Morning Report

Kamis,4 Febuari 2016

Maureen Irawati Koesnadi
Medianto Sinabutar
Hanna Kartika
Ronald Van Basten Hutagaol
Maureen Lussi
Gordon Manurung

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UKI
2016

Data Subjektif
Nama
: An. K
Tanggal lahir
: 18/9/2015
Usia
: 4 bulan 18 hari
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal datang : 4/2/16

Anamnesis ( pukul 15.00 )

Keluhan utama :
Demam
Keluhan tambahan :
Batuk + pilek

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu (Senin
sore). Demam timbul perlahan-lahan, sempat diukur (38C) . Sudah di
beri obat sanmol. Demam turun saat minum obat dan setelah itu
demam naik lagi. Sebelum demam (pada pagi harinya) pasien
mengalami batuk berdahak & pilek . Dahak tidak bisa dikeluarkan, pilek
lendir warna bening. Sesak +. Rewel +. Napsu makan berkurang,
muntah -, mual-, bab dan bak tak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebulan yang lalu pasien pernah mengalami keluhan yang
sama dan di rawat di RS uki.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di rumah pasien, kakak pasien juga mengalami keluhan
yang sama ( batuk dan pilek ) dan sering bermain dengan
pasien.

Riwayat Imunisasi
Vaksin

Dasar (Umur)

BCG

1 bulan

DPT / DT

2 bulan

4 bulan

POLIO

1 bulan

2 bulan

Campak

Hepatitis B

0 bulan

MMR

TIPA

Ulangan (Umur)

4 bulan

1 bulan

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan IDAI 2013

Riwayat Makanan
0-4 bulan : ASI eksklusif setiap 2 jam, lama semaunya pasien, payudara
kanan dan kiri bergantian

Kesan : riwayat makanan sesuai dgn usia pasien

WHO
BB 6.7 kg
TB 69 cm
BB/U 12/14 x 100% = 85,71%
TB/U 100/95 x 100% = 105,2%
BB/TB 12/28 x 100% = 42,85%

Status gizi

Kesan : Status gizi kurang, perawakan pendek

Pemeriksaan Fisik
GCS
KU
TD
N
RR
S
BB
PB

: E4V5M6
: TSS
: 100/60 mmHg
: 120 x/menit, kuat angkat, isi cukup, reguler
: 24 x/menit
: 36,4 C
: 12 kg,
: 100 cm

: Kelopak mata tampak cekung -/-,

Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-,
air mata +/+,
Telinga
: Otorrhea -/ Hidung
: pernafasan cuping hidung (-), epistaksis (-), bekuan darah (-/-)
Mulut
: Sianosis orofasial (-)
Mata

Bibir
: Mukosa tampak tidak kering
Gigi Geligi : gusi tidak berdarah
Lidah
: lidah kotor (+)
Tonsil : T2-T2 tenang
Faring : Hiperemis (+)

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB

 Thorax:
Inspeksi
sela iga (-)
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris,

retraksi

: VF simetris
: Sonor/sonor
: BND vesikuler, Rhonki -/-,
Wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba
: tidak dilakukan
: BJ 1 dan II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen
Inspeksi
: Perut tampak datar
Auskultasi : BU + 5x/m
Perkusi
: Timpani, tidak ada nyeri ketok, pekak
pekak sisi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (+), turgor tidak melambat,
dan lien tidak teraba membesar

alih
hepar

 Anggota gerak Kiri

Kanan
Atas
: aktif
aktif
Bawah
: aktif
aktif
Tulang belakang: skoliosis (-) lordosis (-)
Kulit
: ptechiae (-), Rumple leed (+)
Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar
Ekstremitas
Capillary Refill Time <2 detik
Akral hangat
Edema -/ Sianosis -/-

Refleks Patologis
Babinski
: (-)
Oppenheim
: (-)
Hoffman-Tromner : (-)
Klonus lutut
: (-)
Klonus kaki
: (-)

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: (-)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
Kernig
: (-)
Laseq
: (-)

Pemeriksaan neurologis
Nervus cranialis
I
II
III
IV
V
VI

::::::-

VII
VIII
IX
X
XI
XII

::::::-

Hematologi
HbPEMERIKSAAN
: 12,2 g/dl LABORATORIUM
Leukosit
: 5000 g/uL
Januari 2016
Ht
: 40,1 %
Trombosit
: 195 ribu/uL

28

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 29 Januari

2016
Hematologi
Hb
: 11,6 g/dl
Leukosit
: 4600 g/uL
Ht
: 47,5 %
Trombosit
: 102 ribu/uL

Diagnosis kerja
Diagnosis kerja :
DHF grade I

Diagnosis Banding
Demam Tifoid

Penatalaksanaan
Usul koas
1. Rawat Inap
2. Diet: lunak
IVFD
RL 12 tpm makro
MM /
Ranitidin 2x12 mg (i.v)
Paracetamol 10-15
mg/kgbb (k/p) (p.o)

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam