2014

Resumen Prez Snchez de

Ginecologa

Medicina 2014

15/06/2014

Semiologa Ginecolgica
Anamnesis: identificacin del paciente, motivo de consulta, enfermedad
actual. Sntomas ms frecuentes en consulta: dolor pelviano, hemorragia
genital, alteracin menstrual y flujo vaginal (aspecto, color, cantidad, olor,
prurito).
Antecedentes ginecolgicos: historia menstrual, historia sexual, MACs,
enfermedades ginecolgicas previas.
Antecedentes
obsttricos:
embarazos,
partos,
abortos,
cesreas,
complicaciones de los embarazos. Usar formula obsttrica (GPA FO: 00000).
Antecedentes mrbidos: enfermedades durante su vida.
Hbitos: tabaquismo, alcohol, drogas, ejercicio, etc.
Antecedentes familiares: ca cervicouterino, ca mama, etc.

Examen fsico:
General: actitud, estado psico-intelectual, estado nutritivo, Presin arterial,
deambulacin, aspecto general, pulsos, hidratacin, ritmo respiratorio, etc.
Segmentario: examen de mama, tiroides, sistema linftico y cardiovascular,
abdomen y extremidades.
Examen ginecolgico: ambiente privado y controlado para disminuir la tensin
de la mujer y facilitar su relajacin. Buena iluminacin.
Preparacin de la paciente: debe haber orinado (excepto en consulta por
incontinencia) y retirar ropa interior, no debe haberse practicado lavado
vaginal el da anterior o el mismo da del examen.
Posicin ginecolgica: paciente en decbito dorsal, con las piernas flectadas
sobre los muslos y stos en abduccin y flexin formando un ngulo recto con
las caderas de tal manera de exponer los genitales externos. Las extremidades
inferiores descansan en las pierneras de la mesa.
Examen abdominal, observar la distribucin del vello, bsqueda de hernias. A
la palpacin buscar masas de origen patolgicas, inflamatorias, tumorales o
qusticas. Palpacin hipogastrio (embarazo, miomatosis o retencin urinaria).
Inspeccin de los genitales externos: se debe observar la piel que recubre los
labios mayores, cara interna de los muslos, perin
y regin perianal,
distribucin del vello, existencia de foliculitis, quistes, nevus, varices, ulceras,
eczema, lesiones, hemorroides, etc.
Con la mano izquierda se entreabren los labios mayores, observando el cltoris,
labios menores, meato urinario, introito vaginal, himen (restos) y la orquilla
vulvar. (describir lesiones, si existen).
En seguida se hace pujar o toser para evaluar prolapsos o incontinencia
urinaria. Las curunculas mirtyformes son restos de himen adheridos al introito
vaginal en forma de lengetas.

Especuloscopa: existen distintos tipos y tamaos de espculos, se debe realizar

antes del tacto para obtener una buena muestra de citologa para el
Papanicolaou. Es una tcnica asptica. Se debe introducir cerrado, evitando
dolor o malestar en la paciente. Se debe describir las paredes de la vigina y el
cuello uterino (posicin, tamao, forma, presencia de ectropion, plipo,
leucoplaquia, condiloma, ulceras, tumores, etc.)
Prueba de cido actico al 3%, se objetivaran mejor las alteraciones en la
mucosa de revestimiento.
Tacto vaginal: se practica con la mano izquierda con un guante esterilizado.
Los dedos deben colocarse en forma de pistola (meique y anular flectados
sobre la mano y pulgar-indice y medio extendidos). Se puede lubricar los
dedos al tacto, ojo con pacientes peri menopusicas o con secuelas de
tratamiento radiante donde solo se puede introducir un dedo por mala
lubricacin y fibrosis.
1.- Meato urinario, evaluar salida de pus, inflamacin, dolor.
2.- Evaluar glndulas de bartholino, normalmente no se palpan.
3.-Palpar todo el conducto vaginal, buscando lesiones, tabiques, quistes,
cicatrices, etc. Y los fondos de saco (dolor, abombamiento, retraccin).
4.- Palpar cuello uterino: consistencia, regularidad, contorno, posicin,
movilidad, OCE. (punta de la nariz).
Tacto bimanual: Dedos en el fondo de saco posterior levantando hacia la
pared abdominal el cuello y cuerpo uterino, con la mano derecha se palpa el
utero en la pared abdominal.
5.- tero: tamao, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, superficie y
posicin.
6.- Anexos: fondo de saco lateral, habitualmente no se palpan los anexos, en
caso de patologas se pueden palpar. (tumores, quistes, abcesos, hidroslpinx,
emb ectpico, etc).
Se puede complementar con un tacto rectal (recto-vaginal) en caso de
rectorragia hemorroides, fisuras, etc).

Exmenes complementarios.
Biopsia de vulva: con anestesia local, se corta parte del tejido y se sutura con
catgut. Es uno de los procedimientos ms frecuentes por la diversidad de
enfermedades de la vulva y frecuencia de lesiones malignas en mujeres de
edad avanzada.
Biopsia de vagina: es similar al anterior, pero requiere de pabelln quirrgico.
Biopsia de cuello uterino: se recomienda por colposcopia, pero en caso
donde la lesin es evidente (tumor, plipo, etc) se realiza bajo especuloscopia.
Se utiliza un sacabocado tipo Gaylord o el biotomo circular tipo Baliu. Despus
de obtenidas las muestras se deja un taponamiento vaginal por 12 a 24 horas.

Conizacin quirrgica del cuello uterino: examen complementario que ayuda

al diagnstico de etapas pre invasoras del ca cervicouterino. Se utiliza el asa
de LEEP. Se realiza por el especialista.
Biopsia de endometrio: por raspado uterino de la cavidad previa dilatacin
cervical (requiere anestesia).
Es til para el diagnstico de ovulacin,
insuficiencia lutea, endometritis, metrorragia, lesiones malignas, etc.
Histometria: objetivar la permeabilidad del orificio cervical y permite medir la
longitud del cuello, cuerpo uterino y presciencia de procesos patolgicos en el
endocervix.
Colposcopia: estudio in vivo de del cuello, vagina y vulva. Instrumento de gran
aumento e iluminacin, til en deteccin de lesiones pequeas y efectuar
tratamientos tpicos.
Ultrasonografia: es inocuo y no invasivo con buenos resultados.
Laparoscopia: procedimiento quirrgico que permite observar la cavidad
abdominal, se realiza en pabelln quirrgico y es tanto diagnostico como
teraputico.

Anatoma del aparato genital

femenino
Constituidos por genitales internos y externos. Los genitales internos estn
formados por los ovarios, las tubas uterinas y el tero (ubicados en la pelvis
menor). Los genitales externos incluyen el monte de venus y la vulva. La vulva
comprende los labios mayores y menores, el cltoris, el bulbo del vestbulo
vaginal y las glndulas vestibulares mayores.
La vagina est ubicada entre el cuello del tero y la vulva, sus 2/3 superiores
tienen origen embriolgico comn con los genitales internos, en cambio su
tercio inferior se forma del mismo tejido embrionario que la vulva.
El tero ocupa el centro de la pelvis y est unido a la pared lateral por los
ligamentos anchos. Los ovarios se encuentran detrs de los ligamentos anchos
y las trompas en su borde superior. La parte inferior del tero esta desprovista
de peritoneo.
Los ovarios no estn cubiertos de peritoneo visceral por lo que se les considera
rganos intraperitoneales.
La uretra femenina se incorpora a la pared vaginal anterior y su orificio externo
forma parte de la vulva, ubicndose entre el cltoris y el introito vaginal.

Ovarios
Se desarrollan a partir de la cesta genital del embrin. Estn situados por detrs
del ligamento ancho y estn unidos a la hoja posterior de este por el
mesoovario.

Tiene forma ovalada, mide 4 cm de largo, 2 cm de ancho y 1 cm de espesor.

Su aspecto externo es distinto segn la edad de la mujer. En la mujer frtil son
de superficie irregular por la presencia de folculos en diferentes etapas de
maduracin y de cicatrices de los cuerpos amarillos.
La posicin de estos es diferente segn la condicin de la mujer. En la que no
ha tenido embarazos su eje mayor es casi vertical. Presenta un polo superior o
tubo-ovarico y un polo inferior o uterino, una cara lateral y una medial, un
borde anterior unido al mesoovario y un borde posterior libre. El polo superior
del ovario est en contacto con la fimbria ovrica de la tuba y con un
repliegue del peritoneo, el ligamento ovrico que contiene los vasos ovricos y
lo fija a la pared posterior de la pelvis. Los vasos sanguneos y nervios llegan al
hilio del ovario a travs del mesoovario.
Irrigacin: las arterias ovricas son ramas laterales de la aorta abdominal. En el
mesoovario la arteria ovrica se anastomosa con ramas ascendentes de la
arteria uterina, formando un arco vascular a cada lado del tero. En su
trayecto hacia la pelvis, los vasos ovricos cruzan al urter por delante y le
proporcionan irrigacin (posible dao del urter durante la ciruga pelviana).
Las venas ovricas forman un plexo cerca del hilio, que confluye en uno o ms
troncos que ingresan al ligamento ovrico y rodean la arteria. Al lado derecho
desembocan en la vena cava inferior, y en el lado izquierdo en la vena renal.
Los vasos linfticos del ovario ascienden alrededor de la arteria ovrica hasta
los ganglios linfticos articos laterales y prearticos.
Inervacin: los nervios del ovario proceden del plexo ovrico que sigue un
trayecto junto a la arteria ovrica y se extiende por el ovario y la tuba uterina.
El plexo contiene fibras simpticas eferentes de naturaleza vasomotora y
proceden de los segmentos torcicos 10 y 11. Las fibras parasimpticas son de
naturaleza vasodilatadora.
Histologa: se reconoce una corteza (zona perifrica) y una medula. En la
corteza se encuentran los folculos ovricos, en sus diferentes etapas de
evolucin, y el estroma ovrico.
En las mujeres en edad reproductiva, la corteza ocupa ms del 50% del
volumen total del ovario. Contiene los oocitos, que rodeados por el estroma,
constituyen los folculos. El nmero de esos folculos es mayor cuanto menor es
la de edad de la mujer. Una recin nacida posee 1 a 2 millones de folculos
primordiales, en la mujer cercana a la menopausia hay alrededor de 8 mil, y
en la menopausia es difcil de encontrarlos. En la menopausia son notorios el
adelgazamiento de la corteza, la ausencia de folculos y la neta distincin
entre la corteza y la medula.
Foliculogenesis se refiere al proceso continuo que ocurre a travs de la vida
frtil y que permite que un folculo primordial llegue a la madurez en cada
ciclo menstrual. La estimulacin del folculo primordial por la FSH se manifiesta
por el agrandamiento del oocito y por la proliferacin de las clulas de la
granulosa. Este folculo recibe el nombre de folculo secundario o preatral el
cual migra a la medula la cual est ms vascularizada. El oocito es rodeado
por la zona pelucida. El estroma ovrico se denomina teca: 1) teca interna:

altamente vascularizada, produce clulas esteroidales; 2) teca externa: no

posee actividad secretora y posee abundantes bandas de colgeno.
La presencia del antro con un elevado nivel estrognico caracteriza al folculo
terciario (antral).
En la maduracin folicular, la mayor produccin de lquido inducido por la
secrecin mxima de LH hace que se observe un abultamiento en la superficie
ovrica, la cual se adelgaza y se hace translucida.
La ovulacin deja una solucin de continuidad en la superficie ovrica al
colapsarse el resto del folculo. Las clulas de la granulosa y las de la teca
interna sufren modificaciones tales como agrandamiento y acumulacin de
material lipdico que le da un color amarillento (cuerpo lteo).
Si el ovulo no es fecundado, la involucin del cuerpo lteo ocurre aprox a los
14 das de liberado el oocito, como respuesta a la accin local de
prostaglandinas. Se observa picnosis y acumulacin de material hialino
intercelular, formndose una cicatriz llamada cuerpo blanco, el cual se sita
en la medula y con el transcurso de los aos desaparece.
Si ha habido fecundacin, el cuerpo lteo crece transformndose en cuerpo
lteo del embarazo, mantenindose por 6 a 8 semanas e involucionando en el
2do o 3er trimestre. El cuerpo lteo del embarazo mide 3 cm o ms y ocupa
aprox la mitad del volumen del ovario.
Cuando ocurre una muerte fetal in tero, los cambios involutivos del cuerpo
lteo pueden ser muy precoces, llegando hasta la necrosis. Durante el
puerperio el ovario pasa a un estado de latencia en que no ocurre desarrollo
folicular ni ovulacin.
En cada ciclo, un nmero importante de folculos inicia su desarrollo sin llegar a
la madurez y la atresia ocurrir en cualquier momento; por lo tanto, pueden
observarse folculos primordiales, en desarrollo y atresicos adyacentes.
Como regla, solo un folculo llega a la madurez y es liberado en cada ciclo, el
resto va a atresia. Se ha calculado que el 99,9% de los folculos presentes al
nacer estn destinados a desaparecer o ir a la atresia.

Tubas uterinas
rganos tubulares ubicados en la parte superior del ligamento ancho. Su
funcin es transportar los vulos desde los ovarios a la cavidad uterina y
permitir el paso de los espermios desde los genitales externos y el tero, hacia
el peritoneo. La fecundacin se produce normalmente dentro de las tubas.
Miden entre 10 y 12 cm de longitud, presentan un extremo medial o uterino y
un extremo lateral abdominal. El orificio externo tiene un dimetro de 3 cm
cuando la musculatura de la tuba esta relajada. Este orificio est situado en el
fondo de una expansin en forma de embudo, que presenta numerosas
prolongaciones irregulares denominadas fimbrias. El extremo fimbriado de la
tuba se contina con el segmento ampular del rgano, cuyas paredes son
delgadas; constituye aproximadamente la mitad de la longitud de l. El
segmento ampular se continua con la parte stmica, en la cual el lumen

tubario se va estrechando y el rgano adquiere conformacin externa ms

redondeada. Despus del istmo, la trompa penetra en la cavidad uterina por
un trayecto de aprox 1 cm, que se denomina segmento intramural.
Irrigacin: los vasos arteriales de las tubas provienen de la arteria ovrica y de
la arteria uterina. La arteria uterina irriga los 2/3 mediales de ella y la arteria
ovrica el 1/3 lateral
Inervacin: la mitad lateral de la trompa recibe inervacin parasimptica, por
fibras vagales, y la mitad medial por fibras de los nervios esplcnicos pelvianos.
La inervacin simptica proviene de los segmentos espinales decimo torcico
a primero lumbar.
Histologa: posee 4 tnicas (mucosa, muscular, subserosa y serosa)

tero
rgano de la gestacin. Presenta una parte superior ms ancha, el cuerpo y
una inferior de forma cilndrica, el cuello. Entre ellas existe una zona intermedia
sin lmite preciso, llamada istmo. En la parte superior, por encima de la insercin
de las tubas, presenta una eminencia que se denomina fondo uterino. Se
ubica en el centro de la pelvis menor entre la vagina y el recto. En la mujer
adulta, nuligesta, mide 7 a 8 cm de largo, 5 cm de ancho mximo y 3 a 4 cm
en sentido anteroposterior.
El cuerpo del tero es de forma triangular con un vrtice inferior. Presenta una
cara anterior, una cara posterior y 2 bordes laterales. Ambas caras estn
recubiertas por peritoneo. Entre el tero y el recto existe una profunda
depresin denominada fondo de saco rectouterino.
El cuello es la parte inferior del tero. Mide aprox 2 a 3 cm de largo. Su forma es
cilndrica y es ms angosto que el cuerpo. El cuello uterino presenta una parte
superior (supravaginal) que se encuentra unida al piso pelviano y una parte
vaginal que hace eminencia en el fondo de la vagina. Entre ambas se forman
los fondos de saco de la vagina o fornix vaginal anterior, posterior y laterales. El
fornix posterior es el ms profundo. La porcin supravaginal del cuello es mas
importante por sus estrechas relaciones con la va urinaria. En efecto, por
delante esta en relacin con la cara posterior de la vejiga, sin peritoneo entre
ellas. Lateralmente, se relaciona con la parte terminal del urter, cuyo trayecto
hacia la cara posterior de la vejiga pasa aprox a 1 cm del borde lateral del
cuello. La longitud total de la cavidad uterina desde el orificio cervical externo
hasta el fondo del tero, es de 6 a 7 cm.
El istmo uterino adquiere especial importancia en la 2da mitad y hacia el final
del embarazo, momento en el cual se adelgaza constituyendo el segmento
inferior del tero. Esta zona es la que se usa para practicar la histerotoma
segmentaria de la cesrea.
Durante la menstruacin, el tamao y la vascularizacin del tero aumentan
discretamente. Despus del embarazo recobra su tamao normal a los 30 das.
En el periodo postmenopusico, el tero se hace progresivamente atrfico,
plido y duro.

Medios de fijacin del tero: posicin

normal
del
tero
es
de
anteversoflexion.
El
segmento
supravaginal del cuello est a nivel del
diafragma plvico. Esta posicin es
mantenida por ligamentos originados
en la fascia plvica, en el peritoneo y
por los ligamentos fibromusculares.
La fascia plvica forma, en relacin al
tero, los ligamentos laterocervicales,
los ligamentos uterosacros y los
pubovesicouterinos.
El peritoneo, despus de cubrir las caras del tero, se dirige desde su borde
externo a la pared pelviana, formando los ligamentos anchos.
Los ligamentos fibromusculares son los ligamentos redondos, que se extienden
desde la parte anterior del cuerpo del tero, por debajo de la insercin de la
trompa hasta el labio mayor de la vulva, haciendo un trayecto por el
conducto inguinal
Los ligamento anchos estn formados por 2 hojas del peritoneo, una anterior y
otra posterior, entre las cuales transcurren la arteria uterina y sus ramas,
linfticos, nervios y un extenso plexo venoso. El espacio que queda entre ellas
es el parametrio.
Los ligamentos cervico-laterales se encuentran en relacin con la base del
ligamento ancho. Por su borde superior transcurren la arteria uterina y el urter,
que cruza hacia la vejiga por debajo de la arteria, aprox a 1 cm del borde
lateral del cuello.
Los ligamentos uterosacros son 2 gruesas bandas de tejido fibroso que, por
debajo del peritoneo, se dirigen desde el tero hacia los bordes del sacro,
dejando entre ellos al recto.
Irrigacin: desde las arterias uterinas, ramas
de la iliaca interna, en su recorrido pasan
sobre el urter, en el borde del tero se
dividen en 2 ramas, una ascendente que
sigue el borde lateral del cuerpo hasta
anastomosarse con una rama de la arteria
ovrica, y una rama descendente que
sigue paralela al cuello y se anastomosa
con la arteria vaginal. Desde los bordes del
tero, ramas de las arterias uterinas
ascendentes y descendentes se extienden
por ambas caras y se anastomosan en la
lnea media con las del lado contrario.

De cada rama de la arteria uterina, penetran hacia el miometrio las arterias

arqueadas anteriores y posteriores. Estas arterias suministran un gran nmero de
arterias radiales tortuosas que transcurren hacia las capas ms profundas del
miometrio. Desde las arterias radiales nacen las arterias espirales o helicoidales
que alcanzan el endometrio.
Las venas uterinas estn dispuestas en forma similar a las arterias y son ms
abundantes
Linfticos: el tero presenta una red linftica superficial subserosa y una
profunda, ubicada en el espesor del miometrio. Los linfticos de la parte
superior drenan, junto con los del ovario, en los ganglios articos laterales y
preaorticos. Algunos conductos desembocan en los ganglios iliacos externos y
los de la pared anterior, cerca de la insercin del ligamento redondo, llegan a
los ganglios inguinales superficiales. Los provenientes de la parte inferior del
cuerpo drenan fundamentalmente a los ganglios iliacos internos, junto a los de
la parte superior del cuello. Los linfticos del cuello se dirigen a 3 grupos de
ganglios, lateralmente a los iliacos externos e internos y hacia atrs, a los
ganglios presacros.
Inervacin: nace del plexo hipogstrico inferior. Algunas ramas de l pasan
directamente al crvix y otras acompaan en forma ms o menos estrecha a
las arterias uterinas, alcanzando al tero por la base del ligamento ancho.
Las ramas que transcurren junto con la arteria uterina inervan al cuerpo del
tero y a la parte proximal de la tuba. Las fibras simpticas preganglionares
derivan de los segmentos torcicos 11, 12 y de los primeros lumbares. Las fibras
parasimpticas nacen del 2do, 3ero y 4to segmento sacro. La estimulacin de
los nervios parasimpticos produce relajacin de la fibra muscular y
vasodilatacin, los simpticos viceversa.
Histologa del cuerpo uterino: 3 tnicas, mucosa o endometrio, muscular o
miometrio y serosa o peritoneo visceral.
El endometrio consta de: epitelio superficial, glndulas y una lmina propia. Su
superficie esta revestida por un epitelio columnar.
El endometrio describe 2 zonas, la zona basal que comprende los fondos de
saco glandulares, que durante el ciclo responde dbilmente a la accin
estrognica, pero no a la progestativa y la zona funcional que representa la
de mayor espesor y que reacciona intensamente a la accin hormonal y se
descama en la menstruacin.
Posee 2 tipos de arterias, las espiraladas y las basales, estas ltimas no varan
durante el ciclo. Las arterias espiraladas penetran en la superficie de la
mucosa, se desgarran junto al endometrio durante la menstruacin. Se
diferencian de las arterias miometriales por la ausencia de capa elstica
subendotelial
Histologa del cuello uterino: constituido por tejido conectivo y muscular
revestido por epitelio columnar y escamoso el tejido conectivo fibroso es el
dominante. Las fibras musculares lisas se encuentran de preferencia en el

endocervix y representan el 15 % del volumen total. En la porcin vaginal del

cuello, este componente est ausente.
La parte vaginal del cuello esta revestida por epitelio escamoso plano
estratificado no queratinizado. Este epitelio es remodelado por proliferacin,
maduracin y descamacin durante el periodo reproductivo, y llega a ser
totalemente reemplazado en 4 a 5 das. El epitelio escamoso est formado por
3 estratos: 1) estrato basal donde ocurre la proliferacin celular; 2) estrato
medio o espinoso que es el de mayor espesor; 3) estrato superficial que
contiene la poblacin celular madura.
En la mujer menopausica el epitelio es atrfico con escaso glicgeno. Su
menor espesor no otorga la proteccin adecuada, lo que favorece el
sangrado y las infecciones.
La unin escamo-columnar corresponde al sitio en que se unen los epitelios del
endo y excervix.
La mayora de las mujeres en edad reproductiva poseen mucosa endocervical
con epitelio columnar en la porcin vaginal del cuello, lo que se denomina
ectropin, que es 2 veces ms frecuente en el labio anterior que en el
posterior. La histopatologa del ectropin muestra papilas romas revestidas por
epitelio columnar con un estroma fibrovascular que contiene un infiltrado
inflamatorio crnico. Esto es considerado fisiolgico.
Se han descrito 2 mecanismos que explican el reemplazo de epitelio columnar
por el escamoso: la metaplasia escamosa y la epidermizacin ascendente.
La metaplasia escamosa de la mucosa endocervical se realiza a partir de la
proliferacin de las clulas de reserva subcolumnares indiferenciadas y su
gradual transformacin a clulas escamosas maduras. La metaplasia puede
ser vista como islas de epitelio pavimentoso, que con el paso del tiempo
confluyen.
La llamada epidermizacin ascendente se ha descrito como un mecanismo
reparativo de una erosin o ulcera de la mucosa endocervical vecina a la
zona lmite de ambos epitelios. Corresponde a una reepitelizacion directa con
epitelio escamoso estratificado desde el exocervix, en forma ascendente.
La identificacin de la zona de transformacin por el clnico es fundamental ya
que coincide con la localizacin de la neoplasia intraepitelial. En la mujer
joven y particularmente en la embarazada, dicha zona se encuentra fuera del
canal, pero en la mujer menopausica se sita dentro.
El proceso de metaplasia escamosa puede ocurrir tanto en la superficie como
en los pliegues de la mucosa endocervical.

Vagina
Es un rgano tubular fibromuscular, revestido por epitelio pavimentoso
estratificado, que se extiende desde el introito vulvar hasta la parte vaginal del
cuello uterino. Delante de ella se encuentra la vejiga urinaria y la uretra que
est incorporada a su pared anterior. Por detrs se relaciona con el recto y el

canal anal. La longitud es de 7 a 8 cm. El ancho aumenta desde su extremo

inferior (vulva) hacia el superior (crvix). En el extremo superior tiene una
estrecha relacin con el crvix, el cual hace eminencia en ella, formndose
entre ambos los fondos de saco vaginales. La parte inferior se encuentra en
relacin al cltoris, por delante, y con el cuerpo fibroso del perine, por detrs, el
cual la separa del canal anal.
Vasos y nervios: la irriga la arteria vaginal, uterina y la pudenda interna, que
son ramas de la iliaca interna. En su parte ms inferior recibe algunas ramas de
la rectal inferior. Las venas vaginales forman un plexo alrededor del rgano, y
luego desembocan en las venas iliacas internas.
Los nervios de la vagina nacen de la parte inferior del plexo uterino e
hipogstrico inferior, y se dirigen junto a las arterias vaginales y sus ramas a las
paredes del rgano. La parte inferior esta inervada por el nervio pudendo
Las vasos linfticos de los 2/3 superiores de la vagina acompaan a la arteria
uterina hasta los ganglios iliacos internos y externos. Los del 1/3 inferior,
cercanos al introito, se unen con vasos precedentes de la vulva y de la piel del
perine para drenar en los ganglios inguinales superficiales.
Histologa: pared vaginal tiene 3 tnicas (mucosa, muscular y adventicia). La
mucosa esta revestida por epitelio pavimentoso estratificado no cornificado.

Genitales externos
Corresponden al monte de venus, los labios mayores y menores, el cltoris, el
introito vaginal, los bulbos del introito vaginal y las glndulas vestibulares
mayores o de bartholino.
El monte de venus es una prominencia redondeada que se encuentra delante
de la snfisis pbica. Est constituida por tejido adiposo subcutneo. Desde ac
se extienden hacia abajo y atrs 2 rodetes de piel que se denominan labios
mayores. Los labios menores son 2 pliegues cutneos, desprovistos de tejido
adiposo, situados entre los labios mayores. Se extienden desde el cltoris hacia
atrs y afuera a cada lado del introito vaginal. Miden de 3 a 4 cm de largo y 2
a 3 mm de ancho.
Por delante del meato uretral se encuentra el cltoris, rgano erctil que mide
2,5 cm de largo, homlogo del pene masculino.
Toda la superficie de la vulva esta revestida por epitelio pavimentoso
estratificado queratinizado.
Vasos y nervios: la irrigacin de la vulva procede de las arterias pudendas
externas e internas y de algunas ramas de la arteria epigstrica inferior. Las
venas forman un plexo que confluye en troncos venosos distribuidos en forma
equivalente a las arterias. Los linfticos de la vulva drenan a los ganglios
inguinales superficiales. La inervacin de la parte anterior de la vulva procede
del nervio ilioinguinal que nace del plexo lumbar. La parte posterior de los
genitales externos es inervada por ramas del nervio pudendo, cuyas fibras
proceden de los segmentos sacros de la medula espinal.

Diafragma pelviano
Estructura formada por msculos (elevador del ano y coxigeo) y fascia que
cierra en su parte inferior la cavidad pelviana
El perin
Estructuras relacionadas con los genitales externos que se encuentran bajo el
diafragma plvico. Se divide en 2 tringulos, uno anterior o urogenital y otro
posterior o rectal. Estos tringulos se unen por su base que corresponde con el
plano que se extiende entre ambas tuberosidades isquiticas. El anterior
contiene los genitales y los msculos que se relacionan con ellos, y el posterior
contiene el canal anal y la fosa isquiorrectal (espacio que permite la
distencin del recto y la vagina en la defecacin y en el parto).
La funcin de los msculos plvicos es compleja. El musculo elevador del ano y
le coxgeo cumplen especialmente una funcin de sostn de las vsceras
plvicas cuando la mujer se encuentra de pie. Durante el trabajo de parto, el
diafragma plvico es un importante factor en la orientacin de la
presentacin fetal. El esfnter de la uretra y el transverso profundo del perin
realizan conjuntamente la funcin de esfnter, comprimiendo la porcin
membranosa de la uretra. Loa musculos bulbocavernosos al contraerse
exprimen la uretra y expulsan su contenido.
Loa msculos de la regin urogenital estn inervado por los nervios perineales,
ramas del nervio pudendo, que se origina en los segmentos sacros.

Ciclo Menstrual
La menstruacin es un fenmeno episdico de la mujer que tiende a repetirse
mensualmente entre la pubertad y la menopausia. La menstruacin es la
manifestacin externa ms notoria de la ciclicidad ovrica, y se produce por
el desprendimiento de la capa superficial del endometrio, que es
consecuencia de la lutelisis, proceso que pone fin a un ciclo ovulatorio en el
que no se produjo embarazo. Aunque la menstruacin es el flujo rojo vaginal
ms frecuente entre la menarquia y la menopausia, no todo flujo vaginal
corresponde a este fenmeno biolgico.
La menstruacin, que dura de 3 a 5 das, se repite con una periodicidad
relativamente regular. Por convencin, se describe que el ciclo menstrual
comienza el primer da de la menstruacin y termina el da que precede al
inicio de la menstruacin siguiente.
Estudios de Chiazze y Vollman mostraron que la duracin ms frecuente de
los ciclos menstruales es de 26, 27 y 28 das. Sin embargo, en conjunto estas
duraciones representan slo el 37% del total de los ciclos. Duraciones de 25 a
29, 24 a 30 y de 22 a 32 das representan el 55,68% y 82% respectivamente de
los ciclos analizados.
El ciclo menstrual es la manifestacin de los cambios morfolgicos y
funcionales del ciclo ovrico. Por esta razn se acostumbra a dividir el ciclo

menstrual en fases cuya denominacin alude al fenmeno morfolgico o

funcional predominante en cada una de ellas.
La divisin ms simple, en dos fases, reconoce una primera fase llamada
folicular, que comprende desde el comienzo de la menstruacin hasta la
ruptura folicular, y una segunda fase ltea que comprende el resto del ciclo.
En la primera, se produce el desarrollo terminal del folculo que va a ovular y en
la segunda se forma el cuerpo lteo a partir del folculo que ovul y luego se
inicia la involucin de dicha estructura (lutelisis). Cada una de estas fases se
subdivide en tres periodos de igual duracin denominados temprano, medio y
tardo. Es as como la menstruacin ocurre en los primeros das de la fase
folicular y la ovulacin al final de la fase folicular tarda. Debido a que la
ovulacin marca un lmite entre la fase folicular y ltea, ellas se denominan
tambin preovulatoria y postovulatoria, respectivamente. Adems de las fases
que tienen lmites precisos, se distinguen periodos como periovulatorio y
perimenstrual o de transicin luteofolicular que se usan en contextos menos
precisos.
Coincidiendo con la fase folicular y ltea ocurren otros fenmenos que
justifican diversas denominaciones para estas fases: fase estrognica y
progestativa que aluden a los esteroides ovricos (estradiol y progesterona),
secretados predominantemente en cada fase; hipotrmica e hipertrmica,
que aluden al aumento de la temperatura basal que ocurre por accin de la
progesterona durante la fase ltea.
En un ciclo de 28 das cada fase dura aproximadamente dos semanas. La
etapa folicular es variable (10 a 22 das) y la fase ltea ms constante (11 a 16
das)(Profe dijo 14 das fijo). Por lo tanto, las diferentes longitudes de los ciclos
menstruales se explican mejor por variaciones en la duracin de la fase
folicular.
Los cambios en la citologa vaginal, morfologa endometrial, temperatura
basal y caractersticas del moco cervical son muy tiles para orientar la
cronologa del ciclo menstrual. Estos procedimientos complementados con
otras tcnicas de laboratorio y con el examen ginecolgico, han permitido
precisas cada vez con mayor exactitud la cronologa de los eventos del ciclo
menstrual y diversificar los marcadores cronolgicos. Entre ellos cabe
mencionar la deteccin inmunolgica del peak preovulatorio de hormona LH
en sangre y orina y la deteccin de la ruptura folicular por eco.

Ciclo Ovrico
El ovario es uno de los pocos rganos que experimenta notables cambios
estructurales y funcionales como parte de su actividad normal. Los ovarios
ocupan una posicin central dentro de la fenomenologa del ciclo menstrual y
estn sujetos a un complejo sistema de regulacin endocrina y paracrina.
Los protagonistas de dichos cambios en los ovarios son los folculos y el
cuerpo lteo, y los procesos fundamentales que experimentan en el ciclo
menstrual normal son en orden cronolgico, los siguientes: crecimiento
folicular, ovulacin, formacin del cuerpo lteo y lutelisis.
-

Crecimiento Folicular: Es parte de un proceso ms amplio denominado

folculognesis, el que comprende la formacin de un folculo primordial y su
desarrollo y crecimiento hasta estados intermedios o finales. Aunque la
evolucin de un folculo es un proceso continuo, se han definido varios
estados que coexisten en el ovario adulto y que se caracterizan como sigue:

 Folculo primordial: tiene un dimetro de 40-50 m, en el cual el ovocito est

rodeado por una capa nica de clulas. En la menarquia existen alrededor
de 400 mil folculos primordiales, los que disminuyen a 80 mil en una mujer de
35 aos y a 10 mil en la menopausia.
Folculo primario: Contiene un ovocito primario de 18 a 24 m de dimetro,
rodeado por clulas de la granulosa de forma cuboidal.
Folculo secundario: mide 300 m de dimetro. En esta etapa el ovocito
alcanza su tamao mximo de 90 a 130 m de dimetro y est rodeado por
3 a 4 capas de clulas de la granulosa.
Folculo terciario: Su caracterstica principal es la presencia de un antro en
cuyo fluido estn presentes hormonas esteroidales y peptdicas,
mucopolisacridos y electrolitos. Las clulas de la granulosa se agrupan de
dos maneras: las parietales se ordenan en varias capas entre la membrana
basal y el antro; y las del cmulo oforo se ordenan en 8 a 10 capas
rodeando al ovocito. Dentro del cmulo, aquellas clulas en contacto con
la zona pelcida forman la corona radiada. En este folculo, el tejido
conectivo circundante forma la teca interna y la teca externa, que son ricas
en capilares sanguneos y terminaciones nerviosas. Las clulas de la
granulosa, en cambio, no estn vascularizadas. Esta clase de folculo posee
todos los componentes, por lo que representa el trmino del desarrollo
folicular y slo le falta crecer para alcanzar el estado siguiente. Los folculos
que alcanzan este estado previo a la pubertad, degeneran y slo aquellos
que lo hacen con posterioridad a la pubertad pueden crecer hasta folculo
de Graaf.
Folculo de Graaf: mide 16 a 24 mm de dimetro, llamado tambin
preovulatorio o maduro, que hace eminencia en la superficie ovrica. Las
capas de clulas de la granulosa en este folculo son de 18 a 20 y persisten
avasculares. Hasta aqu la cromatina ovocitaria no ha sufrido grandes
modificaciones, pues an no se ha reiniciado la meiosis y el ovocito se
mantiene en dictioteno de la profase de la primera divisin meitica.
La foliculognesis se inicia durante la vida embrionaria y contina
ininterrumpidamente hasta que se consumen todos los folculos primordiales.
Para la inmensa mayora de los folculos, su desarrollo termina en cualquier
estado de la foliculognesis dando paso a la atresia folicular. Una proporcin
mucho menor de folculos alcanza el estado preovulatorio.
Se ha determinado que un folculo ovrico humano demora 85 das en
alcanzar un dimetro de 16 mm desde un dimetro inicial de 150 m (folculo
primario).
Se distinguen 4 etapas en la evolucin de un folculo que va a ovular
durante un determinado ciclo menstrual:
Reclutamiento de un grupo de folculos llamado cohorte (da 1 a 4 del
ciclo).
Seleccin de un folculo dominante del grupo de folculos reclutados (da 5
a 7 del ciclo).
Maduracin del folculo dominante (da 8 a 12 del ciclo).
Ovulacin (da 13 a 14 del ciclo).
Los folculos reclutados durante el periodo de transicin luteofolicular, es
decir, en el periodo de transicin entre un ciclo menstrual y otro, son aquellos
en etapa de folculo terciario, con una pequea cavidad antral. Ese tipo de
folculo, sin gran desarrollo de la teca, bajo la accin de gonadotrofinas, es el
que puede completar su evolucin hacia folculo de Graaf. El desarrollo

completo de un folculo hasta llegar a la ovulacin es una excepcin, ya que

ms del 99% de los folculos ovricos sufrirn degeneracin o atresia.
- Ovulacin: Proceso que se inicia cuando un folculo maduro de Graaf es
estimulado por el aumento brusco de la hormona LH, y que se completa
varias horas despus con la ruptura de la pared folicular y la descarga del
ovocito. Durante ese lapso se reinicia y se completa la primera divisin
meitica del ovocito, la cual se encontraba detenida por accin de factor
inhibidor de la meiosis (OMI). Este factor sera secretado por las clulas del
cmulo oforo que rodean al ovocito. Tambin como consecuencia del
peak de LH se produce la expansin y desprendimiento del cmulo oforo
(por acumulacin e hidratacin de proteoglicanos entre sus clulas); se inicia
la diferenciacin de las clulas de la teca y de la granulosa hacia clulas
lteas con cada en la produccin de estrgenos y se inicia una cascada
enzimtica por aumento del activador del plasmingeno que conduce a la
activacin de colagenasas que debilitan la pared externa del folculo. A
medida que va cediendo la pared, persiste una presin intrafolicular positiva
por aumento del volumen del lquido folicular y mantencin del tono de la
musculatura lisa del folculo hasta que se rompe y se inicia el vaciamiento
folicular dejando una cavidad mnima ocupada por un cogulo seroso o
sanguneo.
- Formacin del cuerpo lteo y lutelisis: El estmulo ovulatorio inicia la
diferenciacin de la granulosa y de la teca interna. La inhibicin
farmacolgica de la sntesis de prostaglandinas inhibe la ruptura folicular pero
no la luteinizacin del folculo. La luteinizacin implica no slo un cambio
morfolgico de las clulas, sino una remodelacin de sus sistemas enzimticos
involucrados en la esteroidognesis que permite la biosntesis y la secrecin
de progesterona. El crecimiento y multiplicacin de estas clulas y su mayor
demanda metablica exigen una profusa irrigacin sangunea, la que se
logra por conjuncin de dos factores: por la desaparicin de la membrana
basal que separa la teca de la granulosa y que normalmente mantiene a
esta ltima en un estado avascular; y por un proceso de angiognesis,
estimulado localmente y que conduce a la invasin vascular de la granulosa.
En este proceso, las clulas provenientes de la granulosa y de la teca se
mezclan y, a medida que proliferan, van llenando y reexpandiendo el
espacio que dej la cavidad folicular colapsada. Este proceso se desarrolla
durante la primera semana de la fase ltea y se traduce funcionalmente en
un aumento progresivo del nivel de progesterona circulante, que es
parcialmente dependiente del nivel de LH. Salvo que aparezca en la
circulacin materna una seal embrionaria, la Gonadotrofina Corinica
(HCG), entre 8 y 10 das despus de la ovulacin el cuerpo lteo inicia un
proceso regresivo autnomo con disminucin del tamao y del nmero de
las clulas lteas y de la produccin de progesterona y estradiol. La cada
de estas hormonas en la circulacin determina el inicio de la menstruacin.

Produccin y secrecin de las hormonas ovricas:

El ovario sintetiza y secreta hormonas esteroidales y peptdicas. Las primeras
comprenden las progestinas, los andrgenos y los estrgenos. Las hormonas
peptdicas mejor caracterizadas son la inhibina, la activina, la relaxina y la
oxitocina.

Los esteroides ovricos mejor conocidos se diferencian en tres grupos de

acuerdo a su estructura qumica y accin biolgica:
a. Progestinas: con 21 tomos de carbono, que incluyen la progesterona, la
17 -OH progesterona y la 20 -OH progesterona. La progesterona es
esencial para iniciar y mantener el embarazo.
b. Andrgenos:
con
19
tomos
de
carbono,
incluyen
la
dehidroepiandroesterona, la androstenediona y la testosterona. Esta ltima
es importante en la diferenciacin sexual, en la mantencin de la libido, y
por su efecto anablico.
c. Estrgenos: con 18 tomos de carbono. Incluyen la estrona, el estradiol y el
estriol. Inicialmente, los estrgenos se caracterizaron por su efecto
uterotrfico, pero participan, especialmente el estradiol, en la regulacin de
todo el proceso reproductivo.
En el ovario existen tres unidades que producen y secretan hormonas
esteroidales: el folculo, el cuerpo lteo y el estroma ovrico. Las estructuras de
mayor dinamismo funcional son el folculo y el cuerpo lteo y su produccin
hormonal vara durante el ciclo menstrual en respuesta a la accin de las
gonadotrofinas hipofisiarias.

Biosntesis de las hormonas ovricas:

-

Biosntesis de los esteroides: El colesterol es el precursor obligado de las

hormonas esteroidales. Se generan desde el colesterol en un proceso que
involucra la disminucin del nmero de tomos de carbono, hidroxilaciones,
deshidrogenaciones y cambios en la posicin de dobles enlaces. La
conversin del colesterol en pregnenolona es la etapa limitante ms
importante en el ovario y est regulada por la hormona LH.
Biosntesis de progesterona: la pregnenolona, biolgicamente inactiva, es
convertida en progesterona por accin de una hidroxiesteroide
deshidrogenasa. La progesterona es sintetizada en el ovario, placenta y
glndula suprarrenal y es secretada como tal por el ovario. Es clave en el
metabolismo esteroidal debido a que puede ser transformada en
andrgenos, estrgenos y -en la glndula suprarrenal- en glucocorticoides.
La progesterona tambin puede ser convertida en progestinas de menor
actividad, como la la 17 -hidroxiprogesterona, la 20 -hidroxi progesterona y
la 5 -dihidroprogesterona. El metabolito ms conocido de la progesterona
es el pregnandiol, el cual se elimina principalmente en las deposiciones y
en menor cantidad en la orina, en forma de glucurnido.
Biosntesis de andrgenos: Se forman a partir de progesterona y/o
pregnenolona, por accin de dos enzimas, una hidroxilasa y una
desmolasa.
Al
la
17 -OH
pregnenolona
es
transformada
en
dehidroepiandroesterona (DHA), a partir de la cual el ovario produce
androstenediona y testosterona. En la glndula suprarrenal, la DHA puede
ser convertida por medio de una sulfatasa en sulfato de
dehidroepiandroesterona (DHA-S). La androstenediona y la testosterona se
originan tambin en forma directa a travs de la 17 -OH progesterona.
Biosntesis de estrgenos: Los estrgenos, estradiol y estrona, se forman por
aromatizacin del anillo A de la testosterona y de la androstenediona
respectivamente. La DHA no puede ser aromatizada a estrgenos. El
estradiol es el estrgeno ms abundante y activo que sintetiza el ovario.

Existe una interconversin entre estrona y estradiol; sin embargo, el estriol

sintetizado a partir de estradiol es un producto final. Los principales sitios de
metabolizacin de los estrgenos son el hgado y el tracto gastrointestinal. El
60% a 80% de los estrgenos son excretados en la orina y el 10% en las
deposiciones. Los niveles de estrgenos se pueden medir en el plasma,
saliva, moco cervical, fluido peritoneal y folicular. Tambin es posible medir
estrgenos conjugados con glucurnidos en la orina.

Produccin y secrecin hormonal:

Algunas hormonas son secretadas por ms de un tejido en el organismo. Por
ejemplo, la testosterona en la mujer se produce en el ovario (clulas foliculares
e intersticiales) y en la glndula suprarrenal. La produccin de una hormona
considera la cantidad total secretada, es decir, la suma de las cantidades
secretadas por distintos tejidos del organismo. Habitualmente se calcula
multiplicando la concentracin plasmtica de la hormona ( g/L) por la
velocidad de depuracin metablica (L/24h).
La produccin y secrecin de las hormonas ovricas vara durante la vida
reproductiva y durante el ciclo menstrual. Por ejemplo, la produccin diaria de
estradiol durante la fase folicular es de 0,5 a 10 g/da y durante la fase ltea
de 0,27 g/da. La produccin de progesterona aumenta de 2 mg/da
durante la fase folicular a 25 mg/da durante la fase ltea. La produccin
diaria de testosterona es de 0,2 a 0,3 mg/da.

Comportamiento asimtrico de los ovarios durante el ciclo menstual: En

las especies monovulares, como el ser humano, slo un ovario contribuye al
proceso en cada ciclo, lo que determina una marcada asimetra lateral en la
estructura y funcin de este rgano par. En cada ciclo hay un ovario
dominante, es el que ovula y a lo largo de sucesivos ciclos se alteran en esta
dominancia sin seguir un patrn definido. La asimetra es la condicin habitual,
sin ser estricta.
Fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual:
Las gonadotrofinas hipofisiarias FSH y LH, los esteroides ovricos
progesterona y estradiol, y la hormona peptdica ovrica inhibina presentan
oscilaciones dentro del ciclo menstrual. La cronologa de estos cambios se ha
relacionado con la menstruacin y con el peak de LH que ocurre previo a la
ovulacin. Al considerar el perfil hormonal del ciclo menstrual, debe tenerse
presente que tanto las variaciones en la longitud de las fases, as como las
diferencias individuales dan lugar a un rango relativamente amplio dentro de
la normalidad. Con el nico propsito de facilitar la descripcin se utiliza el
ciclo de 28 das en el que la ovulacin ocurre en la mitad del ciclo.
Gonadotrofinas y esteroides sexuales:
- Gonadotrofinas durante la fase folicular: aproximadamente catorce das
antes de la ovulacin, coincidiendo con los primeros das de la
menstruacin, los niveles plasmticos de LH y FSH comienzan a subir, siendo
el alza de FSH en proporcin superior a la de LH. La FSH aumenta en forma
gradual durante los primeros 5 a 6 das del ciclo menstrual y despus de
alcanzar un mximo de 6-8 mUI/mL en la mitad de la fase folicular, comienza
a descender. Los niveles plasmticos de LH durante la fase folicular se
estabilizan alrededor de 15-18 mUI/mL.

Algunas mujeres tienen un patrn constante de los ciclos menstruales con

una fase folicular corta de 10 das. En este grupo de mujeres existe un alza de
FSH tres das antes de la menstruacin y la secrecin de estradiol aumenta
notoriamente ya al segundo o tercer da postmenstrual. Por el contrario, en
aquellas mujeres con fase folicular larga, el alza de FSH que ocurre al inicio de
la fase folicular coincide con la menstruacin y el incremento en la secrecin
se estradiol se hace evidente despus del quinto da postmenstrual. Es
importante destacar que estos diferentes patrones se han observado en
mujeres de fertilidad probada, por lo que la presencia de cualquiera de ellos
debe considerarse como normal, siempre que se mantenga el perfil hormonal
comn del ciclo menstrual.
Se ha identificado en forma concomitante con el alza de estradiol 48 a
72horas antes del inicio del peak de LH, un aumento paralelo en la
produccin de progesterona y 17-OH progesterona. Adems durante la fase
descendente del peak de LH ocurre un segundo incremento rpido de
progesterona. Los valores plasmticos preovulatorios de 17-OH progesterona,
llegan a 1200 pg/mL y los de progesterona a 550 pg/mL.
- Relacin temporal de la ovulacin con los cambios hormonales: Diversos
estudios en los cuales se ha medido el nivel de hormonas en plasma y orina,
han demostrado que la ovulacin se produce 24 a 36 horas despus del alza
mxima de estradiol, alrededor de 35 horas despus del inicio del peak de LH
y 10 a 14 horas despus del alza mxima de LH en plasma. El peak de LH
urinario estudiado con cintas indicadoras de LH (sensibilidad sobre 50 mUI/L)
ocurre el da previo a la ruptura folicular detectada por eco en el 40% de las
mujeres y en el 60% ocurre el mismo da de la ruptura folicular.
- Gonadotrofinas durante la fase ltea: En esta fase los valores plasmticos de
gonadotrofinas son de 4 a 10 mUI/L para LH y 2,5 a 4,4 mUI/L para FSH. Los
valores de LH se mantienen durante los primeros 10 das de la fase ltea y
descienden hacia el final de ella.
A medida que progresa la fase ltea, los pulsos de LH muy incrementados y
frecuentes durante el peak de LH van disminuyendo en frecuencia primero y
luego en amplitud, para llegar a pulsos de 7,6 mUI/L cada 216 minutos.
-
Estrgenos y progestinas durante la fase ltea: el periodo de mxima
produccin hormonal durante la fase ltea se detecta 7 a 8 das despus del
peak de LH, tiempo en el cual los niveles de progesterona en el plasma
perifrico alcanzan valores de 10 a 16 ng/mL. Estos valores son alrededor de
20 veces superiores a los de la fase folicular. La produccin diaria de
progesterona llega a 25 mg/da lo que hace del cuerpo lteo el tejido
estrognico ms vascularizado y activo del organismo. En ciclos
concepcionales espontneos el ndice ms bajo de progesterona
encontrado ha sido de 11,2 ng/mL habindose sugerido que este sera el
valor mnimo de progesterona necesario para lograr un embarazo.
Se considera que si una mujer ha ovulado, sus niveles de pregnandiol
glucurnido en la orina deben alcanzar valores mayores a 6,3 mol/24h.
Los niveles de estradiol disminuyen durante los dos primeros das de la fase
ltea, probablemente debido a la disrupcin de la arquitectura folicular que
ocurre despus de la ovulacin, para aumentar en forma progresiva
alcanzando sus niveles mximos durante el da 7 a 8 de la fase ltea y luego
declinar. Los niveles mximos de estradiol en plasma perifrico durante la fase
ltea son de 180 a 230 pg/mL y en la saliva de 3,2 pg/mL.

- Gonadotrofinas, estradiol y progesterona durante el perdiodo de transicin

luteofolicular: La FSH, cuyos niveles se mantienen en 2-3 UI/L durante la fase
ltea, comienza a doblar sus niveles plasmticos 28 horas antes de la
menstruacin. Existe en este periodo una disociacin entre FSH y LH, pues los
niveles de LH comienzan a aumentar 1 a 2 das despus que los niveles de
FSH.
La lutelisis tambin se refleja en el descenso rpido de los niveles
plasmticos de estradiol y progesterona. Este descenso causado por una
disminucin de la capacidad esteroidognica de las clulas lutenicas
comienza por lo menos 64 horas antes de la menstruacin.
Otras hormonas:
- Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH): es secretada en forma
pulstil durante el ciclo menstrual. Se ha demostrado que existe un aumento
en la frecuencia de los pulsos de GnRH durante el periodo periovulatorio.
Generalmente, este incremento en la frecuencia ocurre entre cuatro y un da
antes del peak de LH.
-
Inhibina y activina: La inhibina es una hormona peptdica secretad por
las clulas de la granulosa y del cuerpo lteo. La accin biolgica ms
estudiada de las inhibinas es la supresin de la secrecin de FSH. Durante la
fase ltea la inhibina tiene un patrn de secrecin paralelo al de la
progesterona. Los niveles son mximos (1500 U/L) en el sptimo da despus
del del peak preovulatorio de LH y luego bajan hasta alcanzar valores de
300-400 U/L, al final de la fase ltea. En este periodo se ha observado un
aumento en la produccin de activinas.
- Fluctuaciones de la prolactina (PRL) durante el ciclo menstrual: Sus niveles
plasmticos se mantienen relativamente constantes a lo largo del ciclo, a
excepcin de un pequeo aumento observado el da del peak de LH. Sin
embargo, el rango de variacin es mayor que el de las otras hormonas,
alcanzando 125 a 850 mUI/L para los valores ms bajos (da peak de LH -11),
y de 60 a 1450 mUI/L para los valores ms altos (da peak de LH).
Es importante considerar el patrn diario de secrecin de PRL al analizar sus
variaciones durante el ciclo menstrual, ya que sigue un ritmo circadiano, con
un nivel mximo durante el sueo, por lo que es necesario considerar la hora
de toma de muestra al analizar los resultados y las variaciones individuales.
-
Androstenediona, testosterona y 5 -dehidrotestosterona (DHT): Los
valores de andrgenos plasmticos no tienen grandes variaciones durante el
ciclo menstrual. Existe un importante rango de variacin individual. Los valores
de androstenediona son de 1590 a 1980 pg/mL, los de testosterona de 0,06 a
0,5 mg/mL y los de DHT de 30 a 70 pg/mL.
-
El 80% de la testosterona y del estradiol es transportado en el plasma
unido a una portena transportadora (SHBG o TeBG). Los niveles de esta
protena aumentan durante el periodo periovulatorio. La fraccin
biolgicamente activa de la hormona probablemente es aquella que no
est unida a protena transportadora.
- Deoxicorticosterona (DOC): durante la fase ltea esta hormona aumenta sus
niveles, sera producida a partir de la prgesterona plasmtica por actividad
enzimtica de una 21 hidroxilasa esteroidal presente en el rin. Participa en
el
metabolismo
hidrosalino
determinando
retencin
acuosa
y
vasoconstriccin.

- Relaxina y oxitocina: el cuerpo lteo produce relaxina, hormona peptdica

que se secreta por las clulas lutenicas al ser estimuladas por HCG.
Se ha propuesto que la relaxina, junto con la progesterona podra actuar
inhibiendo la actividad uterina durante el primer periodo de la gestacin.
En el ovario las clulas de la granulosa y del cuerpo lteo producen
oxitocina, y en especies en que la lutepolisis depende de la produccin
endometrial de prostaglandinas, la oxitocina juega un importante papel en
este mecanismo. En la mujer no se ha establecido el rol de la oxitocina
ovrica.

Regulacin del ciclo menstrual:

Crecimiento folicular y procesos asociados:
El desarrollo de los folculos primordiales hasta la formacin del antro folicular
ocurre continuamente hasta el trmino de la vida reproductiva de la mujer.
Durante el ciclo menstrual, un grupo de folculos terciarios responde al alza de
FSH que se produce durante el periodo de transicin luteofolicular.
Habitualmente, el folculo que ovula comenz su periodo de crecimiento
rpido junto a los otros folculos reclutados dos a cuatro das antes de la ltima
menstruacin.
Para que se produzca ovulacin deben reiniciarse las fases de
reclutamiento, seleccin y dominancia folicular utilizando una nueva cohorte
de folculos. El folculo dominante adems inhibe el desarrollo de otros folculos,
disminuyendo la secrecin de FSH va inhibina y estradiol. Esta inhibicin es
mantenida durante la segunda fase del ciclo por el cuerpo lteo hasta que se
inicia la lutelisis.
Es interesante destacar que cuando existe un folculo dominante
(aproximadamente en los das 6 a 10 del ciclo menstrual), no se induce el
desarrollo de nuevos folculos al administrar gonadotrofinas. Este hecho se ha
explicado por la probable existencia de un factor secretado por el folculo
dominante que inhibira directamente el desarrollo de nuevos folculos.
- Secrecin hormonal: La FSH es la hormona responsable de estimular el
desarrollo folicular durante la fase proliferativa del ciclo menstrual. Esta acta
sobre las clulas de la granulosa aumentando los receptores de FSHy LH e
induciendo actividad aromatsica y proliferacin.
- Secrecin de esteroides: La hormona sintetizada en mayor cantidad por las
clulas de la granulosa de los folculos en crecimiento es el estradiol. Este es
producido mediante la aromatizacin de andrgenos, los que son
sintetizados por las clulas de la teca y exportados a las clulas de la
granulosa. LA FSH aumenta la capacidad de aromatizacin que tienen las
clulas de la granulosa y la sntesis de una protena ligante de estrgenos. La
FSH adems en forma conjunta con los estrgenos, ejerce una accin
mitognica sobre las clulas de la granulosa lo que ayuda al aumento en la
produccin de estradiol.
La accin de las hormonas FSH y estradiol tambin determina la secrecin
de fluido folicular por parte de las clulas de la granulosa. Por lo tanto, la
accin de la FSH crea un ambiente estrognico en el folculo. Al existir cada
vez mayor nmero de clulas de la granulosa con capacidad aromatsica, el
nivel de estrgenos circulantes aumenta en forma progresiva durante el
periodo de seleccin y maduracin folicular. Adems de ser secretado hacia

la circulacin sistmica, el estradiol, en una funcin autocrina, es secretado

hacia el interior del folculo, logrando que ste tenga un medio ambiente
estrognico an cuando los niveles de FSH descienden a mediados de la fase
folicular. El descenso en los niveles de FSH estara determinado por la inhibina,
hormona peptdica secretada por el folculo dominante en respuesta a la
accin de la FSH. Este sera un mecanismo de autocontrol de la seleccin
folicular, mediante el cual folculos con baja capacidad atomatsica iran a la
atresia al descender los niveles de FSH. El folculo dominante es el que genera
la supresin de FSH, pero es capaz de mantenerse debido a que posee un
mayor nmero de clulas de la granulosa y, por lo tanto, mayor nmero de
receptores para FSH y capacidad de producir altas cantidades de estradiol.
La FSH estimula la formacin de receptores para LH en las clulas de la
granulosa. La accin de LH se traduce en mayor sntesis de progestinas. Esta
actividad de sntesis est presente en las clulas de la granulosa del folculo de
Graaf preovulatorio y se expresa por un aumento en la produccin de
progesterona y de 17 OH progesterona, 48 a 72 horas antes del inicio del alza
preovulatoria de LH.
Las clulas de la teca secretan andrgenos en respuesta a LH., los cuales
son necesarios para la formacin de estrgenos y para aumentar la actividad
aromatsica de las clulas de la granulosa al estar en baja concentracin. Sin
embargo, al existir altas concentraciones de andrgenos, al androstenediona
secretada por las clulas de la teca es convertida a 5 dehidrotestosterona, y
esta no puede ser atomatizada a estradiol, lo que genera en el folculo un
ambiente andrognico. Este ambiente determina que el folculo no pueda
continuar su crecimiento y se atresie. Por lo tanto, el desarrollo exitoso de un
folculo durante el ciclo menstrual depende del tipo de folculo existente en el
periodo de reclutamiento folicular y de la capacidad de este de aromatizar los
andrgenos sintetizados por las clulas de la teca para as tener un medio
ambiente estrognico adecuado en el interior de la cavidad antral.

Control de la descarga preovulatoria de gonadotrofinas.

- Papel de los estrgenos: el ovario ejerce una accin de retroalimentacin
negativa sobre la secrecin de gonadotrofinas. Parte importante de esta
retroalimentacin negativa es dada por la accin del estradiol. La accin del
estradiol es ejercida principalmente a nivel hipofisiario. Sin embargo, tambin
se ha demostrado que parte de esta accin se ejerce a nivel hipotalmico.
La retroalimentacin negativadel estradiol sobre la secrecin sobre la
secrecin de gonadotrofinas se invierte a positiva en la fase folicular tarda
cuando el nivel de estradiol circulante excede cierto umbral. Para que se
produzca el alza preovulatoria de LH en la mujer es necesario que el estradiol
sobrepase los 200 pg/mL en el folculo preovulatorio por un periodo de 3 a 3
das
- Papel de las progestinas: 48 a 72 horas antes del inicio del alza preovulatoria
de LH se ha identificado en forma concomitante con el alza de estradiol un
aumento paralelo en la produccin de progesterona y 17 OH progesterona.
El alza preovulatoria de progesterona amplifica la accin del estradiol a nivel
hipofisiario, favoreciendo la produccin del peak preovulatorio de LH. La
retroalimentacin positiva de la progesterona sobre la hipfisis requiere una
accin previa del estradiol sobre la glndula. Sin alza preovulatoria de
progesterona, el alza de LH se reduce a 24 horas.

- Papel de GnRH: La secrecin basal de esta hormona y de estradiol promueve

la sntesis de gonadotrofinas durante el ciclo menstrual. Esta accin se
traduce en mayor liberacin de gonadotrofinas por parte de la hipfisis
debido a la accin de retroalimentacin negativa del estradiol. Adems se
ha demostrado que GnRH es capaz de aumentar el nmero de receptores
hipofisiarios para el mismo GnRH. La retroalimentacin positiva del estradiol se
ve apoyada por una mayor sensibilidad hipofisiaria a GnRH debido al
aumento del nmero de sus receptores. As, no sera necesario un aumento
de GnRH durante el periodo preovulatorio para asegurar el peak de
gonadotrofinas.
Control de la ciclicidad:
Un fenmeno central del ciclo menstrual est dado por la multiplicacin de
las clulas granulosas y la creciente produccin de estrgenos que la
acompaan. Cuando el nivel plasmtico de estradiol supera cierto umbral, la
retroalimentacin vira de negativa a positiva desencadenando la descarga
de LH. Mientras est activo el cuerpo lteo previene el despertar de una nueva
cohorte folicular. La lutelisis suprime este freno al sistema y ello explica por
qu puede reiniciarse un nuevo ciclo de crecimiento folicular. Durante la fase
ltea, la progesterona es el factor ms importante en el mecanismo de freno.
Durante la fase folicular el freno est dado por la presencia de un folculo
dominante, sin haberse dilucidado el mecanismo por el cual este folculo
ejerce este control.
El ciclo menstrual tiene cierta analoga con el reloj tradicional. El ciclo de
eventos ovricos es comparable al horario del reloj, con la diferencia de que
este cumple su ciclo en 12 horas. Lo que mueve al ovario a ciclar es un tic tac
hipotalmico que pulsa con una frecuencia circoral (cercana a una hora),
aunque a diferencia del reloj, dicha frecuencia es inestable a lo largo del
ciclo.
Las descargas pulstiles de LH hipofisiario obedecen a descargas pulstiles
de GnRH hipotalmico, las que son comandadas por un generador neuronal
de pulsos. La actividad de este generador est modulada por los esteroides
gonadales, lo que explica que su frecuencia no sea estable a lo largo del
ciclo.
Una adecuada secrecin basal de gonadotrofinas, en la que se
sobreimponen pulsos de LH de frecuencia y amplitud modulados por la
respuesta ovrica, determina la irreversible progresin del ciclo ovrico a la
velocidad propia de sus estructuras. La conjuncin de estos factores da
cuenta del control de la ciclicidad menstrual.

Respuesta de algunos efectores a las variaciones hormonales del ciclo

menstrual:
El endometrio durante el ciclo menstrual:
Al final de la menstruacin, durante la fase proliferativa, se inicia una
proliferacin glandular, caracterizada al comienzo por glndulas rectas con
clulas epiteliales que se multiplican, se hacen ms cilndricas y se estratifican
modificando el aspecto de las glndulas, las que se hacen tortuosas.
Simultneamente, prolifera el estroma dando un aspecto compacto,

densamente celular, en el que las clulas son pequeas, con escaso

citoplasma.
En la fase secretora aparece vacuolizacin intranuclear en el epitelio
glandular. Desordenada al comienzo, adquiere despus una posicin basal.
Las vacuolas posteriormente se desplazan al polo apical de las clulas y son
vertidas al lumen glandular en forma de secrecin. Durante este periodo hay
una disminucin progresiva de las mitosis hasta desaparecer. Posteriormente,
la secrecin hacia el lumen se hace prominente y en forma simultnea
aparece edema del estroma que llega a ser mximo en la mitad de la fase
secretora. En este periodo las clulas del estroma se hacen ms notorias
alrededor de las arteriolas espirales superficiales. El endometrio en
descamacin (menstrual) se caracteriza por hemorragia del intersticio, colapso
de las glndulas, trombos fibrinosos y clulas polinucleares.
Ya que los cambios producidos por la evolucin del endometrio de la fase
proliferativa a la secretora, reflejan fielmente la accin estrognica y
progestativa de los esteroides secretados por el ovario, la biopsia de
endometrio fue en una poca el principal indicador de la actividad endocrina
gonadal de la mujer. Esta aplicacin es particularmente til para detectar la
funcionalidad del cuerpo lteo, ya que la actividad del endometrio, as como
la seudo decidualizacin perivascular, dependen estrictamente de la accin
progestativa. .
El endometrio no es solamente un efector de estrgenos y progestinas, sino
que adems transforma esteroides y produce algunas hormonas proteicas y
prostaglandinas cuyas funciones an no son claras.
Respuesta de la mucosa cervical a los esteroides sexuales durante el ciclo
menstrual:
El cuello uterino est revestido por un epitelio compuesto en un 95% por
clulas secretoras y un 5% de clulas ciliadas. Los cilios baten hacia la vagina
y una de sus funciones es crear una corriente mucociliar que expulse clulas y
partculas hacia la vagina. El epitelio cervical posee receptores para estradiol y
progesterona por lo que se acepta que el cuello del tero es un rgano
blanco para estas hormonas y de acuerdo con este concepto la secrecin
cervical vara en calidad y en cantidad en respuesta a los cambios
hormonales que ocurren durante el ciclo menstrual.
Actualmente se describen dos tipos de moco cervical durante el ciclo
menstrual: estrognico (E) y gestagnico (G). El estrognico se subdivide a su
vez en ES (encargado del transporte espermtico) y EL (estructura de sostn
del ES, detiene a los espermatozoides anormales). Un tipo de moco predomina
sobre el otro durante los diferentes periodos del ciclo menstrual pero siempre se
presentan ambos tipos de moco. ES, EL y G es el porcentaje de agua que
cada uno de ellos tiene, siendo un 98% para ES, 95% para EL y 90% para G.
El moco estrognico prodomina en el periodo periovulatorio y es
transparente y filante. Este se divide en varios subgrupos, los cuales poseen
distintas funciones y tambin se diferencian en la receptividad a los
espermatozoides. Sus subtipos son:
- Moco tipo ES: Transporta los espermatozoides desde su lugar de depsito
hasta las criptas secretoras de moco S localizadas en el crvix. Es muy fluido y
los espermatozoides pueden migrar rpidamente a travs de l, alcanzando
las criptas S en 3 a 10 minutos. Su patrn de cristalizacin se dispone en finas
lneas paralelas. Es secretado en respuesta a altos niveles de estrgeno. Se
cree que la noradrenalina jugara un papel en su secrecin.

- Moco tipo EL: Posee una viscosidad media y los espermatozoides se

desplazan ms lentamente a travs de l. Acta como un filtro atrapando los
espermatozoides malformados. Su patrn de cristalizacin es caracterstico
en forma de hojas de helecho. Empieza a secretarse en respuesta al alza
inicial de estrgenos durante la seleccin folicular.
- Moco tipo EP: Semejante al EL ya que tiene el mismo patrn de cristalizacin,
pero en forma de finos cristales hexagonales. Su mxima cantidad se
presenta en el da de mayor sensacin de lubricacin vulvar.
Un tipo de moco predomina por sobre los otros durante cada periodo del
ciclo menstrual, pero siempre se presentan varios tipos de moco a la vez.
La cantidad de moco cervical secretada durante el ciclo menstrual vara
de acuerdo a los cambios hormonales. La secrecin de moco cervical
comienza a aumentar hasta alcanzar valores de 500 mg/da en el periodo
periovulatorio y es percibida por la mujer. Despus de la ovulacin, cuando
existe un alza en la progesterona la cantidad de moco secretada por las
clulas del canal cervical disminuye a 50 mg/da y el moco se torna opaco y
poco filante a pesar de los altos niveles de estradiol. Esto se debe a la accin
antiestrognica de la progesterona.
Estonces, el moco cervical cumple diversas e importantes funciones
biolgicas, siendo la principal el transporte espermtico. Es la primera barrera
que deben atravesar los espermatozoides, y es selectiva, ya que permite el
paso de algunos espermatozoides a travs de ella y slo durante 6 a 7 das en
el ciclo menstrual.
Existen dos tipos de transporte espermtico a travs del canal cervical. El
transporte rpido mediante el cual en pocos minutos, aproximadamente 10, se
pueden encontrar espermatozoides en las tubas uterinas, y el transporte lento
que permite a los espermatozoides ingresar a las criptas del canal cervical y
sobrevivir en estas por varios das. Esta funcin de reservorio de
espermatozoides que cumple el crvix es importante para definir el periodo de
fertilidad de la pareja humana, ya que la sobrevida espermtica es distinta en
los diferentes sitios del tracto genital femenino (2-12 horas en la vagina, 2-2,5
das en la cavidad endometrial y oviducto, y 2 a 8 das en el canal cervical).
Estos datos permiten deducir que para definir el periodo frtil de una pareja
es muy importante considerar la sobrevida espermtica en el crvix. Los
espermatozoides morfolgicamente normales que sobreviven en el moco
cervical conservan su acrosoma intacto y probablemente su potencial de
fecundar al ovocito.
Epitelio vaginal:
Es plano, estratificado, no cornificado, especialmente sensible a la accin
de los esteroides ovricos (estrgenos y progesterona). Los estrgenos
determinan su crecimiento (proliferacin celular, aumento del nmero de
capas celulares, aumento de grosor) y maduracin (diferenciacin celular,
aumento del glicgeno intracelular). La progesterona produce disminucin del
contenido celular de glicgeno y aumento de la descamacin de clulas de
la capa intermedia.
La progesterona produce un aumento significativo de las clulas
intermedias que tienden a disponerse en grupos celulares. La ausencia de
esteroides ovricos se acompaa de descamacin importante de clulas
parabasales.

El estudio seriado del colpocitograma durante el ciclo menstrual (todos los

das o da por medio) es un parmetro muy til, barato y sencillo de realizar
para diagnosticar las diferentes etapas del ciclo: fase folicular, periodo
periovulatorio, fase ltea, y periodo de transicin lteofolicular.
El urocitograma (estudio del frotis preparado con clulas provenientes del
sedimento urinario) responde a las variaciones de los esteroides ovricos en
forma similar al colpocitograma, siendo la obtencin de la muestra bastante
ms sencilla que para el colpocitograma. Ambos exmenes se recomiendan
como un parmetro complementario y muy til en el estudio del ciclo
menstrual y en el diagnstico de ovulacin.
Cambios en la glndula mamaria durante el ciclo menstrual:
Estas modificaciones han sido motivo de controversia.
Durante la fase proliferativa precoz, los acinos estn tapizados por dos o tres
capas de clulas. Los lmenes son pequeos y no contienen secrecin, las
mitosis son claramente identificables. El estroma es celular y contiene un
nmero moderado de leucocitos. En la fase proliferativa tarda se distinguen
claramente dos capas de clulas. El lumen est bien definido con un
contenido mnimo de secrecin. El estroma intralobulillar es laxo. En la fase
secretora o ltea tarda, las clulas epiteliales exhiben secrecin aprocrina
verdadera con desprendimiento de fragmentos del citoplasma apical en el
lumen. El estroma es francamente edematoso. En la fase menstrual el lumen
est a menudo dilatado con secrecin glandular y el citoplasma celular es
escaso, sugiriendo que la secrecin activa ha disminuido. El estroma es
compacto y contiene clulas mononucleares.

Diagnstico clnico de la ovulacin en la mujer:

En clnica hay muchas situaciones en que es importante diagnosticar la
ovulacin. Si bien es cierto que el embarazo o la recuperacin de un ovocito
desde el tracto genital femenino constituye la nica evidencia directa de
ovulacin, el conocimiento acabado de los fenmenos que ocurren durante
el ciclo menstrual ha permitido desarrollar mtodos indirectos para el
diagnstico clnico de la ovulacin. Los mtodos comnmente utilizados son:
- Monitoreo ecogrfico: Observacin diaria del desarrollo folicular. Es una
tcnica muy utilizada para este fin. Ecogrficamente el folculo se observa
como una estructura redondeada econegativa. La ruptura del folculo se
diagnostica ecogrficamente por la desaparicin de la imagen folicular o
por una disminucin brusca en el dimetro folicular. Se considera que la
mujer ha ovulado al diagnpsticar la ruptura folicular. Ocasionalmente se
observa, horas antes de la ovulacin, en el interior de los folculos de 18 o ms
mm de dimetro, la presencia de pequeas zonas ecognicas de 3 a 5 mm.
Estas corresponden a las clulas del cmulo oforo. Despus de la ruptura
folicular persiste en el ovario la imagen del cuerpo lteo, la cual se observa
como una estructura de bordes irregulares con reas ecognicas en su
interior.
La incorporacin de la tecnologa doppler ha permitido el estudio de los
cambios termodinmicos que ocurren durante el desarrollo folicular. El
folculo periovulatorio se identifica por tener un alto ndice de resistencia la
cual baja bruscamente el da de la ruptura folicular.
Los cambios
hemodinmicos se asocian a la secrecin de estradiol y progesterona.

- Evaluacin del moco cervical: La secrecin del moco cervical depende de

la actividad ovrica siendo mxima en el periodo periovulatorio, debido a los
altos niveles de estrgenos producidos por el ovario. Se ha demostrado que la
secrecin de moco cervical de tipo estrognico comienza en promedio seis
a siete das antes de la ovulacin, cuando los valores de estradiol en plasma
son superiores a 100 pg/mL. La evaluacin del moco cervical efectuada por
la mujer o por personal especializado permite predecir el periodo
preovulatorio aproximadamente desde el inicio de la seleccin folicular y por
lo tanto, es un parmetro utilizado en el diagnstico del periodo frtil. Se ha
demostrado que el ltimo da de secrecin de moco cervical estrognico se
relaciona con el da de la ovulacin (con un de 3 das en el 95% de las
mujeres). En la prctica clnica se considera que ha ocurrido la ovulacin al
constatar el viraje del moco cervical estrognico (filante, transparente y que
cristaliza en forma de hojas de helecho) a gestagnico (opaco viscoso y de
cristalizacin irregular). Para hacer el diagnstico de ovulacin basndose en
los cambios del moco cervical es importante la observacin seriada (todos
los das o da por medio) del moco cervical y la constatacin de moco
estrognico sucedido por un moco de tipo gestagnico.
- Deteccin del peak de LH: este es el parmetro hormonal que ms
exactamente se relaciona con la ovulacin. Permite predecir la ovulacin al
menos con 14 horas de anticipacin. Se considera que la mujer est
presentando su peak de LH al obtener valores de LH en plasma u orina
superiores a 25 mUI/mL.
- Determinacin de niveles de progesterona: un valor de progesterona
plasmtica superior o igual a 4 ng/mL refleja una fase ltea en evolucin y
por lo tanto se considera ndice de ovulacin. Valores de pregnandiol urinario
sobre 2 mg/24h tienen el mismo significado que los de progesterona
plasmtica sobre 4 ng/mL.
- Temperatura basal: el registro diario de la temperatura basal corporal
tomada en forma sublingual, vaginal o rectal permite graficar la curva de
temperatura. Se considera que ha ocurrido ovulacin durante un
determinado ciclo menstrual cuando el registro muestra una fase hipotrmica
seguida de una hipertrmica (curva bifsica). La fase hipertrmica se
caracteriza por un aumento mantenido de 0,2 a 0,3C respecto de 6 das
previos de temperatura baja. El ascenso de la temperatura ocurre por lo
general 2 das despus del peak de LH, cuando los niveles de progesterona
plasmticos han alcanzado valores superiores a 4 ng/mL. El alza de la
temperatura es consecuencia de la actividad ovrica y probablemente se
debe a que la progesterona determina un aumento en la liberacin de
norepinefrina la que acta en el centro termorregulador del SNC. El ascenso
de la temperatura normalmente debe ser mantenido por 12 a 16 das. El
registro de la temperatura permite identificar el periodo post ovulatorio, pero
no predecir la ovulacin. Algunas mujeres pueden presentar un descenso de
la temperatura en el da de la ovulacin. Otras mujeres pueden presentar
ciclos anovulatorios con curvas de temperatura monofsicas.
- Biopsia de endometrio: permite establecer retrospectivamente el diagnstico
de ovulacin. La presencia de secrecin en las glndulas endometriales
indica que la ovulacin ya ha tenido lugar en ese ciclo. Este estudio tambin
permite establecer una correlacin entre el periodo del ciclo y las
caractersticas endometriales, de tal manera de poder determinar cuntos
das despus de la ovulacin ha sido obtenida esa biopsia de endometrio, y

a su vez, diagnosticar la normalidad o anormalidad de la fase ltea. Es un

procedimiento muy sencillo y ambulatorio, que conviene realizar entre el da
24 y 26 del ciclo menstrual.
- Colpo y urocitograma: Practicados en forma seriada, tambin permiten
establecer el diagnstico de ovulacin de forma retrospectiva.

AMENORREA

Definicin: Ausencia de menstruacin. Puede ser un estado normal o

patolgico, y puede ser primaria (cuando a los 18 aos o ms nunca se ha
menstruado) o secundaria (cuando luego de uno o muchos ciclos se
interrumpe el sangrado por 3 meses o ms). La amenorrea no es una
enfermedad en s misma, sino un sntoma de procesos muy diversos, como
puede ser malformaciones, disendocrinias, aberraciones genticas, tumores
diversos, influencias psicosomticas, etc.
Enfoques para el estudio:
a. Formas primarias o secundarias: con nivel normal de estrgenos o
hipoestrognicas.
b. Segn localizacin del defecto: dentro del eje hipotalmico-hipofisogonadoendometrial.
c. Mecanismos etiopatognicos
Se debe diferenciar de la amenorrea verdadera de la pseudo-amenorrea o
criptomenorrea, que indican la produccin oculta de menstruaciones, debido
a que malformaciones o proceso por debajo del utero, impide la
exteriorizacin del sangrado.
Tambin existen amenorreas fisiolgicas, que corresponden a las producidas
por: la gestacin, la lactancia y a la falla ovrica de la menopausia.
Evaluacin general:
Amenorrea primaria: es orientador observar la presencia o ausencia de
caracteres sexuales secundarios, que indica una fuente activa en la
produccin de estrgenos. La ausencia de desarrollo mamario impone la
nocin de hipogonadismo primario, que podr ser hipo o hipergonadotrfico.
Valores de la FSH > a 10 mUI/ml (son frecuentes niveles de 40 a 70 o ms),
indican claramente una falta de respuesta de la gnada y en este sentido la
patologa ms frecuentes es la disgenesia gonadal que se confirmar con el
estudio del cariotipo. Una biopsia gonadal confirmar la presuncin
diagnstica. Los casos de sndrome de Turner son muy caractersticos. Las otras
causas de amenorrea primaria hipergonadotrfica, son debidas a una falla
orgnica.
El hipogonadismo puede ser hipogonadotrfico. Con valores de FHS < 5 3
mUI/ml.

En las formas primarias de amenorrea las causas psiconeuroendocrinas son

infrecuentes, debiendo analizarse deficiencias en los pulsos del GnRH. Las
enfermedades de la adenohjipofisis sn la otra causa de hipogonadismo
hipogonadotrfico, donde se deber indagar sobre la existencia de
adenomas de hipfisis. La insuficiencia intrnseca del gonadotropo se
confirmara con el test de GnRH, sin aumento significativo de la FSH y la LH a los
30 y 60 minutos.
La mujer en amenorrea, pero con desarrollo normal de sus caracteres sexuales,
evidencia una buena produccin de estrgenos ovricos. Las gonadotropinas
y el estradiol sern normales. La atencin deber concentrarse en los
derivados mllerianos: verificar el desarrollo uterino y vaginal. El examen
ginecolgico apoyado en el examen US y en caso de malf. Complejas, en la
RNM, permitira conocerla magnitud del trastorno y planear la terapia. El
desarrollo mamario normal puede asociarse con ausencia de vello o pelo
sexual, posibles hernias inguinales y vagina terminada en fondo de saco, sin
cuello ni cuerpo uterino. La confirmacin de una caso de testculo feminizante
o sd. De Morris se realizare por cariotipo con la formula 46 XY o con la
constatacin de niveles masculinos de testosterona.
Amenorreas secundarias: suelen ser ms difciles de diagnosticar. Resulta de
ayuda la determinacin del nivel estrognico, a travs del test de
progesterona (consiste en la inyeccin de 100 mg de progesterona y observar
si se produce una metrorragia pseudomenstrual entre los 2 y 10 das; de no ser
as, la prueba es negativa). La alternativa es determinar los niveles de estradiol
plasmticos, aceptndose como normal valores iguales o superiores a 50
picogramos por mL. Tambin puede emplearse la citologa vaginal o urinaria,
anlisis del moco cervical, y el aspecto del endometrio en la US.
Puede ser til considerar la edad en que se produce la amenorrea:
Adolescencia (hasta los 20 aos): predominan las alteraciones
psiconeuroendocrinas, el ciclo anovulatorio por inmadurez funcional del eje y
el sndrome del ovario poliquistico. Especialmente en la anorexia nerviosa, los
valores de LH son bajos, con respuesta insuficiente del test de GnRH. En el SOP,
la LH estar elevada, junto con la testosterona y otros andrgenos. El US
aportara el aspecto morfolgico del ovario. El ciclo anovulatorio,
normoestrognico y normogonadotrfico, es una entidad mal reconocida,
aunque frecuente en esta poca de la vida y se caracteriza por la normalidad
en todas las determinaciones hormonales, pero con anovulacin, a veces con
amenorrea y muchas otras con ciclo normal.
Entre 20 y 35 aos: la causa mas frecuente es el embarazo, por lo que se debe
determinar la subunidad beta de la HCG. Si la amenorrea se presenta
asociada a la suspensin de anovulatorios o a ingesta de psicofrmacos, o
asociada con galactorrea, o en una respuesta inconstante al test de la
progesterona, se impone la titulacin de PRL, y en el caso de estar elevada, se

debe iniciar el estudio adecuado, el cual debe incluir la titulacin de TSH.

Tambin resulta til evaluar otras funciones endocrinas, adems de la tiroidea
y el estado metablico, ya que el sobrepeso si se acompa de
hiperandrogenismo y esterilidad puede orientarnos otra vez al SOP. Las
amenorreas hipofisiarias, aparte del adenoma prolactinico, puede ocurrir
luego de un parto o aborto complicado con hemorragia importante y se
destacara una disminucin de la gonadotropinas, con un compromiso
variables de otros factores trficos de la pituitaria (panhipopituitarismo).
Mayores de los 35 aos: deben buscarse las fallas ovricas prematuras
mediante la titulacin de FSH, que estar aumentada, y de inhibina B. el
anlisis de estradiol tiene poco valor. Tambin cabe investigar la presencia de
autoanticuerpos. La presencia de embarazo y de hiperprolactinemia tambin
deben ser evaluadas.

Amenorrea patolgica
Causa uterina (endometrial)
1. Agenesia uterina total o parcial: la agenesia por falta del desarrollo de
los conductos de mller, puede incluir el tercio superior de la vagina y a
las trompas, sin comprometer el desarrollo gonadal. Constituyendo el
sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser-Mayer (infrecuente). Las
caractersticas clnicas son: amenorrea primaria irreversible, buen nivel
estrognico, como lo demuestra el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios; ausencia parcial o completa de la vagina; anormalidades
uterinas variables. El cariotipo es normal 46 XX. Los ovarios y trompas
pueden ser normales anatmicamente. Entre el 20 y el 30% de las
agenesias tero-vaginales, presentan anormalidades de las vas
urinarias, por lo cual deben ser estudiadas por US y estudios radiolgicos.
En las anomalas seas predominan las malformaciones de la columna
lumbosacra, siguiendo los huesos de las extremidades y de las costillas.
No se ha demostrado herencia por mutaciones.
2. Sndrome de Asherman: cuadro caracterizado por amenorrea
secundaria o hipomenorrea acentuada y que se presentaba con
alguna frecuencia despus del legrado uterino. Tambin puede seguir a
diferentes cirugas uterinas. Asherman demostr que el desarrollo de
sinequias o adherencias intrauterinas era la causa de amenorrea. La
endoscopia uterina o histerocopia permite confirmar o modificar el
diagnostico radiolgico e identificar el tipo de adherencia, su extensin
y localizacin. Segn su localizacin se clasifican en cervico-istmicas,
corporales y mixtas. Existen diferente clasificaciones segn distintos
autores: sugimoto: conectivas, fibromusculares y mucosas; Valle y
Sciarra: leve (finas y laxas), moderas (gruesas cubiertas por mucosa) y
severas (gruesas, no cubiertas por mucosa); March: leves (ocluyen
menos de un 25%), moderadas (ocluyen entre un 25-75%) e intensas

(bloqueo total de la cavidad). A la observacin de las sinequias se sigue

su resolucin, al menos en los casos leves y moderados de localizacin
corporal.
3. Dentro del factor endometrial se debe mencionar los procesos
inflamatorios o infecciosos que destruyen la capa funcional de la
mucosa uterina. Tal como la tuberculosis.

Causa ovrica:
Insuficiencias totales:
1. Disgenesia gonadal: existen distintos grados que puedes producir
amenorrea primaria (85-90%) o bien amenorrea secundaria. El sndrome
de Turner es la forma ms completa de falta de desarrollo del aparato
folicular y se acompaa de alteraciones como: baja estatura y
malformaciones mltiples. Su causa es gentica, por ausencia del
segundo cromosoma sexual o bien de las ramas cortas de una de las X.
Cariotipo 45 X, es la segunda aberracin ms frecuente. La ausencia de
XX impide el desarrollo de las clulas germinales. Los caracteres sexuales
secundarios no se desarrollan y la mujer se presenta en la edad adulta
con infantilismo sexual y amenorrea primaria. Estas pacientes no
sobrepasan el 1,52 mts de estatura. Las alteraciones somaticas pueden
ser mltiples: cuello en esfinge insercin baja de las orejas y del cabello
en la nuca, paladar ojival, ojos juntos con epicanto y mandbula
pequea. Es frecuente el cubito valgus y el trax en escudo con los
pezones ms separados de lo habitual, acortamiento del 3er o 4to
metacarpiano y uas hipoplsicas. Entre las malformaciones internas
predominan las seas, las renales y las cardiovasculares. Es frecuente la
presencia de diabetes mellitus, ceguera a los colores, hipoacusia e
insuficiencia tiroidea secundaria. Desde el punto de vista gonadal
presenta amenorrea primaria hipoestrogenica e hipergonadotrfica,
con ausencia en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Diagnstico: frente a toda nia con manifestaciones del sd. De Turner o
al llegar a la edad puberal y no mostrar desarrollo secual debe
solicitarse un cariotipo y una determinacin de FSH, la cual indica slo
una falla ovrica intrnseca que al no producir estradiol ni inhibina libera
al hipotlamo y a la hipfisis que aumenta la secrecin de
gonadotropinas. El cariotipo anormal es especifico y confirma el
diagnostico de amenorrea por disgenesia gonadal. El US y la RNM
muestran la naturaleza atrfica de la gonada y particularmente la
ausencia de folculos. La videolaparoscopia es un mtodo definitivo
para el diagnstico. Tratamiento: Es la medicacin de reemplazo, el
cual es simple y consiste en la administracin de estrgeno y
progesterona en forma secuencial tratando de mimetizar un ciclo
normal. Este tratamiento se mantendr en el tiempo hasta una edad
similar a la de la menopausia. Con esto se evitaran las consecuencias

2.

3.

4.

5.

de
la
falla
ovrica
prematura
(osteoporosis,
enfermedad
cardiovascular, etc). La falla gametogenica no puede ser sustituida. La
falta del aparato ovo-folicular es irreversible y estas mujeres sern
definitivamente estriles.
Ovario resistente: corresponde a una falla en la produccin del receptor
de la membrana para la FSH o de su sistema de transmisin de la
informacin al ncleo, localizado en las clulas de la granulosa. Ello
origina un cuadro caracterizado por amenorrea primitiva con
hipogonadismo hipergonadotrfico y detencin de la maduracin
folicular. La resistencia no interrumpe la maduracin puberal, pero se
mantienen en amenorrea con valores sericos elevados de LH, y niveles
normales de estradiol y FSH. La administracin de estrgenos en el
primer caso, pueden normalizar la FSH y favorecer la restauracin de un
ciclo ovrico.
Falla ovrica prematura o menopausia precoz: cuadro con amenorrea
secundaria y sntomas vasomotores propios del climaterio antes de los
40 aos. Como en el climaterio fisiolgico la FSH se presenta elevada, el
estradiol por debajo de los 25 picogramos/mL y la inhibina B
precozmente disminuida. El aspecto de los ovarios es variable, aunque
predomina el hallazgo propio de la menopausia: gonadas cerebroides,
pqueas, de escaso espesor y ausencia de folculos en crecimiento o
cuerpos amarillos. La etiopatogenia es desconocida. La falla ovrica
no siempre es permanente, pudiendo reiniciarse el ciclo menstrual y por
excepcin producirse un embarazo, por lo tanto, la acentuada
elevacin de la FSH con relacin FSH/LH superior a la unidad, no debe
considerarse sinnimo de insuficiencia ovrica definitiva. Dos
alternaticas pueden presumirse: una deficiente carga folicular desde el
comienzo, o una destruccin acelerada de los mismos por una causa
intrnseca o externa. El diagnostico es tentativo y requiere la prueba del
tiempo para confirmarse. El tratamiento e basa en el reemplazo
hormonal.
Insuficiencia ovrica consecutiva a tratamientos oncolgicos: el ovario
es ms sensible a la agresin teraputica durante la madurez sexual,
existiendo una relacin directa entre la edad y el efecto producido.
Falla ovrica en pacientes con galactosemia: la falla ovrica aparece
por lo general, en la adolescencia y se debe a la acumulacin de
metabolitos txicos que producen una acelerada destruccin de
vulos. Tambin pueden producirse cataratas, hepatomegalia con
insuficiencia heptica y retraso mental. La nica tentaiva de
tratamiento eficaz se deriva del diagnstico al momento del
nacimiento. En sangre puede detectarse el aumento de la galactosa-1fosfato o el galactitol como expresin de la deficiencia enzimtica.
Deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa: se presenta con bloqueo ms o
menos completo de la produccin de andrgenos y de estradiol, en la
lnea de los esteroides sexuales. Tambin se afecta la sntesis de

mineralocorticoides y glucocorticoides con hiperplasia suprarrenal y

acumulacin en la sangre de progesterona. En la mujer se presenta con
amenorrea primaria con hipoplasia genital y aumento de las
gonadotrofinas, siendo el cariotipo normal. Se puede asociar con
hipertensin e hipopotasemia. La hipergonadotrofinemia puede llegar a
producir agrandamiento ovrico y dolor pelviano. Como tratamiento se
usa la administracin crnica de corticoides para inhibir la hiperplasia
suprarrenal.
6. Infecciones y cirugas sobre los ovarios: estas producen dao tubario
con esterilidad antes que amenorrea por destruccin del parnquima
ovrico. Sin embargo, en procesos muy intensos se puede comprometer
la irrigacin ovrica causando distintos grados de insuficiencia,
conocido como ovario anextico que incluia anovulacin y fase lutea
insuficiente luego de repetidos procesos infecciosos en los anexos.

Amenorrea por alteraciones funcionales en el eje reproductivo

1. Sndrome del ovario poliqustico.
2. Tumores virilizantes del ovario: el arrenolastoma puede presentarse
durante el periodo frtil de la mujer e interrumpir el ciclo menstrual, con
amenorrea y virilizacin. No existe una clara relacin con el comienzo
puberal, el hirsutismo avanza rpidamente acompandose de otras
manifestaciones
de
virilismo,
como
hipertrofia
clitordea
y
abaritonamiento de la voz. El laboratorio muestra valores de
testosterona superiores a los 2 ng/ml y el US, as como TAC Y/O RNM
completan el diagnstico. El tratamiento es quirrgico.
3. Amenorrea por androgenismo suprarrenal:
a. Hiperplasia Suprrarenal Congnita (HSC): la forma ms frecuente
es la que presenta deficiencia de la enzima 21 hidroxilasa. En la
forma ms completa existe la incapacidad para transformar la
progesterona en 21 hidroxi o desoxiprogesterona (interrumpiendo
la lnea de los mineralocorticoides) y de metabolizar la 17 alfa
hidroxi
progesterona,
interrumpiendo
la
sntesis
de
glucocorticoides, la formas parciales pueden compensarse por
un aumento en la secrecin de ACTH. En estos casos, las nias
nacen con virilizacin de los genitales externos que suelen resultar
ambiguos, y en casos severos, francamente masculinos. En tales
circunstancias, la insuficiencia simultanea de la aldosterona,
produce perdida aguda de sodio que puede llevar al shock
hemodinmico y a la muerte si no se acta con rapidez. Si los
mineralocorticoides
estn
normales,
la
impregnacin
andrognica es el estigma ms evidente y estas nias son
educadas como varones por falta o error en el diagnostico al
nacimiento o en los primeros aos de vida. La HSC es de

diagnostico relativamente sencillo, ya que el recin nacido

presenta genitales ambiguos o pseudomasculinos, sin gnadas
descendidas y con uretra hipospdica. Hay gran elevacin de la
17 hidroxiprogesterona que en el recin nacido supera los 2000
ng/ml, con franca hiperrespuesta si se estimula con ACTH. La
base del tratamiento es la administracin de glucocorticoides. Se
debe suministrar hidrocortisol a dosis de 10 a 20 mg/m2/da.
Conforme la nia crece la dosis se ira ajustando. El tratamiento
debe continuar toda la vida. Un grave problema es la brusca
supresin del medicamento, lo cual puede presentarse con una
insuficiencia adrenal aguda con riesgo de muerte. El desarrollo
puberal normal y la instalacin de ciclo menstruales regulares son
parmetros de gran valor. Luego de la pubertad conviene
emplear corticoides de accin prolongada como la
dexametasona. Paralelo a la medicacin se recurrir a tcnicas
quirrgicas para normalizar los genitales externos en sentido
femenino.
b. Hiperplasia suprarrenal de aparicin tardia: presenta una
deficiencia menor de la 21 hidroxilasa, por lo que no se observa
alteracin en el recin nacido. En estos casos se recomienda una
dosis nica de 0,5 mg de dexametasona al comienzo de la
noche o 5 mg diarios de prednisona.
c. Deficiencia de 11 beta hidroxilasa
d. Sndrome de cushing

Amenorrea por deficiencias en el polo superior del eje reproductivo

Alteraciones suprahipotalmicas:
Anorexia nerviosa: provoca modificaciones hormonales y metablicas: en el
eje reproductivo se presenta con acentuada reduccin en la amplitud y
frecuencia en los pulsos de GnRH y descenso consiguiente en los niveles de LH.
La respuesta a la administracin exgena de GnRH suele estar bloqueada,
con menor ascenso de la LH que la FSH. Los niveles de estrgenos son muy
bajos y desde luego, la prueba de la progesterona es negativa. La
recuperacin nutricional, suele acompaarse con la reanudacin de la
actividad pulstil de GnRH y la normalizacin del ciclo menstrual. Cuando el
peso corporal est un 30-40% por debajo de su valor teorico normal, urge la
alimentacin forzada para revertir la profunda desnutricin y evitar la muerte,
cuando el 80-90% de la masa corporal es recuperado, la menstruacin y el
ciclo normal reaparecen.
Pseudociesis: es muy infrecuente. Se presenta con una firme creencia por
parte de la mujer de que se encuentra embarazada, presentando toda la
sintomatologa de una gestacin. Desde el punto de vista hormonal, se
describe un aumento de la LH y la prolactina, el estradiol y la progesterona
suelen presentarse en los niveles propios de una fase secretoria normal,

mientras que la secrecin de FSH estara reducida en la mayora de los casos.

Un marcado tono depresivo se encuentra en la raz de este cuadro, y a
fantasa del embarazo funciona como una defensa frente la frustracin.
Amenorrea psicognica, nutricional o de estrs:
Activan el sistema simpatico con liberacin hipofisiaria de las hormonas de
estrs, ACTH, prolactina y somatotrofina. Sobre el eje reproductivo el CRF ha
demostrado un fuerte impacto inhibitorio, disminuyendo los niveles de LH por
reduccin de la frecuencia de los pulsos de GnRH. La expresin clnica de este
cuadro es la amenorrea, muchas veces de presentacin sbita. La amenorrea
psicognica, el diagnostico es clnico ya que el laboratorio hormonal no es
especifico. Suele comprobarse la disminucin de la LH, aumento de la ACTH y
el cortisol y de las catecolaminas, pero con frecuencia estos valores se
mantienen en rangos normales. En las condiciones ms graves los pulsos casi
desaparecen y la actividad ovrica se detiene, con niveles sumamente
reducidos de estradiol, testosterona y androstenediona. Los niveles de FSH no
suelen afectarse, por lo que se observa una relacin FSH/LH superior a 1.
Ejercicio y amenorrea: el ejercicio intenso puede modificar la funcin del eje
reproductivo y ellos se ha visto reflejado en retrasos puberales y amenorreas
primarias y secundarias en adolescentes sometidas a extenuantes regmenes
de entrenamiento. Los principales factores que se asocian a la anovulacin
hipoestrognica son: tipo de deporte, intensidad del ejercicio, alteraciones
metablicas y cambios en la composicin corporal, estrs psicolgico o
emocional, predisposicin gentica, historia menstrual. En el ejercicio agudo y
de breve duracin, se observa un aumento rpido del estradiol y la
testosterona. La prolactina tambin se incrementa. En el ejercicio prolongado,
los pulsos de LH disminuyen produciendo en forma sucesiva una disminucin
en la produccin de progesterona y luego de los restantes esteroides sexuales.
El tratamiento consiste en reducir el estrs, mejorar la dieta y llevar el
entrenamiento a un nivel compatible con el estado fsico y la edad de la
deportista.

Alteraciones hipotalmicas:
Deficiencia aislada de GnRH:
1. Sndrome de Kallmann: caracterizado por amenorrea primaria
hipogonadotrfica y anosmia. Tiene una naturaleza gentica
autosmica dominante o recesiva y vinculada al cromosoma X. desde
el punto de vista endocrino se muestran valores muy bajos y aun
indetectables de LH y FSH. Igualmente el test de estimulo hipofisiario con
GnRH exhibe respuestas variables. El diagnostico requiere excluir la
presencia de tumor o lesin a nivel hipotalmico-pituitario, as como
determinar que la funcin pituitaria es normal. La constatacin de la
anosmia o hiposmia es central para la caracterizacin del sndrome. El
tratamiento depender del motivo de consulta. Frente al cuadro de

amenorrea, es suficiente el reemplazo hormonal, que produce la

menarca, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y el
ciclismo normal. Si la esterilizacin es la preocupacin, la terapia se
orientara a la induccin de ovulacin por medio de la administracin
de GnRH.
2. Tumores del rea hipotalmica: craneofaringioma, corresponde a un
tumor epitelial de origen congnito, que afecta en la segunda dcada
de la vida. Se ubica delante del tallo hipofisiario. Sus manifestaciones
mas frecuentes corresponden a hemianopsia bilateral (70%), en la
mayora de los casos se agrega insuficiencia pituitaria que incluye a la
GH y a las gonadotropinas, con prolactina normal o levemente
elevada. El diagnostico es por radiologa que detecta una silla turca
elevada de tamao y con calcificaciones. El tratamiento incluye la
remocin quirrgica, acompaada o no de radioterapia.

Hipopituitarismo primario:
Puede resultar de la destruccin de la hipfisis por tumor, compresin, infarto
vascular o ablacin quirrgica o radioterapia. En general, se requiere una
destruccin del 70% de la glndula para que se manifiesten los sntomas de
insuficiencia.
1. Sndrome de Sheehan: describe la necrosis aguda de la adenohipfisis a
consecuencia de un cuadro de hemorragia posparto y shock. Las
manifestaciones clnicas son de rpida aparicin y corresponden a una
insuficiencia global de la adenohipfisis, involucin mamaria sin
lactancia, perdida del vello sexual, amenorrea persistente, hipotensin y
fatiga. Realizado el diagnostico debe procederse de inmediato al
reemplazo hormonal correspondiente.
2. Sndrome de silla turca vaca
3. Hipfisis linfoctica
Adenomas de la adenohipfisis:
Son los tumores mas frecuente de la hipfisis. Pueden ser activos
endocrinolgicamente al producir una de las hormonas pituitarias o inactivos.
1. Adenomas prolactnicos: es el tumor funcionante ms frecuente de la
hipfisis, llamado prolactinoma. Sin embargo, tambin se puede
observar un aumento de prolactina en adenomas productores de GH o
en macroadenomas no funcionantes que comprimen el tallo pituitario.
a. Factores de inhibicin de la PRL (PIF): el papel de la dopamina es
la regulacin de la PRL, la cual mantiene un fuerte tono inhibitorio
sobre el lacttropo. Se observa un mecanismo de feed-back en
este eje corto, el aumento de PRL estimula la secrecin de DA
que la inhibe.

b. Factores liberadores de la PRL:

la hormona liberadora de
tirotrofina (TRH) es un potente estimulador de la secrecin de PRL.
La Angiotensina II es un poderoso inductor de la liberacin de
PRL, con un efecto mayor y ms rpido que el TRH.
c. Hiperprolactinemia patolgica: algunos causas son funcionales y
reversibles como las causas farmacolgicas, donde frmacos
que actan a nivel del SNC como la reserpina, metildopa o
IMAO, reducen el contenido de dopamina a nivel hipotalmico.
El haloperidol, metoclopramida, domperidona, sulpirida,etc.
Bloquean el receptor D2 del lacttropo. Es frecuente que las
mujeres desarrollen alteraciones del ciclo menstrual a
consecuencia de estas hiperprolactinemias, reflejando la posible
lentificacin de los pulsos de GnRH.
d. Hiperprolactinemia hipotalmica: todas las circunstancias en que
se interrumpa la circulacin portal que transporta los grnulos de
DA al lacttropo, determinan una elevacin consecuente y
prolongada de la PRL. Sin duda la causa ms importante y
persistente de aumento de la PRL, est dada por el adenoma
prolactinico. En la mujer se expresa inicialmente con alteraciones
endocrinas antes que neurolgicas, ya que los microadenomas
(< 1 cm de dimetro) no producen por su localizacin,
compresiones ni del tallo pituitario ni del quiasma ptico. En
cambio, los valores muy elevados de prolactina actuando sobre
el eje reproductivo, generan una progresiva disfuncin ovrica
que va desde la insuficiencia ltea a la anovulacin y amenorrea
hipoestrognica. La otra manifestacin especfica es la
galactorrea. Y el cuadro clnico alcanza su expresin completa
cuando se agrega manifestaciones neurolgicas como
hemianopsia bitemporal, cefaleas e insuficiencia de las otras
lneas celulares de la hipfisis. Diagnstico: el diagnostico de
microadenoma es relativamente sencillo recurriendo a la
imageneologa moderna de alta resolucin y a determinaciones
y pruebas hormonales. Las hiperprolactinemias dado la gran
variabilidad de los valores e incluso, el carcter pulsatil de la
secrecin, deben confirmarse con dos o tres determinaciones
sucesivas. El nivel o grado de aumento es tambin de
importancia; titulaciones de gasta 60 u 80 ng/ml de PRL suelen
corresponderse con modificaciones funcionales o estimulos
farmacolgicos, espontneamente reversibles. Prolactinemias de
100 np/ml suelen corresponder a microadenomas, lo que justifica
la profundizacin del estudio; valores de 200 ng/ml o ms estn
generalmente asociados con un macroadenoma y la RNM
permite valorar la extensin y el tamao tumoral. Tratamiento:
actualmente, los microadenomas pituitarios se tratan con
dopaminoagonistas como la bromocriptina vo, en dosis

crecientes hasta alcanzar entre 5 y 7,5 mg/dia. Esta terapia es el

gold estndar. La reduccin y desaparicin del microadenoma
se obtiene con la continuidad de la medicacin, cumplido un
ciclo de 6 a 9 meses de tratamiento, con valores normales de
PRL, la bromocriptina puede suspenderse, observndose que
poco despus de normalizado los valores hormonales, el ciclo
menstrual se regulariza, la ovulacin reaparece, recuperndose
la fertilidad. El ciclismo menstrual es un marcador de gran
sensibilidad ya que rpidamente vuelve a perturbarse si los
niveles de PRL aumentan. La ciruga qued reducida a los
macroadenomas con sntomas neurolgicos compresivos,
debiendo luego continuar con tratamiento medico para evitar la
reaparicin del tumor.

Pubertad normal en la mujer

Definicin:
Periodo de transicin entre la niez y la edad adulta que culmina con la
capacidad reproductiva. Se inicia, se desarrolla y se mantiene controlada por
una seria de mecanismos neuro-hormonales que modulan el crecimiento
somtico, el desarrollo de las glndulas sexuales y la secrecin de sus
hormonas, como tambin alguna actividad exocrina de ellas. Se completa en
aprox. en 4 aos. Presenta una secuencia en el avance del proceso que
incluye cambios corporales, psicolgicos y metablicos, que presenta un
orden establecido y que ayudan a diferenciar una pubertad normal de una
patolgica
Aspectos generales:
El proceso puberal es regulado por factores neuroendocrinos, entre los que
destaca la aparicin de pulsos de la GnRH. En la mujer la menarqua marca un
hito importante en este proceso que culmina con la capacidad reproductiva.
Existen factores intrnsecos y tambin ambientales que influyen en el inicio de la
pubertad; entre los que destacan los relacionados con la nutricin y las
condiciones generales de salud. Entre los factores que retrasan la aparicin de
de la pubertad estn las enfermedades crnicas, la deprivacin psicosocial, el
estrs psicolgico y el estrs fsico (deportistas de alto rendimiento).
Cambios somticos:
Existen manifestaciones prepuberales:
- Telarquia prematura, frecuentemente observada en el 1er y 2do ao de
vida.
- Pubertad precoz, observada en el lactante menor debido al traspaso
de hormonas maternas a travs de la placenta y de la propia
produccin hormonal del lactante que se encuentra en periodo de
ajuste.
- Adrenarquia: Se manifiesta entre os 6-8 aos de edad, dos aos antes
del inicio de la pubertad, por cambios en la sudoracin y en ocasiones,
aparicin de vello en el pubis y axilas. Los cambios hormonales del

sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y la ACTH (hr andrgeno

estimulante de la cortical), son los que generan los signos clnicos de la
Adrenarquia, por lo que es un proceso normal que no requiere
tratamiento. Cabe destacar que este proceso no acelera la velocidad
de crecimiento ni la maduracin sea ya que los andrgenos
comprometidos son de accin dbil.
As mismo desde la infancia hasta la madurez total, se producen cambios
anatmicos como lo son el aumento de la masa muscular, los cambios en el
tejido adiposo y el crecimiento estatural, a los que se agrega al inicio de la
pubertad, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, que se reflejan
en los cambios observados en la glndula mamaria, vello sexual y genitales
externos.
Clasificacin de tanner: objetiva la evaluacin del inicio y desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios. Para el desarrollo mamario:
- Estadio I: Preadolescente. Solo elevacin del pezn.
- Estadio II: Botn mamario. Elevacin de la mama y pezn como un
pequeo montculo. Agrandamiento del dimetro de la areola
- Estadio III: Mayor agrandamiento de la mama y areola, sin separacin
de sus contornos.
- Estadio IV: Proyecciones de la areola y pezn para formar un montculo
secundario por encima del nivel de la mama.
- Estadio V: Estado maduro, solo proyeccin del pezn como resultado
de la recesin de la areola al contorno general de la mama.
Para la evaluacin del vello pbico:
- Estadio I: Pre adolescencia. No hay vello en el pubis.
- Estadio II: Crecimiento de vello ralo, largo, levemente pigmentado,
suave, recto o levemente rizado, ubicado principalmente a lo largo de
los labios mayores.
- Estadio III: El vello es considerablemente ms oscuro, abundante y
rizado. Se extiende escasamente sobre la snfisis del pubis.
- Estadio IV: Es de tipo adulto, pero el rea cubierta por l es aun
considerablemente ms pequea que en la mayora de los adultos. No
se extiende hacia la cara interna de los muslos.
- Estadio V: El vello es adulto en cantidad y tipo, distribuido como un
tringulo inverso en la forma tpica femenina. Se extiende hacia la
superficie interna de los muslos, pero no hacia la lnea alba o en
disminucin
En la mujer; la aparicin del botn mamario o
telarquia marca el inicio de la pubertad. Este
evento se produce entre los 8 y medio y los 13 aos
de edad. *Se acepta en el ltimo tiempo un inicio
normal de aparicin a los 7 aos. El crecimiento
mamario puede ser unilateral en un comienzo.
La pubertad se inicia cuando la edad sea
alcanza los 12,5 aos y la menarqua se produce
cuando la edad sea alcanza los 14 aos en el
95% de los casos.
El vello en el pubis hace su aparicin muy poco
despus de la telarquia. *Podra estar presente en

escaza cantidad previamente como producto de la Adrenarquia.

