, 21 september 2012 DX 4
S : saya sudah mengetahui tentang penyakit anak saya
O : Ibu klien melakukan tindakan mandiri dan tidak terlihat bingung
A : Pengetahuan adekuat
P : Pertahankan intervensi

b) Hari 2
1) Rabu, 22 September 2012 DX 1
S : badan anak saya masih panas
O : Suhu tubuh 37 c
A : Suhu tubuh tidak normal
P : Lanjutkan intervensi
1) Mengukur tanda-tanda vital ( suhu )
2) Memberikan kompres hangat
3) Meningkatkan intake cairan
2) Rabu, 22 September 2012 DX 2
S : anak saya sedikit minum sus
O : minum 3-4 gelas /hari, turgor kulit jelek

A : volume cairan tidak adekuat

P : Lanjutkan intervensi
1) Mengobservasi tanda-tanda vital paling sedikit setiap tiga jam
2) Mengobservasi dan cata intake dan output
3) Menonitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam
3) Rabu, 22 September 2012 DX 3
S : anak saya makan sedikit saja
O : berat badan 17 kg, makan setengah dari porsi yang disediakan
A : Nutrisi tidak adekuat
P :Lanjutkan intervensi
1) Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
2) Memberikan kebersihan mulut terutama sebelum makan
3) Mengkolaborasi dengan tim ahli gizi
c) Hari 3
1) Kamis, 23 September 2012 DX 1
S : anak saya sudah tidak panas lagi badannya
O : suhu tubuh 36,5 c
A : Suhu tubuh kembali normal
P : Pertahankan intervensi

2) Kamis, 23 September 2012 DX 2

S : anak saya sudah mau dan sering minum sus
O : Klien minum 5-6 gelas / hari
Klien tidak ada muntal
A : Volume cairan adekuat
P : pertahankan intervensi
3) Kamis, 23 September 2012 DX 3
S : anak saya sudah mau makan sus
O : Klien menghabiskan porsi makan yang disediakan
Klien tidak ada muntah
Berat badan klien 18 kg
A : Nutrisi terpenuhi/ adekuat

P : Pertahankan intervensi