Los genitales externos se modifican desde el comienzo de la pubertad
adquiriendo caractersticas que reflejan la accin de los estrgenos sobre ellos.
Es as como los labios mayores se hacen ms voluptuosos y los labios menores
engruesan y adquieren pigmentacin. El himen se engruesa y se hace
carnoso. Y aparece una secrecin vaginal sin caractersticas infecciosas. La
mucosa vaginal tambin se modifica, el frotis vaginal en la prepubertad
muestra clulas basales con citoplasma basfilo y ncleo grande, mientras
que en la pubertad se observan clulas intermediarias y superficiales.
La menarqua se produce en coincidencia con el estadio IV de desarrollo
mamario. Desde la aparicin del botn mamario hasta la menarqua hay un
lapso de 2,3 +/- 1 aos. En chile es a los 12,6 aos. El IMC en el momento de la
menarqua es mayor a 18. Se considera como prematura una menarqua antes
de los 9 aos.
El primer ciclo menstrual ovulatorio generalmente se produce nueve o diez
meses despus de la menarqua. A medida que avanza la pubertad, el
nmero de ciclos anovulatorios va en disminucin; hasta ser de un 20% entre el
cuarto y quinto ao.
El estirn puberal se inicia simultneamente con la telarquia, pero tambin
puede precederla. La talla final adulta se alcanza 2 aos despus de la
menarqua. Se acepta sumar 7,3 cm a la talla observada en el momento de la
menarqua con un rango de 3-11 cm. La ganancia de estatura depende de la
velocidad y duracin del crecimiento, que son las caractersticas propias de
cada individuo difcilmente modificables. *Si el comienzo de la pubertad es
temprano puede esperarse un menos crecimiento que si se inicia a una edad
ms avanzada.
Hormonas involucradas en la pubertad:
1. Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH): Estas hormonas se
producen en las neuronas del hipotlamo y su funcin es estimular la
secrecin de las gonadotrofinas hipofisarias. Se encuentra en el nucleo
arcuato y basoventral del hipotlamo y en otras zonas del cerebro como el
sistema lmbico. La estimulacin elctrica de estos ncleos produce una
descarga de hormona luteotrofica que refleja la produccin de GNRH. La
secrecin de GnRH es modulada por varios neurotransmisores,
catecolaminas y hormonas de diferente origen.
- Norepinefrina: estimula su produccin.
- Dopamina: Segn estudios es inhibitoria.
- Melatonina: efecto antigonadotrofico. Retrasa la pubertad
- Pptidos opioides endgenos: efecto inhibitorio
La actividad biolgica del GnRH depende de su ciclicidad, se une a los
receptores de membrana especficos que se encuentran en las clulas
productoras de LH y FSH.
2. Gonadotrofinas: la LH y FSH son glicoprotenas de origen hipofisiario,
formadas por una cadena alfa que es comn para ambas y una beta
especfica para cada una. Regulan el crecimiento folicular, la ovulacin y
el mantenimiento del cuerpo lteo. Durante la niez sus niveles son
reducidos y en el periodo puberal se observa un aumento tanto en los
niveles sanguneos como en la excrecin urinaria y que culmina en la edad
adulta. La secrecin de FSH aumenta antes que la de LH y se correlaciona

con el aumento en la secrecin de estradiol. La secrecin de LH crece

progresivamente durante la pubertad y al final de ella se observan valores
cambiantes que reflejan la secrecin cclica de esta hormona.
La secrecin de LH y FSH es controlada por la secrecin pulstil de GnRH
que se produce a intervalos de 60-90 minutos en el hipotlamo y por los
niveles circulantes de estrgenos y progesterona.
Los estrgenos ejercen un feedback negativo, actuando sobre el nucleo
arcuato del hipotlamo como tambin sobre la pituitaria. La progesterona
tiene efectos inhibitorios solo a concentraciones altas y lo hace actuando
sobre el hipotlamo. Existe tambin un efecto feeedback positivo ejercido
por los estrgenos sobre la produccin de LH, que se manifiesta cuando la
pubertad est muy avanzada. Para actuar requiere niveles de estrgenos
elevado y mantenidos en el tiempo, los que estimulan un centro ubicado
en el sistema lmbico, el que mediante la modulacin de neurotransmisores
seria el responsable de la elevacin de LH observada previa a la ovulacin.
El estradiol inhibira la accin de la dopamina aumentando la de la
norepinefrina; esta parece ser el mecanismo que permite al estradiol
aumentar la secrecin de GnRH en la ovulacin para que se produzca el
ascenso.
Hay tambin un control adrenrgico en la secrecin de gonadotrofinas; la
norepinefrina aumenta su sntesis y liberacin, mientras que la dopamina
parece ser principalmente inhibitoria.
La FSH es inhibida por la inhibina y folistatina y estimulada por la activina,
hormonas peptidicas secretadas por el ovario.
El primer cambio hormonal producido en el inicio de la pubertad es la
aparicin de pulsos de LH durante el sueo. A medida que pasa el tiempo
aumenta la frecuencia y amplitud de estos pulsos, por lo que al trmino de
la pubertad, desaparece la diferencia de secrecin de gonadotrofinas
entre el da y la noche.
3. Prolactina: Su secrecin es estimulada por la TRH. Los estrgenos aumentan
esta respuesta, por lo que los niveles de prolactina son bajos durante la
niez, aumentando progresivamente durante el sueo a medida que se
acerca la pubertad y durante el curso de ella. En las nias los niveles de
prolactina entre los 14 y 15 aos de edad se correlacionan con el nmeros
de los estrgenos plasmticos. Su rol durante la pubertad es desconocido;
aunque se sabe que la hiperprolactinemia causa una disminucin en la
secrecin de GnRH y en la secrecin pulstil de las gonadotrofinas; si esto
ocurre en la prepubertad puede que la pubertad no ocurra.
4. Esteroides adrenales: entre estos destacan la DHEA, la DHEA-S y la
androstenediona, cuyos niveles varan a travs de la infancia y
adolescencia. En las nias se observa un aumento de DHEA y DHEA-S a los
6-7 aos de edad, momento en que se produce normalmente la
Adrenarquia.
5. Hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento insulino-simil 1 (IGF1): la GH secretada por el lbulo anterior de la hipfisis, juega un papel
importante en el desarrollo puberal, especialmente en relacin al aumento
en la velocidad de crecimiento observada a esta edad.
El estirn puberal resulta del efecto sinrgico de: esteroides sexuales
gonadales + GH + IGF-1. Todos ellos muestran un significativo aumento al
momento de la aceleracin puberal del crecimiento, especialmente en la
noche.

El IGF-1 acta principalmente sobre el cartlago de crecimiento,

promoviendo la proliferacin y maduracin de condrocitos, lo que
conduce al crecimiento longitudinal del hueso.
6. Insulina: es importante para el crecimiento normal, sus niveles aumentan
durante la niez y son ms pronunciados durante la pubertad y se
correlaciona (+) con los niveles de IGF-1 y DHEA-S. durante la pubertad
disminuye la sensibilidad celular a la insulina, lo que hace aumentar sus
requerimientos
7. Melatonina: Secretada por la glndula pineal. Tiene una relacin inversa
con las gonadotrofinas, sus niveles disminuyen entre la Adrenarquia y la
pubertad a medida que aumentan las gonadotrofinas.
8. Leptina: derivada de los adipocitos. En nios prepuberes sus niveles
circulantes aumentan significativamente hasta el momento en que se inicia
la pubertad.
Desarrollo Ovrico:
La maduracin del ovario en la adolescencia se correlaciona con el grado de
avance del desarrollo puberal y con la secrecin de estradiol. En el tero
prepuberal, el cuello y el istmo constituyen 2/3 del volumen uterino, luego con
el aumento en la produccin de estrgenos, su forma cambia y el cuerpo
aumenta en grosor y longitud hacindose ms voluminoso en el cuello.
En la prepubertad tiene un volumen de 0,3 a 0,9 cm3, aumentando en el curso
de la pubertad hasta 4 cm3 que es el tamao adulto.
Control neuroendocrino de la pubertad:
Existen evidencias de que el evento as importante es un aumento en los pulsos
de GnRH, los que estimulan la hipfisis modulando la produccin de
gonadotrofinas.
La amplitud de los pulsos de GnRH influencia los amplitud de los pulsos de LH,
los que tambin son modificados por accin directa de los esteroides
gonadales, en forma de un Feedback (-). Al iniciarse la pubertad, se produce
en forma progresiva un aumento en el umbral de sensibilidad a este feedback
(-). En la medida que la pubertad avanza, se requiere cada vez de niveles
mayores para frenarlo, establecindose peldaos ascendentes de regulacin
que llevan a una liberacin progresiva de pulsos de GnRH. El cambio en la
sensibilidad de los estrgenos es definitivo.
Para que se inicie, mantenga y regule, el proceso puberal, se requiere que el
SNC sea capaz de sintetizar y liberar pulsos de GnRH, que la hipfisis sea
sensible a este estmulo y por lo tanto pueda liberar pulsos de LH la circulacin,
y que las gnadas tengan la capacidad de responder al estmulo de
gonadotrofinas.

Pubertad Anormal en la Mujer

La pubertad en la mujer se puede alterar o tornarse patolgica por mltiples
causas, las que pueden ser del tipo anatmico o alteraciones funcionales del
eje neuroendocrino que la regula y, en algunos casos, una combinacin de
ambas.

Trastornos del desarrollo anatmico

1. Disginesias: alteracin del desarrollo embriolgico del aparato genital en
la mujer.
a) Hipertrofia de uno o ambos labios menores: puede manifestarse como
un deterioro en el aspecto esttico o por molestias derivadas de su
irritacin. Si no produce sntomas molestos no es necesario realizar una
correccin quirrgica.
b) Quistes de la hidtide de Morganni: son remanentes mesonfricos del
conducto de Wolff que ocasionalmente pueden torsionarse
ocasionando dolor en hipogastrio o pelvis o necrosndose. Si es
necesario se extirpan por laparoscopia.
c) Quistes del ligamento redondo: remanentes embriolgicos benignos que
requieren extirpacin solo si producen sintomatologa como dolor o
distensin abdominal.
d) Anormalidades del introito vaginal
e) Tabiques vaginales transversos: que la obstruyen total o parcialmente.
En la mitad de los casos se ubican en la vagina proximal por lo tanto la
vagina es corta y en fondo de saco. Necesita correccin quirrgica.
f) Atresia vaginal: alteracin embriolgica del seno urogenital que se
traduce en la ausencia de la zona distal de la vagina que es
reemplazada por tejido fibroso. La sintomatologa se inicia junto con la
menarqua caracterizada por dolor de tipo cclico relacionado al flujo
menstrual. Al ex. Ginecolgico se encuentra una masa producida por
llene de la vagina proximal con mucus y sangre.
g) Himen imperforado: anomala obstructiva ms comn. El contenido de
la vagina es mucoso hasta que se inician las menstruaciones, momento
en que habitualmente se inicia la sintomatologa por formacin de
hidrometrocolpo.
h) Himen microperforado, himen cribiforme, himen multiperforado.
i) Sndrome de Rokitansky: ausencia de congnita o hipoplasia de las
estructuras derivadas del conducto de Muller, es decir, las trompas,
cuerpo, cuello y porcin proximal de la vagina. La funcin ovrica no
sufre alteraciones por lo que los caracteres sexuales secundarios se
desarrollan normalmente. Suele asociarse a alteraciones renales y
esquelticas.
j) Atresia de cuello y cuernos uterinos rudimentarios no comunicados al
resto del aparato genital: es raro, pero estos ltimos por contener
endometrio pueden producir molestias cclicas asociadas a la
menstruacin.
2. Intersexo
Los enfermos presentan genitales ambiguos o inapropiados para su sexo
gonadal como resultado de una endocrinopata. Generalmente el diagnostico
se hace al momento del nacimiento cuando se hace un examen fsico
cuidadoso del RN. Sin embargo estas alteraciones a veces no son tan
evidentes pudiendo no ser advertidas hasta la pubertad.
a) Hermafroditismo verdadero: se detecta por la presencia de tejido
ovrico y testicular ya sea en una misma gnada (ovoteste) o en forma

contralateral. Dependiendo del nivel de andrgenos circulantes, los

genitales pueden aparecer femeninos, ambiguos o francamente
masculinos. Esta ltima situacin suele asociarse a hipospadia o
criptorquidia. En la pubertad la virilizacin es variable y frecuentemente
se observa desarrollo mamario y menstruacin. Si la funcin testicular es
mnima o si se ha resecado todo el tejido testicular puede observarse
secrecin cclica de gonadotrofinas, ovulacin y fertilidad.
b) Pseudohermafroditismo femenino: tanto el genotipo como las gnadas
son femeninas. La causa ms frecuente de esta patologa es la
hiperplasia suprarrenal congnita en sus diversas formas que tiene como
denominador comn la insuficiente produccin de cortisol y
aldosterona y aumento en la secrecin de andrgenos suprarrenales los
que producen virilizacin desde muy temprano en la vida fetal.
Las nias nacen con genitales masculinizados en mayor o menor grado,
destacando la hipertrofia del clitoris lo cual plantea dificultades para la
asignacin del sexo. Requieren correccin quirrgica adems de
suplementacin hormonal. Pueden ser frtiles en la edad adulta.
c) Pseudohermafroditismo masculino: se caracteriza por tener genotipo
masculino y presencia slo de testculos, pero los genitales solo muestran
diversos grados de feminizacin. Dentro de este Sd. Estn:
i) Hipoplasia de las clulas de Leydig: se observa una alteracin en los
receptores que los hacen insensibles a las gonadotrofinas y por esta
razn se anula la sntesis de testosterona y los genitales externos no se
virilizan adecuadamente.
ii) Errores congnitos en la biosntesis de testosterona por dficit en
varias enzimas que participan en el proceso producindose un
dficit andrognico prenatal que resulta en genitales externos
femeninos o ambiguos y que en la pubertad se manifiesta como
infantilismo tanto en hombres como mujeres por la incapacidad de
producir esteroides sexuales.
iii) Defecto en los tejidos efectores para los andrgenos entre los que
destaca el dficit de 5 alfa reductasa que puede producir aspecto
femenino en los genitales. Muchas veces son criados como mujeres
pero en la pubertad se masculinizan. Tambin se les denomina
hipospadia perineoescrotal con pseudovagina.
iv) Defecto en los receptores para andrgenos como el testculo
feminizante: enfermedad ligada al cromosoma X de tipo recesivo. Se
presentan con genitales externos femeninos normales, vagina, fondo
de saco, ausencia de cuello, tero y trompas y los testculos se
ubican intraabdominales, inguinales o en los labios mayores. El
diagnostico debe tenerse presente en nias ante el hallazgo de
hernia inguinal con contenido de gnada. Por eco no se observa
tero y en la pubertad se manifiesta como una amenorrea primaria,
el desarrollo de las mamas es normal y su conducta es femenina.
El diagnostico de estos Sds debe ser lo ms precozmente posible con el objeto
de orientar a los padres en la asignacin de sexo y tipo de educacin.

Trastornos Funcionales
Al evaluar a una adolescente en quien se sospecha una posible alteracin de
la pubertad, es necesario tener en cuenta las etapas normales del desarrollo.
1. Pubertad precoz (PP)
Se inicia con el desarrollo mamario antes de los 8 aos o si la menarqua se
produce antes de los 9 aos.
Puede deberse a una alteracin a diferentes niveles del eje neurohormonal
que regula su inicio y mantiene su evolucin o a alteracin fuera de este eje.
De acuerdo a esto existen dos tipos de PP: la central y la perifrica.
a) Pubertad precoz central
Tambin llamada PP completa o verdadera se conserva la secuencia descrita
para el desarrollo de los caracteres sexuales 2os culminando con la menarqua
y ciclos sexuales posteriores como resultado de la activacin neuroendocrina
que desata la produccin de FSH y
LH. Los caracteres sexuales 2os
desarrollados son acordes con el sexo gentico y gonadal, es decir, es una PP
isosexual.
Alrededor del 85% es idioptica donde se produce una activacin prematura
del mecanismo normal del inicio de la pubertad. El desarrollo puberal es
normal exceptuando la edad de inicio. Se produce tambin el tpico estirn
puberal. El problema principal en estas nias es la talla final adulta a alcanzar
dado que se produce un cierre prematuro de los cartlagos de crecimiento por
efecto de los esteroides sexuales.
Cuando es de origen orgnico mltiples trastornos neurolgicos pueden llevar
a la liberacin cclica de GnRH. Por ejemplo puede mencionarse trastornos
congnitos tales como la hidrocefalia y la parlisis cerebral y algunos
adquiridos como aquellos secundarios a irradiacin, trauma, tumores
hipotalmicos, etc.
b) Pubertad precoz perifrica
La maduracin es incompleta con desarrollo de un solo carcter sexual 2o en
forma temprana que no siempre es la telarquia. No es mediada por secrecin
de gonadotrofinas pituitarias y el desarrollo puede ser de carcter isosexual o
heterosexual.
No se produce activacin del eje neuroendocrino, sin embargo despus de
un largo tiempo de evolucin espontnea sin tratamiento puede asociarse
una PP central.
Dentro de las causas se incluyen la telarquia y pubarquia precoz (pero que no
constituyen patologa ya que son las 2 variantes extremas ms comunes dentro
del desarrollo puberal normal), tambin est la menstruacin prepuberal

aislada asociada a actividad ovrica transitoria, tumores productores de

gonadotrofina corionica.
Entre las causas patolgicas esta el Sd. Van Wyk-Grumbach (de baja
frecuencia) en que se asocia la precocidad sexual a un hipotiroidismo que a
menudo se acompaa de galactorrea. El Sd. McCune-Albright se presenta
con manchas color caf con leche de borde irregular en la piel, displasia
fibrosa poliosttica y PP perifrica isosexual. Tumores ovricos benignos mas
frecuentemente asociados son los quistes foliculares ovricos y el tumos de
clulas de la granulosa ambos productores de estrgenos. La ingestin o uso
tpico prolongado de estrgenos puede producirla que se manifiesta como
telarquia.
La administracin de esteroides anablicos puede producir
pubarquia prematura.
Diagnostico diferencial
Debe investigarse la presencia de sntomas y signos sugerentes de patologa
intracraneana, abdominal y plvica. La evaluacin clnica c/6 meses permitir
determinar si se han producido cambios significativos como avance o
aparicin de otros caracteres sexuales 2os. Si hay avance hay que iniciar un
mayor estudio en busca de casusas.
El nivel plasmatico de estradiol se encuentra sobre 10 pg/mL en la PP central.
Sobre los 75 pg/mL plantea un tumor ovrico o suprarrenal.
El examen ms categrico para determinar la presencia de PP es el test de
GnRH (100 g Ev de GnRH). La respuesta tiene un patrn caracterstico en PP
central con una razn LH/FSH > a 0.7 el cual no se observa en la telarquia ni
pubarquia prematura como tampoco en tumores secretores de estrgenos. La
medicin aislada de gonadotrofinas tiene escaso valor.
La ultrasonografia es til en el estudio de posibles masas tumorales
abdominales o plvicas. En la PP central puede observarse la presencia de
mltiples folculos ovricos menores a 8 mm de dimetro y ocasionalmente un
quiste de mayor tamao que generalmente corresponde a un folculo
preovulatorio.
Si se sospecha causa intracraneana de PP investigar con TAC o RNM.
Tratamiento
Los casos de telarquia y pubarquia precoz no requieren tratamiento ya que el
proceso de feminizacin completa se dar espontneamente a edad normal.
En principio es necesario definir si existe alguna causa orgnica de PP central
con el objeto de tomar las medidas conducentes a su tto medico o quirrgico
que muchas veces detiene el avance de la pubertad.
Importante valorar la velocidad con que se desarrolla el
que si el progreso es lento los pronsticos de talla
escasamente por lo que solo cabe observar su evolucin.
el deterioro de su talla de adulta es mayor (esto ltimo
permanente de la PP central).

proceso puberal ya
final se modifican
Si el curso es rpido,
es la nica secuela

El tratamiento de eleccin en estos casos son los anlogos de GnRH acetato

de leuprolide (Lupron Depot) y el acetato de triptorelina (Decapeptil) por
va IM una vez al mes.
Con esto se activa el eje gonadotrofico que suele producir un sangrado
genital de corta duracin, aprox al mes de iniciado el tto y que no se repite
ms adelante. A esto le sigue la inhibicin de la liberacin y secrecin de
gonadotrofinas por la hipfisis con la consecuente reduccin de la produccin
de hormonas sexuales prepuberales.
Al mes el test de GnRH vuelve a mostrar niveles prepuberales.
2. Hipogonadismo
Tiene varias formas de presentacin dependiendo del momento en que se
inicia y de su magnitud. Cuando se presenta antes de la pubertad, el
hipogonadismo completo lleva a infantilismo sexual, es decir, no se producen
los cambios anatmicos caractersticos de la pubertad ni la menarqua. Si el
hipogonadismo es parcial o se presenta ya iniciada la pubertad, interfiere con
el proceso normal de feminizacin, deteniendo el avance de la pubertad y no
llega a producirse la menarqua contituyendose una amenorrea primaria. Las
formas parciales o incompletas en nias que ya han presentado la menarqua
produce amenorrea secundaria o en oligomenorrea.
La primera aproximacin al estudio de hipogonadismo es determinar los
niveles sanguneos de gonadotrofinas especialmente FSH, para establecer si
se trata de un hipogonadismo hipergonadotrfico o hipogonadismo
hipogonadotrfico.
Causas
a) Causas de falla ovrica primaria (hipogonadismo hipergonadotrfico): se
caracteriza por presencia de altos niveles de FSH. La causa mas frecuente
es el Sd de Turner o disgenesia gonadal. ste puede diagnosticarse desde
el nacimiento por los estigmas fsicos que lo caracterizan: talla baja,
pliegues cutneos en el cuello y cubito valgo. Frecuentemente se asocia a
malformaciones cardiacas o renales. Los ovarios estn reemplazados por
bandas fibrosas sin clulas germinales. El cariograma muestra ausencia de
un cromosoma X. Una segunda causa es el dao fsico de los ovarios. En
este grupo destacan la radioterapia y quimioterapia. Tambin est la
ooforitis autoinmune, resistencia a la accin de las gonadotrofinas, sd.
Adrenogenital (defecto hereditario en la sntesis de esteroides sexuales).
b) Causas de hipogonadismo hipogonadotrfico: puede ser congnito
manifestndose en forma aislada o en asociacin a patologa cerebral,
hipotalmica o hipofisiaria. La mitad de los casos de tipo aislado presentan
anosmia, constituyendo el Sd.de Kallmann o displasia olfatorio-genital. Las
causas son variadas como por ejemplo tumores (craneofaringioma,
adenoma pituitario, disgerminomas), enfermedades degenerativas,
traumas, hipfisis autoinmune, anorexia nerviosa, hiperprolactinemia, etc.

Diagnostico diferencial
La investigacin de un hipogonadismo debe plantearse cuando se detecta
una alteracin en la secuencia o cronologa de los acontecimientos
puberales y diferenciar si se trata de un retardo puberal de tipo constitucional
no patolgico.
Importante obtener antecedentes mrbidos ya que cualquier enfermedad
sistmica importante puede producir un retardo puberal. Ante la sospecha de
un tumor indagar en alteraciones visuales o hipertensin endocraneana.
Buscar presencia de anosmia, velocidad de crecimiento que podria orientar
a una falla global de la hipfisis, el IMC en orientacin a una desnutricin
relacionada a anorexia nerviosa. Buscar alteraciones anatmicas de los
genitales, etc.
El estudio de laboratorio en pacientes con amenorrea se inicia con la
determinacin de FSH y
LH que orientara a si es hipogonadismo
hipogonadotrfico o hipergonadotrfico. Una FSH elevada orienta a falla
ovrica, en cambio si el nivel es bajo orienta a causas hipotalmicas o
hipofisiarias.
Si existe desarrollo mamario y vello sexual debe precisarse el grado de
estrogenizacin determinado por el nivel plasmtico de estradiol, las
caractersticas del frotis vaginal o con un test de progesterona que consiste en
administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 5 das. Si los
niveles de estrgenos son bajos no se producir sangrado y en este caso es
til el tratamiento con ACO que producir sangrado si el tero esta
anatmica y funcionalmente indemne.
El estudio de la falla ovrica incluye cariograma para hacer el diagnostico de
Sd.de Turner. Tambin se pude utilizar RNM para buscar tumores hipotalmicos
o hipofisiarios. El test de GnRH en algunos casos permite diferenciar un
hipogonadismo hipogonadotrfico de un retraso constitucional de la
pubertad. Si se produce un alza de LH 7,5 U/, el diagnstico se orienta a un
retraso constitucional puberal.
Tratamiento
Las enfermedades subyacentes deben enfrentarse de acuerdo a su
naturaleza: los tumores hipotalmicos pueden requerir ciruga, radioterapia
y/o quimioterapia (los prolactinomas se tratan en forma medica con
bromocriptina), en la anorexia nerviosa tratamiento psiquitrico.
Cuando es de causa orgnica es importante dar la seguridad que el
tratamiento producir una feminizacin adecuada y segn el caso
menstruaciones normales. El desarrollo mamario en pacientes con
panhipopituarismo solo se consigue si se trata simultneamente el dficit del
resto de hormonas. Cuando existen enfermedades sistmicas es ms difcil
inducir la aparicin de caracteres sexuales secundarios.
El tratamiento con estrgenos se inicia cuando la edad sea alcanza los 12
aos con dosis fisiolgicas para no deteriorar la talla final por cierre prematuro
de los cartlagos de crecimiento. El tratamiento se inicia con etinilestradiol 5g
o su equivalente en estrgenos conjugados, en forma cclica por 3 semanas y

una sin tratamiento. Dos aos despus de ocurrida la menarqua debe

asociarse al tratamiento una progestina. Se usa acetato de
medroxiprogesterona 5 a 11 mg en la noche por 7 a 14 das coincidente con
la segunda a tercera semana del tratamiento con estrgenos. Una vez que
alcanza la estatura final se puede reemplazar por ACO.
Las pacientes hipogonadotroficas pueden llegar a la ovulacin tratndolas
con GnRH o gonadotrofinas.

Trastornos menstruales normoestrognicos

1. Anovulacin hipotalmica
Es una patologa propia del final de la pubertad. En estos casos el sistema
neuroendocrino estimula la secrecin de estrgenos ovricos a un nivel
asimilable a la etapa temprana o media de la fase folicular del ciclo menstrual
lo que produce un desarrollo inadecuado del los folculos, lo que impide
emerger un folculo dominante. Otra situacin es que llegando a producirse
ovulacin puede formarse cuerpo lteo funcionalmente alterado. Se puede
decir que esta situacin constituye un hipogonadismo.
Se usa el termino amenorrea hipotalmica para denominar la anovulacin de
origen hipotalmico idioptica que genera amenorrea, en estos casos parece
haber un exceso de de tono endorfinico que interfiere con el feedback de los
estrgenos sobre la liberacin de LH. La fisiopatologa de este cuadro es similar
a la observada en casos de anovulacin asociada a estrs psicolgico o fsico
en que se observa un aumento de la secrecin de CRH que libera
betaendorfinas que inhiben la liberacin de GnRH. Tambin la CRH aumenta
la liberacin de ACTH que produce un ritmo de secrecin de cortisol
cushingoide y este exceso de cortisol tambin inhibe la respuesta de LH al
estimular con GnRH e interferir directamente en la secrecin y accin de las
hormonas sexuales.
Amenorrea de la atleta: es una amenorrea hipotalmica resultante del
excesivo ejercicio fsico asociado a bajas reservas corporales de grasa.
Diagnostico diferencial
La evaluacin debe orientarse a la posibilidad de trastornos emocionales,
exceso de ejercicio, uso de drogas y estado general de salud. El estudio clnico
permitir determinar el estado nutricional (tanto la obesidad como la
desnutricin pueden generar amenorrea hipotalmica), la posibilidad de
enfermedades sistmicas (por ejemplo la diabetes mellitus y la hemocromatosis
disminuyen la secrecin de GnRH), tumores intracraneanos, galactorrea,
disfuncin tiroidea, exceso de glucocorticoides (interfiere en la respuesta de las
gonadotrofinas a GnRH), hirsutismo. Y siempre descartar embarazo.
La anovulacin hipotalmica se documenta demostrando una frecuencia
subnormal de los pulsos de LH. El test de GnRH da resultados semejantes al
periodo prepuberal, pero no siempre es concluyente.

Tratamiento
Los dos pilares para restaurar los ciclos menstruales son un buen consejo
nutricional para asegurar reservas energticas corporales ptimas y un
adecuado consejo psicolgico que mejore la imagen corporal.
En adolescentes maduras cuya amenorrea no tiene una causa evidente, debe
usarse tratamiento peridico con una progestina (medroxiprogesterona 10 mg
por 14 das) para normalizar los ciclos endometriales y producir sangrado. En el
manejo de estas pacientes ayuda el tratamiento alternado cada 2 meses con
medroxiprogesterona para tener la oportunidad de detectar la aparicin de
ciclos menstruales regulares.
2. Sangrado uterino disfuncional
Tambin llamado metrorragia disfuncional a aquel sangrado que se produce
en forma anovulatoria en cantidad excesiva o con demasa frecuencia
detectndose una excesiva produccin de estrgenos. Lo comn es que sea
solamente la manifestacin de una anovulacin fisiolgica del adolescente,
pero debe tenerse en cuenta que el hiperandrogenismo y particularmente el
SOP es una de las posibles causas. Con menos frecuencia es producida por
quistes productores de estrgenos o tumores ovricos, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia y falla ovrica prematura incipiente.
El estudio de laboratorio debe incluir la medicin de los niveles sanguneos de
andrgenos, prolactina, hormonas tiroideas y FSH, descartar resistencia
insulinica como base para un buen diagnostico diferencial.
Diagnostico diferencial
Embarazo anormal en adolescentes sexualmente activas, en casos de
sangrados recurrentes descartar abuso sexual, tumores del tracto genital,
menorragia, alteracin de la coagulacin sangunea.
Tratamiento
Para detener un episodio de metrorragia disfuncional es til el uso de
estrgenos. Puede administrarse junto con progestina como ACO de baja dosis
(una tableta 4 veces al da por 7 das), luego se suspende por 5 das y se
advierte de la posibilidad de un sangrado importante con dolor. En seguida se
inicia tratamiento cclico con ACO de baja dosis mantenindolos por 3 ciclos
para evitar la recurrencia. En pacientes sin actividad sexual, para evitar la
recurrencia de la metrorragia disfuncional se puede usar medroxiprogesterona
10 mg al da por una semana a intervalos de 3 a 4 semanas.
Excepcionalmente puede ser necesario un legrado uterino cuando fracasan
las medidas de tipo mdico.
3. Dismenorrea
No debe ser desestimada y no requerir ningn tratamiento ya que puede
alcanzar tal intensidad que provoque invalidez. En pacientes con dolor crnico
que no responde a antiprostaglandinas o a ACO existe la posibilidad de una
exageracin de origen psicolgico. Sin embargo debe tenerse presente que la
mitad de los casos de dolor plvico crnico en adolescente se debe a

endometriosis. Otra posibilidad a considerar son los tumores y algunas

alteraciones anatmicas que producen obstruccin del drenaje uterino. La
evaluacin de estas mujeres requiere ultrasonografia.
La dismenorrea se trata con antiprostaglandinicos como el naproxeno.
Idealmente el tratamiento debe iniciarse dos das antes del comienzo de la
menstruacin. En algunos casos, los ACO son una alternativa de tratamiento.

Quistes y tumores del ovario

El hallazgo de una masa en relacin al ovario, sea esta sintomtica o solo un
hallazgo, debe plantear la posibilidad de un quiste funcional o una neoplasia
benigna o maligna.
1. Quistes ovricos
Los quistes ovricos funcionales constituyen aprox.la mitad de los tumores
ovricos, siempre son benignos y autolimitados en su evolucin. En la
adolescencia la mayora se producen por una alteracin del proceso de
maduracin del folculo que conduce, en condiciones normales, a la
ovulacin e involucin posterior.
Despus de la menarqua estos quistes pueden seguir siendo asintomticos o
producir molestias inespecficas como irregularidad menstrual, dolor plvico, y
si tienen un volumen considerable, sntomas derivados de la presencia de la
masa, como deseo miccional ms frecuente o constipacin. La mayora de los
quistes se resuelve espontneamente en uno o dos meses. Solo se intervienen
mediante laparoscopia si su dimetro sobrepasa los 6 cm o si causan sntomas
importantes. Sin embargo hay que tener presente que quistes de 6-10 cm
pueden resolverse espontneamente.
La conducta es evaluacin clnica cuidadosa y observacin expectante. Ante
la presencia de un quiste existe mayor tendencia a la torsin ovrica.
Hay 3 tipos de quistes:
a) Folicular
b) De clulas teca-luteinicas.
c) Del cuerpo lteo: pueden llegar a medir 5 a 10 cm de dimetro. Son el
resultado despus de la ovulacin que crece en forma desmesurada.
Puede producirse un sangrado hacia el interior del cuerpo lteo o hacia
el peritoneo. La ultrasonografia es til en el diagnostico. A menudo son
asintomticos pero pueden causar dolor. Si no es doloroso ni se produce
sangrado intraperitoneal se recomienda frenar el eje hipotlamo
gonadal por 3 meses lapso en que generalmente desaparece. Se
interviene si mide ms de 6 cm o si presenta hemorragia.
2. Tumores ovricos
La mayora de ellos se origina en las clulas germinales y en la mayor parte de
los casos son benignos.

Pueden ser totalmente asintomticos y constituir solo un hallazgo, pero

tambin pueden presentarse con dolor abdominal, nauseas y vmitos. La gran
variedad y en especial la baja especificidad de los sntomas hacen importante
la palpacin abdominal y el tacto rectal en nias con molestias abdominales o
plvicas de origen poco definido.
El tamao del tumor no es ndice de su potencial de malignidad. Una masa
ovrica solida debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario.
La ultrasonografia es til porque define el tamao, las caractersticas
anatmicas del tumor y la presencia de lquido libre en el peritoneo. Esto mas
los marcadores tumorales sricos ( fetoproteina, gonadotrofina corionica,
etc.), son importantes para el diagnstico diferencial y planteamiento
teraputico. En los tumores que se sospecha malignidad se debe recurrir a TAC
o RNM.
El diagnstico diferencial se plantea principalmente con el disgerminoma,
neuroblastoma, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, linfoma y leucemia.

Enfermedades de las mamas

El dolor mamario se produce frecuentemente al inicio de la pubertad como
consecuencia del crecimiento de las glndulas. El ejercicio fsico intenso, la
terapia estrogenica, los traumas y la hipertrofia de las glndulas tambin
pueden originar dolor. El tratamiento se basa en el uso de analgsicos o AINES.
El tamao depende de las condiciones nutritivas de la adolescente y tambin
de diferentes patologas que pueden incidir en el volumen como
hipoestrogenismo, etc.
La asimetra es una situacin frecuente. En ocasiones est relacionada a
mayor estimulacin manual. La diferencia se atena a medida que avanza la
maduracin sexual.
1. Anomalas congnitas de las mamas
La ms comn es la politelia que se caracteriza por la presencia de varios
pezones que se pueden extender desde la axila hasta la ingle en forma uni o
bilateral. La polimastia es menos frecuente y se observa la presencia de una o
ms mamas supernumerarias. La deformidad tuberosa de las mamas se
manifiesta por un volumen mamario total pequeo y de forma tubular
constituido en su mayor parte por una areola excesivamente desarrollada. La
hipertrofia juvenil o virginal se caracteriza por crecimiento mamario exagerado
que puede ser uni o bilateral.
2. Masas mamarias
Tanto la pubertad normal como precoz se inicia por la aparicin del botn
mamario que si es unilateral se puede confundir con un tumor.
La mayora de las consultas en adolescentes corresponde a la enfermedad
fibroquistica. Esta se manifiesta como una masa que puede tener estructura
cordonal; habitualmente es asintomtica pero a veces se asocia a dolor

premenstrual y puede ser focal o difusa y bilateral. Despus de uno o dos ciclos
se resuelve espontneamente.
El fibroadenoma es el tumor ms frecuente de encontrar en la adolescencia.
Clnicamente es un neoplasma benigno, de estructura bien definida, no
doloroso, mvil, ms frecuente en los cuadrantes superoexternos de las
mamas. Generalmente crecen lentamente.
El cistosarcoma phyllodes presenta caractersticas muy parecidas al anterior.
En su mayora son benignos, pero pueden malignizarse y dar metstasis.
3. Enfermedades malignas de las mamas
Slo el 0.2% de los pacientes con carcinoma de la mama son menores de 25
aos. No hay datos sobre la incidencia de carcinoma primario en nios y
adolescentes. Se describe con una masa asintomtica adyacente al pezn.
Tumor phyllodes maligno puede
especialmente a los pulmones.

diseminarse

por

va

hematogena

La variante juvenil de la papilomatosis se ha relacionado con riesgo alto de

carcinoma en la familia. Se manifiesta por sangrado por el pezn.
Hay que tener presente que la mayora de las enfermedades de la mama en
la adolescente no requiere ciruga por ser benignas y autolimitadas. Basta con
una observacin cuidadosa de su evolucin con especial atencin en la
aparicin de signos que sugieran malignidad.

Patologa Benigna de tero:

Miomatosis uterina
Causa ms frecuente de consulta ginecolgica. Neoplasia uterina ms
frecuente. Incidencia disminuye con la paridad. Multpara de 2 baja 50% riesgo
de presentar miomas que nuligesta.
Mayor en obesas. Causa ms frecuente de ciruga mayor en ginecologa.
Observan con mayor frecuencia en cuerpo uterino, pero tambin en crvix y
ligamentos redondos y uterosacros.
Mayor frecuencia en nulparas, baja paridad, raza negra. Mujeres entre 35-45
aos, 15% tienen miomas uterinos.

Fisiopatologa:
Los miomas son tumores benignos monoclonales, donde existen mutaciones
somticas de clulas del miometrio, y hay interaccin de esteroides sexuales
con factores de crecimiento. nicos o mltiples, con alta dispersin en su
crecimiento y caractersticas celulares.

Tienen receptores de estrgenos (RE) y progesterona (RP), siendo inducidos por

estrgenos e inhibidos por progesterona. La interrelacin entre estrgenos y
progesterona determina la respuesta hormonal de los miomas, y no la accin
progestativa o estrogenica aislada.

Aspectos macroscpicos:
tero portador de miomas esta aumentado de tamao, tiene consistencia
firme y nodular.
Se clasifican segn ubicacin en: corporales, itsmicos y cervicales. La ms
frecuente en la corporal y la ms rara la cervical. Tambin se ubican en
ligamento redondo y uterosacro.
Segn la posicin dentro del miometrio es la sintomatologa. Existen miomas:
subserosos (protruye > 50% hacia serosa), intramurales, submucosos (> 50%
hacia la cavidad endometrial). Estos ltimos producen hemorragia genital
aunque sean pequeos, por lo que se diagnostican precozmente.
Los pediculados, se unen a pared uterina por pedculo vascular.
Los subserosos que se asientan en los lados del tero se desarrollan entre las
hojas del ligamento ancho y se denominan intraligamentosos.

Aspectos microscpicos:
Clulas musculares lisas forman haces que se entralazan, tienen citoplasma
alargado, ncleo redondeado y tamao uniforme.
En mujeres mayores existe calcificacin de los miomas. Y en el embarazo la
estimulacin hormonal induce el crecimiento rpido del mioma.
Evolucin del mioma: degeneracin roja, degeneracin hialina, degeneracin
grasa, degeneracin clcica.
La posible degeneracin sarcomatosa del mioma es discutible (<0.1%), y se
cree que la mayora de los sarcomas uterinos son tumores malignos desde el
comienzo y no se originan a partir de un mioma.

Clnica:
Mayora de las pacientes son asintomticas. Y los sntomas dependen de su
tamao, numero, ubicacin y posicin intramural, subserosa o submucosa.
Hipermenorrea, dolor plvico y distensin abdominal, son los sntomas ms
directamente relacionados a la enfermedad.
Hipermenorrea es el sntoma ms frecuente, se provoca por la alteracin de la
contraccin de las arterias espirales del endometrio o por compromiso directo
de la cavidad uterina en los submucosos.
El aumento de flujos rojos es lento y progresivo, y la paciente no lo percibe.
Pudiendo establecer una anemia crnica, pero en general es bien tolerada y
autocontrolada.

La hemorragia genital que se presenta fuera del periodo menstrual puede

deberse a otras patologas, aunque existan miomas. Pudiendo considerarse la
patologa benigna y la neoplsica del endometrio y de cuello.
Mioma palpable es un diagnstico diferencial con otros tumores hipogstricos
de origen ovrico o extra genital, o embarazo.
Los miomas subserosos que crecen hacia anterior del tero, frecuentemente
comprimen la cara superior de la vejiga, y dan sntomas urinarios como
poliaquiuria. Si esta hacia posterior ocupa el fondo de saco recto uterino del
peritoneo, y da molestias rectales y constipacin.
Al examen ginecolgico y abdominal, la presencia de una masa palpable en
hipogastrio debe orientar el diagnstico del mioma, despus de descartar un
embarazo, especialmente en mujeres entre 35-45 aos. La masa es slida y la
consistencia y movilidad dependen de las caractersticas del tumor.
Se evidencia un tero aumentado de tamao de superficie nodular. Por el
fondo vaginal se palpan los miomas ubicados en la parte baja del cuerpo
uterino. La movilidad uterina esta disminuida y puede ser dolorosa. Miomas
subserosos pediculados y grandes se palpan como masas solidas mviles, con
leve ascitis.
Diagnsticos diferenciales se hace con otras causas de hipermenorrea como:
adenomiosis (coexiste con miomas en 50% multparas), plipos endouterinos,
hiperplasia endometrial.

Exmenes:
Histerometria es el examen clnico ms til, siendo el tamao normal uterino 7-8
cm. Poco uso actual.
Ultrasonografa es lo ms indicado por su confiabilidad, no invasivo ni
incmodo. La US transvaginal es la tcnica que entrega ms informacin en
relacin a los rganos plvicos. Demuestra tamao y forma uterina; detecta
miomas muy pequeos cuya interpretacin debe relacionarse con la clnica.
Establece adems si la ubicacin es submucosa, intramural o subserosa.
Hiterosalpingografia detecta deformaciones de la cavidad uterina,
especialmente en miomas submucosos. TAC o RNM dan una gran calidad de
imagen de los rganos, pero en general no son necesarios para el diagnstico.
Histeroscopia visualiza cavidad uterina y hacer diagnstico diferencial entre
plipos y miomas uterinos submucosos. Con un resectoscopio se pueden
extirpar plipos y miomas uterinos submucosos pequeos.
Laparoscopia observa con claridad los miomas subserosos. Est
contraindicada en miomas muy grandes y numerosos, pero es til para
reseccin de miomas pediculados. Pero la hemostasia y sutura del lecho,
complican el procedimiento.
Agonistas GNRH se usan con el objetivo de disminuir el tamao del mioma y
hacerlos ms suceptibles a reseccin laparoscpica. Pero tiene alto costo la
terapia con GNRH.

La miomectomia laparoscpica, versus la clsica, presenta menores

adherencias y daa menos la pared uterina, afectando menos la fertilidad y el
futuro obsttrico de la mujer.

Tratamiento:
Es quirrgico cuando el mioma es sintomtico o de gran tamao. Debe ser
conservadora (miomectomia) cuando la mujer no ha completado su fertilidad.
Despus del periodo frtil debe plantearse histerectoma parcial o total,
porque al mantener el tero hay riesgo de recidiva.
Cuando la ciruga no es posible por su riesgo, deben aplicarse tratamientos
que controlen la hemorragia genital. Estos seran anlogos de GNRH, o
embolizacion selectiva de arterias uterinas. En chile no se ha realizado
publicaciones con este procedimiento.

Tratamiento quirrgico del mioma uterino:

La eleccin debe considerar: 1. Indicacin quirrgica del tumor 2. Hallazgos
que sugieran determinada tcnica 3. Consideracin de ciruga conservadora
para mujeres frtiles.
Indicacin quirrgica:
1. tero en su conjunto alcanza 14 cms. de tamao equivalente a 12
semanas de gestacin.
2. Hipermenorrea con anemia secundaria
3. Dismenorrea.
4. Compresin de rganos vecinos.
5. Diagnstico diferencial con otros tumores anexiales o plvicos.
6. Crecimiento muy rpido o crecimiento posterior a la menopausia.
7. Causa nica de infertilidad
Histerectoma en la operacin que ms se usa para tratar el mioma, pero
cada vez ms se est usando la miomectomia.
Los miomas asintomticos deben operarse si tienen un tamao igual o superior
a 12 semanas de gestacin. Esto por los sntomas futuros de la paciente y las
complicaciones tcnicas de la ciruga en tumores ms grandes.
La ciruga del mioma est indicada cuando los sntomas superan el riesgo del
procedimiento quirrgico.
La histerectoma abdominal total es la operacin ms indicada. El abordaje es
una incisin transversa suprapubica ya que expone bien las partes laterales de
la pelvis.
La histerectoma vaginal, es otra tcnica, que se usa idealmente en miomas
pequeos o con teros grandes. A menudo se realiza miomectomia durante el
proceso para tener mayor movilidad uterina y facilitar el abordaje lateral para
ligar vasos uterinos.

La miomectomia abdominal est indicada en todos los casos que se desea

conservar la fertilidad y la menstruacin. Se realiza incisin transversa.
Se recomienda hacer incisiones verticales en el tero, idealmente pared
anterior, y extraer el mayor nmero de miomas por esta incisin. Si no se
pudiese realizar esto, se hace la incisin en la pared posterior.
Miomatosis, fertilidad, embarazo:
1% embarazadas tienen sintomatologa. 1/3 crece mioma, 1/3 mantiene, 1/3
disminuye tamao.
La influencia del mioma en la fertilidad se da en miomas submucosos e
intramurales, que comprometen extensamente la pared uterina. El embarazo
acelera el crecimiento de los miomas desde el 1er trimestre, provocando
mayor incidencia de aborto espontaneo. En el 2do trimestre existe el mayor
crecimiento por los elevados niveles de estrgenos. En embarazo avanzado los
miomas causan presentaciones distocicas; y si hay muchos miomas se
observan inserciones placentarias bajas y placentas acretas, provocando
metrorragia 3er trimestre, inercia uterina o metrorragia del parto. Mujer
sometida a miomectomia, es recomendable resolucin del embarazo por
cesrea.
Miomatosis, en peri y postmenopausia:
Hipoestrogenismo de la menopausia se asocia a involucin de los miomas.
No se puede predecir el momento de aparicin de los miomas, pero hay
evidencias que muestran que se manifiestan ms en la perimenopausia e
involucionan en la postmenopausia. Sin embargo hay respuesta a por que
existe ms prevalencia en este grupo etario.
Tampoco se conoce como debe ser el mejor esquema de sustitucin
hormonal estrgeno/progestativo en una mujer climatrica, en relacin a los
miomas.

Adenomiosis
Tejido endometrial, tanto estroma como glndulas en el espesor del miometrio
alejado al menos 2 campos de gran aumento del microscopio en relacin al
endometrio.
Frecuente + del 50% de las piezas de histerectoma. 30% de las mujeres
presentan esta enfermedad. Coexiste frecuentemente con miomatosis.
Multiparidad y cesarea son condiciones predisponentes.
Sntomas: Dismenorrea progresiva en cuanto a duracin y en cuanto a
intensidad. Ex. Fsico tero aumentado globalmente de tamao. Consistencia
blanda. Doloroso a la palpacin.
Manejo asintomtico: Antiinflamatorios no esteroidales y anticonceptivos
orales. Si no hay respuesta: Ciruga.

Plipo endometrial
Estructura dependiente del endometrio constituida por eje tejido conjuntivo
vascularizado, revestido de epitelio de tipo endometrial normal o con atipias.
Menos del 1% es maligno.
Sntomas: Hipermenorrea, metrorragias, dismenorrea.
Tratamiento: Quirrgico, Extirpacin por resectoscopia, Legrado tiene muy bajo
rendimiento.

Enfermedades Benignas de la
Mama
Motivos frecuentes de consulta: Dolor mamario, masas o tumores palpables y
secrecin por el pezn. Pueden presentarse aislados o en combinacin.

Dolor Mamario: Motivo ms frecuente de consulta (45-85% de consulta por

patologa mamaria). Orienta a un trastorno funcional o patologa benigna,
aunque en algunos casos un cncer puede presentarse con dolor. Puede ser
uni o bilateral. Habitualmente es de moderada intensidad, exacerbndose
das previos a la menstruacin.
Ubicacin preferente en cuadrantes
superoexternos, aunque puede ser difuso. Irradiacin suele ser a axila, dorso o
brazo ipsilateral. Se asocia en ocasiones a nodularidad o a masa dominante.
Buscar carcter, localizacin, intensidad, duracin y relacin con ciclo
menstrual. Se debe buscar tumor y hacer mamografa a toda mujer mayor de
35 aos que consulte por esta causa. La ultrasonografa (US) mamaria es un
buen examen complementario. Considerar puncin mamaria si existe lesin
qustica, con estudio citolgico o eventual biopsia.
Una vez descartada la presencia de cncer se debe tranquilizar a la paciente.
Alunas ocasiones la intensidad del dolor es tan fuerte que necesita
medicamentos que lo alivien. Se ha utilizado con grados variable de xito, los
AINEs, el danazol, el tamoxifeno, la bromocriptina y los anlogos de LHRH
(acetato de leuprolide). Considerar efectos colaterales de estos frmacos.

Ndulo mamario: 75% de los casos corresponde a lesin benigna, no

obstante requiere enfoque agresivo para no dejar de diagnosticar un cncer.
Enfoque depende de la edad, factores de riesgo para cncer de mama,
tiempo de evolucin y velocidad de crecimiento, presencia de dolor, de si se
trata de un ndulo nico o mltiple y relacin con ciclo menstrual.
El examen fsico orienta a benignidad o malignidad. Un ndulo maligno es en
general una masa dura, irregular, mal delimitada, poco mvil o fija a la piel o a
la fascia. Estas caractersticas no son absolutas.

Debe estudiarse con mamografa, aunque no es recomendable antes de los

20 aos por la alta densidad del parnquima. En este grupo se prefiere la US.
La mamografa puede descartar presencia de otras lesiones no palpables y
sugerir carcter benigno o maligno.
Puncin de una masa qustica ser a la vez diagnstica y teraputica. Si el
aspirado es hemorrgico, se debe complementar con una citologa de ste.
La neumocistografia puede usarse para descartar presencia de vegetaciones
dentro de la lesin. Tambin puede usarse la US.
Lesiones en que exista duda razonable de cncer, se debe hacer una biopsia,
a travs de aguja o tru-cut guindose por palpacin o medios radiolgicos.
Ante una sospecha muy alta de malignidad, se puede recurrir a biopsia
excisional directamente.
Ndulo mamario en la nia: Habitualmente corresponde a la aparicin del
botn mamario, de manera asincrnica con el contralateral, asociado a dolor
leve a moderado. Otras causas son extremadamente raras. Dada que la
probabilidad de un cncer es nfima, la conducta es la observacin, por el
riesgo que la toma de biopsia determine una hipoplasia de la glndula en la
vida adulta.
Ndulo mamario en la adolescente: Cncer es muy poco frecuente. Es ms
probable que un tumor maligno se trate de rabdomiosarcoma, linfoma,
neuroblastoma, leucemia o tumor phylloides maligno. La mayor parte de los
ndulos encontrados en adolescentes corresponde a fibroadenomas; mviles,
bien definidos, no sensibles, en promedio de 1 a 3 cm, aunque pueden ser muy
grandes. Con menos frecuencia pueden corresponder a cambios
fibroquisticos, que se asocian tpicamente a dolor, con compromiso difuso y
bilateral.
Ndulo mamario en la mujer joven: el ms frecuente es el fibroadenoma. La
mamografa es de poca ayuda dada la alta densidad del tejido mamario en
la mujer joven. La ecografa o la puncin puede ayudar al diagnstico
diferencial especialmente con una lesin qustica. La segunda frecuencia a
esta edad corresponde a los cambios fibroquisticos. El cncer es muy poco
frecuente.
Ndulo mamario en la mujer pre y perimenopausica: Adquiere mayor
importancia la probabilidad de cncer. Dificulta a la interpretacin del
examen fsico la predominancia de componente glandular sobre tejido grado
y la alta incidencia de cambios fibroquisticos. Los cambios fibroquisticos son el
sustrato de la mayora de los ndulos a esta edad y se manifiestan de manera
bilateral, con dolor de intensidad moderada, habitualmente cclico, con
exacerbacin premenstrual y disminucin postmenstrual, habitualmente en
cuadrantes superolaterales. El diagnostico se hace habitualmente con
examen fsico, que puede ser complementado por mamografa (para dg

diferencial con cncer), ultrasonografa (permite confirmacin de quistes

mayores de 0,5cm) y puncin (que puede ser diagnstica y teraputica,
permite vaciar la lesin). Extirpacin del ndulo si es slido, no desaparece con
puncin o si liquido aspirado es hemorrgico. Biopsia est indicada ante
cualquier lesin sospechosa de tumor maligno, aunque la mamografa muestre
un patrn benigno.
Estudio citolgico del lquido est indicado cuando es hemorrgico o en casos
seleccionados como en pacientes de alto riesgo por historia familiar o personal
de cncer de mama.
Ndulo mamario en la mujer postmenopausica: La mama es ms fcil de
evaluar al examen fsico y a la mamografa por disminucin de elementos
glandular y fribroquisticos que regresan. Considerar que mujeres con terapia
con estrgenos no presentaran esta involucin o ser menos evidente.
Probabilidad de que la lesin sea benigna es menor a premenopausica.
Indispensable realizar biopsia a toda lesin sospechosa de malignidad, previa
mamografa.
Ndulo mamario en la anciana: Relativamente fcil de examinar por
involucin de la mama. Las dos lesiones ms importantes son el cncer de
mama y el tumor phylloides.

Descarga por el pezn: Motivo menos frecuente de consulta, pero puede

corresponder a un hallazgo al examen fsico. Cuando la secrecin se
acompaa de masa palpable, se debe realizar biopsia de esta.
a.- Secrecin fisiolgica: suele ser bilateral, no ser espontanea, y emerge por
varios conductos. Es normal en recin nacidos hasta tercer o cuarto da de
vida o en purperas en lactancia.
b.- Secrecin patolgica: generalmente unilateral, espontanea e intermitente
y puede limitarse a un conducto. Probabilidad que sea secundaria a cncer
aumenta con la edad. El papiloma intraductal y la papilomatosis son las
causas ms frecuentes de secrecin por el pezn, seguidos de ectasia ductal y
cambios fibroquisticos.
Secrecin serosa: Suele asociarse a cambios fibroquisticos, es ocasional y
escasa, no produce grandes molestias.
Secrecin serohemorragica o hemorrgica: Corresponde con
frecuencia a patologa benigna, pero obliga a descartar un cncer.

mayor

Secrecin verde-griscea: Corresponde habitualmente a ectasia ductal. Suele

ser espesa, fluye con dificultad y mancha el sostn.
Exudado purulento: Se asocia a procesos inflamatorios de carcter infeccioso
o no de la mama, y no descarta cncer.

Galactorrea: Secrecin lechosa bilateral en mujer no purpera. Mltiples

causas, cuando se asocia a amenorrea 75% tiene hiperprolactinemia, por lo
que debe descartarse embarazo, ingesta de drogas y medicamentos, medir
TSH, T3 Y T4. Los niveles plasmticos de prolactina deben medirse, ya que si
estn elevados debe descartarse adenoma hiposifiario funcionante a travs
de estudio de imgenes.
Manejo de secrecin patolgica y exudado: Realiza prueba de guayaco para
descartar presencia de sangre oculta. Se debe intentar precisar el cuadrante
que origina la secrecin. La mamografa es indispensable para descartar masa
asociada o presencia de uno o ms conductos dilatados. En el caso de
secrecin serosa, serohemorragica o hemorrgica el diagnstico definitivo se
hace con reseccin del conducto que da origen a la secrecin. En ectasia
ductal el tto es en base a antiinflamatorios, con o sin ATB. Pueden usarse
corticoides tpicos.

Anomalas del crecimiento y desarrollo:

Amastia: es raro y se asocia a otras anomalas congnitas de pared torcica,
miembros superiores y otros rganos.
Hipoplasia de glndula mamaria: Por alteracin del desarrollo puberal o dao
de tejido mamario rudimentario prepuberal por traumatismo, ciruga,
radioterapia o infeccin. En el sd de Tuner se asocia a hipertelorismo y diversas
manifestaciones en otros rganos. La atrofia mamaria luego de la telarquia se
asocia a desnutricin, especialmente de tipo proteico, anorexia nerviosa,
insuficiencia ovrica prematura o enfermedades crnicas consuntivas. La
recuperacin nutricional o el uso de ACO hormonales revierte en parte el
cuadro
Polimastia: presencia de tejido mamario supernumerario en cualquier punto de
la lnea de la leche, ms frecuente bajo la mama en torax inferior o abdomen
superior y en la axila. Por lo general se descubre en el embarazo. La presencia
de pezones supernumerarios (politelia) es ms frecuente. No tiene
trascendencia clnica, pero si esttica.
Inversin congnita de los pezones
Asimetra de las mamas: Se desarrollan habitualmente asimtricas en la
pubertad pero al final de la adolescencia sern simtricas en forma y tamao,
por lo que la asimetra en la pubertad indica observacin. Intervencin
quirrgica cuando se pueda asegurar grado de madurez fisiolgica que
determine razonablemente que no habr crecimiento mamario posterior.
Mama tuberosa: Mamas cuya base en pared torcica es menor a la normal.
Correccin quirrgica

Hipertrofia juvenil: La causa es desconocida, pero se cree que es por mayor

sensibilidad del tejido mamario a hormonas sexuales. Por lo general es
necesario recurrir a mamoplastia de reduccin

Enfermedades infecciosas
Candidiasis del pezn: pacientes amamantando, dolor intenso en areola y
pezn, tipo punzante o urente, se irradia a la mama y persiste luego de
amamantar. Presencia de algorra en boca de hijo es til para orientar al
diagnstico. TTO consiste en mantener el pezn limpio y seco entre mamadas,
antifungicos tpicos y tratamiento de candidiasis oral del bebe.
Mastitis puerperal aguda: Habitualmente en primeras semanas de lactancia,
por invasin retrograda a travs de fisuras de la piel u pezn. Los
microorganismos mas frecuentes son Sthapylococcus y Streptococcus. Se
presenta como rea de celulitis en algn sector de la mama, con fiebre de 39
a 40 C y calofros. Puede evolucionar al absceso. Tratamiento corresponde a
ATB, habitualmente penicilina resistente a betalactamasa, calor local,
vaciamiento de la mama (se puede mantener la lactancia) y AINEs. Si no se
trata o falla el esquema antibitico, evolucionara a un absceso,
frecuentemente de localizacin perifrica y cuyo tratamiento corresponde a
drenaje de coleccin purulenta, adems de tratamiento antibitico
especifico.
Galactocele: Dilatacin de los conductos de la mama, como causa o
consecuencia de una mastitis puerperal. La leche acumulada puede
infectarse secundariamente.

Patologa benigna de la mama

Cambios fibroquisticos, fibroadenomas y condiciones relacionadas, lesiones
esclerosantes, lesiones papilares, enfermedad epitelial proliferativa, neoplasia
lobulillar, condiciones inflamatorias y lesiones miscelneas.
Una forma de clasificar estas lesiones en relacin al riesgo de cncer fue
propuesta por Dupont y Page, dividindolas en lesiones no proliferativas
(quistes, cambios papilares apocrinos, ectasia ductal, calcificaciones
epiteliales, hiperplasia ductal usual leve) que tienen un R.R de 1 , lesiones
proliferativas sin atipias (hiperplasia ductal usual moderada o florida, papiloma
intraductal, adenosis esclerosante, fibroadenomas) que tienen un R.R de 1,5-2
y lesiones proliferativas con atipia (hiperplasia ductal atipia, hiperplasia
lobulillar atpica) con un R.R 4-5
Cambios fibroquisticos de la mama: grupo heterogneo de alteraciones
morfolgicas que se cree representan una respuesta fisiolgica exagerada del
tejido mamario. Van de lesiones predominantemente fibrosas en adolescencia
hasta predominantemente qusticas cercanas a la menopausia. La mayor

parte consulta entre los 35 y los 45 aos. En ocasiones, dolor mamario cclico.
Sntomas pueden desaparecer pocos aos despus de menopausia. Al
examen fsico se puede encontrar tejido de disposicin nodular, con una o
ms masas y reas qusticas, discretamente sensibles. A la mamografa las
lesiones qusticas son esencialmente similares al fibroadenoma, pero, por surgir
en mamas poco densas es frecuente que aparezcan opacas. Los cambios de
predominio fibroso pueden aparecer como una mayor densidad del tejido
mamario. La US mamaria muestra reas ecodensas, no homogneas y masas
qusticas. El diagnostica se apoya en deteccin de quistes en US o puncin. El
tratamiento es sintomtico. Los estudios que relacionan cambios fibroquisticos
con cncer son contradictorios. En general presencia de quistes no palpables
no parece estar ligada a mayor riesgo de cncer (R.R 0,89), contra un R.R 1.5
cuando estos son palpables. SI existe historia familiar de cncer el R.R aumenta
a 3. Algunos quistes contienen niveles altos de hormonas esteroidales (quistes
tipo I) que se ha relacionado con mayor riesgo de cncer de mama.
Fibroadenoma y lesiones relacionadas: Usualmente se observa en mujeres
jvenes (20-30 aos) aunque puede aparecer a cualquier edad.
Macroscpicamente corresponde a un tumor mixto benigno, es una masa
tumoral ovoidea, bien delimitada de tejido gris blanquecino, con pequeas
hendiduras en su interior que corresponden a conductillos. En el examen
histolgico el principal componente es el tejido conectivo estromal, que rodea
cantidad variables de estructuras epiteliales glandulares. No tiene una capsula
verdadera, aunque puede ser fcil de enuclear. Aparece ms
frecuentemente en cuadrantes superiores externos y pueden ser mltiples en
un 25% de los casos. La frecuencia de cncer en un Fibroadenoma se calcula
entre un 0,1 y un 0,3%. Generalmente se detecta expresin de receptores de
estrgenos y progesterona y hay una tendencia al aumento de tamao en el
embarazo e involucin luego de menopausia. La mamografa muestra imagen
de densidad homognea, contorno ondulado o lobulado y en ocasiones con
una escotadura. Un gran porcentaje muestra calcificaciones gruesas. En una
mujer joven por la densidad mamaria es difcil identificar el Fibroadenoma por
mamografa. En este grupo, una masa firme, bien delimitada, mvil, con
mamografa negativa corresponde con alta probabilidad a un
Fibroadenoma. Al examen se aprecia una masa indolora bien delimitada,
mvil, firme y de consistencia cauchosa. La velocidad de crecimiento es lenta,
por lo general autolimitada.
Fibroadenoma juvenil o gigante: con menos frecuencia se presenta
encapsulada, mayor de 5 cm de dimetro y se estima que puede duplicar su
tamao en 3 a 6 meses. Por su gran tamao puede producir distorsin de la
forma de la mama, destruccin o ulceracin de la piel por compresin.
Ante sospecha de fibroadenoma se requiere confirmacin diagnstica
histolgica por puncin o reseccin. El manejo expectante es adecuado para
la mayora de las pacientes.

Tumor phylloides: de baja frecuencia (0,3-0,9% de los tumores de mama).

Tumores de tamao variado, 5cm de promedio. Comportamiento clnico
variable, pudiendo ser benigno o maligno. Se trata generalmente de tumor
bien circunscrito no encapsulado. Histolgicamente semejante a
fibroadenoma pero con componente estromal hipercelular y predominante.
La presencia de actividad mittica aumentada, pleomorfismo de clulas o
existencia de borde tumoral infiltrativo son sugerentes de malignidad. La
mamografa y la eco son muy similares a Fibroadenoma. El cuadro clnico es
de tumor mamario unilateral indoloro, liso, policiclico. Evolucin lenta, con
edad de inicio de 40 a 50 aos, es decir 15 a 20 aos despus del
Fibroadenoma. El tratamiento es la reseccin con tasa de recurrencia del 20 al
35%. En la variedad maligna el tratamiento es controvertido, algunos optan por
mastectoma y otros la ciruga conservadora ms radioterapia.
Lesiones esclerosantes: Lesiones benignas caracterizadas por combinacin de
proliferacin epitelial, mioepitelial, fibrosis y esclerosis estromal, que a menudo
conforman una masa. Pueden confundirse con cncer clnica, radiolgica e
histolgicamente.
Adenosis esclerosante: se compone de elementos tisulares epiteliales,
mioepiteliales y conectivos desordenados, que surgen predominantemente en
la unidad ductal lobulillar.
Adenosis micrograndular: Rara. Proliferacin desordenada de estructuras
glandulares acinares pequeas y redondas. A diferencia de la adenosis
esclerosante no hay clulas mioepiteliales.
Cicatriz radiada y lesiones esclerosantes complejas: se asocia a mayor riesgo
de cncer de mama. Histolgicamente se observa centro fibroelastico, del
que radian conductos y lobulillos, los que presentan tambin lesiones
proliferativas hiperplasticas y dilataciones qusticas. Es frecuentemente un
hallazgo microscpico. Algunos autores le llaman lesiones esclerosantes
complejas a las que miden ms de 10mm.
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa: lesin benigna que afecta a
mujeres y hombres, de 17 a 70 aos de edad, en promedio a los 40 aos. Masa
mamaria, uni o bilateral, mal o bien delimitada, pero siempre de consistencia
muy dura o ptrea. Tamao varia de 2 a 7 cm. Biopsia muestra proliferacin
estromal fusocelular y colgena densa con presencia de estructuras de tipo
espacio vasculares. Dichos espacios no son vasos sanguneos, sino hendiduras
producidas por la separacin de clulas estromales fusadas en un fondo
densamente colagenizado.
Lesiones papilares: Su pronstico depende del nmero de lesiones y la
presencia de proliferacin asociada. El carcinoma papilar invasor se considera
una entidad separada.

Papiloma ductal: lesin benigna de ubicacin habitualmente peri o

subareolar. Aparece en mujeres de 40 a 60 aos, comnmente bajo la forma
de un tumor o como descarga hemorrgica por el pezn. Clnicamente puede
haber retraccin del pezn, simulando un carcinoma. La mamografa puede
presentarse como masa, dilatacin de uno o ms conductos o
microcalcificaciones acompaando a un conducto dilatado. La galactografia
muestra defecto de llene intraluminar. El estudio citolgico muestra clulas
ductales en pequeos acmulos papiliformes y macrfagos espumosos.
Papilomatosis juvenil: Mltiples lesiones. Mujeres jvenes de 20 aos
aproximadamente. Lesiones bien delimitadas, con mltiples quistes de gran
tamao y reas solidas que corresponden a crecimiento papilar. Pueden
presentar atipias por lo que se considerar lesiones de alto riesgo para cncer.
Hiperplasia epitelial
Hiperplasia intraductal leve: Proliferaciones epiteliales de 3 o ms clulas de
espesor corresponden a hiperplasia epitelial mamaria usual habitualmente sin
atipia. No se asocian a mayor riesgo de cncer.
Hiperplasia intraductal moderada y florida: 5 o ms capas de clulas, con
tendencia a cruzar el espacio en que se encuentran.
Hiperplasia intraductal atpica: comparte algunas, pero no todas, las
caractersticas del carcinoma in situ y es por lo tanto una entidad limtrofe con
este. Tienen un riesgo relativo de cncer de mama.
Neoplasia lobulillar: Engloba al carcinoma lobulillar in situ y lesiones similares.
Condiciones inflamatorias
Ectasia de conductos: grupo mal definido de lesiones. Puede presentarse
como masa palpable, incluso con retraccin del pezn, acompaada de
descarga serosa, sanguinolenta o purulenta por el pezn. Ocurre en multparas
en 5ta y 6ta dcada de la vida. Microscpicamente se observan conductos
dilatados con detritos con clulas inflamatorias y macrfagos espumosos.
Cuando se produce ruptura y salida de contenido al estroma, provoca
reaccin inflamatoria originando la mastitis plasmocitaria.
Necrosis
Grasa:
Lesin
localizada,
unilateral,
bien
delimitada.
Aproximadamente la mitad de las pacientes relatan antecedente de
traumatismo. Se observa frecuentemente tras radioterapia, presentndose
como una lesin indurada, que se puede fijar a la piel a la que retrae. Aunque
mamograficamente puede simular una lesin maligna, la imagen
caracterstica de la mamografa es una lesin anular, calcificada en la
periferia, con un halo radiolucido.

Mastitis granulomatosa: puede representar una localiacion mas de un proceso

inflamatorio sistmico o extramamario que secundariamente involucra al tejido
mamario (enfermedad de Wegener, tuberculosis, enfermedad reumtica) o
una lesin inflamatoria propia de la mama.

Fisiologa del climaterio y

menopausia
El perodo posmenopusico
hipoestrogenoismo

se

caracteriza

por

ser

un

estado

de

Menopausia natural o espontnea: es el cese permanente de las

menstruaciones por prdida de la actividad folicular del ovario. Esto se dg con
12 meses consecutivos de amenorrea sin causa patolgica o fisiolgica de
esta.
Perimenopausia: es desde que comienzan los cambios pre menopasicos
hasta 1 ao despus de ocurrida, es sinnimo de climaterio, incluye variados
sntomas donde los ms caractersticos son los vasomotores y las alteraciones
del ciclo menstrual.
Menopausia prematura o falla ovrica prematura (FOP): ocurre cuando se
produce con < 40 aos, se presenta en el 1 % de las mujeres y cuando ocurre
con < 30 aos la principal causa es de origen cromosmica por lo que
correspondera realizar un cariotipo para estudiar a al paciente.
La menopausia tambin puede ser inducida por la extirpacin de ambos
ovarios o la ablacin iatrognica de la funcin ovrica mediante el uso de Qt
o Rt
Postmenopausia: es el perodo que ocurre despus de la ltima menstruacin
independiente si es inducida o natural.
Sntomas vasomotores: bochornos, diaforesis nocturna, cefalea, palpitaciones
e insomnio presente en el 80% de los casos, ms frecuente en el primer ao y
con el tiempo van declinando, reaparecen cuando se interrumpe
bruscamente la terapia de remplazo hormonal.
Terapia de remplazo hormonal: es aquella que se da desde la Perimenopausia,
se dan estrgenos naturales o sintticos derivados de ellos a dosis bajas
asociado a una progestina cuando existe tero con la finalidad de proteger el
endometrio de una hiperplasia o carcinoma, en mujeres histerectomizadas se
dan estrgenos solos.
Cambios hormonales en la perimenopausia: comienzan a ocurrir en la etapa
de transicin del perodo reproductivo al no reproductivo que es alrededor de

los 35 aos, uno de los principales cambios es el aumento progresivo de la FSH,

esto se produce porque hay menos respuesta del ovario a esta hormona y lo
otro es por disminucin de la inhibina secretada por la granulosa de los
folculos ovricos. La LH permanece normal hasta poco antes de la
menopausia donde se eleva, tanto FSH y LH disminuirn moderadamente a lo
largo de la menopausia pero nunca se normalizaran. En ancianas incluso sigue
estando elevada la produccin de FSH
Durante la perimenopausia los niveles de estrgeno y en particular el de
estradiol flucta entre valores bajos, normales o elevados los primeros 6-12
meses de amenorrea cuando comienzan un descenso definitivo donde pese
al aumento de FSH ya hay un agotamiento de los folculos ovarios.
Es por esto que puede haber condiciones de hiperestrogenismo e
hipoestrogenismo eso explica sntomas como mastalgia, aumento de la tensin
mamaria, sangrado uterino irregular, retencin de lquidos, irritabilidad,
cefalea, mientras que los niveles bajos de estradiol se asocian con los sofocos,
decaimiento y sntomas del tracto genital inferior. Tambin el
hiperestrogenismo puede contribuir a la formacin de plipos, miomas
uterinos, endometriosis e hiperplasia endometrial cuya incidencia y
sintomatologa aumenta en esta poca de la vida.
Progresivamente va descendiendo la secrecin ovrica de estradiol causando
un hipogonadismo hipergonadotrpico que caracteriza la posmenopausia.
Desde el punto de vista estrognico tenemos diferencias entre la mujer en
edad frtil y la posmenopusica en:
a) Las concentracin de estrgenos circulantes se reduce a < 25 %
b) El estrgeno predominante pasa de estradiol a estrona.
c) La produccin de estrgeno pasa a ser no cclica y depender del paso
de andrgenos a estrgenos como fuente de produccin.
El principal estrgeno circulante ya no es el estradiol sino que ahora es la
estrona. Los niveles de andrgenos con la menopausia tambin disminuyen, en
la menopausia quirrgica estos niveles son aun menores por lo que puede
tener implicancias negativas en la sexualidad.

Diagnstico de climaterio y menopausia

Climaterio: Es clnico, se da en mujeres > de 45 aos que presenta sntomas
vasomotores y alteraciones de los flujos rojos propios de este periodo, esto ya
es diagnstico, pero si nos encontramos con pacientes <45 aos o con una
amenorrea sin sntomas vasomotores entonces se debe medir la FSH
plasmtica, un valor >30 UI/mL es compatible con climaterio
Menopausia: amenorrea por > a 12 meses, con o sin sntomas vasomotores

Consecuencias del hipoestrogenismo:

Consecuencia de la perdida de estrgenos
Sntomas
Bochornos
De presentacin temprana
Trastorno menstruales
Insomnio
Irritabilidad
Alt. del nimo
Cambios fsicos
Atrofia vaginal
De presentacin intermedia
Incontinencia urinaria
Atrofia de la piel
Enfermedades
Osteoporosis
De presentacin tarda
Enf. CV
Demencia tipo Alzheimer
Trastornos menstruales: ocurren 12-24 meses antes de la menopausia aunque
pueden incluso aparecer 6 aos antes que esta, se han establecido 3 etapas
que van ocurriendo de manera secuencial:
1. Alteracin en cantidad y/o duracin
2. Alteracin de la regularidad
3. Acentuacin de las anteriores y aparicin de la amenorrea
Sntomas vasomotores: el sntoma cardinal y principal es el bochorno, son ms
frecuentes en la noche y pueden exacerbarse en situaciones de estrs, en
ambientes clidos o con alimentos muy condimentados. Est presente en el
85% de las mujeres posmenopusicas los 2 primeros aos quedando solo un
20% a los 4 aos de menopausia.
Sntomas urogenitales: el hipoestrogenismo sostenido por varios aos provoca
atrofia de la mucosa vaginal, con prdida de la elasticidad y humedad,
cambios del pH hacia la alcalinidad, acortamiento vaginal, con un
debilitamiento del tono muscular del diafragma urogenital causando un
acortamiento de la uretra que tiene como resultado la aparicin de disuria,
poliaquiuria, urgencia miccional e ITU a repeticin. Se evidencia a este nivel
prolapsos de diferentes estructuras. En caso de las dispareunias la terapia con
estrgenos logra sus primeros efectos benficos al mes pero los cambios totales
se evidencia recin a los 6-12 meses de tto.
Cambios en la piel: el uso de terapia de estrgenos ha demostrado reducir las
arrugas y retrasar el adelgazamiento de la piel propia de la edad, incluso
aumentan la humedad de esta.
Cambios en la masa muscular: hay una disminucin, el uso de estrgenos
disminuye est perdida
Osteoporosis y fracturas: hay un incremento de la resorcin sea.

Riesgo CV: aumentan, la terapia de reemplazo podra ayudar a reducirlos

Otros: no se han demostrado alteraciones psicolgicas grandes asociadas con
este periodo, en el mbito sexual es comn la disminucin de la libido junto
con anorgasmia lo que dificulta las relaciones de pareja sumado a los
problemas mencionados anteriormente que guardan relacin con las
modificaciones fsicas que se producen.

Climaterio: aspectos patolgicos y

teraputicos
Osteoporosis
El riego de sufrir una fractura osteoportica es de un 40 % para las mujeres y un
13 % para los hombres. Desde el inicio del climaterio se produce un
desbalance entre resorcin y formacin siendo ms predominante lo primero
que aumenta en un 90% comparado con lo segundo que solo aumenta en un
45%, causando un desbalance negativo de la masa sea donde la terapia de
remplazo hormonal causo un efecto protector.
Lo
ms importante para el desarrollo de la osteoporosis es el dficit de
estrgenos que causa un aumento de interleucinas con resultado de aumento
de la resorcin sea, los huesos que ms se ven afectados son las vrtebras, los
de las muecas y la cadera esto no solo por su gran superficie sino tambin
debido a su relacin con la medula
sea que tiene un metabolismo pos
menopausia
aumentado.
Este
hipoestrogenismo tambin causa
una disminucin de la absorcin
intestinal de calcio, una menor
sntesis de vitamina D, una mayor
secrecin de PTH y una mayor
excrecin renal de calcio que
apoyan al desarrollo de esta
patologa.
Las fracturas se ven favorecidas
entonces no solo por el efecto de
la menopausia como condicin
sobre el hueso sino que adems
por todos los factores externos que
se asocian con el envejecimiento y

que favorecen el riesgo de cadas como una disminucin de la masa muscular

y el equilibrio o el consumo de algunos frmacos como los sedantes y los
hipotensores por nombrar algunos elementos predisponentes para esto.
La osteoporosis no se dar en todas las mujeres y esta depender
principalmente de 4 cosas
1)
2)
3)
4)

La cantidad mxima de masa sea que alcanz a obtener

La edad con la que comienza la perdida acelerada de la masa sea
La velocidad con la que pierda masa sea
Presencia de factores de riesgo para desarrollar la enfermedad o
potenciar los efectos de la misma.
5) Otros factores de riesgo importante son el consumo de frmacos con
efecto negativo sobre el hueso como los corticoides, sobredosis de
hormona tiroidea y anticonvulsivantes.
Sntomas y signos de la osteoporosis
Pueden aparecer dolores musculares debido a las alteraciones estructurales.
La fractura vertebral es la manifestacin clnica ms frecuente, estas no suelen
ser asiladas y rara vez comprometen sobre t7 en forma nica, por lo que no se
debe olvidar el posible origen neoplsico cuando ocurren dichas fracturas. Se
evidencia ante una fractura un dolor que puede ser desde agudo hasta
crnico con un aumento de la cifosis dorsal y disminucin progresiva de
estatura por aplastamiento de las vrtebras.
Las fracturas clsicas por osteoporosis ocurren en el radio distal, cuello de
fmur y vrtebras.
El diagnostico se realiza por una densitometra sea, hay de varios tipos pero la
que se usa es de la densitometra radiolgica de doble haz (DEXA) que mide
los cuerpos vertebrales lumbares, fmur proximal, antebrazo y cuerpo total
ocupando 1/10 de la radiacin que se ocupa normalmente para una
radiografa de trax. Cuando es normal de repite cada 3-5 aos, si hay
osteopenia cada 2-3 aos y si est en tto los primeros aos cada 1-2 aos para
luego aumentar el tiempo entre cada examen para mantener el control.

Prevencin y tratamiento
Medidas generales:
A) Ejercicio fsico: el sedentarismo es un factor de riesgo para la
osteoporosis, el ejercicio disminuye el riesgo de cadas y puede
provocar leve aumento en la ganancia de masa sea, se deben evitar
los ejercicios de alto impacto
B) Prevencin de cadas
C) Peso corporal adecuado: se ha visto mayor osteoporosis en pacientes
con bajo peso, adems el sobrepeso se asocia con una mayor masa
sea y al momento de las cadas una mayor amortiguacin con el cojn
adiposo protegiendo de las fracturas.

D) Evitar consumo de tabaco y OH, moderar el consumo de sal.

E) Consumo adecuado de calcio y vit. D : se estima una ingesta de calcio
de 1500 mg/da si no recibe terapia de remplazo y 1000 mg/da si lo
hacen.
De vit. D se recomienda 400 U/da entre los 51-70 aos, 600 U/da en >
de 70 aos y 800 mg/da si hay riesgo de deficiencia. No se recomienda
usar golpes vitamnicos.
Tratamiento farmacolgico
Existen principalmente 2 tipos, los primeros son los antirresortivos que detiene la
resorcin acelerada de hueso y logran ganancias moderadas de DMO y los
segundos que son los formadores de hueso que permiten reponer parte de la
masa sea perdida.
A) Estrgenos: no solo normaliza la resorcin sea acelerada sino que
tambin logra ganancias moderadas de DMO
B) Bifosfonatos: son anlogos de pirofosfato que se incorporan al hueso e
impiden su resorcin, actan sobre los osteoclastos impidiendo su
reclutamiento, accin y diferenciacin. Solo se absorbe un 1% por lo
que se debe ingerir con estmago vaco y no consumir alimentos al
menos hasta despus de 30 min de la ingesta del frmaco, por lo mismo
los efectos adversos corresponden a la esfera gastrointestinal los cuales
disminuyen si la paciente consume el frmaco de pie y con un vaso
grande de agua comn y corriente.
Alendronato en 10 mg/ da es igual de eficaz que una monodosis
semanal de 70 mg.

Aspectos teraputicos:
Se denomina terapia hormonal de reemplazo (THR) a la utilizacin de dosis
bajas de estrgenos y progestgenos, en distintos esquemas y a travs de
distintas vas de administracin, con el fin de controlar los sntomas tempranos
propios del climaterio y prevenir o tratar enfermedades crnicas derivadas de
la falencia prolongada de funcin ovrica. La adicin de un progestgeno
tiene como nico objetivo proteger el endometrio de la proliferacin
exagerada que sucede con el uso prolongado de estrgenos. En mujeres
histerectomizadas se puede usar terapia de reemplazo estrognica (TRE), sin el
agregado de un progestgeno.
Estrgenos
Vas y dosis. Los estrgenos pueden utilizarse por va oral y por va parenteral
(transdrmica, subcutnea, percutnea, nasal, vaginal, e intramuscular).
La va oral es de la que se tiene mayor experiencia. El frmaco, una vez
absorbido en el tracto gastrointestinal, es metabolizado a nivel heptico
(primer paso heptico) y eliminado con la bilis. En este primer paso heptico,
aproximadamente el 70% del estradiol es metabolizado a estrona, metabolito
menos activo, y slo alcanza la circulacin general el 25% de la dosis

administrada. El eliminando con la bilis ser de nuevo absorbido por la

circulacin enteroheptica. La concentracin plasmtica del estrgeno
alcanzar un pico a las pocas horas de la administracin, mantenindose
elevado gracias a la circulacin enteroheptica y al metabolismo lento de la
estrona.
La va transdrmica es la ms utilizada de las alternativas parenterales.
Actualmente se utilizan los parches matriciales, que no contienen alcohol, en
los que el reservorio es el matrix, que es una capa delgada de solucin slida
supersaturada que contiene el estrgeno y le da una mayor actividad
termodinmica a estas molculas. Este sistema permite que el estrgeno
difunda de una manera constante a travs de la piel y produce menos
irritacin. Se almacena en la dermis, desde donde pasa a la circulacin
general. La liberacin del estrgeno es mantenida producindose niveles
plasmticos adecuados, con menos variabilidad que con otras vas. Existen
preparaciones que duran 3,5, 4 7 das.
La principal ventaja de esta va es que evita el primer paso heptico del
frmaco, por lo que se precisan dosis menores que con la va oral para lograr
niveles fisiolgicos sanguneos y no se produce la activacin de sistemas de
sntesis proteica. Adems, al administrar estradiol, ste circula en cantidades
mayores como tambin en las otras vas no orales- que la estroma, imitando
as la proporcin fisiolgica existente en la premenopausia. Las alteraciones
cutneas de tipo eritema, prurito, o escozor, son los principales efectos
adversos asociados a la va transdrmica, actualmente menos frecuentes con
los parches de matriz.
La va percutnea ofrece una alternativa en los casos en los que los parches
produzcan problemas de reacciones cutneas locales, o molestias, que
desaconsejen su uso. El estrgeno se administra en forma de gel a travs de la
piel. Aunque esta va tambin evita el primer paso heptico, su absorcin es
menos mantenida y constante y presenta una mayor variabilidad que la va
transdrmica. La administracin de estradiol (3 mg) en forma de gel logra, casi
inmediatamente, niveles plasmticos estables de estrona superiores a 50
pg/ml, mientras que los niveles estables de estradiol, de aproximadamente 100
pg/ml, se alcanzan a los 3 das de iniciado el tratamiento. La dosis utilizadas
actualmente varan entre 0,5 y 1,5 mg de estradiol.
La va vaginal est principalmente indicada para el tratamiento local de la
atrofia genitourinaria, utilizndose con mucha frecuencia el estradiol en crema
(1 mg/g) o en vulos (0,5 mg).
Tambin se dispone de anillos intravaginales que contienen 2 mg de estradiol
(liberan 7,5 mg/da), de cremas de estrgenos equinos conjugados (0,625
mg/g), as como de cremas y vulos de promestrieno en dosis bajas por va
vaginal alcanza la circulacin sistemtica, por lo que no tendrn mayor efecto
sobre los factores de riesgo cardiovascular.
En la eleccin de la va de administracin debe tenerse en cuenta dos
aspectos. Uno es la existencia de indicaciones precisas, lo cual slo abarca un
pequeo espectro que a continuacin se indica:

a) Va oral: colesterol-HDL bajo, hiperandrogenismo, intolerancia a vas no

orales.
b) Va parenteral: hipertrigliceridemia, hipertensin arterial inducida por
estrgenos, coagulopatas, alteracin gastrointestinal, litiasis biliar,
obesidad, DM, jaqueca, intolerancia por va oral, antecedente de
colestasia o dao heptico.
El otro aspecto es la preferencia de la paciente, requisito a satisfacer, al menos
en el inicio de la terapia, ya que contribuir a lograr un mejor cumplimiento.
Progestgenos
El acetato de medroxiprogesterona (AMP) por va oral ha sido el progestgeno
ms utilizado en los EEUU.
Por va transdrmica suele utilizarse acetato de noretisterona, en parche
asociado con un estrgeno. Esta va, como en el caso de los estrgenos, al
evitar el primer paso heptico requiere de una dosis menor de progestgeno
para logar su efecto. Sin embargo y a pesar de utilizarse una dosis menor, los
efectos metablicos y andrognicos son similares que cuando se utiliza la va
oral.
La administracin intravaginal de progesterona micronizada, utilizando el
mismo comprimido que por va oral o un gel bioadhesivo ofrece la posibilidad
de proteger al endometrio sin producir efectos sistmicos indeseables.
La dosis ideal de progestgeno para eliminar el efecto riesgoso de los
estrgenos en el endometrio es la que produce atrofia endometrial, lo cual se
obtiene en la gran mayora de las mujeres que utilizan regmenes continuos.
Cabe concluir, entonces, que es preciso individualizar el tratamiento, es decir,
adecuar para cada mujer la dosis y duracin mnima del progestgeno
suficientes para proteger el endometrio y, a la vez, reducir al mnimo los
efectos secundarios.
Andrgenos
Los andrgenos parecen tener un efecto positivo sobre el estado de nimo, las
funciones cognitivas y la memoria. En asociacin con el estrgeno pueden
eliminar o disminuir los sntomas vasomotores.
Las dosis diarias a utilizar por va oral son de 0,625 mg de estrgenos
esterificados y 1,25 mg de metiltestosterona..
En sntesis, la recomendacin es que los andrgenos en la mujer
posmenopusica se utilicen en combinacin con los estrgenos, en pacientes
muy seleccionados, a las dosis mencionadas, bajo estrecha vigilancia y
durante un corto perodo. Si la respuesta obtenida es favorable podr
continuarse el tratamiento o incluso alternarlo con ciclos bajo TRE/THR. En la
mujer con tero, el uso por ms de 3 meses de un preparado estroandrognico hace necesario la adicin de un progestgeno cclico para
proteger el endometrio.

Esquemas para el uso de TRE/THR

La terapia de reemplazo estrognica (TRE) se debe utilizar solamente en
mujeres histerectomizadas. Para la TRE existen esquemas posibles. Uno es el
cclico: uso de estrgenos sin oposicin con intervalos de 3 a 7 das sin
medicacin. Otro es el continuo, en el cual la medicacin se administra sin
pausas. ste ltimo es el ms utilizado debido a que carece del efecto de
rebote de los sntomas vasomotores o cefalea que pueden aparecer en el
perodo de descanso de la terapia.
En el caso de la terapia hormonal de reemplazo (THR) existen varios esquemas:

Secuencial-discontinuo. Uso de estrgenos por 21 25 das al mes

asociado a progestgenos los ltimos 10-14 das, seguido por un
perodo de descanso de 7-5 das, perodo donde se presentar un flujo
rojo (ordenado). En su contra est la posible aparicin de sntomas de
rebote (cefaleas, bochornos) durante la suspensin de la terapia.
Secuencial continuo. Se administran estrgenos en forma continua (los
365 das del ao) y se asocia un progestgeno 12-14 das cada mes ya
sea al inicio o al final de cada ciclo (o cada caja de preparado
farmacutico). Su ventaja ms importante es que no hay sntomas de
rebote, ya que nunca se suspende el estrgeno.
Combinado-continuo. Consiste en la administracin de estrgeno y
progestgeno combinados en forma permanente y cada uno de ellos
en dosis estables en el tiempo. La presencia constante de un
progestgeno impide la accin proliferativa de los estrgenos; por ello
este esquema tiende a provocar amenorrea, situacin que se logra en
ms del 80% de los casos al cabo de 3-6 meses. Est especialmente
indicada en mujeres que llevan ms de un ao de amenorrea, es decir,
que tienen escasa secrecin endgena de estrgenos y que no
desean volver a menstruar. An en estas condiciones, al inicio suele
haber cierto flujo rojo desordenado, tipo spotting o goteo que puede
durar hasta 6 meses.

Indicaciones y contraindicaciones de la TRE/THR

La TRE/THR es el tratamiento de eleccin para los sntomas del climaterio y
posmenopausia y para prevenir y tratar diversas patologas asociadas al
hipoestrogenismo.
-Indicaciones

Sntomas vasomotores, del tracto urogenital inferior y psicolgicos

Factores de riesgo para osteoporosis
Menopausia precoz
Prevencin primaria de enfermedad cardiovascular

-THR en situaciones especiales (efectos no tradicionales de THR):

THR en enfermedades hepticas. La TRH est contraindicada en una
enfermedad heptica aguda, dado que los estrgenos tienen efectos sobre el
hepatocito y a que no hay estudios que avalen su uso en esta condicin.

Se sugiere indicar THR en las mujeres con una EHC, utilizando la va

transdrmica en las dosis usuales (parche 50 ug/da) y medir las enzimas
hepticas y bilirrubina antes y al mes de iniciada la THR, y posteriormente cada
6 meses. En mujeres con antecedente de una colestasia intraheptica del
embarazo,
en
quienes
est
formalmente
contraindicado
utilizar
anticonceptivos orales, tambin parece riesgoso el uso de THR por va oral. Al
igual que en las mujeres con una EHC, se recomienda utilizar la va
transdrmica en la dosis de 50 ug/da, con monitoreo frecuente de las pruebas
hepticas.
THR y artrosis. La artrosis es la patologa osteoarticular ms frecuente en
personas aosas y aumenta rpidamente su incidencia despus de la
menopausia.
THR y salud oral. La administracin de estrgenos se ha asociado con una
reduccin en la inflamacin gingival y en el sangrado de encas.
THR y visin. Existe evidencia de que los estrgenos pueden mejorar la
agudeza visual posiblemente debido a un efecto benfico sobre lquido
lagrimal.
THR y piel. El colgeno tipo I es el principal componente de la piel. Se ha
sugerido que el uso de estrgenos en la menopausia mantiene la calidad y
cantidad de colgeno, lo que se asocia a un menor envejecimiento drmico.
THR y cncer de colon. El cncer de colon presenta una mayor incidencia en
mujeres que en hombres. Segn algunos estudios observacionales, la THR se
asocia a disminucin del riesgo de cncer colorrectal.
-Riesgo oncognico de THR
o

o
o

Adenocarcinoma de endometrio. Los estrgenos promueven el

crecimiento del endometrio y los progestgenos lo inhiben. El problema
de los progestgenos radica en que dosis altas, si bien protegen
adecuadamente
al
endometrio,
pueden
provocar
sntomas
desagradables, semejantes al sndrome premenstrual, y anulan algunos
de los beneficios cardiovasculares de los estrgenos; por otro lado, dosis
bajas, reducen los efectos secundarios pero pueden ser ineficaces en la
proteccin endometrial.
Cncer de cuello uterino
Cncer de mama. La incidencia del cncer de mama aumenta
invariablemente con la edad. En mujeres que han tenido cncer de
mama, el riesgo de una recurrencia o de aparicin de un cncer de
mama contralateral es alto. Por ello, en la actualidad el uso de THR
contina estando formalmente contraindicado en estas pacientes
Cncer de ovario

-Inicio y duracin de la TRE/THR

No existe una edad lmite para iniciar esta terapia. Se comenzar cuando la
paciente rena alguna de las indicaciones antes mencionadas y siempre que
no existan contraindicaciones, o las mismas sean sobrepasadas por los
beneficios de la TRE7THR.

En las mujeres en las que la nica indicacin del tratamiento es la

sintomatologa vasomotora, la TRE/THR podra usarse durante unos 1-2 aos,
para luego ir disminuyendo gradualmente las dosis hormonales, a fin de evitar
su recurrencia.
La TRE se utiliza solo en paciente histerectomizadas THR si hubo endometriosis
quirrgica- y el uso de esquema cclico o combinado depende de los deseos y
tolerancia de la paciente a uno u otro esquema.
La THR en regmenes secuenciales discontinuos producir sangrado por
deprivacin en la gran mayora en la gran mayora de los casos. Ello ocurrir
dentro de los 3 das de finalizado el progestgeno.
Los regmenes secuenciales discontinuos pueden presentar dos alternativas
contrapuestas en el intervalo de descanso: una, que se alivien los sntomas de
intolerancia (retencin hdrica, tensin mamaria, etc.); otra, que reaparezcan
los sntomas (sofocos, sudores) casi inmediatamente de suspendida la
medicacin.
Los regmenes combinados-continuos pueden producir sangrado irregular en
los primeros seis meses para luego entrar en amenorrea. Es el rgimen preferido
por las mujeres mayores e incluso tambin por mujeres de alrededor de 50
aos.
Los regmenes intermitentes protegen al endometrio y el sangrado es similar al
observado con el combinado-continuo.
Los regmenes con progestgenos bimensuales o trimestrales se usan en
mujeres con severa intolerancia al progestgeno. Su inconveniente es que el
sangrado bi- o trimestral (ms an) puede ser abundante.
En caso de que los sangrados persistan al cabo de muchos meses de utilizar
una terapia combinada-continua o continua-intermitente se recomienda
realizar una biopsia endometrial para descartar patologa endometrial.
-Controles que se deben realizar antes y durante el uso de TRE/THR
Antes de iniciar este tratamiento se deber revisar la historia clnica de la
paciente y verificar los siguientes aspectos para confirmar indicaciones y
excluir contraindicaciones.
Antecedentes familiares y personales con precisa identificacin de los
factores de riesgo CV, osteoporosis, cncer de mama.
Examen clnico-ginecolgico que incluye examen PAP y mamografa
dentro de los ltimo 11 meses.
Estudio sanguneo que incluya hemograma, lpidos y glicemia.
A los 3 4 meses, se recomienda visita clnica para registrar la evolucin de los
sntomas, repercusiones sobre el estado general y efectuar los ajustes del
tratamiento que fueran necesarios.
Si no se consigue el efecto deseado o existen sntomas o signos de intolerancia
habr que realizar nuevos ajustes con controles telefnicos o personales casa 4
a 8 semanas hasta que se logre equilibrio ptimo para continuar con
tratamiento.

Si el sangrado persiste luego de seis meses de recibir tratamiento combinadocontinuo o continuo-intermitente se debe realizar una ultrasonografa TV y una
biopsia endometrial.
-Recomendaciones nutricionales en la posmenopausia
A nivel de la poblacin, se recomienda que un 11-15% de las caloras sea de
origen proteico, 55-65% provenga de los carbohidratos y 15 y hasta un mximo
de 30% de las caloras sea proporcionado por las grasas.
Particularmente importante resulta cubrir las necesidades de calcio. En este
sentido se debe incluir en la dieta productos lcteos con bajo contenido
graso (leche descremada, yogurt, queso, quesillo) en una cantidad mnima de
3 tazas diarias.
Es importante que la dieta incluya una cantidad suficiente de pescado, pollo u
otra carne baja en grasa para asegurar una fuente de hierro hemnico de alta
biodisponibilidad.
-Terapias alternativas a los estrgenos
La terapia hormonal de reemplazo tiene diversos efectos benficos para la
mujer posmenopausica. Lamentablemente tambin existe un discreto
aumento del cncer de mama en usuarias por perodos prolongados y efectos
secundarios como tensin mamaria y sangrado uterino lo que puede provocar
interrupcin de la terapia.
Entre estas terapias alternativas destacan los moduladores selectivos de los
receptores de estrgenos (SERM) y la tibolona.
-Moduladores selectivos del receptor de estrgenos (SERM). La mayora de los
SERM son derivados estructuralmente del trifenil-etileno. El tamoxifeno (TMX),
clomifeno, idoxifeno, droloxifeno pertenecen a este grupo, a diferencia del
raloxifeno (RLX) que es miembro de los benzotiofenos. Los fitoestrgenos
tambin por poseer accin estrgeno agonista/antagonista pueden ser
considerados SERM naturales.
-Contraindicaciones a la THR
-Contraindicaciones absolutas
o
o
o

o
o
o
o

Cncer de mama
Cncer de endometrio
Otros tumores ginecolgicos malignos (adenocarcinoma de cuello
uterino, el leiomiosarcoma del tero y el cncer endometrioide de
ovario)
Enfermedad heptica aguda
Enfermedad tromboemblica aguda
Sangrado genital de etiologa incierta
Embarazo

-Contraindicaciones relativas
o
o

Hipertrigliceridemia
Historia de tromboembolismo

o
o
o
o
o
o
o

Historia familiar de cncer de mama

Migraa
Hipertensin
Enfermedad cardiovascular previa
Leiomiomas
Endomiometriosis
Vrices

-Recomendaciones generales aparte de la THR

Consejo sobre el estrs

Consejo sobre nutricin
Consejo sobre el ejercicio
Consejo sobre el peso corporal
Consejo sexual
Consejo social
Consejo econmico
Consejo sobre autocumplimiento

Patologa de vulva y vagina

Tumores qusticos
Quiste del conducto excretor de la glndula de Bartholino
Es el ms frecuente de los tumores de vulva en las mujeres en edad frtil, se
produce por la obliteracin de los conductos excretores, con la consiguiente
acumulacin de moco. Su etiologa es desconocida. Se ubican en la porcin
postero inferior del labio mayor.
Clnica: Depende del tamao y de la presencia de infeccin, los ms
pequeos son asintomticos, los ms grandes presentan dispareunia, molestias
al caminar o al sentarse, a la palpacin pueden presentarse pequeas
tumores o bien haciendo una forma de media luna de la hendidura vulvar, la
consistencia es elstica, redondeada y lisa.
Diagnstico diferencial: Quistes del conducto de Nck, quistes epidrmicos,
adenocarcinoma (en mujeres mayores de 40)
Tratamiento: quirrgico con marsupializcin para quistes grandes, los pequeos
no se tratan. Para multiples quistes la excresis es la opcin ms adecuada.

Quistes serosos o hidroceles del conducto de Nck.

Quistes peritoneales de origen mesotelial, es el equivalente femenino del
hidrocele y del cordon. Es producido por la falta de obliteracin del conducto
peritovaginal.
Clnica: la sintomatologa es variable, los ms pequeos son asintomticos y se
encuentran en el examen de rutina, se presentan como tumores qusticos, de
forma ovoide de 3 a 7 cm, consistencia liquida, retinente y elstica. Se ubican

en la regin inguinal en la regin superoexterna del labio mayor. La

transiluminacin es positiva y valsalva negativa.
Tratamiento: quirrgico, no debe realizarse puncin.

Quistes mucosos.
Se observan en mujeres en la madurez sexual, son asintomticos.
Clnica: se observan tumores ssiles, esfricos u ovoides, nicos, bien
delimitados, blancos, amarillenos o azulados, de consistencia liquida de 2 a
30mm. Se localizan en el vestbulo, base de los labios menores y en las
cercanas del cltoris. Su hallazgo es casual y podra presentar dificultad para el
coito o deambulacin.
Existen de dos tipos: mucoso propiamente tal (PAS +) y quiste de Wolff (PAS-)
Tratamiento: exresis solo si presenta molestias. No se debe realizar puncion.

Quistes cutneos
Quiste cutneo simple
Se llaman comnmente quistes sebceos, pero se producen por inclusin
traumtica del epitelio, aunque se postula un origen congnito.
Clnica: habitualmente amarillos, los ms grandes son blandos, contenido
pastoso y olor butrico. Pueden ser nico o multiples (saco de papa) puede
estar tambin en la vagina. Se pueden encontrar en la mitad anterior de los
labios mayores. Son asintomticos pero pueden sobreinfectarse.
Tratamiento: extirpacin de aquellos infectados o de gran tamao

Quiste dermoide
Aparicin rara en la vulva siendo su hallazgo ms comn en la infancia, se
ubican en el rafe medio, son redondeados, duros, 2cm, pueden crecer rpido
y sobreinfectarse con facilidad.
Tratamiento: quirrgico

Quiste pilonidal
Tumores muy raros en la vulva, son ms bien cercanos al cltoris
Clnica: se presentan como un absceso agudo y muy doloroso, regin
eritematosa, indurada y dolorosa
Tratamiento: Excresis en periodos de latencia.

Quiste del conducto de Skene

Se produce por infeccin del conducto, se ubica en el suelo de la uretra y
desemboca en el meato, no superan los 2cm, son asintomticos pero pueden
presentar dispareunia y dificultad de la miccin. Pueden infectarse y dar
origen a dolor, disuria y retencin urinaria aguda.
Tratamiento: exceresis luego de tratada la infeccin.

Endometriosis
Ocurre despus de una episiostoma por implantacin de tejido, los sntomas
ocurren desde meses a aos despus del implante.
Provoca dolor espontneo a la palpacin y a la defecacin, adems de
dispareunia. El dolor aumenta luego de la menstruacin.
Tratamiento: excresis completa.

Tumores solidos
Verrugas seborreicas: Junto con los condilomas acuminados los tumores ms
frecuentes de la vulva, aparecen en mujeres sobre los 50 aos.
Clnica: lesiones rosadas o pardas, redondeadas, sobreelevadas, bien
delimitadas y superficiales. Caracteristico su tinte grisceo y orificios corneos.
Tratamiento: excresis con cauterizacin del lecho.

Polipo fibroepitelial: Lesin polipoide fibroepitelial, asintomtica, de

etiologa desconocida. Se ubica en la vulva y cara interna de los muslos,
generalmente es pediculado y sin pelos.
Tratamiento: quirurgico, en caso de sangrado, dolor o gran tamao

Queratoacantoma: Superficies pilosas, como un ndulo firme de 3cm aprox.

Aparecen en 8 semanas y desaparecen a los 6 meses. Se debe hacer
diferencial con carcinoma de clulas escamosas por lo que se realiza excresis
diagnstica.

Lentigo y nevos
Lentigo: Macula plana de 1 a 10 mm, redonda y bien delimitada, que se
descubre en la madurez sexual, no es precursora pero se debe establecer
diferencial con melanosis.
Tratamiento: excresis

Nevos pigmentarios
Lesiones de color moreno oscuro a parduzco de menos de 1cm.
Tratamiento: excresis con margen de tejido sano

Tumores sudorparos benignos: Raros en la vulva. Se presenta como una

tumefaccin lisa y prominente con umbilicacin central, de 1 cm, son bien
circunscritos, se ubican en el labio menor.
Tratamiento: extirpacin

Siringomas: lesiones de 1mm muy pruriginosas, son verdaderos adenomas de

los conductos ecrinos intradrmicos.
Tratamiento: solo aquellos muy pruriginosos se realiza criociruga.

Otros tumores
Angioqueratomas: ppulas de 2 a 20 mm de color rojo purpura y superficie
rugosa, son frecuentes en el embarazo y en la post menopausia. Son
asintomticos pero pueden ulcerarse y sangrar por lo que se puede realizar
criociruga, laser o electrofulguracin.

Hemangiomas.

De fresa del lactante: se mantienen hasta los 18 a 20 aos y luego

involucionan, un 5% no lo hace y debe tener manejo activo con
corticoides sistmicos y antiagregantes por riesgo de purpura
trombocitopnico.
Cavernoso:
Plano: mancha de vino, estable y benigna
Capilar venoso: se deben descartar lesiones venosas ms complejas.

Leiomiomas: tumor mesenquimtico ms frecuente de la vulva, son nicos,

indoloros, duro-elsticos, tamao de 1 a 10cm.

Mioblastoma: Tumores generalmente nicos, de color rosado, amarillento o

pardo, de limites poco precisos, de crecimiento lento. Se ubican en labios
menores y monte de venus.
Tratamiento: excresis amplia

Tumores ectpicos
Mama accesoria: se presenta habitualmente en el labio mayor y ms
raramente en el menor. Su hallazgo ms habitual ocurre en el embarazo con
un crecimiento importante y en algunos casos secresin lctea
Tratamiento: extirpacin por riesgo de malignidad igual que la mama
ortotopica

Desordenes epiteliales no neoplsicos.

Liquen escleroso: lesin blanco nacarado brillante, tiende a la degeneracin
vulvar y presenta prurito constante o intermitente, ardor, dolor o dispreunia.
Todo ello por estenosis, fisuras o erosiones del epitelio. Tiene potencial maligno.
Diagnstico: histolgico

Tratamiento: educacin al paciente sobre cronicidad, cremas tpicas en base

a medroxiprogesterona o propinato de testosterona. De ser resistente
corticoides intralesional

Hiperplasia de clulas escamosas

Placa hiperplsica de superficie rugosa e irregular que se ubica principalmente
en mucosas, es una enfermedad pruriginosa crnica.
Diagnstico: histolgico por exclusin.
Tratamiento: corticoides de mediana a alta potencia, existe potencial maligno
Las patologas anteriores LE y HCE pueden ir combinadas tiene potencial de
malignizacin ms alto que por separado y el principal diagnstico diferencial
es infeccin por cndida

Eczemas.
Dermatitis alrgicas: tratamiento con corticoides
Dermatitis irritativas: tratamiento con baos de asiento, compresas con
vaselina y analgsicos

Dermatitis atpica: ocurren en el curso de una dermatitis atpica y su

tratamiento es con corticoides y antihistamnicos.

Infecciones del aparato genital

femenino
Leucorreas
Infecciones genitales bajas: compromete vulva, glndulas vestibulares,
la vagina y cuello uterino.
Infecciones genitales altas: infecciones del tero, trompas Falopio,
ovarios y cavidad abdominal (PIP= endometritis, salpingitis, parametritis,
ATO, pelviperitonitis y peritonitis generalizada).
Flora vaginal:

Potencialmente patgeno (comensales): Gardnerella vaginalis,

Bacteroides fragilis, Mycoplasma y Ureaplasma.
Clostridium= baja prevalencia.
Lactobacilus acidophylus: baja el Ph (normal de 4,5 a 5)a partir
del glicgeno del epitelio secretado por accin de los estrgenos,
secreta perxido de hidrogeno que es bactericida.

Infecciones:
94% por:

Bacteriana 40-50% (mayormente Giardanella)

Hongos 30-37%
Tricomonas

Infecciones de la vulva:

Piodermitis: ms frecuente en inmunocomprometidas y diabticas al

igual que vulvitis por cndida.
o Staphylococcus aureus, etiolgico principal
o Sntoma principal: dolor acompaado de inflamacin local,
Diagnstico clnico
o Se debe indicar drenaje quirrgico, Ant. (cloxaciclina o
flucloxacina en dosis de 500 mgr c/6 hrs por das, o en alrgicos
ciprofluoxacino 500 mgr c/12 por 7)
Vulvitis por cndida: lesiones extensas con compromiso de la vulva
hasta introito y a veces muslos (cara interna)
o Frecuentemente infeccin sobre agregada
o En caso de no estar asociadas a uso de Antibioticos se debe
sospechas diabetes
Vestibulitis: enfermedad inflamatoria de la vulva que compromete
introito
o Dispareumia y disuria, dolor urente

Bartolinitis:

Dolor intenso por estimulo sexual, cuando conducto esta obstruido pero
no se abscesa.
Polimicrobiana (anaerobios y flora facultativa(E. Coli))
Tratamiento:
o Antibiticos amplio espectro, para gram (-) y anaerobios:
Penicilina 2 millones c/12 h IM + cloranfenicol 500 mrg c/6 h
V.O. por 7 das
Esquema alternativo: ampicilina o amoxicilina.

Absceso glndula bartolino

Tratamiento quirrgico (marsupializacin no est indicada), se deja

drenaje blando de ltex (penrose)
Uso de antibiticos solo si hay fiebre o extenso compromiso inflamatorio
(debido al riesgo de fasceitis necrotizante)

Vaginosis bacteriana (mayormente Gardnerella)

OLOR A PESCADO

Es un coco bacilo, con tincin variable al gram, no invade ni genera

toxinas que produzcan cambios inflamatorios (diferencia con
trichomonas)
Flujo vaginal de color grisceo, olor a pescado
Relacin con conducta sexual, destacando promiscuidad, pero no
exclusivo.

Criterios de Amsel:

Descarga vaginal
Ph > 4,5 (por diminucin de lactobacilus)
Test aminas positivos (por la secrecin de putrescina y cadaverina)
Clue cell (clulas epiteliales rodeadas de gardnerellas)
Cultivo positivo
Gram positivo

Tratamiento:
Metronidazol

2 gr V.O. dosis nica

500 mgr V.O c/12 horas por 7 das

Clindamicina 300 mgr V.O. c/12 hrs por 7 das

No requiere tratar a la pareja.

Candidiasis vulvovaginal
PRURITO Y FLUJO LECHE CORTADA

Relacin inversa con la Vaginosis, ya que las aminas (putrescina y

cadaverina= gardnerella) inhiben el crecimiento de la candida.
En un 5 a 40% puede ser asintomtica la presencia de candida.
Inmunidad celular nico mecanismo de defensa
Flujo blanco, grumoso, semejante a quesillo, sin mal olor (a menos que
exista sobreinfeccin), Ph<4,5
Disuria (puede confundir al clnico), prurito vulvar de magnitud variable,
eritema y lesiones relacionadas con el rascado

Candida albicans: 70% de lascandiadiasis

Candida glabrata 15%: importante que no es sensible a clotrimazol
FR: sobre todo que alteren el Ph de la piel

Embarazo (estrgenosaumenta acidezmedio adecuado)

MAC hormonales (similar)

ANT. Uso prolongado
DM (alteracin inmunidad celular)
Corticoides sistmicos
Inmunosupresin
Alteraciones locales de la piel( a travs de la maceracin y oclusin
aumenta humedad alteracin barrera infecciones)

Examen microscpico con una gota de perxido de potasio (KOH) se

pueden ver hifas y microorganismos. 30-50% deteccin.
Ph bajo 4,5
Cultivo secreciones: uso muy ocasional, til en caso de cepas resistentes
o infecciones recurrentes.

Dg:

Tratamiento:
Se ha demostrado experimentalmente que una vez sufrida una candidiasis, por
mecanismos inmunitarios, se disminuyen la gravedad de una nueva
reinfeccin.
Clotrimazol: en vulos y crema

Ovulo 500 mgr dosis nica (tambin se puede dejar una segunda dosis a
la semana)
vulos 200 mgr diarios por 3 das
vulos 100 mgr diarios por 7 das

Fluconazol sistmico 150 mgr V.O. dosis nica (no en embarazada)

Tricomoniasis: Trichomona vaginalis (parasito)

CARACTERISTICO: ABUNDANTE FLUJO ACOMPAADO DE IRRITACION

Transmisin exclusivamente sexual

Relacin con la menstruacin por el ph alcalino de la sangre
Puede presentarse de forma aguda crnica o asintomtico, siendo la
ultima la ms importante por ser estos vectores de la enfermedad.
Se describe como reservorio la prstata, aunque la contagio es ms
factible cuando el hombre tiene una contaminacin directa RECIENTE,
ya que permanece poco tiempo en la uretra.
Adems puede causar uretritis tanto en mujeres como hombres (11% de
las no gonoccicas) y bartolinitis.
Incubacin por 4-28 das (5 a 30 das segn la clase)
Flujo vaginal, copioso, grisceo (clases: blanco o amarillo-verdoso),
espumoso (10%), de mal olor (97%), con sntomas de irritacin vaginal

(prurito y ardor) y de difcil diferenciacin con la Vaginosis. 10% eritema

leve con petequias (vagina en fresa).
Ph >5
Parasito no invade, se adhiere y causa muerte de la clula husped.

Dg:

Leucorrea griscea, mal olor

Estudio microscpico directo que muestra microorganismos
caractersticos en estado mvil.
Cultivo: lento y con malos resultados

Tratamiento.
Metronidazol: el uso tpico tiene bajo rendimiento!

500 mgr V.O. c/12 hras por 7 das (mejor opcin)

2 gr V.O. dosis nica (se recomienda ya que hay menor porcentaje de
abandono de terapia)
TRATAR A LA PAREJA TAMBIN

Clamida trichomatis

7% es asintomtica
Pareja puede tener uretritis
Flujo amarillo

Tratamiento:
Doxaciclina
Tetraciclina

Gonorrea

Endocervicitis
Mayor cantidad de mujeres asintomticas

Diagnstico
Cultivo (rendimiento 50-60%)
En la uretritis pareja

Tratameinto
Cefalsoporina
Fluconazol???

PIP
Es el compromiso sptico e inflamatorio de los genitales internos que
generalmente involucra los tejidos adyacentes. Corresponde a una de las
causas ms frecuentes de consulta ginecolgica. A pesar de que tiene una
baja mortalidad no ha sido posible disminuir en forma significativa sus
complicaciones a largo plazo, principalmente la INFERTILIDAD y el ALGIA
PELVIANA CRNICA, siendo esta ltima causa frecuente de ciruga.
Un aspecto importante es el hecho de que un gran porcentaje de estas
pacientes no presentan manifestaciones clnicas, lo que retrasa el DG,
aumentando la probabilidad de complicaciones y empeorando el pronstico
de la FERTILIDAD.

PIP:
3-6% de las pacientes con endometritis u salpingitis puede llegar a
desarrollar un Absceso tuboovrico (ATO).
60% de las ptes con hidrosalpinx no tiene historia previa de PIP.
15% PIP no responde al TTO primario.
25% presenta recurrencia, incrementndose el dao tisular en cada
episodio.
20%termina con algia pelviana crnica y dispareumia profunda, causa
de consulta.
15% puede quedar infrtil despus de un primer episodio, y casi el 100%
luego de un cuarto episodio.
Despus de un PIP, el riesgo de embarazo ectpico aumenta 5 a 7
veces.

Clasificacin: (segn etapa evolutiva o segn etiopatogenia):

Clasif. De Gainesville: Describe las etapas por las
evolucionando espontneamente.

cuales

va

 Clasif. Segn etiopatogenia:

a) PIP de transmisin sexual o gonoccicos: Caractersticas clnicas en
cuanto a la rapidez en que se presentan y la respuesta a tto que
presentan. Puede estar involucrado tambin Chlamydia, Mycoplasma y
Ureplasma. La forma clnica ms frecuente es la pelviperitonitis equivalente
a la endometritis-salpingitis-peritonitis de la clasf. de Gainesville.
b) PIP no transmitidos sexualmente, inespecficos o no gonoccicos:
Prevalecen aerbicos, anaerbicos inespecficos. Su forma de inicio y
respuesta al tratamiento es lenta. Con frecuencia dejan secuelas
anatmicas importantes, por ej: ATO.
Etiopatogenia:
Pueden ser parte de la flora vaginal o llegar desde el exterior mediante el
coito. Entre estos Bacteroides, E.coli, Staph. Aureus, Staph. Epidermidis,
Enterococos, Gardnerella vaginalis, Peptococcus, Peptostreptococcus,
Gonococo y Chlamydia. 1% Strep pneumoniae (que suele ser resist. a
penicilina), si se encuentra, pte debe ser tratada profilcticamente al igual
que Strep grupo B. A medida que el oxgeno es consumido por aerobios,
disminuye el pH, disminuyendo el crecimiento de los mismos, aumentando los
anaerbicos progresin anaerobia.
Ocasionalmente la invasin puede ocurrir a partir de la flora intestinal que se
vierte directamente en los rganos pelvianos, como en el caso de la
apendicitis o un absceso apendicular que secundariamente produce
salpingitis o un ATO.
Los microorganismos ubicados en la vagina pueden invadir los rganos
pelvianos a travs de las sig. Vas:
Canalicular: Los genitales se comportan como un conducto que va desde
el canal cervial a la regin ampular de las trompas, comunicando por lo
tanto la vagina con la cavidad peritoneal. ste es una de las vas ms frec.
De paso de bacterias desde la vagina a la pelvis y la explicacin de
porqu es infrec. Un PIP despus de la esterilizacin quirrgica tubaria. Es el
principal mecanismo de produccin de los procesos inflamatorios
pelvianos.

Canalicular transtubrica: Algunas bacterias suben por vas canalicular

provocan necrosis de la pared de la trompa, pasando a travs de su
estructura debilitada para luego pasar a la cavidad peritoneal.

Secuencial o submucosa intercelular: En el caso del gonococo, adems

de emplear la va canalicular, puede penetrar la barrera epitelial en la
zona cervical o endometrial y luego, por debajo de la mucosa asciende
hasta llegar a las trompas.
Linftica: Ascienden por los vasos linfticos, desde la regin cervical y la
cavidad uterina ahacia los ganglios pelvianos, base ligamentos anchos,
ovarios y trompas por su superficie peritoneal, produciendo perisalpingitis.

La salpingitis se acompaa entre el 90 y 100% de los casos de endometritis

simltanea.

La flora de los PIP es POLIMICROBIANA

anaerbios/aerbios de un 70-30% aprox.

con

una

proporcin

En el caso del Gonococo, existen circunstancias especiales que favorecen su

diseminacin:
-Coito pre, intra o posmenstrual inmediato: En esos perodos se encuentra
alterada la barrera mucosa del endometrio, el canal cervical est
entreabierto, se presenta flujo menstrual retrgrado, a lo cual adems se
agrega un pH alcalino, que favorece su desarrollo. Presencia vaginal de
Chlamydia, gonococo o vaginosis periodo estrognico aumenta el riesgo
endometritis/salpingitis 4 a 5 veces.
-Coito dentro de las 48 a 72 hrs. Previas: especialmente perimesntrual, con una
pareja infectada, es probable que exista transporte bacteriano en la superf.
De los espermios.
-DIU: las guas de los DIU modifican o anulan la barrera del moco-cervical,
permitiendo que los microorganismos de la vagina asciendan a la cavidad
endometrial, y de ah a las trompas y peritoneo. Adems al producir pequeas
erosiones en el endometrio constituye una puerta de entrada hacia la va
submucosa y linftica.
Las bacterias en las trompas, producen inflamacin de la mucosa, lo que
disminuye el lumen y los espacios entre vellosidades, provocando isquemia en
la microcirculacin, que si no recibe tto oportuno y adecuado, produce la
rotura de la Mb basal del epitelio de la trompa , con lo que se define el
pronstico dese el punto de vista de la FERTILIDAD. Adems cuando ha habido
PIP previos, se produce una alteracin permanente de la irrigacin de la
submucosa por formacin de tejido fibroso e isquemia.
La alteracin de la serosa por efecto irritante de la pus que drena desde la
regin ampular a la cavidad peritoneal, provoca adherencias, con grados

variables de obstruccin del lumen, siendo esto factor de riesgo para emb.
Tubario.
En etapa aguda, como consecuencia de la destruccin de la pared de la
trompa y la llegada de pus, esta puede acumularse en el fondo de saco,
originando un absceso del Douglas: coleccin purulenta delimitada por
epipln e intestino que lo asla del resto de la cavidad abdominal. El lquido
purulento que ha cado en la cavidad peritoneal se puede desplazar por las
correderas parietoclicas hasta el espacio subdiafragmtico, produciendo
abscesos subfrnicos o el Sd. De Hugh-Futz Curtis.
El ATO est constitudo por una o ms cavidades con pus, de tamao variable
(5 a 20 cm). EL complejo tuboovrico es una formacin slida, con menos
contenido purulento y con ms tejidos u rganos circundantes acompaados
de intenso edema e inflamacin.
Los cultivos son ms frecuentemente positivos cuando ms precoz es el cultivo
luego de la infeccin.
-Mycoplasma: Son resistente a la penicilina. 3 especies ms importantes:
Mycoplasma hominis, Ureplasma urealyticum, y Mycoplasma genitalium. 60%
de las mujeres sanas alberga Ureplasma urealyticum, y el 20% Mycoplasma
hominis en su vagina. Este ltimo ha sido asilado en la cavidad peritoneal en
aprox 30% de los PIP pelvianos, mientras que Ureaplasma urealyticum ha sido
aislado 2 a 4 veces ms en ptes infrtiles que en frtiles.
-Neisseria gonorrhoeae: Presencia de diplococos G (-) intracelulares es
considerado prcticamente DG por infeccin por gonococo. Es posible
detectarlo mediante PCR especfica para gonococo, adems la presencia de
este, induce la produccin de IgG e IgA.
Fuera de infecciones localizadas como la cervicitis, puede invadir rganos a
distancia, por va canalicular, como en el caso del Sd. Feutz-hugh-Curtis
(perihepatitis, con exudado fibrino purulento entre la cpsula e Glison y la
superf. Diafragmtica, similiar a un clico biliar o neumona basal derecha. 2%
de las infecciones gonoccicas son resist a penicilina.
-Chlamydia: Coloniza fundamentalmente por contacto directo o sexual. En la
infeccin aguda, produce
una
respuesta
inflamatoria
en base
fundamentalmente a PMN, mientras que en infecciones crnicas y
reinfecciones hay un aumento de Mononuclares. Deteccin, la ms
importante es PCR, dirigida a detectar ADN de Chlamydia.
En el hombre, la puerta de entrada de Chlamydia es la uretra, un 40-60% de las
uretritis no gonoccicas son por Chlamydia. En la mujer, la infeccin del cuello
uterino es la ms frecuente, constituyendo la puerta de entrada habitual. Se
produce cervicitis purulenta que se manifiesta por sinusurragia, al examen
puede observarse cuello con ectropin, muy friable, que sangra con el

espculo o la trula. Dg mediante tincin gram. Se pueden observar de 10 a

30 PMNxcampo, con ausencia de diplococos intracelulares, un 70-90% de las
cervicitis son asntomticas.
La salpingitis, cuando se expresa clnicamente, se manifiesta por dolor en la
parte inferior del abdomen que al igual que las gonoccicas puede ser de
inicio perimenstrual. Fiebre no es un signo frecuente. En el examen
ginecolgico hay dolor anexial y a la movilizacin del cuello uterino.
PIP por Chlamydia es ms lento en su inicio y es menos sintomtico que el
gonoccico, y al igual que el gonococo, es capaz de producir el Sd. De futzhugh-curtis.
Compromiso uretral se puede manifestar por disuria o urgencia miccional. 65%
mujeres presentan sintomatologa con cultivo negativo. Otra de las
caractersticas de este microorganismo, es la capacidad de producir PIP
asintomticos (2-7%).
Los factores de riesgo de infeccin por Chlamydia incluyen: concomitancia
con otras enfermedades de transmisin sexual, especialmente gonoccicas,
mltiples parejas sexuales (ms de una en los ltimos 6 meses); edad menor de
24 aos, no uso de mtodos de barrera; cervicitis crnica o ectropion extenso.
Chlamydia es sensible a tetraciclinas, doxicilina y eritromicina, sin que se haya
demostrado resistencia a estos antibiticos. El tto ATB debe durar por lo menos
7 das, para poder cubrir dos ciclos vitales, que duran entre 48 a 72 hrs cada
uno.

 Diagnstico:
En general es difcil, principalmente porque un gran porcentaje de los PIP son
asintomticos, y porque la sintomatologa y los hallazgos del examen
ginecolgico son en general inespecficos.
Factores de Riesgo:
-Edad: La edad de mayor incidencia de PIP es entre los 25 y los 29 aos.
Actualmente estudios han demostrado que en la poblacin de 15 aos est
aumentando la incidencia, debido principalmente a cambios en los hbitos
sexuales que han experimentado. En mujeres post menopusicas, los PIP son
menos frecuentes, 1 de cada 10, asociado principalmente al uso prolongado
de DIU.
-Conducta sexual: Son tres factores principalmente involucrados con PIP: inicio
precoz de la actividad sexual, varias parejas sexuales (ms de 3 en 6 meses,
aumenta al triple la probabilidad de PIP) y alta frecuencia coital.
-Estado civil: Vinculado al nmero de parejas sexuales. Mujeres solteras y
separadas tienen mayor riesgo. (Sergio la chupa)
-Mtodo Anticonceptivo: Existe evidencia que demuestran que el uso de DIU
no tiene relacin con PIP, si no que existen otras variables a considerar,
relacionado con hbitos sexuales, PIP anterior, y nuliparidad. Los DIU con
levonogestrel tienen una tasa de PIP menor que otros tipos de dispositivos.
Diagnstico clnico:
EL Dg de PIP se debe basar en un buen interrogatorio y un minucioso examen
fsico y ginecolgico. El laboratorio debe complementarlo.
Anamnesis: Dolor de PIP generalmente es de comienzo insidioso, se inicia en
una o ambas fosas iliacas o en todo el hemiabdomen inferior, luego se
mantiene en intensidad, en ocasiones con exacerbaciones clicas, sin
embargo en ocasiones
puede tener un inicio brusco (en etapa de
endosalpingitis, pasa material purulento desde la regin ampular de la trompa
hacia el fondo de saco de Douglas), esto se puede acompaar de sensacin
de lipotimia por efecto vagal debido a la irritacin peritoneal por pus (nos
puede orientar tambin a un embarazo ectpico complicado). Es importante
interrogar si existe irradiacin hacia el recto y si las molestias se acompaan de
disquexia y/o pseudo diarrea, es decir expulsin de material mucoideo o
deposiciones con mucus, sugerente de un probable absceso del fondo de
saco de Douglas o un absceso actinomictico que se est fistulizando hacia el
recto.
Cuando el dolor inicia en fosa iliaca derecha es importante diferenciar del dg
de apendicitis, por lo tanto las preguntas deben ir orientadas a las
caractersticas del dolor en este caso, si se inici en el epigastrio o regin
periumbilical, etc. Tumores ovricos complicados, sobre todo si estn a
derecha, tienen un inicio periumbiulical, por lo puede simular una apendicitis,
en esta situacin adems, es importante preguntar si el dolor se irradia hacia
hipocondrio derecho o base del hemitorax derecho, lo que permitira plantear
el dg de sd. De Hugh-Futz-Curtis. Cuando el dolor se ubica en fosa iliaca

izquierda se debe hacer el dg. Diferencial con diverticulitis, en donde esta se

presenta en ptes sobre 40 aos que tienen antecedentes de molestias a nivel
del colon.
Ex. Fsico Gral:
-Pte muy postrada, con fascie dolorosa, nos debe hacer sospechar en un
cuadro agudo como un absceso tubo-ovrico roto.
-Piel plida y fra nos puede sugerir vasoconstriccin perifrica como expresin
de un estado pre-shock sptico.
-Polipnea, que no sobrepasa los 28 por min, por efecto de pirgenos o
endotoxinas en el centro respiratorio. Pulso mayor a 100 por minuto nos habla
tambin de la repercusin sistmica del foco sptico pelviano.
-Fiebre es un aspecto importante, pero el 35-40% de los PIP se presenta sin
fiebre.
Ex. Ginecolgico:
En la especuloscopa, observar presencia de flujo purulento, especialmente si
escurre por el OCE. Un cuello muy hipermico que sangra al colocar el
espculo o al pasar la trula de algodn sugerir una infeccin por
Chlamydia. Salida de pus por la uretra, tanto espontneamente como al
exprimirla, es sugerente de uretritis gonoccica o por Chlamydia.
En el taco vaginal bimanual se debe buscar la presencia de dolor a la
movilizacin del cuello uterino, que se presenta cuando existe compromiso
inflamatorio parametrial. El fondo de saco de Douglas puede estar ocupado
por una masa fluctuante (absceso del Douglas). Reconocer caracterstica del
tero, su sensibilidad a la movilizacin, lo que significa compromiso inflamatorio
parametrial o adherencia del tero a estructuras pelvianas vecinas, cuya
traccin duele cuando se encuentran inflamadas. La movilizacin uterina
puede estar disminuida, cuando el tero se encuentra inmerso en lquido
como pus o rodeado de tej inflamatorio y edematosos, como en una
pelviperitonitis o una endometritis/salpingitis severa.
Buscar masas anexiales, que por corresponder a un proceso inflamatorio,
tienen poca movilidad y en general se encuentran adheridas al tero. En
general es difcil precisar sus caractersticas debido a que los lmites son muy
difusos por el edema de las estructuras pelvianas y la adherencia de rganos
vecinos, especialmente intestino y epipln.
Criterios Dg de Hager:
-Sensibilidad a la palpacin abdominal con o sin blumberg.
-Sensibilidad a la movilizacin del cuello o del tero.
Y por lo menos uno de los siguientes:
-Gram cervical con diplococos gram (-) intracelulares.
-Leucocitosis >10.000
-Complejo inflamatorio anexial al examen manual o US.
-Material purulento en lquido peritoneal obtenido por culdocentesis.
-T> 38C

La mejor combinacin de elementos dg asociados a ptima sensibilidad y

especificidad de un 80% son: Flujo cervical purulento, leucocitosis, fiebre, y
cultivo (+) para Chlamydia o gonococo.
Eco:
Es un excelente mtodo Dg. En las primeras etapas de la enfermedad se
pueden observar masas pelvianas, generalmente bilaterales, de lmites poco
definidos, poco delimitados respecto al tero. En etapas tardas, casi al trmino
del tto, las lesiones disminuyen de tamao, aumentando su consistencia. Asas
intestinales se encuentran adheridas a las lesiones anexiales o al tero, lo que
dificulta an ms la visualizacin de las lesiones. La resolucin del PIP demora
de 6 a 8 semanas en desaparecer a la ECO.
Laparoscopa: Es un medio importante para comprobar el Dg. De PIP.
-Indicaciones:
-Presentacin del cuadro sin fiebre.
-Si no hay signos peritoneales
-Frente a sntomas atpicos (dolor anexial, fiebre, atraso menstrual)
-Recurrencia de un cuandro que se haba catalogado y tratado como PIP solo
por la clnica.
-Cuando la paciente no ha tenido actividad sexual los ltimos 6 meses.
Las principales patologas que se encuentran a la laparoscopa y que no
corresponden a PIP: embarazo ectpico, TU ovarios benignos y malignos,
apendicitis aguda (incluyendo plastrn apendicular), cuerpo lteo
hemorrgico.
Cuando no se dispone de laparoscopa y existe duda diagnstica, en especial
cuando se observa lquido en el fondo de saco de Douglas en la ECO, se
puede realizar una puncin en ese sitio o una culdocentesis, lo que permite
concluir por ejemplo: si se obtiene sangre un emb ectpico complicado, pus,
una pelviperitonitis, una peritonitis una abs. De Douglas, etc. Puede ser
diagnstica como teraputica.

 Otros exmenes:
-Hemograma: Se altera principalmente en etapas agudas o iniciales de PIP y
en un porcentaje que no sobrepasa al 30%. En endometritis/salpingitis y ATO,
puede haber una leucocitosis importantes que llegan incluso a 20-25.000. En
procesos de larga data, el hemograma puede ser casi normal, teniendo solo
alterado la VHS, que generalmente es > a 60 mm/hr. La PCR tiene valor dg,
cuando es > a 60.
Dg. Diferencial: apendicitis aguda, TU ovricos complicados, Emb. ctopico
complicado la actinomicosis pelviana, la diverticulitis, la TBC pelviana, y las
enfermedades malignas del colon.
Tratamiento:
El concepto ms relevante respecto al tto, es la precocidad con la que se
realice el diagnstico.
Hospitalizacin:
-T > a 38C
-Dg incierto, o se plantea como alternativa dg
-Urgencia quirrgica (emb. Ectpico, apendicitis aguda)
-Ptes usuarias de DIU con sospecha de PIP
-Ptes que se sospeche un ATO
-CEG o Compromiso hemodinmico.
-Embarazadas
-No pueden cumplir el tto en forma ambulatoria, o adolescentes.
Antibiticos: Se ha observado que cuando el intervalo de la inciacin de los
sntomas con el inicio del tto antibitico es menor de 2 das el compromiso de
la trompa es mucho menor, y por lo tanto la incidencia de embarazo ectpico
mucha ms baja. El riesgo de obstruccin tubaria tambin disminuye.
-Esquema A:
PIP leves o moderados y pacientes hospitalizados. Este esquema tienen un
efecto mnimo o nulo sobre Bacteoides fragilis y enterococo, pero buena
cobertura sobre cocceas gram (+), enterobacterias, bacilos gram (-) y
microorganismos de transmisin sexual. El gonococo es 1.000 a 2.000 veces
ms sensible a las cefalosporinas de ltima generacin que a la Cefoxitina.
Enterococos y Staph. Aureus, sensible a gentamicina, se utiliza esquema
clsico: Penicilina, cloranfenicol y gentamicina.

-Esquema B:
PIP severos y ATO en ptes hospitalizados. Este esquema es excelente para
pacientes con ATO o procesos inflamatorios pelvianos severos por su cobertura
sobre anaerobios y bacilos gram (-), cuando la alternativa es Clindamicina
como ATB escogido para terminar el tto. Gonoco no es cubierto por este
esquema y Chlamydia lo hace dbilmente; por esta razn se utiliza doxicilina
como alternativa a la clindamicina para mantencin del tto. La ventaja del
uso de clindamicina y gentamicina es la reduccin del tamao de grandes
masas anexiales, sobre todo zonas absedadas. Otro esquema para ATO con
100% de efectividad es ampicilina, clindamicina y gentamicina.

-Esquema C:
Tiene mala cobertura para cocceas gram (+) y enterococos y posee
actividad sobre muy pocas enterobacterias, sin embargo es excelente para
Bacteroides fragilis y por lo tanto PIP severos, con abscesos y cuando se
sospecha una infeccin por gonococo o Chlamydia. Con doxicilina se cubre
con efectividad gonococo y Chlamydia, por costo en vez de utilizar doxicilina,
se utiliza tetraciclina en dosis de 500 mg cada 6h, v.o durante 10-14 das. Para
Bacteroides fragilis, se utiliza ampicilina con sulbactam, que tiene la gran
ventaja sobre el metronidazol en la tolerancia digestiva.

 Tratamiento quirrgico de PIP:

I.- Ciruga inmediata, que se realiza durante la hospitalizacin.
II.- Ciruga mediata o a largo plazo, que se realiza posteriormente al alta.
-Ciruga inmediata: Es infrecuente que la cx en los PIP se plantee al ingreso del
pte.
Indicaciones:
-Dg de un o ms abscesos de gran tamao, con escaso componente slido,
superior a los 8 cm de dimetro promedio.
-Mala resp a tto despus de 48 a 72 hrs, con persistencia de fiebre, dolor y
masa anexial.
-La espera para evaluar la eficacia del tto mdico no debe sobrepasar las 72
hrs.
-Rotura ATO, complicacin de alta mortalidad. Clnica: dolor sbito en
hipogastrio y ambas fosas iliacas que se extiende al resto del abdomen, a
veces acompaados de lipotimia y omalgia. Se puede observar adems CEG,
fiebre alta, tendencia a la hipotensin y oliguria, con signos de hipoperfusin
tisular, piel fra, plida, polipnea, distencin abd, abd en tabla, blumberg (+),
RHA ausentes o muy escasos.
-Ciruga mediata: Se realiza en general ms all del primer mes despus del
episodio agudo o posterior al alta.
Indicaciones:
-Reduccin clnico-ecogrfico de la masa menor al 50% del tamao original
-Algia pelviana y/o dispareumia profunda sin tumor persistente que se expresa
ms all de los 3 meses de haber sido dad de alta
Absceso Tuboovrico.

 Ciruga por Laparotoma:

-Histerectoma total: Es una ciruga mutiladora que deja a la mujer sin
capacidad frtil en forma definitiva. Indicada en ptes perimenopusicas o
menopusicas, y en situaciones con riesgo vital, especialmente en el absceso
tuboovrico roto o en el shock sptico.
-Anexectoma uni o bilateral: Indicada en los casos en que existe un
compromiso extenso de ambos anexos, en los cuales no existe identificacin
de los tejidos u rganos y o es posible disecarlo o aislarlo.
Drenaje, debridacin y aseo, en casos de lesiones anexiales uni bilaterales de
tamao pequeo, de fcil disecacin, con componente lquido
fundamentalmente, sobretodo en pacientes jvenes y sin paridad cumplida.
En todo tipo de ciruga se debe evacuar el pus y todo tejido desvitalizado o
con mala irrigacin. Es importante observar si tienen o no hidrosalpinx, a pesar
de encontrarse edematosas y congestivas pueden recuperarse anatmica y
funcionalmente. Si lo ovarios se visualizan deben dejarse in situ en mujeres en
edad frtil.
El shock sptico que ocurre en el posoperatorio inmediato en casos de
pacientes operadas de ATO es casi siempre irreversible y mortal.
Drenaje sin laparatoma:
-Colpoceliotoma: Es una forma especial de ATO. Se puede realizar cuando la
parte fluctuante y ms lquida del complejo tuboovrico se encuentra en el

fondo de saco de Douglas disecando el tabique rectovaginal. Se punciona

con un trcar de thouy la zona ms fluctuante.
-Drenaje por va laparscopica: La laparoscopa es un excelente medio
diagnstico y teraputico en los PIP. Mediante ella se puede liberar
adherencias, drenar pioslpinx por medio de salpingostoma, disecar, drenar
cavidades con pus y asear la cavidad pelviana o abdominal retirando el
material necrtico y tejido inflamatorio. Siempre utilizar ATB.
-Drenaje por va percutnea: Alternativa sobre todo en abscesos nicos y
localizados superficialmente, anteriores, adyacentes a la pared abdominal,
con el fin de evitar puncionar o lesionar rganos como vejiga, vasos o asas
intestinales. Se gua el trocnter con ECO o TAC.
-Drenaje por va transrectal con visualizacin ECO: Lesiones abscedadas
evidentes, pero no al alcance de drenar por la vagina o percutneo.
Pronstico de Fertilidad:
Disminuye a medida que aumenta el nmero de PIP (recurrencias), y la
severidad de los mismos.
-Abscesos ovrico: Tiene un muy baja incidencia. El absceso debe estar
dentro del ovario y no debe comprometer la corteza, la trompa puede estar
edematosa, pero sin otros signos inflamatorios macroscpicos ni aglutinacin
de las fimbrias, el anexo contralateral debe estar intacto, a menos que exista
pertonitis.
-Absceso tuboovrico relacionado con embarazo: ATO relacionado a
embarazo es muy infrecuente, pueden tener alta mortalidad fetal y se
distribuyen de manera equitativa en los tres trimestres del embarazo. Sntoma
dolor siempre lo acompaa, en cambio fiebre puede no estar presente.
Actinomicosis pelviana:
PIP de evolucin crnica, generalmente asintomtico en sus etapas inciales.
Agente etiolgico es Actinomyces.
Las formas que puede invadir el aparato genital femenino son:
-Por contacto de los rganos pelvianos con contenido intestinal o un apndice
roto.
-Por va linftica desde un divertculo inflamado.
-Por diseminacin hematgena desde una infeccin sistmica.
-Por infeccin ascendente cuando existe la presencia de DIU.
Puede provocar un cuadro con poca expresin clnica, con leve distensin o
sensibilidad uterina o anexial asociada a flujo vaginal maloliente, formando
grandes abscesos. Al examen revela tumor anexial bilateral slido, muy difcil

delimitacin tanto de sus contornos como de su delimitacin con respecto al

tero
En el PAP se pueden detectar cerca del 7% de las pacientes, otra formas de
DG son con cultivo de anaerobios.
Tratamiento:
Un PIP actinomictico de gran tamao, antes de la ciruga, debe ser reducido
con tratamiento mdico, con el fin de realizar la ciruga ms expeditamente.
Esta bacteria es sensible a penicilina, tetraciclinas, cloranfenicol, cefotoxina,
clindamicina y aminoglocsidos. Necesario tratar durante 10 das como si
tuviese un ATO. Cuando tiene buena respuesta inicial al tto, se mantiene el
tratamiento por 6 semanas pudiendo usarse en forma alternativa ATB
diferentes por ciclos de dos semanas (cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina,
dos semanas cada uno).
Otra forma de presentacin de la enfermedad es por disquexia, situacin que
se da cuando existe un gran tumor en el Douglas que lo comprime o busca
salida por trayecto fistulosos hacia el recto, en este caso las deposiciones se
acompaan de mucus o pseudo diarrea. Si existe compresin ureteral puede
provocar hidronefrosis.

Enfermedades de transmisin
sexual
Tienen que gran prevalencia e incidencia. Son emergentes y re-emergentes.
Adems de las cincos enfermedades clsicas: Sifilis, gonorrea, linfogranuloma
venreo, granuloma inguinal y cancroide, se han ido agregando desde la
dcada del 80 VIH1 y VIH2, Virus linfotropico de clulas T humano, HPV, Herpes
simple tipo II, Hepatitis B, etc.
En EEUU estiman que un 35% de norteamericanos adquirir al menos una ETS al
llegar a los 35 aos. En pases en desarrollo la infeccin por VIH y otras tres ETS
de origen bacteriano (sfilis, gonorrea y Clamydia) se encuentra en las primeras
10 a 20 enfermedades que afectan la reproductividad y vida til en la
poblacin. El VIH en Chile ocupa la sexta ubicacin entre las causas de
muertes en hombre entre 13 y 44 aos.
La confirmacin de ETS tanto ulceras genitales como las que comprometen la
mucosa facilitan la eficacia de transmisin de VIH. Las ETS no deben analizarse
como patologa aislada, ya que la infeccin mltiple es frecuente.

La persona que adquiere una ETS tiene un contacto fuente de quien adquiri
la enfermedad y tiene contactos secundarios que son los susceptibles a
adquirir la enfermedad. Todos ellos deben ser tratados.
La prevencin y control de las ETS se basa en cinco conceptos principales:

Educacin de la poblacin en relacin a reducir el riesgo de adquirir la

enfermedad
Deteccin de pacientes asintomticos
Diagnstico y tratamiento efectico de personas infectadas.
Evaluacin, tto y consejo de pareja sexual.
Vacunacin pre-exposicin a personas con riesgo de adquirir ETS.

Epidemiologia.
EN chile desde 1963 se notifican regularmente las ETS a travs de un formulario
llamado RMC 14. Se notifican Sfilis y Gonorrea. Sfilis las cifras actuales fluctan
entre 24 y 43 por 100.000 habitantes. LA sfilis congnita 0,2 a 0,3 por 100.000 RN.
La gonorrea las cifras app es de 15 por 100.000 habitantes

Manifestacin Clnica de las ETS.

Lesiones de piel y membranas mucosas genitales: Es importante una historia
detallada, como bsqueda de manifestaciones sistmicas y exmenes para
confirmar diagnstico.
Edad: Candida y Herpes simple comprometen paciente a cualquier edad. Las
lesiones en nias obliga investigar historia de abuso sexual
Historia sexual: La exposicin a mltiples parejas sexuales aumenta riesgo ETS.
Pueden transmitirse no solo en genitales sino tambin boca y ano. El
antecedente de pareja con sntomas urogenitales o en tto para estos, es de
utilidad diagnostica.
Periodo de incubacin: Se puede estimar de acuerdo a la historia, si hay
contacto sexual nico o pareja nueva. En promedio el herpes genital primario
tiene un periodo de incubacin de 2 a 6 das, hasta incluso 2 a 3 semanas. La
sfilis incuba de 1 a 3 semanas, aunque puede durar hasta 12 semanas.
Condilomas puede tener latencia de 4 a 12 semanas.
Residencia y viajes: frica, caribe y EEUU es ms frecuente el linfogranuloma
venreo. Chancroide es ms de frica e india.
Uso de antimicrobianos: Algunos antimicrobianos (tetraciclinas) y drogas
pueden producir erupciones fijas por droga que pueden comprometer los
genitales. Generalmente son ulceraciones amarillentas. Tambin pueden
favorecer el desarrollo de candidiasis o modificar o desaparecer lesiones
sifilticas, cancroide y linfogranuloma.

Enfermedades subyacentes: estados de inmunosupresin predisponen a

lesiones genitales. SIDA se asocia a herpes recurrente, candidiasis recidivante y
evolucin atpica del chancro sifiltico.
Modo de instalacin y evolucin de lesiones: Inicio y evolucin pueden ser
tiles para el diagnstico. El herpes en un 50-90% tiene prdromo de parestesia
y aparicin de vesculas. Las lesiones sifilticas permanecen sin cambios por
algunas semanas, para luego desaparecer. Recurrencia de lesiones hace
pensar en herpes (tipo 2 es ms recurrente que tipo 1). Los condiloma son de
lenta evolucin.
Dolor: Generalmente acompaa lesin de herpes simple y cancroide. El
chancro sifiltico puede existir dolor en un 25%.
Prurito: La escabiosis produce prurito severo. En el chancro sifiltico el prurito es
ms leve en el 30% de los pacientes. La vulvovaginitis candidisica produce
prurito significativo.
Fiebre: En infecciones gonoccicas diseminadas y en e 8-10% de casos de sifili
secundaria. Primoinfecciones por herpes en el 70%.
Otras manifestaciones: Sntomas neurolgico de races sacras en herpes
genital. Descarga uretral purulenta sugiere gonorrea. Las adenopatas
inguinales acompaan lesiones sfilis (indoloros); y herpes genital y
linfogranuloma (sensible).

Caractersticas morfolgicas de las lesiones genitales.

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LAS LESIONES GENITALES
Ulcera
Herpes
genital
Sifilis
Trauma
E. de Behort
Donovanosis
Histoplasmosis

Ppula

Vesculas y bulas Eritema

Chancroide

Condilomas

Escabiosis

Candidiasis

EFD

Escabiosis

Herpes

Trauma

Linfogranuloma

Molusco
contagioso

Cancer
Candidiasis

Dermatitis
contacto

EFD

Mycobacteriosis
Gonorrea

Amebiasis
Sobre las lesiones hay que tener en consideracin que son frecuente las
variaciones de formas tpicas, especialmente si coexisten diferentes
enfermedades. La ausencia de estas no descarta enfermedad.

de

Nmero de lesiones: El cancroide generalmente es de lesiones mltiples, y el

chancho sifiltico es de lesin nica, sin embargo esto no siempre es as. El
herpes genital presenta mltiples lesiones agrupadas, rodeadas por borde
eritematoso.
Base de la lcera: Sfilis y herpes tiene fondo limpio. LA donovanosis tiene tejido
granulatorio en el fondo.
Borde de la ulcera: Chancroide tiene borde mal definido y no indurado
chancro blando. La sfilis tiene borde indurado. Borde eritematoso en herpes
y chancroide. La donovanosis tiene borde blanquecino.
Ppulas genitales: transitorias y en la fase inicial se presentan en la mayora de
las enfermedades. (sfilis, herpes, chancroide, linfogranuloma, escabiosis)
Lesiones verrucosas: Sugieren condiloma acuminados. Son mltiples y pueden
verse las mas grande con pequeas satlites. Un diagnstico diferencial
importante debe establecerse entre condiloma lata y sfilis secundaria. Las
lesiones sifilticas son en general mas planas y grisaseas.
Lesiones eritematosas difusas: Candidisicas, dermatitis atpicas y reacciones
a jabones locales.

Manifestaciones dermatolgicas extragenitales de las ETS

Las relaciones orogenitales y anales pueden producir inoculacin directa de
patgenos y generar lesiones en esos sitios.
Boca: Infecciones gonoccicas han reportado estomatitis gonoccicas.
Chancros sifilticos se han descrito en labiosas, mucosa oral, encas y
amgdalas. Condilomas acuminados, herpes y molusco contagioso. Las
enfermedades diseminadas tambin pueden afectar la cavidad oral (sfilis,
VIH, Bacterias gonoccicas (petequias en el paladar). Ulceras orales y
genitales recurrente sugieren enfermedad de behcet.
Ano-recto: Espectro de enfermedades similar a las orales.
Otras reas de la piel: Considerar sfilis secundaria si rush generalizado, poco
sintomtico, particularmente en palma y plantas, acompaado de
linfadenopatas o alopecias en parches. Lesiones maculopapulares o
papuloescamosas simtricamente distribuida. Si son pruriginosas o con
vesculas lo ms probable es que no sea sfilis. De 30 a 50% de infeccin
gonoccicas diseminadas presentan lesiones cutneas pequeas en la
porcin distal de las extremidades y excepcionalmente en la planta y palmas.
Recordar diagnstico diferencial con meningococcemias. Pacientes VIH
pueden presentar lesiones cutneas tambin, incluyendo sarcoma de Kaposi.

Enfoque sindromtico de las ETS

Lesiones genitales ulceradas: En los pases industrializados el herpes genital es la
etiologa ms frecuente y la sfilis es la segunda. En pacientes jvenes
sexualmente activas se deben a herpes, sfilis o chancroide en ms del 90%.
Debe considerarse que el diagnstico diferencial de las ulceras es muy amplio
como mucositis por quimioterapia, sd Stevens-johnson y otras. Fundamental es
descartas sfilis.

SIFILIS
Causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La va principal de trasmisin
es la va sexual. La base del diagnstico es CLINICO y la serologa.
Etiologa. T. pallidum spp pallidum de la familia spirochaetaceae. Otros
miembros del genero tambin pueden infectar al humano. Los treponemas son
similares en caractersticas morfolgicas, antignica y ADN.
Mecanismo de infeccin. A travs de contacto sexual (mas frecuente), paso
transplacentario, transfusiones o inoculacin directa accidental. Riesgo
transmisin mayo en primeras etapas.
La infeccin feto-recin nacido adquirida puede ocurrir en cualquier trimestre
pero es infrecuente antes de las 16-18 semanas. El riesgo es mayor si la madre
se infecta en el embarazo o poco tiempo antes de embarazarse.
Historia natural. Se divide arbitrariamente en:
Sfilis primaria: Lesin ulcerada cutnea, de bordes indurados, indolora,
denominada chancro. Se asocia a linfadenopata regional y bacteremia
precoz. Es autolimitada.
Sfilis secundaria: Hay bacteremia secundaria, con compromiso sistmico, hay
lesiones mucocutneas (rush maculopapular generalizado, caracterstico
palmo-plantar), poliadenopatoias, hepatoesplenomegalia, condilomas planos
e incluso glomerulonefritis por complejos inmunes.
Sfilis latente: periodo subclnico, solo detectable por serologa.2 subetapas:
S. Latente precoz: Menos de un ao desde la infeccin
S. latente tardia: Mas de un ao desde la infeccin.
S. latente de duracin desconocida: no se puede determinar cundo fue la
infeccin
Sifilis terciaria: 20-30% de pacientes latentes tardos que no se tratan evoluciona
a esta etapa, caracterizada por compromiso vascular con aorta descendente
con aneurisma, compromiso SNC con demencia paralitica (taber dorsal y
demencia), gomas y lesiones granulomatosas destructivas.

Anatoma Patolgica. En todos los estadios hay endarteritis obliterante con

engrosamiento endotelial concntrico por proliferacin fibroblstica. Adems
en la S. primaria tambin hay infiltrado PMN y macrfagos. En S. secundaria
hay hiperqueratosis. Si hay sd. Nefrtico hay depsito de complejos inmunes en
el glomrulo. Los gomas son lesiones agranulomatosas, con endarteritis
obliterante de vasos pequeos, con centro necrtico y coagulado.
Patogenia: En horas o das siguientes al ingreso de T pallidum se disemina por
sistema linftico. Se divide cada 30-33 horas. Las lesiones clnicas aparecen
cuando alcanzan app 107 organismos por gramo de tejido. El periodo de
incubacin es directamente proporcional al tamao de la inoculacin. Como
es indoloro puede pasar inadvertido. Las lesiones son nicas pero pueden ser
mltiples VIH. Resuelven espontneamente 2-8 semanas. La S. secundaria se
hace evidente en 2-12 semanas. Hay una alta carga antignica. El treponema
se puede aislar en sangre, piel y linfonodos. Luego en fase latente solo se hace
diagnostico con pruebas serolgicas. Un tercio desarrolla S. terciaria.
Sfilis congnita: Entre un 0,3 por 1000 nacidos vivos. Si se pesquisa la sfilis
materna en los primeros cuatro meses de gestacin y se trata lo ms probable
es que el feto no se infecte. En los fetos que se infectan el compromiso es
variable desde aborto tardo, mortinato, mortineonato, neonato clnicamente
afectado o neonato asintomtico con enfermedad latente.
La funisitis necrotizante es casi patognomnica de sfilis congnita (cuadro
inflamatorio que compromete la matriz del cordn umbilical y se caracteriza
por inflamacin perivascular y endarteritis obliterativa. En neonatos el
compromiso es mucocutaneo y seo. El signo mas precoz puede ser rinitis,
seguido de rush mculo-papular descamativo, en plantas, palmas y cerca de
la boca y ano. Se puede presentar osteocondritis y pericondritis generalizada,
que en su evolucin pueden provocar deformidades principalmente nariz en
silla de montar y en las metfisis de los guesos de extremidad inferior, tibia
en sable. Hay compromiso heptico y esplnico con hepatoesplenomegalia,
anemia, trombocitopenia e ictericia. La muerte neonatal puede deberse a
falla heptica, neumona grave o hemorragia pulmonar. En el cuarto y quinto
mes puede haber glomerulonefritis por depsito. Debe hacerse diagnostico
diferencia con otras infecciones congnitas como rubola, citomegalovirus y
toxoplasmosis. A los 6 a 12 meses se pasa etapa latente que puede
evolucionar a queratitis intersticial que se manifiesta por fotofobia, dolor e
inflamacin pericorneal y vascularizacin de la crnea que se puede
manifestar entre los 5 y 30 aos. Tambin pueden hacer neurosfilis, artropatas
recurrentes, deformidades dentales y mal desarrollo de la maxila.

Diagnstico de laboratorio
Microscopio de campo oscuro: Ms rpido y directo. Se debe descartar lesin
sospechosa de sfilis luego de tres pruebas negativas. Las lesiones orales no son

adecuadas para este mtodo. El problema es que no est en la mayora de

centros en Chile.
Biopsia: Ocasionalmente se pueden identificar, se usa tincin argntica. Si no
se congelo muestra puede ser por inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa.
Serologa: Anticuerpos no treponmicos (no especifico) y anticuerpo
especfico. Los primero son ms baratos y rpido y se utilizan como pesquisa.
Pruebas no treponmicas: Anticuerpos IgG y IgM expresado en la superficie de
membranas de la clulas husped como producto de la infeccin. El test
estndar es el VDRL. Deberian negativizarse dentro del ao siguiente en S.
primaria y entre un ao y medio y dos aos en S. secundaria. En la fase latente
puede demorar ms an. Si no hay descenso esperado debe sospecharse
infeccin persistente o reinfeccin en especial si aumentan los ttulos.
Pruebas treponmicas: Los dos ms usados son FTA-Abs (inmunofluorescencia
indirecta) es caro, subjetivo difcil de cuantificar y estandarizar, y MHA-Tp es
ms sencillo pero menos sensible. El captia treponema pallidum es un test de
ELISA (determina IgG y IgM).
*En caso de tener duda de diagnstico debido a que la madre no se realiz el
examen en el embarazo o la infeccin es tarda se realiza muestra de sangre
del cordn al momento del parto.

Tratamiento
Todo paciente una vez tratado requiere seguimiento serolgico y clnico hasta
la negativizacin. El tratamiento es con penicilina benzatina, sin embargo este
esquema es inadecuado en caso de afeccin del SNC. En embarazadas el
tratamiento es igual al de la no embarazada, dependiendo del estadio de la
enfermedad. Sin embargo no se debe usar si tetraciclina ni doxiciclina, en caso
de alergia. En chile se usa eritromicina y en el postparto se usa penicilina
durante 10 das al recin nacido. En el postparto de una madre tratada, el
recin nacido debe ser evaluado clnica y serolgicamente (VDRL) para
decidir si requiere tratamiento y debe tener un seguimiento prolongado. En
inmunosuprimido tratar igual que en caso de neurosfilis.
Esquema de tratamiento de Sfilis segn etapa o condiciones especiales
Primaria
precoz

secundaria,

latente PNC benzatina 2,4 millones IM por 1 vez

Alergia a PNC y no embarazada

Latente tarda, S. Terciaria
Neurosfilis

Eritromicina 500 mg VO 4 v/d por 2 semanas

PNC benzatina 2,4 mill IM por 3 semanas
PNC G cristalina 18-24 mill/dia por 10 a 14
das

Seguimiento y retratamiento:
S. precoz y S. congnita requieren seguimiento con VDRL a los 3, 6 y 12 meses
postratamiento. En etapas tardas requieren control 6,12 y 24 meses.
Se debe considerar retratamiento si cuadro clnico persiste o recurre y si ttulos
de anticuerpo no desciende o incrementan.
Reaccin de Jaricsh-Herxheimer: Es una reaccin generalizada que ocurre
una o dos horas despus de un tratamiento para la sfilis. Se caracteriza por
fiebre, calofros, mialgias, cefaleas, flush e hipotensin. Puede darse en
cualquier estadio, pero el 70-90% de los casos se observa en sfilis secundaria.
Dura aproximadamente 12-24 hrs. Se puede hacer manejo sintomtico con
Aspirina.
Sfilis en paciente infectados por VIH: Las lesiones ulceradas genitales,
aumentan la tasa de transmisin de VIH. La manifestacin de la sfilis en
pacientes con VIH (+) puede ser atpica, con evolucin ms severa,
manifestaciones cutneas ms floridas y mayor predisposicin a desarrollar
neurosfilis.
Las pacientes VIH (+) tienen respuestas serolgicas ms aberrantes. Pueden
tener falsos positivos, o ttulos persistentes elevados a pesar del tratamiento
adecuado, especialmente en etapas precoces de la infeccin por VIH
cuando se puede presentar una estimulacin policlonal de linfocitos B.

Herpes genital
El virus herpes simple (VHS) pertenece a la familia herpes virus. Posee una doble
hebra de ADN. Su replicacin ocurre en el ncleo de la clula infectada y se
completa con la adicin de protenas para la envoltura que obtiene de la
membrana nuclear del husped. La replicacin viral se asocia con la lisis de la
clula infectada. El virus puede establecer periodos de latencia dentro de
ciertos tipos de clulas, especialmente las nerviosas.
El VHS se pude dividir en 1 y 2 por sus caractersticas qumicas y biolgicas,
incluida su composicin de ADN.
Epidemiologia: No se conocen vectores animales, el ser humano parece ser el
nico reservorio natural. La principal va de transmisin es el contacto directo
con secreciones contaminadas. El VHS-1 es transmitido por contacto con
secreciones orales y VHS-2 por contacto con secreciones genitales. La
transmisin puede ser desde personas con lesiones activas o transmisores
asintomticos, aunque los ttulos virales son mucho mayores en personas con
lesiones activas.
El periodo de mayor infeccin para VHS-2 comienza en la pubertad y se
relaciona con la transmisin sexual, mayor entre los 14 y 44 aos.

La transmisin de VHS-2 se puede ver en recin nacidos de madres con

infeccin genital y en sexo orogenital. La adquisicin de heterosexual de VHS
es mayor en mujeres que en hombres. La infeccin de VHS-1 reduce el riesgo
de adquision de VHS-2.
Tanto con el tipo 1 y 2 son frecuentes las infecciones recurrentes. La mayora
corresponde a reactivaciones ms que reinfecciones. La infeccin recurrente
de labios y cavidad oral se puede observar en el 20-40% de la poblacin. Los
factores precipitantes incluyen luz solar, fiebre, trauma local, manipulacin del
nervio trigmino, menstruacin y estrs emocional. La excrecin asintomtica
es frecuente durante el primer ao despus del primer episodio, las lesiones
genitales por VHS-1 recurren menos que las por VHS-2.
Patogenia: el virus ingresa a travs de la piel, replicndose en las clulas
epiteliales, produciendo una reaccin inflamatoria local y lisis de las clulas
infectadas. Clnicamente se observan vesculas con una base inflamatoria, se
produce compromiso de ganglios linfticos regionales y se puede producir
viremia y compromiso visceral a distancia dependiendo de estado inmunitario
del paciente.
Despus de la infeccin primaria, el VHS entra en una fase latente en los
ganglios nerviosos sensitivos. Las neuronas parecen ser las nicas que permiten
la replicacin viral completa que sin experimentar lisis celular. Una vez que el
virus llega nuevamente a la piel y mucosas, la diseminacin local es clula a
clula y est limitada por la respuesta inmune local humoral y celular.
Manifestaciones clnicas:
Infeccin primaria: el 70-95% de los casos se debe a VHS-2. El periodo de
incubacin es de dos a siete das. En hombres aparecen vesculas con una
base eritematosa en el glande o base del pene. En la mujer, las lesiones
pueden afectar la vulva, perin, glteos, cuello uterino y vagina y se
acompaa frecuentemente de flujo vaginal. En la primoinfeccin se pueden
producir lesiones extravaginales en el 10-20% de las pacientes. Se pueden
asociar a malestar general, anorexia, fiebre, y adenopatas inguinales
bilaterales dolorosas. Las vesculas pueden durar varios das en hombres y en
mujeres se ulceran y se cubren de un exudado blanco-grisceo, las lesiones
pueden ser muy dolorosas y puede haber disuria y retencin urinaria. La
infeccin previa por VHS-1 puede reducir la severidad y duracin del primer
episodio.
El diferencial incluye sfilis, chancroide, erosiones secundarias a grataje,
sndrome de Behcet o eritema multiforme y vulvovaginitis candidisica severa.
La infeccin por VHS-2 anal produce dolor y prurito, tenesmo rectal y
ocasionalmente flujo anal. En la primoinfeccin se puede observar adems
fiebre, calofros, malestar general, y parestesias sacras.
Infecciones recurrentes: las recurrencias se asocian a cuadros menos
sintomticos y con compromiso local menos extenso. Las pacientes pueden

notar un prdromo de dolor, prurito o ardor horas o das previos a la

recurrencia. Se manifiesta ms frecuentemente en labios menores, mayores y
perin. Ocasionalmente se puede generar compromiso sistmico, incluso
meningitis asptica. Excepcionalmente se ha descrito estrechez uretral y fusin
de labios menores.
Complicaciones
Encefalitis: poco frecuente, en aprox. 1 en 500.000 pacientes al ao. Despus
del periodo neonatal el principal agente es el VHS-1. Se manifiesta por un
prdromo tipo gripe. Dentro del cuadro destaca la cefalea, fiebre, desordenes
conductuales, dificultades en el lenguaje y las convulsiones focales. El estudio
de LCR puede mostrar moderada plecitosis con leucocitos mono y
polimorfonucleares.
Infeccin neonatal: vara de una infeccin localizada leve a un compromiso
diseminado de alta letalidad. Tiene una incidencia de 1 en 2000 a 1 en 10000
RNV y es ms frecuente en prematuros. Se debe a infeccin genital materna
por VHS-2. El riesgo es 10 veces mayor si es una primoinfeccin.
El feto puede presentar hepatoesplenomegalia, ditesis hemorrgica,
compromiso del SNCcon microcefalia, microftalmia, convulsiones, irritabilidad
falta de regulacin trmica y coriotetinitis.
Predomina el compromiso neurolgico, destacando las convulsiones y
compromiso de pares craneanos y letargo pudiendo llegar al coma. El riesgo
de muerte llega a 85% en pacientes no tratados.
Pacientes inmunosuprumidos: en pacientes con sida las infecciones perianales
son crnicas, colitis, esofagitis, neumona y una serie de complicaciones
neurolgicas.
Prevencin y tratamiento.
Aciclovir: en la primoinfeccin se usa para evitar y reducir las complicaciones.
El beneficio en las reactivaciones es menor, por lo que no se recomienda
como terapia en las recurrencias. En recurrencias severas o frecuentes se
puede ofrecer supresin o profilaxis con Aciclovir por 6 a 12
Meses. En pacientes inmunosuprumidos el Aciclovir es til tanto como para
tratamiento como para supresin de lesiones mucocutneas recurrentes.
Aciclovir tiene escasa toxicidad aguda, en casos de resistencia se usa
foscarnet (cido fosfonoformico)
Velaciclovir: tiene la misma aplicacin clnica, permitiendo que el tratamiento
se realice con dosis dos veces al da, en vez de las 5 dosis diarias del Aciclovir.

Infecciones del tracto genitourinario inferior

Las infecciones del tracto genital inferior producen una combinacin de
disuria, irritacin vulvar, dispareunia y descarga vaginal. Se debe diferenciar
entre cistitis, uretritis, vulvovaginitis y cervicitis.
Uretritis y sndrome uretral: C. trachomatis y N. gonorrhoeae y VHS causan
sndrome uretral, caracterizado por disuria y piuria, sin lograr aislar los
uropatgenos habituales. La disuria de la candidiasis vulvovaginal y herpes es
una disuria externa. Se debe sospechar ITS en mujeres jvenes con ms de una
pareja sexual y/o coexistencia con cervicitis.
Si en este contexto la orina presenta piuria y no se asla el uropatgeno
convencional se debe sospechar C. trachomatis o N. gonorrhoeae.
Cervicitis mucopurulenta: inflamacin del epitelio columnar endocervical. Es
ms frecuente que sea asintomtica. Es el sndrome por ETS ms frecuente en
la mujer.
La C. trachomatis es el agente ms frecuente, seguido por N. gonorrhoeae. La
prevalencia de la chlamydia es de 5% en poblacin universitaria asintomtica
y sobre 20% en policlnicos de ETS.
El diagnostico se basa en la deteccin de descarga mucopurulenta cervical.
El cuello se observa edematoso y sangra fcilmente al contacto. El gram de
endocervix con 20-30 PMN por campo sugiere cervicitis. El gram es poco
sensible pero muy especfico al observar diplococos gramnegativos
intracelulares.
Chlamydia trachomatis
Es un patgeno exclusivamente humano, son organismos intracelulares
obligados. Poseen tanto DNA como RNA, los ribosomas son inhibidos por ATB
como las tetraciclinas.
Se han descrito ms de 20 serotipos diferenciados por la protena mayor de la
membrana externa que poseen. Los serotipos A, B, Ba, y C se asocian a
trachoma, los serotipos d hasta el k se asocian con cervicitis uretritis. Los
serotipos l1, l2 y l3 producen linfogranuloma venreo (LGV) y proctocolitis
hemorrgica.

Otras infecciones causadas por c. trachomatis.

Infeccin perinatal: conjuntivitis de inclusin. La mitad de los nios expuestos
durante el parto presentara c. trachomatis en la mucosa conjuntival, de estos
el 50% desarrollara el cuadro clnico de conjuntivitis. Tambin puede ser aislado
en nasofaringe, recto y vagina de hijos de madres infectadas. La conjuntivitis
por chlamydia tiene un periodo de incubacin de 5 a 14 das, y despus se
desarrolla, en forma brusca una descarga purulenta ocular.

Linfogranuloma venreo (LGV): producido por los serotipos l1, l2 y l3 de C.

trachomatis. La lesin genital primaria se presenta 3 das a 3 semanas despus
de la exposicin al agente. Es una pequea vescula indolora o una ulcera no
indurada, en el caso del hombre en el pene y en la mujer en los labios o en la
pared posterior de la vagina. Esta lesin es autolimitada sin mediar
tratamiento. Los sntomas sistmicos incluyen fiebre, cefalea, calofros,
meningismo, anorexia, mialgias y artralgias.
Despus de un periodo de latencia que puede durar aos, se observan
complicaciones como elefantiasis genital secundaria a compromiso linftico.
La transmisin es va sexual y la cumbre de incidencia es entre la segunda y
tercera dcada de vida.
Susceptibilidad antimicrobiana: son altamente activos las tetraciclinas,
eritromicina, rifampicina, ciertas fluoroquinolonas y azitromicina. Las
sulfonamidas y clindamicinas tienen una actividad menor. Las cefalosporinas,
el aminoglicsido gentamicina y la vancomicina no tienen efecto.
Tratamiento: el tratamiento clsico es 7 das de doxiclina o tetraciclina; y en
proceso inflamatorio pelviano, dos semanas. eritromicina es una adecuada
eleccin en mujeres embarazadas al igual que amoxicilina.
azitromicina tiene buena biodisponibilidad y se concentra en el intracelular. en
infeccion clamydial no complicada la dosis unica de 1 gr de azitromicina es
tan efectiva como 7 dias de doxiciclina. ademas presenta menos efectos
adversos.

Infeccin vulvovaginal
Es una de las principales consultas al gineclogo. Las principales causas son
vaginosis bacteriana, C. albicans y T. vaginalis. Producen leucorrea que
produce molestia, puede ser motivo de consulta de otra ETS de mayor
severidad. La candidiasis crnica puede ser manifestacin de una
enfermedad sistmica como diabetes.
Flora vaginal normal: en el periodo premenarquico la vagina es colonizada por
una variedad de bacterias, principalmente anaerobios como bacteroides. En
el periodo postmenarquico, es colonizada por anaerobios facultativos y
anaerobios estrictos, destacan los lactobacilos. Principalmente lactobacilos
acidophilus, que son productores de perxido de hidrogeno, lo que permite la
mantencin de un pH acido vaginal que inhibe el desarrollo de
microorganismos que requieren un pH ms alcalino.
Enfrentamiento de la paciente con descarga vaginal
Historia: el dg etiolgico se puede ver favorecido por una cuidadosa historia.
Edad: los recin nacidos pueden desarrollar vulvovaginitis por cndida o
trichomona por infeccin adquirida en su pasaje por el canal del parto de una

madre infectada. La infeccin por hongos responde rpidamente a

tratamiento tpico y las trichomonas a menudo no requieren tratamiento,
desapareciendo una vez que se metabolizan los estrgenos maternos.
Despus del periodo neonatal, todas las descargas vaginales son anormales.
La candidiasis vulvovaginal es rara en el periodo prepuberal. El epitelio vaginal
prepuberal es no cornificado, por lo que es susceptible a infecciones por N.
gonorrhoeae y C. trachomatis.
Modo de presentacin: un comienzo ms o menos brusco sugiere etiologa
infecciosa. La descarga asociada a cuerpo extrao o deplecin de estrgeno
es de un comienzo ms insidioso. Un comienzo durante o inmediatamente
despus del periodo menstrual sugiere infeccin por trichomona. Un comienzo
premenstrual se asocia a candidiasis.
Cantidad de leucorrea: las pacientes con candidiasis tienen leucorrea escasa
o no la presentan.
Irritacin vulvar: es poco frecuente que la descarga fisiologa produzca
irritacin vulvar. La candidiasis frecuentemente produce prurito con escasa
leucorrea. La vulvovaginitis bacteriana se caracteriza por presentar poco o
nulo ardor vulvar.
Olor: es un signo destacado en los casos de vaginosis bacteriana, la presencia
de cuerpos extraos se asocia a flujo de psimo olor.
Dolor pelviano: sntoma infrecuente, se asocia ms a infeccin urinaria o PIP.
Historia sexual: la exposicin a una nueva pareja sexual orienta a una ITS.
Enfermedades asociadas: enfermedades como diabetes, sida o cncer
aumentan la tasa de infecciones vulvovaginales. Los antibiticos de amplio
espectro son un factor predisponente o pueden modificar la presentacin
clsica de algunas infecciones.
Examen fsico: se debe evaluar las reas inguino-femorales en busca de
adenopatas. Posteriormente, se debe evaluar los labios y perin donde se
puede encontrar eritema licuefaccin u otros. Un eritema difuso puede
acompaar a los cuadros de candidiasis o tricomoniasis. El eritema es
infrecuente en la vaginosis bacteriana.
Se debe examinar la uretra en busca de descarga purulenta.
A la especuloscopa se observa leucorrea. La vaginitis por trichomona y
cndida produce compromiso inflamatorio de las paredes. Si adems se
agregan petequias en la mucosa vaginal, es orientador de trichomona. La
vaginosis bacteriana no produce inflamacin de la pared vaginal.
En el caso del herpes genital se pueden observar ulceras en el cuello. La
descarga mucopurulenta del canal endocervical orienta a una cervicitis.
Evaluacin de laboratorio.

pH vaginal: el pH normal flucta entre 3,5 y 4,5. en vaginosis bacteriana y

tricomoniasis el pH habitualmente es sobre 5. Las infecciones micticas tienen
pH menor a o igual a 4,5.
Test de KOH: la mezclar la leucorrea con KOH aparece el caracterstico olor a
pescado de la vaginosis bacteriana aunque puede aparecer en tricomoniasis.
El test es negativo para micosis.
Examen microscpico: al tomar una muestra se debe observar la relacin
existente entre el nmero de clulas epiteliales y de PMN. En el flujo vaginal
fisiolgico hay un nmero escaso de PMN. En la vaginosis bacteriana tambin
muestra escasos PMN.
Se pueden observar levaduras aisladas o acmulos de pseudohifas, sugerentes
de candidiasis. Se debe tener en cuenta que la observacin de levaduras
aisladas no hace el diagnostico, porque es un hallazgo frecuente. La presencia
de protozoos flagelados es caracterstico de la tricomoniasis. Se debe
considerar que 30 % de los pacientes con tricomoniasis puede tener una
muestra negativa.
En la vaginosis bacteriana las clulas epiteliales pueden estar rodeadas de
pequeos cocobacilos formando lo que se conoce como clulas clave.
Tincin de gram: til en el estudio de vaginosis bacteriana y en la identificacin
de cndida. No es til en la tricomoniasis. En la vaginosis bacteriana la flora es
reemplazada por cocobacilos que estn rodeando la superficie de las clulas
epiteliales. Las especies de cndida se tien como grampositivas.
Para el diagnstico de gonorrea se debe tomar la muestra del canal
endocervical. La muestra puede demostrar la presencia de abundantes PMN y
de diplococos gramnegativos intracelulares.
De las tres vulvovaginitis ms frecuentes, la t. vaginalis es un agente de
transmisin sexual. la infeccin mictica es una infeccin desde la flora
endgena y no a transmisin desde la pareja sexual.

Tricomoniasis: la tricomona vaginales es un protozoo, unicelular, flagelado y

mvil. Se desarrolla con un pH mayor que el normal de la vagina.
Se ha descrito una prevalencia de 3% en poblacin universitaria y hasta 37%
en policlnicos de ETS. Aproximadamente 1/5 de las mujeres que consultan por
sntomas de infeccin vaginal pueden tener tricomoniasis.
El mecanismo principal de transmisin es la va sexual. La presentacin clnica
es variable, entre las que desarrollan sntomas el elemento central es la
leucorrea cuyo aspecto es clsicamente homogneo, amarrillo verdoso,
purulento y espumoso. Puede referir irritacin vulvar, disuria, prurito vaginal,
dispareunia y mal olor genital. Al examen ginecolgico la pared vaginal se
observa eritematosa pudiendo acompaarse de punteado hemorrgico en
crvix y vagina, llamado crvix en fresa. Esta descripcin se da en el 10% de
las pacientes.

Tratamiento: existen esquemas prolongados de 7 a 14 das y se ha descrito un

esquema con dosis nica de metronidazol de dos gramos, que es tan efectivo
como el primero. La FDA recomienda el tratamiento con dosis nica para
pacientes embarazadas.
La persistencia de la infeccin se debe a mala adhesin principalmente o a
interferencia con otros frmacos. No se ha descrito resistencia absoluta al
metronidazol. El metronidazol puede producir malestar general y sabor
desagradable.
Vaginosis bacteriana: resulta del reemplazo de lactobacillus sp. productores
de h2o2 por altas concentraciones de G. vaginallis. Es la causa ms frecuente
de leucorrea. No existe evidencia de que resulte de una infeccin de
transmisin sexual.
Candidiasis vulvovaginal: se estima que el 75% de las mujeres tendra un
episodio de candidiasis vaginal en su vida reproductiva. Menos del 5% de ellas
tendr episodios recurrentes. El cuadro tpico presenta prurito y descarga
vaginal. Tambin puede haber ardor, dispareunia o disuria externa. A examen
hay eritema vaginal y leucorrea blanquecina, espesa. El pH vaginal es menor a
4,5. El cuadro puede ceder de forma espontnea o con tratamiento sistmico
o local.
El tratamiento tpico con imidazoles es efectivo aliviando los sntomas y
negativizando los cultivos en el 90% de los casos. En vulvovaginitis no
complicada se puede usar fluconazol 150 mg en dosis nica. En embarazadas
se debe usar por va tpica. Adems se puede usar en las recurrencias o que
no respondieron a esquemas habituales, se debe tener en cuenta si la
diabetes y VIH en estos casos.
Infeccin por VPH y condilomas: es una infeccin de alta prevalencia en la
poblacin sexualmente activa y fuertemente asociado al desarrollo de
carcinoma escamoso del cuello uterino y tambin de vulva y de pene.
Las verrugas son causadas por los serotipos 6 y 11, que no tienen asociativa
con cncer. Los serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 55, 56 y 58 se asocian al
desarrollo de displasia escamosa moderada y severa.
La mayora de las infecciones por VPH son subclnicas. La infeccin por VPH es
la ETS de origen viral ms frecuente. En chile los condilomas acuminados se
han transformado en la ETS de mayor frecuencia.
Tratamiento: est destinado a la destruccin de la lesin mediante crioterapia,
electrocauterizacin, laser, podofilina, podofilotoxina, o cido tricloroacetico,
adems de la posibilidad de la extirpacin por ciruga.
Se ha aprobado el uso de imiquimod, un potenciador de la respuesta inmune,
que induce la produccin local de mltiples citoquinas, incluido el interferon
alfa.
Infeccin por virus de la hepatitis b: en el 25% de los casos en adultos es
transmitida va sexual y 30% en inyecciones en drogadictos. Es la nica

enfermedad de transmisin sexual para la cual existe vacuna que ha

demostrado efectividad.
De los neonatos que adquieren la enfermedad por va perinatal el 70-90%
pueden evolucionar a una hepatitis crnica, convirtindose en un importante
reservorio para la enfermedad.

Embarazo ectpico
MONA

ACO Barrera
MOLINA

ACO Hormonales
Los anticonceptivos hormonales son preparados sintticos de esteroides. Su
accin anticonceptiva se ejerce por va sistmica sobre los centros
reguladores de la actividad gonadal y sobre el aparato reproductivo de la
mujer. Tambin actan sobre los receptores esteroidales fuera del sistema
reproductivo.
Tipos de anticoncepcin hormonal:
A. Mtodos combinados de estrgenos y progestinas: pldoras, que
pueden ser monofsicas, bifsicas o trifsicas, y los inyectables, como el
Cyclofem y Mesegyna.
B. Mtodos de progestinas puras: pldoras, inyectables (depoprovera,
enantato de noretisterona), implantes subdrmicos ( Norplant e
Implanon), anillos vaginales de progesterona y DIU de levonorgestrel.
C. Anticoncepcin de emergencia: pldoras combinadas (mtodo Yuzpe)
y pldoras de levonorgestrel.
Todos estos mtodos tienen una elevada eficacia anticonceptiva, sin
embargo, no protegen de las ITS, incluyendo el VIH.
Mtodos combinados de estrgenos-progestinas

Anticoncepcin oral combinada (AOC)

Cada pldora contiene un estrgeno y un progestgeno en dosis variable de

acuerdo a la formulacin del preparado comercial. Los estrgenos sintticos
que se han utilizado son el etinil-estradiol y el mestranol, que es metabolizado
en el cuerpo a EE. Los estrgenos son metabolizados en el hgado y tienen una
vida media de 24 a 28 horas. ltimamente los preparados contienen 20-15 ug
de EE.
Los progestgenos son derivados de la 19 nor-testosterona. A ellos pertenecen
el grupo de la noretisterona, que incluye el noretinodrel, ethynodiol diacetato y
el linestrenol. El 19 nor-esteroide ms utilizado y mejor evaluado en estudios
epidemiolgicos es el levonorgestrel, ms potente y con vida media mayor
que los anteriores. Rexientemente se han sintetizados derivados del
levonergestrel como el desogestrel y el gestodeno, que son de tercera
generacin y son ms potentes an. Estos preparados permanecen activos
por 24 a 36 horas, algunos tienen una leve actividad andrognica pero no
producen virilizacin con las dosis actualmente utilizadas. En los ltimos aos se
han sintetizado progestinas antiandrognicas como el acetato de ciproterona
y el acetato de clormadinona, derivado de la progesterona. La mayora de
las pldoras actuales contienen entre 0,44 y 1 mg de noretisterona , 100-150 ug
de levonorgestrel, 2 mg de acetato de clormadinona y 2 mg de acetato de
ciproterona.
La mayor parte de los AOC son de tipo monofsico, en donde el contenido
de estrgenos y progesterona se mantiene constante en todas las pldoras de
la caja, siendo los mejor evaluados los que tienen 30 ug de EE y 150 ug de
levonorgestrel. Los bifsicos contienen mayor cantidad de progestina en las
ltimas 10 pldoras, lo que pretende crear un periodo semejante a la fase ltea
del ciclo menstrual normal. Los compuestos trifsicos contienen EE y
levonorgestrel en distintas cantidades durante los 21 das de administracin,
pretendiendo semejarse ms al ciclo mestrual y disminuir la dosis de esteroides.
No hay evidencia de que los preparados multifsicos sean mejres o ms
inocuos que los monofsicos, adems tienen efectos clnicos similares.
Mecanismo de accin. Los AOC ejercen su accin anticonceptiva por una
combinacin de efectos directos e indirectos sobre el eje hipotlamo
hipofisiario, el ovario, el endometrio y el moco cervical. El principal mecanismo
es la inhibicin de la liberacin de gonadotrofinas en el hipotlamo, con la
consiguiente inhibicin de la liberacin de FSH y LH en la hipfisis y la abolicin
de la cspide preovulatoria de gonadotrofinas. Por lo tanto no hay desarrollo
folicular con la consecuente inhibicin de la ovulacin.
En el endometrio produce una transformacin secretora asincrnica con la
maduracin del estroma lo que evita la implantacin de un eventual
blastocisto. Las progestinas actan tambin sobre las glndulas secretoras del
cuello convirtiendo al moco cervical en impenetrable al paso de
espermatozoides.

Eficacia anticonceptiva. La tasa de embarazos observada ms baja es de 0,1

por 100 aos mujer, sin embargo, esta tasa aumenta entre 2 y 8 por 100 aos
mujer con el olvido de ingerir la pldora, vmitos o diarrea concomitante.
Aceptabilidad. Alta, por su fcil administracin, por no interferir en el acto
sexual, por la ausencia de maniobras mdicas para su empleo y por la libertad
de la mujer de suspenderla si lo estima necesario. La tasa de continuacin al
ao de uso es de 65 a 80 por 100 mujeres y a los dos aos de 40 a 70 por 100
mujeres. Utilizada principalmente por mujeres jvenes, de baja paridad que
quieren espaciar un prximo embarazo ms que prevenirlo permanentemente.
Efectos benficos de los AOC.
A. Beneficios relacionados a la fecundidad: previene el embarazo no
deseado y reduce el riesgo de embarazo ectpico
B. Beneficios relacionados al ciclo menstrual: reduce la anemia ferropriva,
disminuye el riesgo de desarrollar quistes ovricos funcionales (en
especial con 50 ug de estrgenos) y alivio de la dismenorrea y sntomas
premenstruales.
C. Proteccin contra algunos cnceres: reduce el riesgo de presentar
cncer de endometrio por efecto progestativo de la pldora tras dos
aos de uso y que se mantiene hasta 15 aos despus de su uso.
Tambin reduce el riesgo de cncer epitelial primario de ovario con su
uso prolongado y persiste 15 aos despus de discontinuar su uso.
Adems se ha asociado a la reduccin del riesgo de desarrollar cncer
colorrectal en un 50% con respecto a las no usuarias.
D. Disminucin del riesgo de PIP: constituyea disminuir el riesgo en un 50%
por la accin de la progestina en el moco cervical hacindolo ms
compacto y evitando la infeccin bacteriana ascendente. Tambin se
aplica para la infeccin por gonococo y Chlamydia trachomatis.
E. Disminucin del riesgo de prdida de densidad sea: estabiliza o incluso
aumenta la densidad sea lo que depende de la dosis de estrgeno y
el tiempo de uso. Produce un retardo en la desmineralizacin sea con
el uso despus de 35 aos.
Efectos adversos menores de los AOC. Efectos colaterales dependiente del
contenido estrognico, como nuseas, edema, descarga vaginal inespecfica,
tensin premenstrual, irritabilidad y mastalgia. Otros efectos asociados a la
progestina como disminucin de la libido, depresin, aumento de peso y
acn. Puede aparecer cefalea, que habitualmente se asocia a la tensin
asociada al temor de quedar embarazada, y cloasma.
Efectos adversos severos de la AOC.
A. Enfermedades del sistema circulatorio: el riesgo cardiovascular
asociado al uso de AOC depende de la dosis altas de estrgenos, de la
edad de la paciente (>35 aos), si es fumadora y/o hipertensa. Estos

factores se asociaron a mayor riesgo relativo de isquemia cerebral,

hemorragia cerebral e IAM. Las mujeres jvenes tienen un riesgo muy
bajo de presentar patologa cardiovascular arterial, slo un discreto
incremento del riesgo de enfermedad tromboemblica , que es mayor
con el uso de AOCA de tercera generacin que contienen desogestrel
o gestodeno.
B. Cncer
a. Cncer de mama: existe un pequeo pero significativo aumento
del riesgo relativo de cncer de mama, que alcanza a 1,24 RR,
que es constante y es independiente del tiempo de uso de la
pldora, de otros factores de riesgo adicionales de cncer de
mama ni del tipo de formulacin. Al suspender la AOC, el riesgo
de cncer de mama desciende paulatinamente y a los 10 aos
de discontinuacin, el riesgo se iguala al de las no usuarias de
este mtodo.
b. Cncer cervicouterino: algunos estudios sugieren que el uso de la
pldora por ms de 5 aos se asocia con un leve aumento del
riesgo de carcinoma escamoso del crvix. Sin embargo, estas
conclusiones no se encuentran totalmente validadas por los
factores confundidores que presenta el estudio, como la
exposicin mayor a VPH en mujeres que cambian sus costumbres
sexuales durante el uso de la pldora.
c. Otros efectos de la anticoncepcin oral combinada:
i. Enfermedades
hepticas:
ictericia
colestsica,
principalmente en mujeres con antecedentes de
colestasia gravdica, los AOC aceleran la formacin de
clculos en la vescula biliar. Se ha observado un mayor
riesgo de desarrollar adenomas hepatocelulares benignos,
que aumenta con la dosis de esteroides, tiempo de uso
mayor a 3 aos y la edad de la mujer.
ii. Cambios metablicos: cambios en el metabolismo lipdico
y de los carbohidratos, sin significado patolgico. El 3% de
las usuarias de AOC puede desarrollar hiperglicemia, lo
cual se asocia a mujeres obesas, historia familiar de DM2 y
antecedentes de diabetes gestacional. Tambin se asocia
a un aumento de los triglicridos. Estos cambios son
reversible con la suspensin de su uso.
iii. Cambios
endocrinos:
aumenta
discretamente
la
produccin de hormona del crecimiento, insulina,
esteroides adrenales, hormonas tirodeas y prolactina.
Recuperacin de la fertilidad. Seis meses despus de la discontinuacin del
mtodo, el 99% de las mujeres ya han recuperados sus ciclos menstruales. La
ovulacin se restablece rpidamente con tasas de embarazo de un 90% o ms
a los 2 aos. Un estudio britnico demostr un retardo en la recuperacin de la

fertilidad de 2 a 3 meses en mujeres nulparas de 30 a 34 aos que

suspendieron la pldora.
Embarazo durante el uso de AOC. Los estudios epidemiolgicos no sugieren
consecuencias negativas para el feto, sin embargo se recomienda suspender
su uso con la sospecha de embarazo.
Criterios de elegibilidad de la OMS. Segn los criterios mdicos en los que debe
basarse la eleccin del mtodo AOC, se han creado 4 categoras de
pacientes:

Categora 4. Uso de AOC constituye un riesgo inaceptable para la salud

como lactancia durante las primeras 6 semanas postparto , edad mayor
a 35 aos y tabaquismo (ms de 15 cigarrillos/da), HTA severa o
asociada a dao vascular, historia o presencia de TVP o TEP, ciruga
mayor con inmovilizacin prolongada, cardiopata isqumica , ACV,
migraa con signos neurolgicos focales, cncer de mama, diabetes
con nefropata o retinopata o con enfermedad vascular o ms de 20
aos de duracin; hepatitis viral activa, tumores hepticos , cirrosis
heptica descompensada.
Categora 3. Situaciones en los que los riesgos son mayores a los
beneficios como lactancia desde las 6 semanas a 6 meses postparto,
primeros 21 das postparto, edad mayor a 35 aos y tabaquismo menor
a 15 cigarrillos /da, historia de HTA, incluyendo HTA en el embarazo, HTA
moderada,
hiperlipidemia
conocida,
patologa
biliar
no
colecistectomizada, uso de anticonvulsivantes y algunos antibiticos
como rifampicina y griseofulvina.
Categoras 1 y 2. Condiciones que no son restriccin de uso de AOC
(categora 1) o la ventaja de evitar el embarazo no deseado es mayor
que los posibles inconvenientes o riesgos (categora 2).

Eleccin del anticonceptivo oral. Como principio general siempre elegir la

formulacin con menor dosis de estrgenos y progestgenos sin provocar
sangrado intermenstrual o spotting. Se recomienda comenzar con pldoras que
contengan 35 ug de EE y 0,4 a 1 mg de noretisterona o 100 a 150 ug de
levonorgestrel. Cda usuaria debe ser instruida para iniciar el mtodo entre el
da 1 y 5 de iniciada la menstruacin. Si inicia despus del 5 da, se
recomienda que utilice precauciones adicionales como mtodos de barrera o
abstinencia durante los 7 das siguientes. Puede iniciarse la primera semana
postparto. No debera usarse durante la lactancia porque altera la produccin
y composicin de la leche e interfiere con el crecimiento del nio. Frente a la
necesidad de utilizar anticonvulsivantes que interactan con la AOC, se debe
preferir el uso de otros mtodos anticonceptivos y si esto no es posible, utilizar
AOC que contengan 50 g de EE.
Uso de AOC. La eficacia depende de la regularidad de la mujer en tomarse la
pldora. La mayora de las formulaciones tienen 21 pldoras, las cuales se deben

ingerir en lo posible a la misma hora durante 21 das seguidos y luego

comenzar con 7 das de descanso, perodo en el cual presentar la
menstruacin. En las formulaciones de 28 pldoras, las ltimas 7 pldoras son
placebo, y contienen hierro o vitaminas, que permiten la ingestin continua de
la pldora, reduciendo la posibilidad de olvido o de atrasar el inicio de la nueva
caja. La prolongacin del intervalo entre un ciclo de pastillas y el prximo
conlleva el riesgo de embarazo. Se ha observado por US algn grado de
desarrollo folicular durante los das de descanso, por lo tanto, el riesgo de
ovular aumenta si se prolonga este intervalo, con el consecuente riesgo de
embarazo.
Frente a cualquier tipo de omisin u olvido debe advertirse a la usuaria de
ingerir la pldora olvidada lo antes posible y seguir con su esquema habitual, lo
que puede significar tomar dos pldoras en un mismo da. Si olvida 2 a 4
pldoras debe reanudar su uso lo antes posible con proteccin adicional por 7
das. Si ocurre en la ltima semana olvido de ms de 2 pldoras hormonales se
debe reiniciar su uso lo antes posible u continuar con la siguiente caja sin
interrupcin. Lo mismo debe realizarse si ocurren vmitos o hay diarrea, porque
disminuyen la absorcin y su efecto.
Si hay sangrados intermenstruales de forma repetida se deben descartar
miomatosis, plipos, neoplasias, etc. Tambin descartar la posibilidad de
interaccin con otras drogas (anticonvulsivantes o antibiticos. Si se descarta
todo lo anterior y persiste el sangrado intermenstrual y la mujer no lo tolera o
representa riesgo de anemia, puede cambiarse a una formulacin con mayor
dosis de progestgeno. Por otro lado, si ocurre amenorra o no a goteo
intermenstrual debe descartarse embarazo y se puede cambiar la formulacin
si la mujer lo desea. Se debe explicar a la mujer que la amenorrea o el spotting
se deben a la respuesta del endometrio a los esteroides exgenos.
Loa AOC deben suspenderse al menos 4 semanas antes de una intervencin
quirgica mayor o una inmovilizacin prolongada por riesgo de enfermedad
tromboemblica. En este caso se debe cambiar a mtodos no hormonales. Se
pueden reanudar una vez terminada la inmovilizacin o al menos 2 semanas
despus de la ciruga.

Inyectables mensuales combinados

Los recomendados actualmente por la OMS y otras instituciones son el
Cyclofem o Lunelle (25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5mg de
cipionato de estradiol) y Mesigyna (50 mg de enantato de norestisterona y

5mg de valeranato de estradiol). Ambos inhiben la maduracin folicular y la

ovulacin por ms de 30 das.
Mecanismo de accin. Al igual que la AOC, inhibe la ovulacin,
cambios en el moco cervical y en la morfologa del endometrio.

produce

Eficacia anticonceptiva. Son altamente eficaces.

Efectos colaterales. Similares a los observados a los AOC.
Sangrados menstruales. La mayora de las mujeres usuarias de ambos tipos de
inyectables presenta sangrado uterino a los 15 das tras cada inyeccin
mensual, que coincide con la cada de los niveles de estradiol sinttico. Luego
comienzan a tener sangrados ms regulares cada 30 das. Los sangrados
irregulares son frecuentes. En el primer ao de uso el 30% presenta sangrado
irregular y 12% sangrados prolongados. La prdida de sangre menstrual es
menor que sin anticoncepcin.
Efectos metablicos. Se elimina el primer paso heptico en comparacin con
los AOC, se ha demostrado una pequea disminucin del colesterol HDL,
aumento de la apolipoproteina A-1 y de los triglicridos, reversible tras
suspender el tratamiento.
Retorno de la fertilidad. La funcin ovrica se recupera rpidamente al
discontinuar el uso de Cyclofem o Mesigyna , el 39% de las mujeres ovula en los
primeros 3 meses y 78% despus de 6 meses de suspendido el mtodo.
Uso Cyclofem y Mesigyna. La primera inyeccin intramuescular debe ser en los
primeros 7 das del ciclo mestrual , aunque podra comenzar ms tarde si la
mujer est segura de no estar embarazada y se recomienda uso de
precauciones adicionales durante los 7 das siguientes. Se administra cada 4
semanas contando desde la fecha de la ltima inyeccin.

Anticoncepcin con progestinas puras (APP)

Lo utilizan especialmente mujeres en lactancia o mujeres que deben evitar el
uso de estrgenos.
Caractersticas comunes de los mtodos de progestinas. Adecuados para
mujeres que no requieren de estrgenos. Pueden usarse durante la lactancia,
comenzando despus de las 6 semanas postparto, ya que no afectan la
duracin de la lactancia ni el crecimiento de los nios. No tienen riesgos
cardiovasculares y tienen escasos efectos metablicos, producen sangrado
irregular.
Diferencias entre los APP. Dependen de la va de administracin y el esteroide
empleado. Los ciclos tambin son anovulatorios, pero el mecanismo principal

de este mtodo es la alteracin del moco cervical y la inhibicin de la

penetracin espermtica. Difieren en su accin biolgica, el acetato de
medroxiprogesterona y la Nestorona tienen efecto casi exclusivamente
progestagnico, mientras el levonorgestrel y el etonogestrel tienen actividad
andrognica y la noretindrona tiene cierta actividad estrognica.
Mecanismo de accin anticonceptiva de las progestinas.
1. Cambios en el moco cervical. El efecto antiestrognico reduce la
cantidad de moco cervical, aumenta su viscosidad y lo hace hostil a la
penetracin espermtica. Este efecto con la pldora se hace evidente
dos horas despus de su ingesta y dura 22 horas. En el caso de Norplant
el efecto del levonosrgestrel se basa principalmente este este
mecanismo.
2. Cambios en la funcin ovrica. Induce anovulacin en el 50% a 60% de
los ciclos y defectos en la funcin del cuerpo lteo en los ciclos
ovulatorios. Los inyectables y el implante Implanon, que libera dosis ms
altas de esteroide, inhiben la ovulacin, lo que es el principal
mecanismo de accin de este mtodo.
3. Efectos sobre el endometrio. Afectan la morfologa y la bioqumica del
endometrio. Con el Norplant se produce supresin endometrial el 60%
de los casos y secrecin irregular en el 30% de los casos.
Alteraciones menstruales. El principal efecto colateral es la alteracin del
sangrado menstrual que incluye cambios del ritmo, periodicidad, duracin y
volumen de sangrado. Los sangrados irregulares y la amenorrea son la
principal causa de discontinuacin de este mtodo.
Las alteraciones
menstruales disminuyen a medida que aumenta al tiempo de uso. En la
lactancia se asocia a prolongacin de la amenorrea postparto, sin interferir en
el desarrollo del nio ni la duracin de la lactancia. Si el sangrado es
intermitente y exagerado siempre se debe descartar embarazo y patologas
ginecolgicas, si se descartan y el sangrado persiste, entonces se puede tratar
con 1. AOC durante 7 a 21 das; 2. AINES como ibuprofeno en dosis de 600-800
mg/da durante 5 das; 3. Estrgenos (EE) 20-50 mg/da por 14 a 21 das si no
hay contraindicacin. Cualquiera de estas medidas es til.
Criterios de elegibilidad de la OMS. Difieren de los criterios de los AOC:

Categora 4. Representan un riesgo inaceptable para la salud, hasta

ahora slo se encuentra en esta categora el Cncer de mama.
Categora 3. Los riesgos son mayores que los beneficios. Difiere segn el
mtodo:
o Para todos los mtodos: lactancia en las primeras 6 semanas
postparto, TVP o TEP, sangrados vaginales inexplicables,
antecedentes de cncer de mama, hepatitis viral, cirrosis
descompensada, tumores hepticos sin enfermedad aparente

en los ltimos 5 aos. Migraa con signos neurolgicos focales, si

estos aparecen con el mtodo.
o Slo para inyectables (por entregar mayor dosis de esteroide):
HTA severa, mltiples factores de riesgo cardiovascular,
cardiopata isqumica, ACV, cardiopata valvular complicada,
diabetes con nefropata o retinopata o con enfermedad
cardiovascular con ms de 20 aos de duracin.
o Slo para pldoras y Norplant ( por entregar menor dosis de
esteroide): uso de anticonvulsivantes (fenitona, carbamacepina,
barbitricos , primidona) y algunos antibiticos (rifampicina y
griseofulvina). ACV y cardiopata isqumica si aparecen durante
el uso del mtodo.
Categora 1 y 2. No son una restriccin para el uso (categora 1) o la
ventaja de evitar un embarazo supera los riesgos e inconvenientes
(categora 2). Requieren consejera en menores de 18 aos y mayores
de 45 aos por el impacto en la masa sea o en caso de obesidad.

Pldoras de progestinas puras (PPP)

Las progestinas administradas en dosis bajas por va oral inhiben la fertilidad sin
impedir necesariamente la ovulacin. Este mtodo contiene derivados de la
19 nor-testosterona: linestrenol 0,5 mg, levonorgestrel 30 ug, noretindrona 300
ug y desogestrel 75 ug, en cada pldora.
Eficacia anticonceptiva. La tasa ms baja observada es de 0,3 y la tasa de uso
tpico es de 2-8 por 100 aos mujer, comparable a la AOC. Si falla hay mayor
riesgo de embarazo ectpico por cambios en la motilidad tubaria. Tienen
baja tasa de continuacin en comparacin con los otros mtodos por las
irregularidades menstruales.
Efectos metablicos de la PPP. No se han observado cambios, por su baja dosis
de esteroides.
Efectos adversos de la PPP. Presentar molestias semejantes a la AOC pero
menos intensos como cefalea, mareo, irritabilidad, aumento de peso. Pueden
haber folculos persistentes generalmente asintomticos que regresan
espontneamente 30 a 60 das de suspender el mtodo.
Uso de la PPP. Se recomienda iniciar su uso en los primeros 5 das del ciclo
menstrual, si comienza despus se recomienda uso de precauciones
adicionales las 48 horas siguientes. Durante la lactancia se recomienda su
inicio despus de la 6-8 semana postparto. La pldora puede iniciarse la
primera semana post aborto.
Si se olvida de la pldora o se retrasa la ingesta en ms de 3 horas debe
reiniciar lo antes posible y tomar precauciones adicionales por 48 horas.

Progestinas inyectables de accin prolongada

Se encuentran disponibles dos preparados:
1. Acetato
de
depomedroxiprogesterona
(DMPA,
depoprovera,
depoprodasone) en suspensin microcristalizada. Se administra en dosis
de 150 mg cada 3 meses por va intramuscular.
2. Enantato de noretisterona (NET-EN, Noristerat, Norigest) en solucin de
benzoato de bencilo y aceite de castor. Se administra en dosis de 200
mg cada 2 meses por va intramuscular.
Eficacia anticonceptiva. La tasa de embarazo es menor a 0,5 por 100 aos
mujer para DMPA y menor a 1,5 por 100 aos mujer para NET-EN.
Beneficios no anticonceptivos. Previene la anemia ferropriva, disminuye la
dismenorrea y la PIP. El DMPA reduce en 60% la incidencia de cncer de
endometrio.
Efectos adversos.

Sntomas. En menor prevalencia que en uso de AOC, cefalea,

irritabilidad, mareos, aumento de peso, disminucin de la libido y
depresin en mujeres predispuestas.
Cambios metablicos. Aumentan la respuesta a la insulina, produce un
leve aumento del colesterol de baja densidad y reduccin del
colesterol de alta densidad.
Masa sea. Menor densidad sea con el uso de DMPA, por la intensa
inhibicin de la produccin endgena de estrgenos.
Cncer de mama. Se ha observado un aumento del riesgo con el uso
de DMPA en un estudio en Nueva Zelanda, sin embargo, no se ha
confirmado en estudios posteriores.

Uso de progestinas inyectables de accin prolongada. La primera dosis debe

administrarse los primeros 7 das del ciclo menstrual. Si comienza despus se
recomienda proteccin adicional durante los siguientes 7 das.
Aceptabilidad. Tasas de continuacin varan entre 50-75% en el primer ao.

Implantes subdrmicos de accin prolongada

Liberan el esteroide a un ritmo constante, requiriendo pequeas dosis diarias
para lograr su efecto. Los implantes de levonorgestrel , Norplant y Jadelle, son
similares. El Norplant se recomienda por la OMS por su seguridad y eficacia.
Beneficios no anticonceptivos:

Disminuye la prdida de sangre menstrual

Previene la anemia por falta de hierro

Disminuye la incidencia de dismenorrea, enfermedad inflamatoria
plvica
DMPA reduce en un 60% e riesgo de cncer de endometrio
Probablemente proteja contra la endometriosis y cncer de ovarios

Sntomas adversos: similares a ACO pero menos prevalentes: cefalea, mareos,

irritabilidad, aumento de peso, disminucin dela lbido y depresin en mujeres
predispuestas.
Cambios metablicos: Aumenta la respuesta a la insulina. Leve aumento del
LDL, y leve disminucin del HDL.
Mdula sea: menor densidad sea.
Cncer de mama: no se ha confirmado la asociacin con un aumento de
riesgo cncer de mama.
Recuperacin de la fertilidad: el retorno de la ovulacin demora en promedio
2,6 meses en NET-EN y 5,5 meses en DMPA.
Uso de progestinas inyectables de accin prolongada: Primera dosis debe ser
en los primeros 7 das del ciclo menstrual. Despus del 7mo da se recomienda
precauciones adicionales.
Durante la lactancia se recomienda comenzar despus de6-8 semanas
postparto, si la mujer est en lactancia exclusiva y amenorrea. La inyeccin
debe hacerse en la primera semana postaborto.
DMPA: Se deben colocar cada 90 das
NET-EN cada 8 semanas.
La va de administracin es intramuscular.
IMPLANTES SUBDERMICOS DE ACCION PROLONGADA.
Se colocan subcutneamente y liberan el esteroide a un ritmo constante, con
pequeas dosis diarias.
a) Implantes de levonorgestrel: Norplant y Jadelle
Norplant: 6 cpsulas, cada una con 36 mg de levonorgestrel, en total 216 mg.
Entrega a la circulacin 70ug diarios el primer ao de uso y 30 ug entre el 2 y
5 ao, al sexto disminuye la entrega progresivamente. Las concentraciones
plasmticas de LNG alcanzan 0.36 ng/ml.
Jadelle: 2 cilindros slidos con 75mg de levonorgestrel cada uno, con un total
de 140mg .
Eficacia anticonceptiva: Los implantes deben cambiarse cada 5-7aos de uso.
Norplant es efectivo hasta 7 aos, la tasa de embarazo es de 0,12 por 100 el
primer ao de uso, con una tasa acumulativa de 1.46 a los 5 aos. Incidencia
de embarazo ectpico de 0,3 por 1000 aos mujer de uso de mtodo.

Efectos adversos
I.

II.
III.
IV.

Sntomas: cefalea, mareos, cambios de peso, acn, prurito, etc.

Constituyen la segunda causa mdica de discontinuacin del
mtodo.
Folculos persistentes
Masa sea: leve baja en la densidad sea de las usuarias de
Norplant
Efectos metablicos: las lipoprotenas no se alteran de forma
importante, por lo que no aumentaran el riesgo de enfermedades
circulatorias.

Recuperacin de la fertilidad: Rpida recuperacin de la fertilidad (se elimina

de la circulacin dentro de 96 hrs) comparable a la observada en mujeres que
se retiran el DIU.
Uso de los implantes anticonceptivos
La insercin debe hacerse dentro de los primeros 7 das del ciclo menstrual.
Tras el 7mo da se recomienda protecciones adicionales, durante los 7 das
siguientes. Durante la lactancia se recomienda comenzar despus de 68semanas si la mujer se encuentra en LM exclusiva y amenorrea. La insercin
puede hacerse en la primera semana post aborto.
Retiro: al final de la vida efectiva o cuando la mujer lo solicite.
Insercin y retiro: se colocan bajo la piel del antebrazo o brazo. La extraccin
se realiza con una incisin de mismo tamao en el mismo lugar, para volver a
colocar otro se hace inmediatamente despus de la extraccin.
b) Implante nico de etonogestrel (Implanon):
nico implante de 4 cm, que entrega 40 ug del esteroide, con una vida til de
3 aos. Las concentraciones plasmticas alcanzan los 450 pg/ml que
desciende hasta 200 a final de los 3 aos. Su principal mecanismo en la
inhibicin de la ovulacin.
METODOS HORMONALES EN DESARROLLO
Anillos vaginales.
Es la propia mujer la que se coloca el anillo en la vagina y puede extrarselo
en cualquier momento.
El anillo se fabrica
(dimetilpolisiloxano).

mezclando

el

los

esteroides

con

silastic

Son efectivos por perodos prolongados, se evita el primer paso por el hgado,
no requieren preocupacin diaria de la mujer, pueden discontinuarse a
voluntad.
Pueden producir efectos locales y molestias durante las relaciones sexuales.

Existen diferentes tipos de anillos que segn su composicin sern: Anillos

vaginales de progesterona (AVP), Anillos vaginales de nestorona, Anillos
vaginales de LNG y Anillos vaginales combinados.

Respuesta sexual humana

Funcin sexual femenina
Se definen 4 fases en el ciclo sexual:
1. Apetito, deseo sexual o lbido
2. Excitacin
3. Orgasmo o climax
4. Resolucin o perodo refractario
Deseo sexual: Con centro estimulador dopaminrgico y centro inhibitorio
serotoninrgico, ambos programados por la testosterona en la etapa prenatal.
Tambin se asocia a la testosterona el inicio sexual en adolescentes (asociado
a factores psicosociales relevantes).
Estos centros se encontraran en el sistema lmbico (en el hipotlamo y reas
pre pticas). Por otra parte, la lbido se determina por conexiones axonales
entre estos centros y el cerebro, con un efecto final en la mdula espinal que
mediante reflejos espinales controla la excitacin y el orgasmo.

Excitacin:

Se produce ingurgitacin vascular genital por medio de SNA

parasimptico. Ocurre aumento de la longitud y dimetro del cltoris,

dilatacin de arteriolas perivaginales, con transudado del epitelio vaginal
(lubricacin)
y
expansin
de
mitad
superior
de
la
vagina.
Extra genitalmente se produce taquicardia y aumento de la PA, taquipnea,
aumento de la tensin muscular del cuerpo, aumento del tamao mamario,
ereccin de los pezones y un flush sexual (rash eritematoso en trax, cuello y
cara).

Orgasmo:

Ocurren contracciones uterinas y de los msculos pelvianos. El

orgasmo est en un principio bajo control simptico con aferentes de los labios
y cltoris y con eferente en los plexos plvicos y el nervio pudendo a la
musculatura estriada.
*T11-L2 Nervios simpticos
S2-S4 Nervios parasimpticos y n. pudendo

Resolucin: Fase ltima del ciclo sexual. La mujer no es refractaria, puede ser
multiorgsmica y generalmente, alcanza el orgasmo lentamente.

Disfuncin sexual femenina

Es multifactorial, est asociada a la edad, es progresiva y altamente
prevalente (20-50%). Est relacionada con las relaciones interpersonales, el
estado de salud, experiencias personales y la actitud de la pareja, etc.

Clasificacin de disfuncin sexual femenina

1. Trastornos del deseo sexual (lbido)
Deseo sexual hipoactivo (causa distress personal)
Aversin sexual: rechazo total, fbico, persistente o recurrente del
contacto sexual (tambin provoca distress personal)
2. Trastorno de la excitacin sexual: Incapacidad persistente o recurrente
de lograr mantener una excitacin sexual suficiente (causa distress), y
puede expresarse como algo subjetivo o como algo somtico (falta de
lubricacin x ej)
3. Trastorno del orgasmo: Dificultad persistente o recurrente de retardo o
ausencia del orgasmo con estmulos adecuados (distress)
4. Trastornos de dolor sexual
Dispareunia
Vaginismo (espasmo involuntario del tercio externo de la vagina
que impide la penetracin)
Trastorno de dolor sexual no coital (asociado a estimulacin
sexual, pero sin coito)
*Todo pueden ser clasificados como primarios (ha sido siempre) o secundarios
(adquiridos); permanente o circunstancial; y como orgnico, psicgeno, mixto
desconocido.

Evaluacin y diagnstico
Realizar anamnesis acabada, que permita saber:
Tipo de disfuncin y si son una o ms
Posibles causas o factores mdicos predisponentes (enfermedades
vasculares perifrica, DM, cncer, parkinson, etc)
Condiciones ginecolgicas

Elemento psicolgicos y sociales

Crnico o reciente
Alteracin local o sistmica
Conflictos psiquitricos propios o emocionales con la pareja
Antecedentes de abuso sexual, incesto, etc

Presencia de generadores de estrs

*Es bueno conocer la inclinacin sexual de la paciente sin emitir juicios sobre
sta.
*El embarazo y la lactancia pueden ser factores que alteren la funcin sexual
de la mujer (aumento de prolactinadisminucin funcin ovrica

disminucin de testosterona (disminucin lbido) disminucin de estrgenos

(falla en lubricacin y congestin vaginal)
*El hipoestrogenismo de la menopausia tambin puede generar alteraciones
de la funcin sexual, correspondientes a la disminucin de la lbido, de la
excitacin y de la cantidad de relaciones sexuales, adems de poder
asociarse a dispareunia (sin embargo, la terapia hormonal no siempre es
suficiente para solucionar el problema; ayuda a la mantencin del epitelio
vaginal con consiguiente mejora en lubricacin y congestiona vaginal, ya que
se debe considerar el factor psicolgico)

Causas ginecolgicas de disfuncin sexual

Distrofia vulvar, dermatitis

Atrofia genital
Adherencias del cltoris
Herpes simple genital, condilomatosis
Vestibulitis vulvar
Bartholinitis
Cicatriz estrechez de episiotomas
Enfermedades rectales
Mialgia del elevador del ano, vaginismo
Uretritis, cistitis intersticial, ITU
PIP, peritonitis
Cambios post radioterapia, post Qx ginecolgica, exanteracin
pelviana,
simpatectoma,
linfadenectoma
retroperitoneal,
Qx
aortoilaca
Endometritis, tero en retroversin
Masa anexial, endometriosis, quistes
Enfermedades gastrointestinales
CaCu, Ca de endometrio, etc
Prolapso genital

Causas psicosociales de disfuncin sexual femenina

Restricciones sociales
Tabes religiosos
Conflictos de identidad sexual
Sentimientos de culpabilidad
Abuso actual o pasado (sexual, verbal, fsico)
Violacin
Inexperiencia sexual
Relaciones interpersonales conflictivas
Relaciones extramaritales
Deseos o prcticas diferentes a los de la pareja
Pobre comunicacin sexual
Problemas econmicos, familiares o laborales
Enfermedad o muerte en la familia
Depresin

Examen Fsico
Es importante que se examine los genitales externos minuciosamente en
bsqueda de vestibulitis, bartholinitis, prolapso genital, estenosis vaginal, etc.
Luego debe realizarse, dependiendo de la sospecha, especuloscopa (en
caso de sospechar CaCu, vaginitis o ITS) para la toma de muestras para
exmenes, y despus tacto bimanual y rectovaginal (si la paciente consulta
por dispareunia se aconseja que el tacto bimanual sea sin la mano abdominal
para no confundir el origen del dolor)

Medicamentos y disfuncin sexual femenina (deseo sexual, excitacin

sexual y orgasmo)

Antipsicticos
Barbitricos
BZD
ISRS
Litio
Antidepresivos tricclicos
Hipolipemiantes
Betabloqueadores
Clonidina
Digoxina
Espironolactona
Danazol
Agonistas LH RH
ACO
Bloqueadores H2 y promotores de motilidad GI
Indometacina
Betaconazol
Fenitona
Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Trazodona
Anfetaminas y anorexgenos

Trastornos del deseo sexual

Es la disminucin o ausencia del deseo sexual que causa un distress personal
de la paciente. Muchas veces las causas de la disminucin de la lbido es por
aburrimiento, falta de inters en la pareja o secundario a otra disfuncin sexual
(anorgasmia, dolor sexual), tambin se consideran dolencias fsicas depresin,
condicin hormonal, uso de medicamentos o drogas, etc.
El tratamiento de este trastorno es el que representa una mayor dificultad, su
xito no alcanza el 50% y suele tratarse con psicoterapia individual o de
pareja. En el caso de las mujeres peri o postmenopusicas la terapia hormonal
cobra una relevancia importante, sin embargo su resultado no es constante o

universal.
*El uso concomitante de progesterona puede tener un efecto negativo.
El tratamiento con testosterona ha demostrado utilidad en aumentar la lbido,
pero sus indicaciones son muy limitadas ya que no existen estudios de su
seguridad en el uso a largo plazo. Dentro de los riesgos documentados se
encuentran
disfuncin
heptica,
hepatocarcinoma,
alteraciones
cardiovasculares y Ca de mama (siendo este ltimo no demostrado
clnicamente). Los efectos adversos descritos, que ocurren en un 5 a 35% de los
casos son acn, hirsutismo, niveles bajos de HDL, aumento del tamao del
cltoris y voz ronca, lo que son reversbles al descontinuar el tratamiento

Aversin sexual
Menos frecuente, muchas veces asociado a lbido baja, vaginismo o
dispareunia. Tambin se describe que muchos casos concuerdan en el
antecedente de abuso sexual o una alteracin significativa de la relacin de
pareja. Se recomienda terapia de pareja con especialistas.

Trastorno de la excitacin sexual

Tratamiento habitual consiste en lubricantes y aceites minerales. Este trastorno
muchas veces se debe a una preparacin previa al coito insuficiente en
mujeres mayores (que necesitan de un juego sexual ms prolongado).
Tambin se consideran los estados de estrs y alteraciones neurolgicas del
cltoris.
Se describe en mujeres postmenopusicas con atrofia urogenital el uso de
terapia hormonal y, en caso de requerirlo se puede complementar con
estrgenos tpicos con uso concomitante o no de progesterona. A veces estas
alteraciones pueden deberse a alteraciones de la vasculatura del cltoris y
vagina, por lo que vasodilatadores pueden ser de ayuda.
Tambin se ha documentado el uso de sildenafil con buenos resultados.

Trastornos el orgasmo
Entre el 8 a 15% de las pacientes presentan anorgasmia. Puede deberse a falta
de experiencia sexual, a una estimulacin insuficiente o a eyaculacin precoz
de la pareja (ah se puede compensar con mtodos no coitales).
La anorgasmia de puede clasificar en orgnicas y psicolgicas. Entre las
orgnicas estn las enfermedades crnicas, patologas genitales y
medicamentos antidepresivos y antipsicticos.
El tratamiento en general tiene buena respuesta, y se basa en tcnicas que
aumenten al mximo la estimulacin (masturbacin con o sin vibradores y
control musculatura de la tensin sexual durante la excitacin) y disminuyan la
inhibicin (tcnicas de distraccin, fantasas, msica, etc.), se puede incluir la

terapia de pareja o grupales y, en caso de no existir respuesta, derivar a un

especialista.

Trastornos de dolor sexual

Dispareunia:
Se debe averiguar la patologa subyacente (pueden ser alteraciones
superficiales o profundas). No siempre es posible corregir los factores orgnicos
y en los casos en que no existe una causa clara, el tratamiento es menos
efectivo. Terapia por especialistas (cambios en posiciones sexuales,
reafirmacin de la imagen, relaciones sexuales no coitales, analgsicos/AINES
y antidepresivos para el dolor crnico)
Vaginismo:
Se asocia fuertemente a fobias sexuales, trauma o abuso sexual previo,
problemas en la relacin de pareja y deseo o no de embarazo.
El tratamiento consiste e relajacin muscular progresiva y dilatacin vaginal.
Primero hacerlo el tratante a modo de enseanza y luego la pareja, con
dedos, luego dilatadores y finalmente le pene bajo gua de la paciente (xito
de un 90%), y debe ir acompaado de apoyo psicolgico permanente.

Ultrasonografa en Ginecologa
Tcnica Ultrasonografica ginecolgica: Abdominal, Transvaginal y Transrectal.
Ultrasonografa pelviana abdominal: La paciente debe beber un litro de lquido
(no gaseoso ni lcteo) dos horas previo al examen. Conveniente que se
presente en ayunas para evitar meteorismo intestinal. Tendremos entonces una
vejiga distendida que cubre el fondo del tero (actuando como ventana
acstica). La paciente debe ser ubicada en decbito dorsal con el abdomen
descubierto, el examen del tero se realiza en relacin a la lnea media del
hipogastrio, en el plano sagital y transversal, la exploracin de anexos se realiza
lateral al tero. Para este procedimiento se ocupa transductores de 3 a 5 Hz,
que permite observar de 5 a 10 cm bajo la pared abdominal.
Ultrasonografa Transvaginal (USTV): No se requiere de una vejiga distendida,
por lo tanto no se pide beber lquido previo. La paciente es ubicada en
posicin ginecolgica, en ligera posicin de Fauler, con el objetivo de si existe
lquido peritoneal este se acumule en el fondo de saco de Douglas. Se utilizan
transductores vaginales de 5 a 7,5 MHz. Se debe aplicar gel al transductor y un
preservativo. No deben quedar burbujas, se vuelve a aplicar gel y se introduce
el transductor va vaginal hasta el fondo de saco posterior, se rota a izq o der y
se obtienen imgenes sagitales y transversales del tero y anexos. La USTV

proporciona mayor informacin e imgenes ms ntidas pero tiene un campo

de visin ms limitado.
Ultrasonografa Transrectal: Similar a la TV, se limita a vrgenes o pacientes con
malformaciones o estrechez vaginal extrema.
Sonohisterosalpingografia: Es complementaria a la TV e implica la instalacin
de suero fisiolgico estril en la cavidad uterina para poder visualizar las tubas.
Ultrasonografa 3D: Permite ver las imgenes en distintos planos, y adems
entrega una cuanta ms exacta del volumen de los distintos rganos, otorga
una detallada imagen en cortes topogrficos, siendo estas las principales
diferencias con una US bidimensional.

Anatoma Ultrasnica normal de la mujer en Edad Frtil

Vagina: En la USabdominal se observa una estructura tubular colapsada,
hipoecogenica con un eco lineal central. En la USTV tambin puede explorarse
de forma parcial retirando lentamente el transductor vaginal.
tero: Generalmente se encuentra en anteversoflexion, el cual se determina
segn la variacin del eje longitudinal entre el cuerpo y el cuello tero.
Dimensiones: 8 cm de longitud, 5 cm de dimetro transverso y 4 cm en
dimetro anteroposterior (mujer en edad reproductiva). El cuello uterino es
fcilmente observable en la USTV y pueden observarse quistes de Naboth.
Miometrio: 3 zonas: una interna delgada hipovascular e hipoecogenica. Otra
intermedia, gruesa, homognea de moderada ecogenicidad. Y finalmente
una externa hipoecogenica que se separa de la capa media por los vasos
arcuatos.
Endometrio: Vara de ecogenicidad y espesor a lo largo del ciclo menstrual, se
mide con un corte sagital. 1-2 mm al principio del ciclo hasta 14-16 mm en la
fase secretora tarda.
Ovarios: Su ubicacin depende de la posicin del tero y a veces pueden no
ser vistos mediante USTV. Tienen forma ovalar y estn paralelos a los vasos
iliacos internos generalmente y sirven mucho como referencia para la
ubicacin. En una mujer frtil mide aprox 30x20 mm volumen de 6-10 cc. En la
corteza se pueden observar quistes anecogenicos que corresponden a
folculos. El tamao del ovario es variante segn el da del ciclo (Grande: con
folculo de Graff, Pequeo: luego de ovulacin con formacin del cuerpo
lteo y posterior atresia).

Aporte de la US para el Diagnostico Ginecolgico

Patologa Uterina:
Anomalas del Desarrollo uterino: se utiliza US abdominal, USTV y US 3D.
Pueden clasificarse segn el grado de fusin de los conductos de Muller :

Tipo I: Agenesia o hipoplasia del cuerpo y cuello uterinos

Tipo II: Utero Unicorne


Tipo III: Didelfo y Bicorne Bicollis: dos uteros y dos cuellos

Tipo IV: Utero Bicorne: 2 cuerpos y dos cavidades de distinto tamao y

un cuello

Tipo V: Utero septado total o parcialmente

Leiomiomas: Neoplasias ms frecuentes del tero, pueden ser submucosos,
intramurales o subserosos. Pueden ser bastante homogneos en relacin al
miometrio. Siendo a veces muy hiperecogenicos (hialinizacion o calcificacin)
o muy hipoecogenicos (necrosis). El tero puede estar aumentado de volumen
con su contorno irregular o lobulado, con ecogenicidad heterognea. Los
submucosos pueden confundirse con lesiones endometriales. La USTV puede
detectar miomas muy pequeos e incluso el origen uterino de grandes tumores
pediculados, que pueden simular masas anexiales, pero a veces pueden
quedar fuera del rango de visin de esta tcnica. Pueden observarse la
vascularizacin de estas lesiones mediante Doppler.
Leiomiosarcomas: Poco frecuente, similares a miomas degenerados o de
rpido crecimiento, la US puede ser til para detectar invasin local.
Adenomiosis: El diagnostico puede ser sugerido cuando existe aumento difuso
del tero, con textura endometrial y miometrial normal. La adenomiosis es la
causa ms frecuente de aparicin de quistes (zonas anecogenicas) en el
miometrio. Son vistos como zonas circunscritas no homogneas, presentan
imgenes mal definidas con lagunas anecogenicas. Son difciles de diferencias
de miomas intramiometriales. Pueden presentarse con aspecto de queso suizo.

Endometrio: la USTransversal es un muy buen elemento para evaluarlo.

Clasificacin de Gormaz para endometrio segn US:

Endometrio Tipo 0: se observa como una refringencia lineal tenue que

no supera los 5mm. (En periodo menstrual y posmenstrual inmediato,
menopausia y usuaria de AC hormonal, amenorrea de lactancia, amenorrea
hipoestrogenica, etc).

Endometrio Tipo I: Endometrio claramente identificable, presenta una

tpica configuracin trilaminar. la capa funcional tiende a hacerse
hipoecogenica en el periodo periovulatorio. Mide entre 2- 16 mm. Este tipo de
endometrio es caracterstico de una respuesta estrogenica normal, lo que
quiere decir que las glndulas crecen de forma paralela entre s, produciendo
escasa refringencia.

Endometrio Tipo II: tambin presenta tres capas pero la interfase

miometrio- endometrio esta notoriamente ms engrosado que la interfase
medial y tiende a ocupar progresivamente todo el espesor del endometrio.
Espesor 4- 16 mm.

Endometrio Tipo III: Ha perdido su estructura laminar y es

homogeneamente refringente. Con un grosor rango 4- 18 mm. cuando se
observa en Fase ltea y premenstrual debe interpretarse como una respuesta
normal al estmulo progestativo.

Periodo preovulatorio inmediato: Tipo I; dos o tres das luego de la

ovulacin: Tipo II.

Atrofia Endometrial: La disminucin o ausencia del estmulo estrogenico

determina a la capa funcional del endometrio no se desarrolle, lo que puede
ser fisiolgico (amenorrea por lactancia, menopausia, frmacos, AC hormonal)
o patolgico (amenorreas primarias, sinequias endouterinas).
Hiperplasia Endometrial: Es el aumento de espesor del endometrio producido
por un hiperestrogenismo absoluto o relativo, de causa endgena o exgena.
En la US hay un aumento global y difuso, mantenindose con nitidez la
interfase endometrio-miometrio. En este caso el endometrio se mantiene
central respecto al eje uterino, lo que permite diferenciarlo de plipos
endometriales. El estudio US de endometrio engrosado, sospechoso de
patologa, debe complementarse con un examen histerosonografico.
*El tratamiento con tamoxifeno puede producir hipertrofia endometrial con
franco engrosamiento difuso, homogneo o heterogneo de endometrio,
incluso con formaciones polipoides qusticas, pero con conservacin de
formaciones polipoideas qusticas, pero con conservacin de la interfase
endometrio- mometrio.
Plipos Endometriales: Patologa muy frecuente que puede ser asintomtica o
producir sangrado, el cual es el sntoma ms frecuente de la enfermedad. A la
US se ve un engrosamiento endometrial inespecfico o como una masa focal
ecogenica en la cavidad endometrial. Ocasionalmente puede verse con
doppler color irrigacin del pedculo. El diagnstico definitivo se hace con
histerosonografia o histeroscopia.
Carcinoma de Endometrio: Un endometrio engrosado debe considerarse
potencialmente maligno mientras no se pruebe lo contrario. A la US puede
apreciarse a veces ms heterogneo que un endometrio hiperplasico, con
lmites poco definidos y ocasionalmente con colecciones liquidas. El
diagnstico definitivo se realiza con biopsia. La US contribuye a la etapificacion
del carcinoma, ya que puede detectar la invasin endometrial.
US en el Embarazo Uterino y Ectpico: En el embarazo intrauterino inicial la
USTV muestra engrosamiento endometrial con anterioridad a la presencia del
saco gestacional. En el embarazo Ectpico se aprecia una "doble decidua"
que consiste en la superposicin de la decidua vera con la decidua capsular y
la sobreposicin de la decidua basal y el corion frondoso en la zona de
implantacin; signo til cuando est presente, pero que carece de valor
diagnostico cuando est ausente o dudoso. La observacin de un embrin
intrauterino prcticamente descarta un embarazo ectpico. La observacin
de un embrin en un anexo confirma el diagnostico de embarazo ectpico.
Aun con el apoyo de estas tcnicas diagnsticas puede ser muy difcil
diferenciar una gestacin intrauterina inicial de un embarazo ectpico, para lo
cual ser necesario correlacionar lo niveles de bHCG plasmtica con los
hallazgos en la US. Si los niveles de esta se encuentran por encima de 500 a
1000 mU/ml y no se identifica un saco gestacional intrauterino se debe

considerar el diagnstico de gestacin ectpica. El embarazo ectpico

intersticial (cornual) es de extrema gravedad y a la US se aprecia una lnea
intersticial (lnea ecogenica que va desde el endometrio hasta el saco
gestacional ubicado en el cuerno uterino o hacia una masa hemorrgica).
Finalmente el uso de una USTV y el doppler color permiten caracterizar mejor el
flujo trofoblastico en gestaciones intrauterinas iniciales y ectpicas,
contribuyendo al diagnstico de embarazo ectpico inicial.
Neoplasia Trofoblastica: Incluye mola hidatidiforme, mola parcial, mola
invasiva, tumor trofoblastico placentario o coriocarcinoma. Para adecuado
estudio de esta enfermedad debe realizarse exploracin US va abdominal y
TV.

Gestacin molar inicial: tejido trofoblastico ocupa toda la cavidad

uterina, es slido y ecogenico, paredes uterinas distendidas y claramente
identificables, no se observa embrin.

Gestacin molar ms avanzada: Imagen de mola caracterstica: el

contenido uterino presenta mltiples quistes, que corresponden a las vesculas
hidropicas.

Mola Parcial: Placenta de gran tamao con espacios qusticos que se

distribuyen en forma desordenada en su espesor. Existe saco gestacional
frecuentemente deformado, existen embrin o fetos pero pueden estar
muertos o con frecuencia se asocia a malformaciones fetales.

Mola Invasiva y Coriocarcinoma: Similares a la US: invasin tisular,

necrosis y hemorragia. Un hallazgo frecuente es el ndulo miometrial
ecogenico. Se trata de imgenes similares a la de la mola pero ubicadas en el
espesor del miometrio. El doppler color refleja la marcada vascularizacion del
tumor.

Dispositivo Intrauterino: Se observan claramente a travs de la US

Cuello Uterino: la USTV permite diagnosticar quistes, plipos y miomas. Es
muy excepcional realizar el diagnostico de Ca de Cuello uterino con US.
Trompas de Falopio: Solo e observan cuando presentan un proceso
patolgico. Es infrecuente que presenten tumores. Se pueden ver en una Enf
inflamatoria pelviana avanzada progresando a un absceso tuvoovarico. El
Doppler color permite distinguirlas de una estructura vascular.

Patologa del Ovario: Se prefiere la USTV sobre la US Abdominal.

Sndrome de Ovario Poliquistico (PCOS): se aceptan dos criterios US del PCOS:

Formaciones qusticas de pequeo tamao (3-8 mm) ubicadas en la

regin subcapsular o distribuidas en el parnquima ovrico, en nmero
variable.

Ovario aumentado de volumen con estroma hiperecogenico y

francamente aumentado y con refuerzo perifolicular.

Aunque no son patognomnicos de PCOS, pues pueden presentarse en otros

tipos de anovulacin o no son muy claros en pacientes con PCOS.
El Doppler color se obtiene con facilidad en este sndrome, tanto la seal
como el mapa color de los ovarios con flujo diastlico alto y ausencia de
vascularizacin intensa perifolicular.
Patologa Benigna de Ovario: Los quistes funcionales incluyen: Quistes
foliculares, lteos y tecaluteinicos.

Quistes Foliculares: Aparecen cuando un folculo maduro no ovula y no

involuciona, se diagnostican en US cuando persisten durante varios ciclos o
tienen un dimetro >25 mm. habitualmente son unilaterales, asintomaticos y
deteccin incidental.

Quistes Lteos: Son resultado de la falla de reabsorcin del sangrado del

cuerpo lteo. Son unilaterales, dolorosos y propensos a romperse.

Quistes Tecaluteinicos: Se presentan en relacin a le enfermedad

trofoblastica y a la hiperestimulacion farmacolgica de la ovulacin, son muy
grandes, bilaterales y multiloculares.

Quistes del Paraovario: son frecuentes y corresponden al 10% de las

masas anexiales. Se localizan en el parametrio alto cerca del fondo uterino. No
muestran cambios cclicos; su diagnstico es posible cuando se logran
diferenciar claramente del ovario correspondiente.

Endometrioma: Es una forma localizada de endometriosis ovrica, son

asintomticos y en ocasiones mltiples. Son una masa qustica tpica, presenta
pocos cambios cclicos.

Neoplasia Ovrica: la US solo permite una aproximacin diagnostica, la cual

ser corroborada con la biopsia. Se aprecian bordes regulares, lmites precisos,
contenido predominantemente anecogenico, con ausencia de tabiques,
papilas o excrecencias, lo que lleva a pensar en una lesin de tipo benigna.
Caractersticas Ultrasonograficas de malignidad en una neoplasia ovrica:

Gran tamao de la neoplasia ovrica

Bilateralidad

Coexistencia con ascitis

Contornos mal definidos

Pared interna del quiste irregular, con excrecencias y/o papilas

Presencia de tabiques

reas internas marcadamente ecorrefringentes o irregulares (contenido

solido)

Estudio Doppler color alterado con presencia de flujos al interior de la

neoplasia

Cncer de Ovario:
El
Doppler
presenta
una
alta
sensibilidad
para
detectar
neovasculascularizacion interna de lesiones malignas, pero puede confundirse
con la producida naturalmente por las mujeres en sus ciclos menstruales

durante la formacin del cuerpo lteo, por lo cual debe realizarse en los
primeros diez das del ciclo. La presencia de una muesca diastlica es de las
patologas benignas. Las patologas malignas presentan generalmente
vascularizacin central y las benignas perifricas. Finalmente cabe destacar
que el uso del Doppler color no debe ser aislado, sino en conjunto con la
valoracin morfolgica, cuadro clnico, examen ginecolgico, etc.

Algunos Procedimientos Ginecolgicos Bajo Visin US:

Seguimiento Ovulatorio: Reclutamiento folicular, Eleccin folicular y

Dominancia del folculo destinado a ovular. Se utiliza para inducir la ovulacin.

Extraccin Vaginal de Oocitos: Ha reemplazado a la laparoscopia en el

proceso de fertilizacin asistida. Se realiza en una sala quirrgica.

Transferencia Embrionaria: Bajo visin US se coloca el o los blastocistos

en la cavidad uterina.

Aspiracin de Quistes Ginecolgicos: Algunos quistes benignos que no

se reducen con el tratamiento mdico pueden ser vaciados por medio de una
puncin transvaginal bajo visin de la US. Estos quistes pueden ser
paraovaricos, ovricos, peritoneales, etc.

Colposcopa
Estudio en vivo, con intensa iluminacin, de la imagen estereoscpica y
amplificada del cuello uterino, vagina, vulva, perin y regin perianal. Se
realiza mediante un instrumento llamado colposcopio que est compuesto por
lentes de distancia focal larga con diversos aumentos (6, 10, 16, 20 y 40) y de
un zoom apropiado. Es un procedimiento sencillo, rpido, inocuo, indoloro,
econmico que se realiza en forma ambulatoria y cuya informacin la obtiene
el examinador en el mismo momento en que la prctica.
Es el procedimiento de eleccin para obtener biopsias dirigidas de las
lesiones del cuello uterino y del tracto genital inferior, as como para efectuar
tratamientos tpicos medicamentosos, electrocoagulacin, crioterapia,
electrociruga con asa, laserterapia, etc.

Indicaciones de colposcopia:
1.
2.
3.
4.

Control de resultados teraputicos.

Citologas alteradas (ASCUS y AGUS)
Lesiones macroscpicas del cuello y tracto genital inferior.
Flujo vaginal rebelde a tratamiento.

5.
6.

Sinusorragia o genitorragia.
Toda mujer que deba someterse a histerectoma.

Tcnica colposcpica:
El cuello uterino debe ser expuesto con un espculo de tamao adecuado en
las pacientes sin exploracin vaginal previa. La primera observacin debe
hacerse al natural. Si se pretende tomar un examen citolgico se debe elegir el
sitio que parezca ms alterado. Luego se aplica cido actico al 5% o bien
vinagre blanco para clarificar la imagen, este procedimiento facilita la
ubicacin del lmite escamocilndrico en el exocervix. La prueba de Shiller se
aplica tintura de yodo , donde segundos despus de pincelar el cuello se
pueden apreciar de color marrn las zonas yodopositivas, ricas en glucgeno;
las zonas yodo claras se observan de color amarillo plido, debido al epitelio
pavimentoso atrfico, y reas yodo-negativas que identifican el epitelio
aglucognico.
Endocerviscopia: Con el endoespculo se observa la zona escamocilndrica
cuando sta se encuentra en el endocervix y permite la visualizacin de 2/3
distales del canal, de modo que se pueda comprobar:

El aspecto del moco cervical y la permeabilidad del canal.

Los pliegues, que en los procesos inflamatorios se tornan congestivos y

edematosos.

La coloracin del epitelio (rojizo en las endocervicitis agudas y blancorosado en las atrofias o con manchas blancas que corresponden a tejido
metaplsico).

El compromiso cervical en las lesiones exocervicales

La presencia de quistes, plipos, tumores, cuerpos extraos, etc

Para efectuar biopsias endocervicales se usan los bitomos de Gusberg y Bail.
En los casos de atipias endocervicales se usa una cureta afilada tipo Kevorkian
para raspar el canal en su totalidad. Cuando no se logra visualizar el
endocervix se cataloga como colposcopia insatisfactoria.
Colposcopia durante el embarazo: no est contraindicada. La imagen
colposcpica de la ectopa se altera durante la gravidez por ectasia venosa
(cianosis y edema) y se produce una exteorizacin de parte de la mucosa
endocervical (eversin).
En embarazo avanzado es ms frecuente un sangrado abundante con la
biopsia. En las lesiones de bajo grado se recomienda abstenerse de hacer
biopsia y controlar peridicamente para decidir durante el puerperio la
conducta apropiada. Descartar infeccin por HPV.
Vaginoscopa: inspeccin colposcpica de la vagina. Descarta la extensin
vaginal de las neoplasias del cuello. En mujeres con citologa alterada y en las
cuales los exmenes colposcopicos del cuello son negativos, en las que sern

sometidas a histerectoma, en las que han sido histerectomizadas por

neoplasia o las que han sido sometidas a actinoterapia.
La presencia de epitelio cilndrico en la vagina se denomina adenosis.
Vulvoscopa: inspeccin extendida al perin y la regin perianal. Se debe
observar el introito y la cara interna de los labios menores.
Ayuda a identificar y definir la extensin de las lesiones tomando en cuenta su
coloracin y superficie. Para facilitar la ubicacin de la biopsia se usa el test de
Collins, donde se aplica toluidina al 1% y se espera 2 min, luego se decolora
con cido actico al 1%. La piel normal no toma el colorante mientras que los
sitios de mayor cromatina se tien de azul oscuro.
La patologa vulvar ms frecuente es el HPV. Se puede localizar en la piel
como formaciones verrucosas (condiloma acuminado) o bien formaciones
ssiles aisladas o mltiples que pueden tambin alcanzar la mucosa
(condilomatosis florida) o ubicarse como pequeas ppulas rojizas
redondeadas (condiloma papular).
En las mujeres vrgenes se puede observar la papilomatosis labial.
Para la observacin de la porcin distal de la uretra existe un dilatador del
meato.
El diagnstico colposcpico de VIN (neoplasia vulvar intraepitelial) es difcil, en
cambio el del carcinoma invasor no, donde se observan lesiones ulceradas de
bordes solevantados, excreciones fungoides, con poca tendencia a sangrar,
con secrecin maloliente.
Las zonas leucoplsicas en mujeres mayores deben biopsiarse siempre
Existen tambin alteraciones pigmentarias de la vulva:

Lentigo simple: pequea mcula plana hiperpigmentada, lisa de 1 a 10

mm de dimetro, que suele localizarse tanto en mucosa como en piel. Es la
ms frecuente.

Nevo melanoctico: formaciones algo prominentes color castao

oscuro, benignos.

Vitligo: piel vulvar, perivulvar y perianal

Las dermatosis:

Psoriasis: lesiones eritodescamativas simtricas en la cara lateral de los

labios mayores y rea genitofemorales.

Enfermedad de crohn: puede ser el primer sntoma de la enfermedad.

Liquen escleroso: en la posmenopausia, se presenta con sequedad de

piel, cada de vellos, atrofia de los tejidos, aplanamiento de los labios menores
estenosis del introito.

Pediculus pubis: prurito vulvar, parsitos y liendres suspendidas en los

vellos.

1. Imgenes colposcopicas normales:

A.
Epitelio pavimentoso original o cuello uterino normal: mucosa de color
rosado plido, lisa, brillante, recubriendo toda la extensin del exocervix y la

vagina y otra mucosa de color ms rojo que reviste la parte visible del canal
cervical. El OCE anatmico debe coincidir con el histolgico. Se observa en el
10% al 15% de las mujeres en edad frtil. El desplazamiento hacia el interior del
canal endocervical (entropin) es casi habitual en el postclimaterio y puede
ser originado tambin por cauterizacin o conizacin del cuello uterino.
B.
Ectopia o ectropin: epitelio cilndrico mucparo en la superficie del
exocervix. Tiene forma circular con el OCE al centro. Puede presentar
lengetas. Las papilas uniformes del epitelio cilndrico se presentan como
pequeas uvas de aspecto regular. Esta imagen est presente en ms del 40%
de las mujeres en edad frtil y del 10% de las climatricas. Su hallazgo en
ancianas es excepcional y debe despertar la sospecha de hiperestrogenismo
endgeno o exgeno.

Ectopia congnita o de Jacob: su lmite externo es muy regular,

circinado como compas, con brusca transicin entre el epitelio escamoso y
cilndrico, sus elementos constitutivos son micropapilas poco pediculadas sin
quistes de retencin u otros vestigios glandulares.
Su etiologa congnita se confirma con la presencia en mujeres vrgenes.
Puede presentar metaplasia atpica.

Ectopia comn o dirigida: secuela de procesos inflamatorios,

traumticos, obsttricos y de uso prolongado de anticonceptivos hormonales.
Su lmite externo es irregular, con papilas medianas o grandes, producen
abundante secrecin mucosa.
C.
Zona de transformacin normal: de epitelio cilndrico a pavimentoso, se
pueden observar superpuestos observndose islotes de ectopia cilndrica
rellenos por epitelio pavimentoso o rodeados por este. Cuando el epitelio
pavimentoso cubre el orificio da origen a quistes de retencin (quistes de
NAboth), el tamao puede superar los 10 mm de dimetro y son de color
blanco amarillento.
o
Zona de transformacin abierta: predominan islotes de ectropin y
criptas glandulares
o
Zona de transformacin cerrada: predominan quistes de retencin.
o
Zona de transformacin normal: no reacciona con cido actico.
o
Epitelio metaplsico normal: no tiene mrgenes ntidos
o
Metaplasia atpica: lmites ntidos con epitelio escamoso maduro.
D.
Atrofia: plida, lisa, sin relieves, algo seca y falta de turgencia, con red
vascular visible y frgil (puede sangrar).
Se asocia a fenmenos inflamatorios, edad avanzada, castracin quirrgica, o
postclimatricas que no reciben terapia hormonal.

2. Imgenes Colposcopicas anormales o atpicas.

A) Leucoplasia: toda mancha blanca yodonegativa que impide o atena
visin de los vasos. Aparecen tras aplicar cido actico, por eso se llaman

"acetoblancas". No se impregnan con yodo por lo tanto son rea Shiller

positiva.
Si se producen en epitelio escamoso son de poco riesgo y corresponden a
infeccin por VHP. En cambio si estn en epitelio de transformacin es seal de
alarma y est relacionado con atipia. Se encuentran en ms del 50% de la
periferia de los cncer invasores.
Tipos:
- tempano: leucoplasia solevantada e hipertrfica.
- verrugosas: de superficie irregular.
- Cribosas: solevantamiento anulares mltiples.
El grosor, fisuras y erosiones le dan mayor rango Patolgico.
B) Mosaico: zonas blancas poligonales delimitada por trazos rojos, cada uno
forma una especie de losetas semejantes a la del pavimento. Generalmente
tienen aspecto de panal de abeja.
Cuando tienen relieve se llaman punteado papilar, si este es grueso tiene
mayor rango patolgico. Sobre todo si en el vrtice de las papilas hay vasos
alterados frgiles que sangran al toque.
C) Vascularizacin anormal: ramificaciones atpicas de los vasos, vasos con
recorrido irregular, fragilidad capilar, lagunas sanguneas, distancia intercapilar
aumentada, y ectasia son signos que acompaan un cncer invasor.
D) Orificios glandulares cornificados: Anillo blanco alrededor de los orificios
glandulares presentes en la zona de transformacin, al aplicarles cido
actico hay salida de mucus.
Orificios anchos, solevantados, blanquecinos con ribete de lmites difusos son
caractersticos de la transformacin atpica. Si son numerosos forman Cuello en
colador y debe hacer pensar en una lesin de alto grado.
E) sospecha de invasin: En un cncer microinvasor se observa una frecuente
asociacin de imgenes (leucoplasia, mosaico, puntillado, etc) con reas de
destruccin tisular y francos desniveles con aspecto vidrioso o gelatinoso, hay
hemorragias al toque, observndose reas necrticas con ulceraciones y
vascularizacin atpica.
Se puede sospechar que es una lesin adenocarcinomatosa si se observa una
imagen que asemeje ectopia pero que presenta exuberancias en sus papilas
de aspecto anrquico y color blanquecino, vasos atpicos.
F) Zonas yodonegativas mudas: son reas de color blanco uniforme que
aparecen en la prueba de ShilleR, que si tienen bordes aserrados suelen
corresponder a epitelios anmalos.
G) Plipos: sin formaciones exofiticas con base de implantacin en el
endocervix o en el endometrio. Pueden estar constituidos por hiperplasia

circunscrita, mucosa endocervical o endometrial, engrosamiento decidual,

etc.
Es la neoplasia benigna ms frecuente de cuello uterino. Rara vez son
malignos.
H) Erosin y lcera: erosin es la prdida circunscrita de epitelio pavimentoso,
generalmente es traumtica y el epitelio est desprendido desde sus bordes.
En cambio en la ulcera la destruccin se extiende al corion subyacente, sus
caractersticas ms constantes son la coloracin cenicienta y su tendencia a
sangrar. Esta mientras ms alejada este del OCE ms benigno ser.
I) endometriosis: localizacin ectpica del endometrio en el cuello uterino o en
el tracto genital interior. Tiene aspecto variables, desde pequeas erosiones de
bordes violceos hasta ndulos de color oscuro. Cuando son de gran tamao
se denominan endometriomas. En examen histolgico deben contenes
estroma y glndulas para el diagnstico.
J) Granuloma: tiene aspecto plipo y est constituido por tejido de
granulacin inflamatorio. Son de color rojo, sangrado fcil y delimitado por
tejido sano circundante. Es responsable frecuente de ginecorragia y
sinusorragia. Se deben extirpar y biopsiar.

Infecciones virales
a) virus herpes simplex: es el causante de los herpes genitales. Una vez
infectada la persona el VHS permanece latente y se manifiesta cada vez que
se presenta una depresin inmunolgica. El aspecto colposcopico es de
pequeas vesculas subcutneas y mucosas en el rea vulvovaginal y
raramente en el cuello. Las vesculas se rompen a los 4 a 6 das
transformndose en ulceras dolorosas, que cura en 10 a 15 das formando
pequeas escaras que no dejan cicatrices.
b) Virus papiloma: la infeccin por VPH puede ser clnica, subclnica y latente.

Infeccin clnica: condilomas exofiticos (tipo 6 y 11) estn en vulva,

vagina y regin perianal. Escasa tendencia oncognica.

Infeccin subclnica: forma ms habitual de HPV en cuello uterino. Tiene

aspecto de rea no papilomatosa acetorreactiva de color blanco, de bordes
aserrados y superficie irregular. Imgenes frecuentes de leucoplasia, mosaico,
puntillado y cornificacion de orificios glandulares.

Infeccin latente: solo se evidencian con tcnicas de hibridacin del

ADN.
El diagnstico diferencial de Infeccin por VPH de neoplasia intraepitelias:


Las lesiones por VPH raramente sangran y son mltiples, suelen presentar
superficie irregular, su color es blanquecino, los vasos son finos de calibre
uniforme y regular. Prueba de Shiller irregular.

Lesiones neoplsicas tienen contornos netos, los vasos son

sobresalientes, de calibre no uniforme y prueba de Shiller es yodonegativa.
La colposcopia es superior a la citologa en el diagnostico precoz de VPH, y
aunque no puede asegurar con certeza la presencia de VPH, es el mtodo
ms til para el diagnstico de infeccin subclnica.

Infecciones no virales
La infeccin microbiana, micotica y ticomoniasica produce modificaciones
caractersticas del cuello.

Infecciones bacterianas: punteado rojo difuso homogneamente que

abraca el cuello y vagina.

Gardnerella vaginalis: libera olor a pescado descompuesto. A la

colposcopia se ve colpocervicitis inespecfica.

Chlamydia trachomatis: responsable de linfagranuloma venreo. Est

en el endocrvix y en epitelio cilndrico ectpico, con papilas que toman
aspecto congestivo hipertrfico y de fcil sangrado.

N. Gonorrhoeae: en la colposcopia muestra signos de endocervitis

inespecfica.

Infeccin micotica: tiene exudado blanco grumoso similar a leche

cortada no maloliente. En el periodo agudo se observan pseudomembranas
que sangran al desprenderlas.

Tricomoniasis: presenta flujo ftido amarillo verdoso y espumoso. En el

cuello se observan capilares en doble cresta.

Infecciones mixtas: se pierden las caractersticas tpicas de cada una.

Colposcopia en adolescencia
Mtodo eficiente para detector lesiones iniciales en cuello uterino. En esta
etapa de la vida las atipias se encuentran en el exocervix generalmente en los
mrgenes de una ectopia (que es la imagen habitual que se observa en la
adolescencia)

Biopsia
Bajo visin colposcopica debe elegirse el sitio de mayor alteracin tisular,
comenzando por el labio posterior, para evitar que la sangre dificulte la visin.
Las zonas sospechosas son las que estn ms cerca del OCE.
Para que una exploracin colposcopica sea eficaz es necesario:

Examinar siempre exocervix, endocervix, vagina, vulva, perineo y regin

perianal.

Extraer suficiente material y hacer todas las biopsias que sean

necesarias.


No efectuar tratamientos destructivos locales sin biopsia previa.

Saber reconocer las modificaciones que se producen en el embarazo y

en procesos inflamatorios.
Clasificacin colposcopica internacional:
1.
Hallazgos normales: epitelio pavimentoso, epitelio cilndrico, zona de
transformacin normal.
2.
Hallazgos anormales: epitelio acetoblanco, plano, micropapilar,
puntillado, mosaico, leucoplasia, vasos atpicos, rea yodonegativa.
3.
Sospecha de carcinoma invasor
4.
Insatisfactoria: limite escamocolumnar no visible, inflamacin severa o
atrofia avanzada, cuello no visible.
5.
Hallazgos miscelneos: condiloma exofitico, inflamacin, atrofia, ulcera,
etc

Citopatologa Ginecolgica
La principal tcnica es el PAP= exfoliacin de clulas, fijacin y tincin. Se ha
extendido a casi todos los rganos y se ha complementado con Citologa por
puncin con aguja fina, cit. Intra operatoria y otras tcnicas especiales. Se le
considera una especialidad de la patologa.
Principal utilidad es la deteccin de lesiones precursoras de CaCu (Cncer
cervicouterino). Su uso en Chile viene desde hace ms de 20 aos y an no
logra un descenso significativo de la mortalidad de esta enfermedad. Tambin
se puede utilizar en el dx (diagnstico) de tu. De vagina, endometrio, mama y
ovario.

Componentes del extendido cervicouterino

Las clulas exfoliadas se obtienen del exo, endocervix y fondo de saco
posterior de la vagina (epitelio escamoso exocervical y glandular
endocervical. Se pueden identificar tambin clulas, ovricas y endometriales
as como tambin bacterias, elementos de contaminacin, leucocitos y gr.
Tincin:
hematoxilina para el ncleo (azul) y diversos colores para el
citoplasma dependiendo de la maduracin celular (inmaduras= profundas/
azul verdoso/cianfilas; maduras= superficiales/ rojizo de la eosina/ eosinfilas)

Epitelio escamoso cervicovaginal

Reviste vagina y porcin vaginal del cuello. Tiene 4 capas: capa basal,
parabasal, intermedia y superficial.

1) Basal: clulas cilndricas sobre la mb. Basal. Nucleo grande y central. Es

la nica capa con capacidad de divisin mittica dependiente del
estrgeno. Origina regeneracin epitelial. Estas clulas no se exfolian
espontneamente (slo por trauma)
2) Para basal: Clulas ovaladas y escaso citoplasma cianfilo. Abundantes
en extendidos en la niez y de la postmenopausica por la atrofia
fisiolgica.
3) Intermedia: clulas aplanadas, ncleo oval pequeo y amplio
citoplasma
4) Superficial: clulas muy aplanadas c/ contorno poligonal, ncleo
retrado y opaco.

Epitelio

cilndrico

glandular:

Monoestratificado

mucosecretor.

Exfoliacin espontnea es excepcional. Su presencia se debe a la exfoliacin

con cepillo.

Microorganismos observables: Gardnerella, actonomyces (usuarias DIU),

streptococo, stagilococo, mycoplasma, pseudomona, cndida, trichomona,
chlamydia.
El epitelio pluriestratificado es un excelente efector de estrgenos y
progesterona. ( Estrgenos inducen crecimiento y maduracin; progesterona
determinan aumento de la descamacin)

Citopatologa del cncer cervicouterino

No existe un signo morfolgico patognomnico del cncer. Slo la
histopatologa hace diagnstico definitivo. Criterios de malignidad:
1) Alteraciones
celulares:
aumento
de
tamao,
signos
de
diferenciacin escamosa anormal
2) Alteraciones del ncleo: son las de mayor valor para el
citodiagnstico. Son de mayor tamao y son asimtricas entre s.
Citoplasma reducido.
3) Alteraciones de la relacin intercelular: cohesin disminuida en
relacin a las normales, por esta razn suelen exfoliarse mayor
cantidad de clulas pudiendo reconocerse, acinos, papilas, etc.

Lesiones intraepiteliales precursoras del CaCu: displasias y carcinoma

in situ:
1. Lesiones intraepiteliales escamosas: el grado de diferenciacin
celular determina la clasificacin de la lesin en leve, moderada y
severa.
2. Carcinoma in situ: hiperplasia epitelial.

HPV y su relacin con el cncer

-Infeccin por HPV es un factor etiolgico importante, pero no el nico. Ms de
80 serotipos. Su papel oncognico no se limita nicamente al cuello uterino,
sino que tambin a cnceres de piel, de mucosa oral, laringe, pulmn,
esfago, vejiga.
-Cuadro clnico:
-Infeccin clnica: lesiones condilomatosas
-Infeccin subclnica: evidenciable gracias a un colposcopio
-Infeccin latente: sin cambios micro ni macroscpicos, solo presencia
del virus.
-Cuadro citopatolgico: presencia de coilocitos y disqueratocitos.

Carcinoma Escamoso invasor

Bajo el microscopio gran cantidad de clulas anormales exfoliadas, aisladas o
en grupo. Ncleos con grandes variaciones de tamaos, irregulares.

Adenocarcinoma endocervical uterino

Glndulas distorsionadas en forma y tamao. Puede ser indiferenciado, poco
diferenciado y diferenciado mucosecretor.

Tcnica de examen citopatolgico en ginecologa

Gran parte de la sensibilidad y especificidad depende de la correcta
obtencin de la muestra. Importancia de las condiciones previas a la toma del
pap, evitar medicacin vaginal, lavado, relaciones sexuales, tampones y tacto
bimanual 24 horas antes. El perodo del ciclo ideal para la toma corresponde
entre el da 8 y el 12.
Extraccin de la zona alrededor del orificio cervical externo. Utilizar esptula
de Ayre y cepillo endocervical. La muestra se extiende sobre el portaobjetos
luego fijar.
Los falsos negativos oscilan entre el 5 y 10% llegando hasta el 20%, Los falsos
positivos son menos frecuentes llegando al 1,7%

Nomenclatura Bethesda
1 Cambios celulares benignos
-Infecciones: trichomonas
-Cambios celulares reactivos: inflamacin

2 Anormalidad celular epitelial

-Clula escamosa: Ascus, lesin intraepitelial escamosa de bajo grado
(HPV, displasia leve), lesin
intraepitelial escamosa de alto grado
(displasia moderada y severa y carcinoma in situ), carcinoma escamoso.
-Clula glandular: endometrial citolgicamente benigna, AGUS
(adenocarcinoma edocervical, endometrial, extrauterino, no especificado.
3 Otras neoplasias malignas

Manejo segn informe citolgico

Informe citolgico negativo: el informe negativo no asegura que no sea
portadora de un cncer o lesin premaligna. Idealmente repetir cada 6 o 12
meses para asegurar que no se posee la enfermedad.
Informe negativo con cambios reactivos y/o regenerativos: eversin cervical,
prolapso uterino, procesos inflamatorios generales, presencia de DIU, QMT.
Informe negativo inflamatorio asociada a bacterias o virus: Pap posee gran
especificidad diagnstica para Trichomonas, Gardnerella, hongos, herpes, etc.
Pueden dar orientacin diagnstica.
Informe no satisfactorio o inadecuado: repetir el examen no antes de 3
semanas.
Informe no concluyente: Ascus-Agus pueden enmascarar lesiones de alto
grado y carcinomas invasoras. Tambin la la atipia puede alarmar
innecesariamente a la paciente y al medico. Realizar Colposcopa.
Informe lesin intraepitelial de bajo grado/alto grado/carcinoma invasor:
Derivar a patologa cervical. Indispensable la confirmacin histolgica.
Colposcopa y estudio histolgico para confirmacin.

Programa de control del cncer cervicouterino

CaCu es una enfermedad prevenible. El programa ha disminuido la mortalidad
y la deteccin precoz es la medida ms efectiva para controlarlo. Adems del
diagnstico, el programa incluye tratamiento de lesiones premalignas. Al
consultorio de patologa cervical son enviadas todas las pacientes con
resultado de Pap alterado, cualquiera sea el grado y toda paciente con
alteracin de cuello aunque no tenga PAP alterado.

Laparoscopa Diagnstica y
Operatoria en Ginecologa
Implementacin bsica
1.- Equipamiento
a) ptica: sus dimteros varan de 12 a 1 mm., considerndose
microlaparoscopa al utilizar pticas con dimteros < 3 mm.
b) Fuente de luz: ilumina la cavidad abdominal sin aumentar su T.
c) Endocmara
d) Neumoinsuflador: es fundamental para desplazar las asas intestinales y tener
una adecuada exposicin y observacin de los genitales internos.
e) Sistema de coagulacin y seccin: fundamentalmente existen 4 sistemas:
i)Electrociruga bipolar
ii) Electrociruga monopolar
iii) Lser
iv) Bistur armnico
f) Sistema de aspiracin irrigacin
g) Mesa quirrgica y pierneras
2.- Instrumental
a) Aguja de Veress
b) Trcares
c) Instrumental quirrgico

Tcnica quirrgica
La laparoscopa se realiza en pabelln quirrgico, con anestesia general,
intubacin endotraqueal, monitorizacin electrocardiogrfica y capngrafo.
La microlaparoscopa diagnstica se puede realizar excepcionalmente de
forma ambulatoria con sedacin y anestesia local.
Una vez anestesiada la paciente, se coloca en posicin de litotoma
(posicin ginecolgica).
Para asegurarse de que la insuflacin es intraperitoneal, es de utilidad
verificar que la presin de insuflacin inicial no sea > 7 mmHg, que la prdida
de matidez heptica ocurra antes de alcanzar los 500 mL de CO2 insuflado y
percibir la sensacin de globo con agua que adquiere transitoriamente el
abdomen al ser insuflado intraperitonealmente. Signos de insuflacin

incorrecta son: presiones iniciales > 7 mmHg, crepitacin del tejido sucutneo,
prdida de gas por el sitio de puncin y aparicin de arritmias o
descompensacin hemodinmica.
En la laparoscopa diagnstica se requiere slo 1 puncin accesoria de 3 mm
para introducir una pinza que permita desplazar las asas intestinales y explorar
adecuadamente los genitales internos. Antes de realizar las punciones
accesorias debe explorarse la pared abdominal y reconocer sus elementos
anatmicos relevantes (uraco, Lig. umbilical lateral y vasos epigstricos). La
laparoscopa operatoria requiere habitualmente 3 punciones accesorias de 5
mm, cuya ubicacin depende de los elementos anatmicos mencionados, la
patologa a tratar y la esttica de la pared abdominal.
La exploracin pelviana debe realizarse en forma sistemtica, comenzando
con una visin panormica de la pelvis que permita obtener una impresin
general de los genitales internos y sus relaciones. Luego, se exploran los Lig.
redondos, el fondo de saco anterior, el fondo uterino, los Lig. uterosacros, el
fondo de saco de Douglas, el peritoneo posterior, los ovarios y las tubas
uterinas.
Una vez terminado el procedimiento, se realiza un lavado con solucin
fisiolgica de la superficie peritoneal, procurando eliminar todo el CO2 de la
cavidad abdominal.

Indicaciones
1.- Estudio de la mujer infrtil
Elemento diagnstico fundamental en el estudio de la pareja infrtil, ninguna
mujer puede considerarse completamente estudiada si no ha sido sometida a
una laparoscopa diagnstica. El momento de su indicacin depende de la
edad de la paciente, del tiempo de infertilidad y de sus antecedentes. No
debe postergarse en mujeres > 35 aos, infertilidad de larga data o
antecedentes clnicos y/o de laboratorio sugerentes de endometriosis o
compromiso tuboperitoneal.
Debe evaluarse el aspecto del peritoneo, la presencia de lesiones
endometrisicas, la movilidad y permeabilidad tubaria, la relacin fimbrioovrica y las caractersticas del endoslpinx. Para evaluar adecuadamente la
normalidad tubaria, es necesario realizar un test de permeabilidad tubaria que
consiste en inyectar azul de metileno o ndigo carmn a travs de una cnula
endouterina, el medio lquido debe pasar fcilmente a travs de las tubas sin
sobredistender ni formar saculaciones. A veces se hacen evidentes
dilataciones tubarias (hidroslpinx) que haban pasado inadvertidas en la

evaluacin inicial. La relacin fimbrio-ovrica puede ser evaluada

adecuandamente observando ambos anexos bajo una solucin lquida
transparente que permita observar el movimiento de las fimbrias y descartar
aglutinaciones endotubarias.
La evaluacin del endoslpinx, que no se realizar de forma rutinaria, puede
realizarse a travs de la tuboscopa o salpingoscopa. Este procedimiento
consiste en la observacin de la mucosa tubaria con una ptica < 3 mm
introducida a travs de la puncin accesoria. Para obtener una adecuada
visualizacin es necesario distender la trompa con un medio lquido. Esta
observacin informa sobre el grado de deterioro del endoslpinx y la
presencia de adherencias endotubarias, permitiendo dar un pronstico de
recuperacin tubaria y decidir un tratamiento posterior. Recientemente se han
desarrollado microinstrumentos pticos flexibles que pueden ser intrducidos a
la tuba por va vaginal, permitiendo la realizacin de este procedimiento en
forma ambulatoria.
2.- Sndrome adherencial e hidroslpinx
La Sociedad Americana de Fertilidad (AFS) clasifica los sndromes
adherenciales segn el tipo de adherencia en adherencias vascularizadas y
adherencias velamentosas avasculares, y segn su extensin y compromiso de
los anexos en mnimos, leves, moderados y severos. La laparoscopa puede
ser teraputica en la mayora de los Sd. adherenciales.
La
gran
mayora
de
los
hidroslpinx
son
diagosticados
por
histerosalpingografa, sin embargo, el diagnstico de certeza respecto al
tamao, grosor de la pared, caractersticas de los pliegues mucosos, extensin
y tipo de adherencias asociadas, lo hace la laparoscopa. Dependiendo de
estas caractersticas, la AFS otorga un puntaje y pronstico de xito de
embarazo posterior a la ciruga.
3.- Esterilizacin tubaria
a) Tcnica quirrgica
i) Coagulacin unipolar: fue el primer mtodo de esterilizacin
laparoscpica utilizado. Se altera un segmento de 2 - 6 cm de la tuba. Es
muy efectivo pero poco reversible. Puede tambin seccionarse o
resecarse un segmento de la tuba coagulada.
ii) Coagulacin bipolar: produce un dao tubario de 0,75 - 1,5 cm, siendo un
mtodo menos riesgoso, pero con un ndice de falla discretamente mayor
que la coagulacin unipolar. Este mayor ndice de falla puede revertirse al

cauterizar 2 o ms segmentos tubarios, lo que ha permitido que la

coagulacin bipolar haya prcticamente reemplazado a la unipolar.

b) Mtodos mecnicos
Obliteracin tubaria a travs de dispositivos mecnicos. En general, produce
un dao mnimo de las regiones adyacentes no ocluidas, hacindola ms
fcilmente reversible. Estos dispositivos no se ajustan bien a tubas
distorcionadas o engrosadas, transformndose en malas alternativas para
pacientes con salpingitis crnica o hidroslpinx.
i) Clips:

Clip de Hulka-Clemens: su complicacin ms frecuente es la lesin del

mesoslpinx.
Clip de Filshie: inicialmente ocluye el lumen tubario por presin,
provocando posteriormente necrosis tubaria. Su complicacin ms
frecuente es la lesin del mesoslpinx. Su migracin a la cavidad
peritoneal, vejiga, vagina y apndice son poco frecuentes, al igual que
con el clip de Hulka.
Clip de Bleier
Clip de Weck
Clip de Tupla

ii) Anillos: el ms conocido es el anillo de Yoon, el cual mide 2,2 mm. La

presin creada por el anillo sobre la tuba lleva a la necrosis del semento, lo
que se asocia con mayor dolor postoperatorio. En caso de tuba dilatada o
con adherencias es difcil su aplicacin. Las complicaciones se presentan
en 1% de los procedimientos, siendo las ms frecuentes el desgarro del
mesoslpinx y la seccin de la tuba.
La posibilidad de embarazo en mujeres esterilizadas, en un perodo de 10
aos, vara segn el mtodo empleado: en coagulacin bipolar 2,48%, en
coagulacin monopolar 0,75%, con anillos tubarios 1,77%, con clip de Hulka
3,65% y con clip de Filshie 0,5%.
Los factores que afectan la reversibilidad incluyen la edad de la mujer, el
largo de la tuba no daada y la habilidad del cirujano. En general, los clips son
los ms reversibles, con tasas de RN cercanas a 84%, los anillos 50 76%, los
mtodos elctricos generalmente son menos reversibles, especialmente la
coagulacin unipolar.
Dado el efecto protector de embarazo, la posibilidad de presentar un
embarazo ectpico es menor que en la poblacin general, sin embargo,

cuando ocurre un embarazo en una mujer esterilizada, la posibilidad de que

ste sea ectpico es de 16 76%, especialmente cuando se utiliz
coagulacin bipolar.
4.- Reanastomosis tubaria
La experiencia publicada hasta la fecha es bsicamente descriptiva, sin
evaluacin pronstica suficiente en tasas de embarazo.
5.- Malformaciones uterinas
Su diagnstico debe sospecharse en pacientes con historia de aborto
habitual o parto prematuro. La histerosalpingografa y US son fundamentales
en el diagnstico del tero septado o bicorne, sin embargo, el diagnstico
definitivo es confirmado con laparoscopa e histeroscopa.
6.- Estudio de las amenorreas
Su estudio y diagnstico se basa fundamentalmente en la historia clnica,
examen fsico, pruebas de estimulacin y evaluacin hormonal, sin embargo,
en ciertas circunstancias como la falla ovrica prematura, es conveniente
utilizar una laparoscopa y practicar una biopsia ovrica. Esta permite evaluar
la presencia o ausencia de folculos ovricos y de infiltrados inflamatorios
linfoplasmocitarios, orientando a la etiologa y eventual posibilidad
teraputica.
En pacientes con disgenesia ovrica portadoras de cromosoma Y, puede
realizarse una ooforectoma bilateral por va endoscpica, ya que estas
gnadas tienen alto riesgo de malignizacin (25%).
7.- Estudio del sndrome anovulatorio
Su diagnstico tambin se basa en la historia clnica, examen fsico y perfil
hormonal, sin embargo, en casos seleccionados, la laparoscopa puede ser de
ayuda para descartar otras patologas asociadas.
En aquellas pacientes que desean fertilidad se realiza induccin de
ovulacin, sin embargo, para aquellas que no responden a la terapia
hormonal se propuso durante aos la reseccin ovrica en cua, la cual fue
abandonada por la alta probabilidad de crear adherencias postoperatorias.
Por esta razn, se han propuesto tcnicas laparoscpicas menos invasivas en
el tratamiento del Sd. anovulatorio, que incluyen: biopsia ovrica,
electrocoagulacin ovrica y vaporizacin por lser.
8.- Fertilizacin asistida

Desde 1978 se ha utilizado la laparoscopa en procedimientos de fertilizacin

asistida, fundamentalmente con la obtencin de ovocitos y en la tranferencia
tubaria de oocitos (GIFT) y embriones (PROST y TET).
La aspiracin laparoscpica de ovocitos ha quedado en desuso ya que la
obtencin de ovocitos por va transvaginal es igual de eficaz, menos invasiva y
no expone al ovocito a altas concentraciones de CO2.
9.- Endometriosis
Diagnstico
Se sospecha por historia clnica y examen fsico sugerentes, sin embargo, su
sintomatologa no siempre se relaciona con la extensin y severidad de la
enfermedad. La laparoscopa juega un papel fundamental en el diagnstico y
tratamiento de la enfermedad.
Durante la exploracin laparoscpica deben identificarse las diferentes tipos
de alteraciones producidas por la endometriosis:
a) Implantes peritoneales: lesiones ms comunes y
frecuentemente en las regiones de mayor declive de la pelvis.

se

observan

i) Implantes tpicos: lesiones de color caf en estallido de plvora o las

formaciones qusticas con contenido achocolatado. Su estudio histolgico
suele demostrar atrofia endometrial con hemosiderina. Habitualmente
corresponden a lesiones inactivas.
ii) Implantes
atpicos:
lesiones
amarillas
despigmentadas,
lesiones
inflamatorias difusas o repliegues peritoneales. Su estudio histolgico suele
demostrar glndulas endometriales activas.
b) Adherencias: resultado de la respuesta inflamatoria secundaria al sangrado
cclico recurrente de las lesiones superficiales. Se producen entre los distintos
rganos pelvianos.
c) Endometriomas: formaciones qusticas con contenido achocolatado. Los
endometriomas ovricos con frecuencia son bilaterales, de tamao variable,
pudiendo superar los 10 cm. En pacientes infrtiles, con ovarios aumentados
de volumen (> 4 cm de dimetro) y endometriosis superficial, puede existir un
endometrioma ovrico oculto en 40% de los casos, por lo que se sugiere la
puncin ovrica durante la laparoscopa diagnstica. Los endometriomas
extraovricos suelen ubicarse en relacin paratubaria o afectando al intestino.

d) Endometriosis del tabique rectovaginal: infiltracin por glndulas

endometriales y fibrosis, pudiendo en casos extremos llegar a comprometer la
mucosa rectal. Su diagnstico se realiza fundamentalmente por tacto
rectovaginal. La evaluacin endoscpica superficial puede subdiagnosticar
esta patologa, demostrando slo pequeas lesiones peritoneales o tambin
demostrar un compromiso severo del peritoneo posterior, que llega a obliterar
parcial o totalmente el fondo de saco de Douglas.
Siempre se sugiere obtener biopsia de los tejidos sospechosos para confirmar
su diagnstico, a pesar de que un endoscopista experimentado pueda
disgnosticarlas slo al observarlas.
Tratamiento
La laparoscopa constituye el mtodo de eleccin en el tratamiento de los
diferentes tipos de endometriosis. La ciruga puede ser:
a) Ciruga conservadora: pretende restaurar las relaciones anatmicas de los
genitales internos con el fin de aumentar las posibilidades de concepcin y
aliviar el dolor. Se debe extirpar los implantes y quistes endometrisicos, liberar
adherencias y restituir la relacin fimbrio-ovrica. En los casos de dolor
pelviano se pueden seccionar los Ligs. uterosacros o realizar una neurectoma
presacra.
b) Ciruga radical: extirpacin del tero, ovarios, y todas las lesiones de
endometriosis. Sigue siendo el nico tratamiento definitivo de la enfermedad.
En los casos avanzados con fibrosis densa la diseccin puede ser tediosa y
supone un riesgo considerable para el urter, el intestino y los grandes vasos
sanguneos, en cuyo caso debe considerarse la renuncia al mtodo
laparoscpico.
10.- Enfermedad inflamatoria pelviana (EIP)
Definicin: Se establece en base al cuadro clnico y el examen fsico. La
laparoscopa proporciona un rpido y correcto diagnstico.
Diagnstico: Los hallazgos incluyen: edema tubario, movilidad disminuida, flujo
tubario purulento, y formacin de masas inflamatorias.
Permite confirmar casos positivos, tomar cultivos para terapia dirigida, estimar
pronsticos de fertilidad y descartar otras patologas.
Tratamiento:
a) Primario: antibitico terapia.

b) Tratamiento quirrgico complementario: en absceso tubo-ovrico roto,

refracteriedad a antimicrobianos o lesiones qusticas inflamatorias.
Indicaciones: Casos en que existe duda diagnstica o en pacientes
hemodinmicamente estables con masas inflamatorias que no responden a
antibiticos entre las 48-72 horas.
Tcnica: Liberacin de adherencias. Vaciamiento y cultivo de colecciones
purulentas. Aseo prolijo y colocacin de drenaje. Antibitico terapia
endovenosa.
Pronstico: Mejora clnica ms rpida y menor periodo de hospitalizacin (en
comparacin con laparoscopa diagnstica). Disminuye la formacin de
adherencias firmes, la incidencia de absceso tubo-ovrico roto y shock
sptico.
11.- Algia pelviana
Definicin: Dolor localiza en la pelvis con duracin mayor a 6 meses. Si no se
identifica la causa debe realizarse laparoscopa diagnstica. En el 80% de las
pacientes la etiologa puede ser aclarada mediante laparoscopia, sindola
endometriosis la patologa ms frecuente.
Tcnica: Seccin de ligamentos tero-sacros: tto en dismenorrea, xito en 70%
en algia plvica. Neurectoma pre-sacra.
12.- Embarazo ectpico
Diagnstico:
Determinacin
-hCG.
Ultrasonografa
Laparoscopia: otorga pronstico de fertilidad futura.

transvaginal.

*Permiten que ms del 90% de los embarazos ectpicos con indicacin

quirrgica puedan ser resueltos va endoscpica.
Indicaciones:
Contraindicacin absoluta: inestabilidad hemodinmica
severa. Contraindicacin relativa: Sd. Adherencial severo, dimetro tubario > 7
cm.
Tcnica: Aspiracin mecnica y expresin tubaria. Salpingectoma lineal.
Salpingectoma parcial o segmentectoma. Salpingectoma total. Reseccin
cornual. Ooforectoma parcial.
Pronstico: xito en el 95% de los embarazos tubarios, siendo la va a quirrgica
de eleccin.

13.- Tumores pelvianos

Definicin: Corresponden a uno de los trastornos ms frecuentes en
ginecologa.
Diagnstico:
a) Tumores ovricos:
i)

ii)

iii)

Funcionales: pre-menopasicas con historia de irregularidad menstrual.

Son de aspecto qustico, sin tabicaciones ni increcencias. Translucido
uniforme, deformando el ovario.
Orgnicos benignos: aspecto qustico o slido-qustico. Presentan
tabicaciones
con
marcadores
tumorales
negativos.
Laparoscpicamente se encuentran libres.
Orgnicos malignos: post menopausia. Aspecto slido con tabiques
gruesos. Pueden evidenciar ascitis.

b) Tumores extra ovricos: los ms frecuentes son el paraoforo.

Tratamiento: Es una alternativa vlida y segura en el diagnstico y tratamiento
de las lesiones anexiales benignas. Se deben distinguir dos grupos de
pacientes:
a)
Pre menopasicas: en mujeres jvenes la presencia de alfa feto protena
o una sub unidad beta HCG en ausencia de embarazo debe contraindicar el
abordaje laparoscpico. Son factibles de abordar aquellos que sean
menores de 10 cm, qusticos, uniculares, de bordes lisos y sin excrecencias.
b) Post menopasicas: deben cumplir con:
- Historia sin antecedentes de malignidad
- Examen fsico sugerente de benignidad
- Eco que demuestre tumor menor de 7 cm, unilateral, de bordes lisos, sin
excrecencias ni fluido peritoneal
- Marcadores tumorales negativos
Hallazgos laparoscpicos sugerentes de benignidad:
- Lesin nica libre
- Lisa
- Sin adherencias ni excrecencias
- Sin vascularizacin anmala
- Sin ascitis
- Menor de 7 cm.

Tcnica quirrgica:
a) Drenaje y quistectoma: reservado para quistes uniculares:
- Aspirado del contenido del quiste
- Lavado interno de la lesin
- Inspeccin interna del quiste en busca de lesiones sospechosas
- Extirpacin total de la cpsula del quiste
b) Quistectoma ovrica: tumores ovricos de aspecto benigno en mujeres pre
menopusicas:
- Diseccin del quiste evitando su rotura.
c) Ooferectomia: se utiliza en tumores ovricos con algn componente
ultrasonogrfico sospechoso o en pacientes peri y post menopasicas.
En caso de rotura del quiste se debe aspirar inmediatamente el contenido
tumoral, lavar e interior del quiste y el resto de la pelvis evitando la
diseminacin a la cavidad abdomino-pelviana. La muestra debe estudiarse
con biopsia contempornea. Ante la sospecha o evidencia de cncer debe
realizarse de inmediato una laparotoma, la que contina siendo la va de
eleccin en esta patologa.
14.- Mioma uterino
Diagnstico: Eminentemente clnico, apoyado por la ultrasonografa. En
ubicacin intramural la visin endoscpica evidencia un tero deformado,
aumentado de volumen y consistencia. El mioma subseroso se aprecia como
una lesin redondeada blanquecina, de consistencia firme y tamao variable
que produce eminencia sobre la superficie uterina.
Tratamiento: Puede ser conservador o radical. Miomectoma: en miomas
mayores de 4 cm, puede ser til la administracin de anlogos GnRH previo a
la ciruga, ya que se ha descrito una significativa reduccin del mioma.
Inyectar vasopresina diluida intramiometrial para aminorar el sangrado. El
tamao del mioma mayor a 5 cm es el predictor ms importante de
conversin a laparotoma.
Tcnica: Histerectoma laparoscpica:
a) Histerectoma vaginal aislada por laparoscopa: histerectoma vaginal en la
que slo los anexos so liberados por esta va.
b) Histerectoma subtotal laparoscpica: extirpacin del cuerpo uterino por va
laparoscpica. Presenta menor incidencia de prolapso de cpula vaginal,

vejiga y recto, mejor preservacin de la funcin sexual, no previene el

desarrollo de un carcinoma del mun. Cervical.
c) Histerectoma laparoscpica: extirpacin total del tero por va
laparoscpica.
Contraindicaciones de la laparoscopa
Posibles complicaciones de la laparoscopia
Absolutas
Relativas
ginecolgica
- leo paraltico
- Mltiples
Tipo
Por 1.000
incisiones
- Grandes
masas
abdominales
abdominales
Complicacin intestinal
0,16
- Infeccin de la - Injuria intestinal
- Peritonitis
- 0,14
pared abdominal
generalizada
- Quemadura intestinal
- 0,04
- Hernia
externa - Obesidad severa
- Oclusin
- 0,013
- Hernia hiatal
irreductible
Complicacin hemorrgica
0,15
- Insuficiencia
- Enfermedad
- Injuria grandes vasos
- 0,02
respiratoria
cardiaca isqumica - Vasos de pared y omento
- 0,066
- Enfermedad
- Discrasia
- Sitio de operacin
- 0,063
respiratoria
sangunea
y Injuria urolgica
0,12
obstructiva severa
coagulopata
- Injuria vesical
- 0,106
- Shock
- Injuria ureteral
- 0,016
- Fstula vesicovaginal
- 0,003
Anestsicas
- Anestsicas
propiamente
- 8
tales
- 2
- Falla cardiaca
- 4
- Arritmia cardiaca
Falla del procedimiento
- 3,5
- Preneumoperitoneo
Infeccin
- 5,0
- Herida operatoria
- 5,0
- Urinaria
Otras
- 3,0
- Dolor torcico
- 6,0
- Prdida cuerpo extrao
- 2,0
- Embolia pulmonar
- 2,0
- Trombosis venosa profunda

Histeroscopa diagnstica y
quirrgica

Laparoscopa: permite observar superficie uterina, trompas de Falopio y

ambos ovarios.

Histeroscopia: se observan por medio de ste el canal endocervical y

cavidad uterina.

Salpingoscopa: interior de las trompas.

HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA
Permite observar pequeas y grandes lesiones. A cualquier lesin visible a la
histeroscopia se le puede tomar biopsia en forma dirigida. Todo el examen o
parte de l puede registrarse en videos o fotografas. El examen no dura ms
de 4 minutos en manos de un operador experto. Si el examen resulta
visualmente normal, desde el punto de vista endometrial, es recomendable
tomar igual una biopsia, pero si se describe alguna lesin especfica, se debe
tomar una muestra para estudio histolgico. Esta biopsia se realiza en forma
dirigida posterior a la histeroscopia.
Indicaciones:

Sangrado uterino anormal: Difiere del patrn habitual, ya sea por

cantidad, frecuencia, duracin o tiempo de aparicin, con relacin a la edad
de la paciente. Es una de las consultas ms frecuentes en ginecologa. Es
responsable de la principal indicacin de histerectoma. El estudio incluye
completa evaluacin clnica con anamnesis actual y remota, un examen fsico
y ginecolgico acusioso, seguida de los exmenes de laboratorio
correspondientes y ultrasonografa ginecolgica transvaginal, la cual nos
permite acercarnos a una posibilidad diagnstica. Para precisar y buscar la
causa de un sangrado uterino anormal en paciente ginecolgica, la
histeroscopia diagnstica es el examen de eleccin.

Cncer endometrial: la histeroscopia permite observar lesiones

incipientes de posibles cnceres endometriales y tomar una biopsia dirigida de
la zona en particular. Biopsia es de rigor. La histeroscopia ofrece un
rendimiento del 99,44% para el diagnstico del cncer endometrial. El cncer
endometrial se observa en la histeroscopia como un tejido desordenado,
cerebrodeo, con prdida total de la arquitectura tisular, con vasos de
neoformacin gruesos e irregulares, y con zonas de necrosis. Si el cncer
compromete toda la cavidad, sta pierde tambin su forma caracterstica.

Hiperplasia endometrial: Se manifiesta habitualmente en un sangrado

uterino anormal. 2 grandes grupos: con y sin atipia. A su vez cada una de ellas
puede ser simple o compleja. Factor pronstico ms importante es la atipia
celular. La hiperplasia endometrial a la histeroscopia se observa como un
crecimiento del endometrio que compromete toda la cavidad uterina o parte
de ella. Una forma ms simple de clasificar las hiperplasias segn su aspecto
histeroscpico, es dividirlas en bajo riesgo e hiperplasias de alto riesgo, con
respecto a su cercana al cncer endometrial. Una vez diagnosticado el tipo
de hiperplasia endometrial, se tratar segn corresponda. En aquellos casos en
que se haga tratamiento mdico, se puede controlar su evolucin con
histeroscopia.

Plipos endometriales: Otra importante causa de sangrado uterino

anormal. Corresponden a un crecimiento hiperplsico de glndulas y estroma
endometrial.
Mayor edad presentacin 40 a 50 aos. Generalmente
asintomticos. Sntoma ms comn sangrado irregular que no responde a

tratamiento mdico. Habitualmente despus de perodo menstrual normal.

Aparecen en la ultrasonografa transvaginal
como engrosamientos
inespecficos, como estructuras qusticas o glandulares intracavitarias. La
histeroscopia muestra una sensibilidad y especificidad del 94% para
diagnosticar plipos y se ven como formaciones blandas, mviles, rosadas,
vascularizadas, a veces con zonas qusticas; pueden ser nicos o mltiples y su
base de insercin pediculada o ssil.

Miomas submucosos: Se pueden presentar por un sangrado uterino

anormal, especialmente en mujeres pre-menopasicas. Son formaciones de
tejido fibromuscular que se ubican total o parcialmente dentro de la cavidad
uterina. A la histeroscopia se observan como ndulos blanquecinos, poco
vascularizados, en ocasiones lobulados, de tamao variable, pueden o no
estar cubiertos de endometrio y no se deforman al tocarlos con el
histeroscopio. Generalmente nicos.

Sangrado uterino anormal sin causa aparente: La ultrasonografa

transvaginal, histeroscopia diagnostica y biopsia resultan normales, por lo
tanto, se denominan metrorragia disfuncional. Se tratan medicamente, pero
un % no responde a tratamiento. El grupo que persiste con sangrado anormal y
abundante tradicionalmente se somete a histerectoma, pero hay una terapia
ms conservadora reseccin o ablacin endometrial histeroscpica.

Alteraciones endouterinas detectadas a la ultrasonografa

La ultrasonografa transvaginal ha demostrado ser una herramienta til para
detectar anomalas endouterinas. Sin embargo, la localizacin y etiologa de
estas anomalas son difciles de determinar por este mtodo indirecto.
Sensibilidad para diferenciar anormalidades intracavitarias (plipos, miomas o
hiperplasia)s 88%. Dado que la ultrasonografa transvaginal en la evaluacin
del endometrio es confiable cuando informa un endometrio delgado y lineal,
cualquier aumento en el grosor endometrial, debe ser evaluado por medio de
una histeroscopia.

Infertilidad
Se considera que el factor uterino constituye el 3 a 5% de las causas de
infertilidad. 12 a 15% de las mujeres que presentan aborto recurrente tienen
una malformacin uterina. Ms frecuente tero septo. Tambin puede deberse
a miomas, plipos, sinequias, tero hipoplsico, endometritis y adenomiosis.
Diagnstico y tratamiento histeroscpico son procedimientos muy tiles en
pacientes infrtiles o abortadoras habituales. Debe ser complementario a
ultrasonografa transvaginal y a la histerosalpingografa. Esta ltima es til
para evaluar permeabilidad tubaria y presenta con frecuencia falsos positivos
al evaluar la cavidad uterina. La histeroscopia diagnstica es til para

confirmar o descartar anormalidades endocavitarias informadas por la

histerosalpingografa comodefectos de llenado y determinar su causa y
ubicacin. El diagnstico definitivo de una sinequia uterina se realiza por
histeroscopia. El tabique uterino es fcilmente identificable por histeroscopia
diagnstica. Los miomas submucosos pueden ser causa de infertilidad o
aborto recurrente, al producir una obstruccin mecnica o una distorsin de la
cavidad uterina.
Generalmente causan alteracin de los flujos rojos, pero
pueden ser asintomticos en pacientes infrtiles y ser un hallazgo de la
histerosalpongografia o ultrasonografa transvaginal.
En estos casos la
histeroscopia puede confirmar su presencia y determinar su tamao, ubicacin
y profundidad para indicar su tratamiento quirrgico endoscpico
correspondiente. La histeroscopia diagnstica tambin es til para evaluar el
factor cervical, es decir, mucosa endocervical detenidamente (sinequias
cervicales, plipos endocervicales,
quistes de retencin miomas que
comprometen el canal y afecciones de la mucosa como hiperplasias, atrofias
e infecciones. En la cavidad uterina se puede evaluar tambin la mucosa
endometrial, forma y tamao de cavidad uterina, ostios tubarios y paso o no
de gas hacia las trompas uterinas.
Este examen no solo permite una visin directa de las lesiones, sino que permite
evaluar tambin las caractersticas del endometrio y estimar el volumen de
una cavidad que presenta una sinequia o tabique.
Pesquisa de lesiones producidas por tamoxifeno
Mujeres portadoras de cncer de mama en tratamiento con tamoxifeno. Se
ha demostrado que el tamoxifeno aumenta al doble el riesgo de desarrollar
adenocarcinoma de endometrio y que un 50% de las usuarias va a desarrollar
algn tipo de efecto indeseable en el endometrio (plipos o hiperplasia). En
estas mujeres la presencia de algn sntoma o signo de anormalidad o una
ultrasonografa transvaginal que muestre grosor endometrial mayor a 8 mm,
tiene indicacin de histeroscopia diagnstica. Se observa un endometrio
blanquecino, atrfico, pero con zonas qusticas de diferentes tamaos. Toda la
cavidad uterina se ve de tamao disminuido.

Localizacin de cuerpos extraos

DIU es el cuerpo extrao ms frecuente que se puede encontrar en
histeroscopia. A veces, luego de realizar una ultrasonografa transvaginal,
puede persistir la duda de la ubicacin exacta de una DIU. La histeroscopia
permite ubicar el DIU dentro de la cavidad uterina. Mediante ste examen se
puede extraer, ya sea con un crochet o con un frceps histeroscpico.

Indicacin y control de ciruga uterina histeroscpica.

En toda paciente con patologa uterina que tenga indicacin de ciruga por
va endoscpica debe practicarse una histeroscopia diagnstica previa. El
estudio detallado se realiza en etapa preoperatoria, ya que la ciruga

histeroscpica ir solamente a corregir o extraer lo diagnosticado por la

histeroscopia diagnstica.La ciruga histeroscpica est indicada en procesos
benignos (requisito descartar cualquier neoplasia antes de una intervencin
quirrgica de este tipo). Se usa en el tratamiento de: miomas submucosos,
plipos endometriales, tabiques uterinos, sinequias o endometros normales que
producen metrorragias refractarias a otro tratamiento. Una vez realizada la
ciruga es posible controlar la cavidad uterina con histeroscopia diagnstica
(evala tamao, forma o tejido residual). En el caso que se presente una
nueva indicacin de histeroscopia diagnostica en una mujer ya operada, ste
puede realizarse sin inconvenientes todas las veces que sea necesario.

Microcolpohisteroscopia
Consiste en la exploracin del crvix y endocrvix con observacin
macroscpica y microscpica en el diagnstico y tratamiento de las
neoplasias intraepiteliales del cuello uterino (histeroscopios con visin de
contacto 60x). Se aplica el histeroscopio sobre la superficie del cuello uterino
que se quiera observar previa tincin con un colorante vital. Permite la
observacin histolgica de una lesin pesquisada por colposcopia.
Contraindicaciones:

Enfermedad inflamatoria plvica aguda: puede extender la infeccin

ms alla de la pelvis.

Sangrado activo en el momento del examen. El CO2 usado al

mezclarse con la sangre no permite observar adecuadamente la cavidad
uterina.

Perforacin uterina reciente: Por escape de gas a travs de la

perforacin, por lo que la cavidad no se distiende adecuadamente. Tambin
por riesgo de embolia gaseosa (mayor gas al sistema intravascular) y se
incrementa el riesgo de infeccin pelviana.

Embarazo.
Complicaciones

Traumatismo endocervical o endouterino: Por tratarse de un examen

bajo visin directa la posibilidad de producir un dao en el canal endocervical
o en la cavidad uterina es extremadamente baja. En el canal endocervical
puede ocurrir en cuellos muy estenticos o que hayan sido sometidos a ciruga
previa. (conizacin).

Dolor: Mayora solo malestar leve al examen.

Reaccin vagal: lipotimia, arritmia cardaca e incluso paro cardaco.

Poco frecuente.

Infeccin pelviana: Puede haber migracin de grmenes desde la

vagina hacia la cavidad pelviana. Si hay Vulvovaginitis es conveniente
tratarla antes del examen.

HISTEROSCOPIA QUIRRGICA
Se realiza utilizando pinzas y tijeras a travs de un histeroscopio con canal de
trabajo (histeroscopio quirrgico) y aquella que se realiza utilizando el
resectoscopio ginecolgico. Se diferencian de la histeroscopia diagnstica en
que ambas requieren del uso de la anestesia para dilatar el cuello uterino y
ambas utilizan medio lquido en vez de gaseoso para distender el tero, por lo
que aqu no se requiere del histeroinsuflador, sino de un sistema de
administracin de medio lquido. Las pticas son iguales para los 2 tipos de
histeroscopia quirrgica, al igual que la fuente de luz, cmara y monitor.

Resectoscopio ginecolgico: Se utiliza como medio de distensin lquida

la solucin de sorbitol manitol. La anestesia es imprescindible. El resectoscopio
permite gran movilidad, por lo que se puede llegar a todos los lugares de la
cavidad uterina, incluso a ambos cuernos.

Histeroscopio quirrgico: al utilizar pinzas y tijeras sin energa elctrica, se

usa habitualmente solucin salina para distender la cavidad uterina. Se puede
usar tambin energa bipolar. Esta forma de histeroscopia quirrgica es poco
usada porque tiene poca maniobrabilidad y no se puede tratar lesiones
extensas.

Indicaciones:

Plipos endometriales: Pediculados o ssiles. Diferentes tamaos y

ubicacin, incluso pueden protuir a travs del cuello uterino confundindose
con plipo endocervical. Es ms frecuente encontrarlos en mujeres post
menopasicas o en pacientes que estn en tratamiento con tamoxifeno. Su
reseccin es un procedimiento de corta duracin, con escasa o nula prdida
de sangre. Recurrencia es baja.

Miomas submucosos: Tumor ginecolgico ms frecuente en mujeres en

edad frtil. Se pueden tratar de forma ms conservadora, especialmente en
mujeres que deseen tener hijos o est en tratamiento de infertilidad o quiera
conservar su tero. Ventajas miomectoma histeroscpica: requiere un da de
hospitalizacin, tiempo operatorio menor y retorno al trabajo ms rpido. El
intento de embarazo puede iniciarse rpidamente despus del procedimiento
existiendo posibilidad de parto vaginal. nica desventaja es que aparezca
nuevo mioma (infrecuente).
En cualquiera de sus tipos es tratable por va histeroscpica, pero el mioma
submucoso tipo II requiere ultrasonografa transvaginal previa a la
histeroscopia que indique a qu distancia se encuentra el mioma de la serosa
uterina. Distancia menor a 5mm existe alto riesgo de perforar el tero e incluso
lesionar trmicamente rganos vecinos.

Tabique uterino: Puede presentarse de diferente largo y grosor, mientras

ms ancho es, las cavidades uterinas sern ms pequeas. de las mujeres
portadoras de tero septo tienen dificultad para mantener sus embarazos ms
all del 2do trimestre. Se usa la histeroscopia junto a la laparoscopia en su
diagnstico y tratamiento. La tasa de embarazos mejora considerablemente
posterior a seccin del tabique.


Sinequia uterina: Formada por tejido fibroso cicatricial. En cualquier
ubicacin de la cavidad. La seccin de sta es una operacin difcil y debe
ser realizada por un histeroscopista con experiencia. La sinequia uterina hace
que la forma de la cavidad uterina se distorsione por lo que el riesgo de
perforar el tero es mayor.

Reseccin endometrial: La menorragia se ha tratado medicamente con

el uso de preparados hormonales y no hormonales, seguida de mltiples
raspados bipsico-teraputicos y finalmente con la histerectoma. Se han
desarrollado diferentes tcnicas de ablacin endometrial para reemplazar a la
histerectoma. La ablacin endometrial es la coagulacin de la totalidad del
endometrio utilizando el resectoscopio con un electrodo de coagulacin
esfrico o cilndrico. No se obtiene muestra del tejido endometrial .
La reseccin endomterial, por otro lado, consiste en la seccin de todo el
endometrio con un electrodo de asa, con lo que se obtiene tejido
endometrial, y se puede analizar histolgicamente. Para los autores es mejor
ste ltimo para tener respaldo histolgico.
Ablacin o reseccin endometrial est indicada en pacientes que presentan
menometrorragia, hipermenorrea o metrorragias sin respuesta al tratamiento
mdico y con tero normal.

Requisitos para reseccin endometrial:

1. Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento mdico.
2. Paridad completa.
3. Histeroscopia diagnstica normal o con alguna lesin benigna muy
pequea. Debe descartarse presencia de atipia endometrial.
4. tero no mayor al equivalente de 12 semanas de gestacin.
5. Histerometra no mayor a 10cm.
Como el procedimiento extrae el endometrio, no debe haber inters en futuros
embarazos, aunque tampoco est demostrado que la reseccin endometrial,
sea un mtodo anticonceptivo permanente.
El objetivo de ambas tcnicas es lograr que la mujer tenga reglas normales o
escasas; la amenorrea no siempre ocurre. La ablacin o reseccin no produce
un sndrome de Aschermann, sino que deja una cavidad tubular recubierta por
endometrio stmico, el cual no responde a los cambios hormonales. El grosor
endometrial vara dentro del ciclo menstrual (ms delgado posmenstrual
inmediato y ms grueso durante la fase ltea. Ideal realizar la reseccin
endometrial inmediatamente despus de la menstruacin, pero no es siempre
posible. Se han usado varios tratamientos para reducir el grosor endometrial
antes de la reseccin, con el objeto de profundizar el corte del endometrio,
disminuir tiempo operatorio y reducir riesgo de intravasacin de solucin
urolgica. (anlogos de GnRh, danazol y progestgenos; que son caros y no
estn exentos de efectos secundarios nocivos). Porcentaje de falla del
procedimiento es el mismo si se usa o no estos medicamentos. Al seccionar el
endometrio quedan vasos sanguneos expuestos por donde el medio lquido

puede entrar sin dificultad, por lo tanto, debe ser hecha por operadores
expertos, en el menor tiempo posible para que no ocurra un paso masivo del
medio de distensin al sistema intravascular.
El endometrio del istmo no debe resecarse, ya que pueden producir sinequias
y hematmetra posterior. Al permanecer permeable el OCI, persiste la
posibilidad de hacer histeroscopias tanto de control de la ciruga, como de
futuros problemas. Por esto, un cncer endometrial posible podr ser siempre
diagnosticado. Los resultados de una reseccin endometrial son muy buenos.
Est tiene mejores resultados que la histerectoma en lo que a complicaciones
intraoperatorias y recuperacin postoperatoria se refiere. La satisfaccin de las
mujeres es mayor con la histerectoma, pero un 70-90% de las mujeres estn
satisfechas con el resultado de la reseccin.A pesar que un 20% de las
resecciones requerir una histerectoma posterior por persistir con la
metrorragia, 80% evit una histerectoma y el 25 a 60% de ellas quedo en
amenorrea.
Complicaciones reseccin endometrial son bajas:1,4% perforacin uterina,
2,4% hemorragia, 0,03% quemaduras y 0,03% mortalidad en un grupo de 11.664
procedimientos.

Complicaciones:

Traumticas: Generalmente al dilatar el cuello uterino antes de

introducir el resectoscopio. Los desgarros cervicales se deben a la traccin
ejercida con la pinza de cuello durante una dilatacin dificultosa. En los cuellos
difciles de dilatar pueden ocurrir tambin perforaciones uterinas al ejercer
mucha presin con los dilatadores.

Hemorragparas: Sangrados intraoperatorias diferentes a los causados

por el traumatismo cervical son poco frecuentes. Cuando ocurren, se deben
a lesiones inadvertidas sobre la pared uterina. Al utilizar el resectoscopio estas
pequeas zonas sangrantes se pueden coagular inmediatamente. Sangrado
postoperatorio es infrecuente.

Infecciosas: Endometritis se presenta ocasionalmente y se asocia a

procedimienos largos o a reiterados retiros del resectoscopio.

Daos elctricos: muy escaso, pero cuando ocurre puede ser muy
grave. Dao puede ser sobre tero u rganos adyacentes.

Intravasacin exagerada del medio de distensin: La nica desventaja

de utilizar solucin urolgica es que si grandes volmenes pasan al sistema
intravascular de la paciente, podran producirle algunos trastornos
electrolticos. Puede producir: nusea, vmito, cefalea, hipotensin, trastornos
visuales, agitacin, confusin y letargo. Estos sntomas son el resultado de la
hipervolemia, hiponatremia dilucional y baja osmolaridad. El tratamiento
cosiste en remover el exceso de volumen y reestablecer los niveles de sodio
plasmtico. Si no se trata puede producir convulsiones, coma, paro cardaco
e incluso la muerte. Fundamental registrar volumen total ingresado a la
paciente y volumen recuperado. Si esta diferencia no supera
1 lt, la

posibilidad de causar problemas es muy baja. En general la tcnica es segura

pero se requiere vigilar la intravasacin del medio de distensin.

Contraindicaciones

Embarazo: Mujeres edad frtil fundamental asegurarse que no estn

embarazadas en el momento del procedimiento.

Enfermedad inflamatoria pelviana: Tratar cualquier proceso infeccioso

pelviano previo al procedimiento, para evitar diseminacin de la infeccin
ms all de la pelvis.

Perforacin uterina: Si ocurre durante la dilatacin cervical o durante la

ciruga, el procedimiento debe interrumpirse inmediatamente. La cavidad
uterina no se distiende al tener una perforacin y el pasaje de solucin
urolgica al peritoneo, donde la absorcin es alta, puede ser masiva.

Lesiones precancerosas del cuello

uterino
Las lesiones precursoras del carcinoma escamoso del cuello uterino
corresponden a las neoplasias intraepiteliales cervicales escamosas (CIN) de
grado 1, 2 o 3. Segn la sociedad internacional de ginecopatologa de la WHO
la CIN de bajo grado corresponde a la CIN 1 o displasia leve y las CIN de alto
grado corresponden a CIN 2 y 3.
La deteccin precoz de cncer de cuello uterino tiene por objetivo disminuir la
incidencia y mortalidad por este, donde la curacin de un carcinoma in situ o
un CIN 3 extirpado son de un 100%. En el caso del CIN 1 un 62% desaparece
espontneamente, 16% progresa a lesin de alto grado en 3 aos y el 22%
persiste como tal por lo tanto en este caso la indicacin es CONTROL CADA 6
MESES.
Aspectos morfolgicos
El epitelio escamoso exocervical tiene el mismo origen que el epitelio vaginal y
es ectodrmico, el endocervical mucinoso en cambio es de origen
mesodrmico mulleriano.
Biolgicamente, esta zona de transformacin tiene propiedades muy
particulares como:
- La gran mayora de los CIN se originan en esta zona
- Es un sitio muy activo donde hay recambio permanente
- Alta correlacin de aspectos macroscpicos y microscpicos
- Esta zona de transformacin es altamente sensible a los estrgenos

Histopatologa
CIN 1: epitelio aumentado de grosor(acantosis) con profundizacin de las
papilas estromales (papilomatosis), epitelio con adecuada maduracin y
estratificacin
(diferenciacin), abundantes coilocitos, hay un proceso
degenerativo citoplasmtico , por lo que los nucleos quedan excntricos,
presentando basculaciones o deformaciones (en reloj de arena). En la
superficie de la mucosa puede observarse paraqueratosis y en la profundidad
leve hiperplasia de las clulas basales. No se puede predecir si el HPV que
afecta es de alto o bajo grado.
CIN 2: mezcla de ambas
CIN3: epitelio uniforme de clulas escamosas con muy poco citoplasma
(desdiferenciacin), estn apretadas, no se observan los lmites celulares,
ncleos de disposicin vertical, los ncleos son grandes, hipercromticos,
pleomrficos, sin nuclolos y con abundantes mitosis. Lo ms caracterstico es
la transformacin neoplsica de este epitelio y se reconoce con facilidad el
epitelio neoplsico con su estroma adyacente donde hay abundante
neoformacin y mayor celularidad que el estromal normal.
Diagnostico diferencial: metaplasia escamosa inmadura,
metaplasia de
clulas transicionales con CIN 3, cervicitis por Trichomonas y epitelio atrfico
posmenopausia con CIN.
Aspectos citolgicos
- Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado:
Se caracterizan por presentar clulas anormales provenientes exclusivamente
de los estratos intermedios y superficiales (si hay de estratos basal o parabasal
pasa a ser de alto grado).
El elemento caracterstico es la infeccin por HPV es el coilocito, el citoplasma
debe ser basofilo sin signos de degeneracin.
- Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL):
Presentan clulas discariticas de tipo basal y/o parabasal, ncleo
aumentado de tamao, hipercromatico, con distribucin anormal de la
cromatina, membrana nuclear de grosor y contorno irregulares. Tres formas de
presentacin de HSIL: 1. Clulas basales o parabasales discariticas dispersas
en forma de fila india, 2. Grupos tridimensionales de clulas con muy escaso
citoplasma, proveniente de un CIN 3 con invasin de glndulas endocervicales
y la 3. Son CIN 2 con queratinizacin superficial que descaman clulas de
mayor tamao con ncleos neoplsicos y citoplasmas de formas atpicas.
Epidemiologia
La prevalencia global es del 10%, la displasia leve tiene su mxima prevalencia
en la mujer joven, la CIN 2 tiene una frecuencia creciente hasta los 34 aos y
luego disminuye, la CIN 3 tiene una curva ascendente hasta los 49 aos. Lo
que indica que las lesiones precursoras se intensifican con el transcurso del

tiempo. Estas lesiones precursoras estn directamente relacionadas con el

numero de contactos sexuales.
Las cepas de alto riesgo del HPV son 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
68, 69, los que se encuentran en casi el 95% lo cncer de cuello uterino
estudiados.
Las neoplasias de cuello uterino tienen origen unifocal, lo que implica que
necesitan otros factores causales para desarrollar un tumor maligno como
tabaco, virus, hormonas, etc.
Mtodos diagnostico de papilomavirus
- Southern blot
- Dot blot
- Hibridacin in situ
- PCR

Aspectos clnicos
Deteccin: citologa exfoliativia o Papanicolaou
El mejor periodo para estudiar el epitelio cervical, es en la mitad del ciclo
menstrual, porque se ha recibido una alta estimulacin estrogenica, que
facilita la diferenciacin celular y no habr contaminacin hematica ni
leucocitaria.
Diagnostico:
Las enfermas portadoras de una lesin detectada por citologa, deben ser
estudiadas por un especialista en colposcopia para establecer el diagnostico
mediante la toma de biopsias dirigidas a la zona alterada, si no se visualiza la
unin escamo columnar se considera examen insatisfactorio por lo que hay
que hacer un Curetaje endocervical.
La conizacin es un procedimiento diagnostico muy importante en el manejo
de la patologa cervical, la base del cono debe incluir toda la zona de
transformacin del cuello y su altura o profundidad se determinara de acuerdo
a la edad de la paciente, considerando que la unin escamo celular asciende
por el canal endocervical en la menopausia.

Tratamiento:
- Lesiones intraepiteliales de bajo grado
Los criterios para preferir un tratamiento sobre otro depende de: nmero y
tamao de las lesiones, ubicacin, sensibilidad de la zona, condiciones del
paciente, gestacin, disponibilidad de los agentes teraputicos y costo.
La ciruga se emplea para remover los condilomas acuminados, tambin se
usa NO, calor y cauterizacin.

- CIN 2 y 3
Se realiza mediante procedimientos fsicos destructivos locales o ciruga.
Entre los procedimientos fsicos destructivos ms utilizados esta la crioterapia
que requiere de las siguientes condiciones para realizarse:
- Tener certeza de que no hay un carcinoma invasor
- Que la lesin y transformacin sean visibles en toda su extensin
- Que haya concordancia diagnostica citolgica, colposcopica e
histolgica
- Seguridad de que no haya lesin en el canal cervical
- Que la extensin superficial sea compatible con el dimetro de la lesin
- Que no exista compromiso neoplsico de las glndulas cervicales.
Hacer seguimiento citolgico y colposcopico a los 4 o 5 meses, si es negativo
es curada, con esto control cada 6 meses hasta completar 2 aos y luego
anual. La persistencia o recidiva es indicacin quirrgica ya sea
electroquirrgica o conizacin cervical
Las indicaciones de realizar conizacin quirrgica del cuello uterino son
- Zona de transformacin no es visible en toda su extensin
- Lesin profunda en el canal
- Compromiso glandular
- Discordancia entre el diagnostico citolgico, colposcopico e histolgico
- Curetaje del canal cervical positivo para lesin del alto grado
- El PDF o reseccin electroquirrgica no curo bien
- Paciente con sospecha de lesin invasora o microinvasora que no ha
sido precisada con los procedimientos ambulatorios.
El seguimiento en este caso con bordes quirrgicos libres implica estudio colpocitolgico a los 6 meses y luego anual.
La histerectoma se reserva para pacientes con:
- Patologa uterina o anexial asociada
- Lesin en los bordes quirrgicos del cono
- En algunos casos de extensas lesiones que comprometen los fondos
vaginales

Cncer invasor del cuello uterino

El orificio cervical interno es el punto de transicin de glndulas endometriales
a endocervicales a nivel histolgico. La porcin intravaginal del cuello
(ectocervix) est cubierto de epitelio escamoso estratificado, la mucosa
endocervical es un epitelio cilndrico, la zona de unin entre el endocervix y el
endocerviz se denomina zona de transicin y es el lugar de origen del Ca de
cuello uterino.

Ca de cuello es la neoplasia maligna ginecolgica que se diagnostica con

ms frecuencia, en el mundo constituye la segunda causa de muerte por
cncer en mujeres despus del Ca de mama. Chile ocupa el tercer lugar en
mortalidad por Ca de cuello uterino despus de Mxico y Venezuela con
10,6/100.000. El ministerio de salud determin la primera causa de muerte entre
mujeres de 20-44 aos con 5,1/100.000 y la tercera entre 45-59 aos con
21/100.000 (2001)
Los factores bsicos para la disminucin de la incidencia son la educacin
sobre los controles rutinarios para un diagnstico precoz.
Etiologa: un agente de transmisin sexual (Virus papiloma humano) actuando
sobre el rea de mayor susceptibilidad que es la zona de transicin.
Factores de riesgo: si identificacin es fundamental para la pesquisa.
Edad de iniciacin sexual precoz (<17
aos)
Mltiples parejas sexuales (>6 parejas)
Virus papiloma humano

Riesgo: 1,9-5,0
2,8-6,0
3,0->10

Los VPH subtipos 16/18/31 tienen un papel fundamental en la carcinognesis.

Pesquisa: Papanicolau (desde 1941) procedimiento simple e indoloro, consiste
en tomar una muestra celular del exo y endocervix y despus de un procesos
de tincin someterlo a un estudio microscpico. La clasificacin citolgica
actualmente usada es la de Bethesta . La pesquisa se debe inicia al comienzo
de la edad sexual, despus de tres PAP anuales negativos, se debe evaluar el
intervalo de acuerdo al paciente.
Anatoma patolgica:
A nivel macroscpico es variable, siendo ms frecuentes:

Exofticasdesde el exocervix, hacia el canal vaginal, masa friable que

sangran fcil y frecuentemente infectada.
Endofiticasen el canal endocervical, infiltran el estroma, si su dimetro
transversal es >6cm generan un cuello en barrilete.
Ulcerativascarcter necrtico, frecuentemente infectado, tienden a
generar fistulas vsico y rectovaginales.

Clasificacin histolgica:
Carcinoma microinvasor
Etapa intermedia entre neoplasia
intraepitelial y carcinoma invasor, es
la manifestacin ms temprana de la
invasin
al
estroma.

Carcinoma invasor
El 90% de ellos son epidermoides
(semejantes al origen exocervix).
10-15% son adenocarcinomas (de las
glndulas
endocervicales)
o

FIGO lo define como: Etapa IA1,

invasin
estromal
no
>3mm
profundidad y 7 mm de ancho.
Permite la identificar grupo de
pacientes en que la enfermedad
metastsica y recidivas es poco
probable. (Profundidad <3mm bajo la
base del epitelio, sin invasin vascular,
ni linftica.)

convinacin
adeno-epidermoide.
Otros
menos
frecuentes
como
sarcoma, leiomiosarcoma, linfoma,
melanoma, carcinoide y tumores
secundarios.
Diferenciar entre ellos tiene influencia
en la extensin, tratamiento y
pronstico
Etapa IA2 o ms

Clnica:El Ca microinvasor generalmente no da sntomas, el Cncer invasor se

presenta a edad promedio 45-50 aos, precedido de enferfermedad
preinvasora, al alcanzar cierto tamao puede tener sangrado,
frecuentemente postcoital, pero tambin puede manifestarse como cualquier
otra anomala menstrual o intermentrual, se puede asociar a flujo vaginal
sanguinolento y de mal olor, tambin dolor y edema de extremidades
inferiores al comprometerse la pared lateral pelviana. Incontinencia urinaria o
fecal en caso de fstulas. Al examen fsico adenopatas supraclviculares e
inguinales, buscar derrame pleural y masas abdominales. Al examen
ginecolgico especuloscopia para determinar tamao, morfologa y extensin
de la mucosa vaginal. La palpacin para determinar induracin de
parametrios, tamao uterino y masas anexiales.
Diagnstico: Lesin clnica visible a la especuloscopa se realiza biopsia de
cuello. En caso de lesin clnicamente oculta conizacin, que se realiza
tambin en Ca microinvasor.
Etapificacin:
Clinica: Realizada por la FIGO basada en evaluacin clnica y tcnicas de
imagen, excepto en invasin precoz donde se basa en histologa. En la etapas
subclnicas es fundamental el estudio histolgico (diferenciar IA1 y IA2). En
etapas clnicas se realiza en base a examen ginecolgico, principalmente
examen rectovaginal para evaluar parametrios. Procedimientos ms usados
radiografas de rutina (trax, sea, etc), colposcopia, pielografas, cistoscopia,
enema
baritado
y
proctosigmoidoscopia.
Quirrgica: No se usa de rutina, consiste en identificar sitios de potencial
metstasis, realizando linfadenectoma selectiva de ganglios plvicos y
paraaorticos para detectar metstasis microscpica.

Etapificacin

FIGO:

Extensin: Por continuidad hacia el

miometrio,
endometrio
y
parametrios. Luego por va linftica
hacia ganglios plvicos y luego
hacia ganglios comunes que
rodean la vena cava. La metstasis
a vejiga o recto puede estar sin la presencia de fstulas. La extensin
hematgena es ms rara, buscar en pulmn, hgado, tracto gastrointestinal y
huesos.
Factores pronstico: Etapa de la enfermedad, tamao tumoral (grandes ms
avanzado) el potencial de diseminacin linftico y local aumenta con el
tamao, profundidad de invasin del estroma se correlaciona con
compromiso linftico, la metstasis linftica relacin con la sobrevida y
metstasis vascular.
Tratamiento: Depende de la edad del paciente, condiciones mdicas, pero
principalmente de la etapa.
Microinvasor: histerectoma extrafascial simple (tcnica como en enfermedad
benigna), excepto en pacientes jvenes con deseos reproductivos se realiza
conizacin siempre que los mrgenes estn libres de enfermedad y el
seguimiento sea confiable.
Invasin franca: El tratamiento de eleccin es radioterapia. La ciruga es una
opcin excelente pero debe reservarse para etapas precoces (Iy IIa). En
etapas precoces ambas terapias tienen la misma sobrevida a 5 aos.

La ciruga opcin e pacientes IA2 y IB2 (<4cm) se realiza operacin de

Wertheim: histerectoma radical abdominal, esto sumado a linfadenectoma
pelviana bilateral. Complicaciones son asociados al tracto urinario, disfuncin
vesical postoperatoria y fistulas vesico-vaginales. Radioterapia de eleccin en
pacientes IB2 a IVA y en etapas menores con contraindicacin de ciruga, se
realiza radioterapia externa de la pelvis seguida de braquiterapia (implantes
intracavitarios de isotopos radioactivos. Complicaciones son el dao actnico a
rganos vecinos como recto y vejiga. La terapia combinada con radioterapia
y quimioterapia trae mejores resultados que la radioterapia exclusiva, siendo el
cisplatino la droga de eleccin. Histerectomia postradiotoma solo en algunos
casos concretos como canceres con lesiones en barrilete y en situaciones en
que la radioterapia no ha sido satisfactoria y se sospecha de persistencia
tumoral.
Carcinoma Recidivante o persistente: el 40% recidiva, requiere terapia
adicional. Sintomas como flujo o sangrado vaginal, dolor pelviano, de cadera
o rodillas, baja de peso, edema EEII, signos como necrosis central de cuello y
vagina, masa plvica, edema EEII, adenopatas, obstruccin uretral. Los
sntomas de metstasis dependen del sitio comprometido, se puede usar
aspiracin con aguja fina para el citolgico, uso de marcadores como el
antgeno carcino epidermoide como pronstico y monitorizacin de
tratamiento. El tratamiento de la recidiva depende del sitio y el tipo de
tratamiento inicial. Radioterapia en paciente q se us ciruga original, no se
recomienda reirradiacin, radioterapia en metstasis aisladas a distancia,
cirga ultrarradical en pacientes con radioterapia previa cuando ser curativo
y quimioterapia en pacientes con metstasis a distancia que no pueden ser
operados ni radiados.
Situaciones especiales:
Embarazo 1/2000, 20% asintomtico, la exactitud del examen ginecolgico
puede ser dificultosa en la gestacin avanzada, uso de RNM para determinar
extensin de enfermedad y compromiso tracto urinario. No empeora la
enfermedad y la va de parto si bien no altera el pronstico se realiza
principalmente cesrea.
Carcinoma del mun cervical: en histerectomas subtotales previas, se realiza
radioterapia si se inici con ciruga y si se trat con radioterapia se puede usar
dosis ms elevadas.

Histerectoma insuficiente: se puede usar radioterapia pelviana y braquiterapia

en la cpula vaginal.

Cncer de endometrio
I. Epidemiologia:
En EE.UU constituye la neoplasia genital maligna ms frecuente en la mujer,
representa el 6% de todos los canceres que afectan a la mujer y aprox. el 3%
de ellas desarrollaran cncer de endometrio durante su vida.
Incidencia: 21/100.000 hab/ao y esta aumenta con la edad. 40-44 aos
12/100.000. 60-64 aos 85/100.000.
Mortalidad: relativamente baja (6.400 muertes/ao), ya que un 80% de los
canceres endometriales estn confinados clnicamente al tero al momento
del diagnstico
En Chile:
Incidencia: No existen datos disponibles por incidencia de cncer de
endometrio.
Mortalidad: 2% de los canceres se atribuye a tumor maligno de origen uterino
excluyendo el cncer de cuello uterino. Tasa de mortalidad de 1.3-1.5/100.000
hab. En 1998 hubo 200 muertes por cncer de cuerpo uterino siendo la 3
causa de muerte por cncer ginecolgico despus del cncer de cuello
uterino y de ovario.
Edad media de diagnostico: 59-61 aos, el 80% se diagnostica entre 55-70
aos.
20-25% en mujeres premenopusicas
5% en menores de 40 aos (se asocian a SOP o tumores funcionantes
ovricos)
II.

Factores de riesgo

Neoplasia hormonodependiente por una estimulacin crnica mantenida del

endometrio por estrgenos (endgeno o exgenos) sin contraposicin de
niveles adecuados de progesterona.
1. Obesidad: En el tejido adiposo hay mayor conversin de androstenediona
de origen suprarrenal a estrona y una reduccin de globina seria
(transportador de la hormona sexual) por lo que aumenta los niveles de
estrgeno libre.
Sobrepeso 5-10kRR 2x
Sobrepeso 10-25kRR en 3x
Sobrepeso > 25k RR 10x
2.
3.
4.
5.
6.

Anovulacin crnica: factor de riesgo en mujeres menores de 40 aos

Nuliparidad (RR 2x)
Menopausia tarda >52 aos(RR 2.4x)
Menarquia temprana <12 aos (RR 1.6-2.4X)
Tumores ovricos productores de estrgeno

7. Tamoxifeno (RR 7.5x)es un modulador selectivo de los receptores de

estrgeno de origen no esteroidal produce hipertrofia miometral lo que
estimula el crecimiento de miomas y adenomiosis
8. Uso de estrgeno exgeno (RR 4.5x - 14x)
9. ACO (RR 0.5x)
HTA y DMII enfermedades asociadas con una mayor incidencia de cncer de
endometrio, pero es discutible una relacin causal, siendo lo ms probable
una coincidencia de ambas condiciones en una paciente obesa de edad
avanzada
III.

Estrgeno y cncer de endometrio

Se debe considerar el estrgeno como un factor importante asociado a mayor

incidencia de cncer endometrial, se ha demostrado esta relacin con
condiciones de produccin endgena mantenida de estrgeno, sin
contraposicin de progesterona como sucede en el climaterio y en la
anovulacin crnica y en el SOP. Con el uso de estrgeno exgeno tambin
existe esta relacin la cual est relacionada directamente con la dosis y la
duracin del tratamiento, siendo en estas pacientes de un comportamiento
menos agresivo.
IV.

Hiperplasia endometrial y cncer

Es una proliferacin glandular anormal, en respuesta a una estimulacin

estrognica sostenida. Entidad precursora del cncer de endometrio, siendo la
atipia citolgica el elemento pronostico ms importante; la hiperplasia atpica
endometrial tiene un riesgo de un 50% de tener un cncer invasor simultaneo a
la hiperplasia
Clasificacin de hiperplasia endometrial
1. Hiperplasia simple o complejadependiendo de la extensin y complejidad
de la arquitectura glandular
2. Hiperplasia con atipiaindependiente de la arquitectura glandular que
puede ser simple o compleja
Tipo
Simple

sinnimo
H. qustica sin
atipia

Compleja

H.
adenomatosa
sin atipia

Atpica:
Simple

compleja

H. qustica con
atipia
H.
adenomatosa
con atipia

*progresin a cncer

caractersticas
Aumento del
n
de
glndulas
Mas glndulas
menos
estroma
Aumento del
n
de
glndulas
+atipia.

%*
1

Mas glndulas
menos
estroma con
atipia

29

23

Luego del dg se debe excluir un tumor productor de estrgenos o la toma de

estrgenos exgenos.
Tratamiento quirrgico:
Consiste en un legrado de la cavidad uterina se usa en:
- Mujeres premenopusicas con hiperplasia sin atipia (suele ser un fenmeno
autolimitado)
- Mujeres con hiperplasia simple o compleja por consumo de estrgenos
exgenos + la suspensin de los estrgenos o agregando un progestgeno
Consiste en histerectoma total:
- Mujeres premenopausicas con hiperplasia simple o compleja sin atipia que
no respondieron al tratamiento mdico y que no desea fertilidad
- Hiperplasia con atipia y que no desea fertilidad
- Mujer postmenopausica con hiperplasia con o sin atipia y enviar a
histologa.
Tratamiento mdico: la terapia mdica debe ser evaluada con biopsia
endometrial al trmino del tto (observar 90% de la hiperplasia desaparezca)
- En mujeres premenopausicas con hiperplasia simple o compleja sin atipia
medroxiprogesterona 10mg/dia x 10-14 dias cada mes o 20 mg/dia por 3
meses
Completar con induccin de ovulacin si la paciente desea embarazarse.
- En
mujeres
con
hiperplasia
atpica
embarazarsemedroxiprogesterona 100mg/dia por
responde considerar tto quiurgico
V.

que
deseen
3-6 meses, sino

Mtodo de pesquisa

No hay test de pesquisa toda la poblacin, se utiliza la ultrasonografia como

test de pesquisa en mujeres que presentan sangrado anormal que estn sobre
los 40 aos y que presentan factores de riesgo. Frente a una US anormal se
debe realizar Biopsia.
VI.

Histopatologa

Cada tipo histolgico tiene su propio comportamiento un elemento histolgico

importante es el grado de diferenciacin:
Se dividen basado en el grado arquitectural:
G1crecimiento slido no escamoso o no nodular menor o igual al 5%
G26-50% de crecimiento slido no escamosos o no nodular
G3 pobremente diferenciado, ms del 50% de crecimiento slido no
escamoso o no nodular.
La presencia de marcada atipia determina elevar la gradacin un nivel.

Adenocarcinoma endometroide: ms frecuente (75-80%), el grado de

diferenciacin debe ser establecido dada su importancia en el
comportamiento clnico y pronostico, ms frecuente que este en tumor grado
1 (G1).
Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa (25%)
adenocantoma (mejor pronostico) y adenoescamoso

se

dividen

en

Adenocarcinoma seroso papilar: (10%)morfolgica y clnicamente distinto de

adenocarcinoma endometroide (1/3 presenta cuerpos de psammoma), es de
mal pronstico por su diseminacin precoz intraabdominal y linftica , y un alto
% de recurrencia.
Carcinoma papilar de endometrio: diferentes tipos celulares de
adenocarcinoma endometrial con comportamiento biolgicamente diferente,
el seroso, mucinoso, clulas claras y el villoglandular puede crecer en forma
papilar
Carcinoma
villoglandular:
relativamente
frecuente
variedad
diferenciada pero se comporta igual que los otros tipos histolgicos.

mejor

Carcinoma de clulas claras (4%): se presenta en mujeres de mayor edad y en

etapas ms avanzadas por lo que es de peor pronstico
Carcinoma secretor: 2% de los casosde debe diferencia de la hiperplasia
atpica y carcinoma endometroide bien diferenciado.
Carcinoma de clulas ciliadas: varate rara asociada al uso de estrgenos
exgenos de buen pronostico.
Carcinoma mucinoso (menos del 1%) comportamiento clnico similar al
endometroide, tiene a ser G1, invade minimamente el endometrio, debe
excluirse un tumor primario endocervical, dado que es comn en el
endocervix.
Carcinoma escamoso: requiere 3 criterios diagnstico: a) no coexistencia de
adenocarcinoma b) no haber conexin entre el tumor y el epitelio escamoso
del cuello c) ausencia de compromiso tumoral del cuello uterino. Se asocia
con estenosis cervical, piometra, inflamacin crnica. Muy mal pronstico.
Carcinoma indiferenciado (menos del 1%): de mal pronstico y agresivo.
Tumores metastsico: provenientes de la mama, estmago, colon, pncreas y
rin. Los ovarios son la fuete genital mas comn de metstasis.
Tumores sincrnicos: 15-20% del cncer de ovario endometroide pueden tener
cncer de endometrio concomitante.
VII.

Patognesis

Se desarrolla por dos vas diferentes:

-

Estrgeno dependiente: adenocarcinoma endometroide G1 o G2,

pacientes generalmente obesas con signos de hiperestrogenismo, con

historia de anovulacin e infertilidad. Responden a terapia con

progesterona y son de pronstico favorable.
Estrogeno independiente: carcinomas serosos e indiferenciados, sin factores
de riesgo se desarrollan en un endometrio atrfico, en edad ms tarda con
alta incidencia de diseminacin. No responden a la terapia con
progesterona y son del mal pronstico.
VIII.

Diagnostico y evaluacin

1 Clnica:
-
-
-

Sangrado uterino anormal

Mucorrea
Dolor por un hematmetra o piometra

2 El Ex. Ginecolgico suele estar negativo

*otras causas de sangrado genital en la menopausia: supresin de estrgenos
exgenos, endometrio atrfico, vaginitis, plipos endometriales y cervicales,
hiperplasia endometrial, cncer de cuello uterino, cncer de la vagina,
carcinoma uretral y traumas.
3ante sospecha de cncer endometrial tomar biopsia (canula de karman,
pipelle)
4realizar legrado uterino bipsico cuando la muestra es insuficiente, biopsia
negativa con permanencia de los sntomas y en jvenes cuya biopsia presenta
hiperplasia atpica.
5realizar colposcopia para ver compromiso del cuello
6histeroscopia puede ser de utilidad para paciente con sntomas y biopsia
negativa
-
-
-
-
-
-

IX.
Evaluacin preoperatoria
Ex fsico y ginecolgico
Ex de laboratorio: hemograma, perfil bioqumico, orina completa estudio de
coagulacin
Rx de torax
ECG
Niveles serico de CA-125 pueden ser til para el seguimiento de la
enfermedad.
En paciente con riesgo de metastasis: US abdominal y plvica, RNM,TAC

*pacientes que deben ser investigados por metstasis: Funcin heptica

alterada, CA125 aumentada, compromiso parametral y vaginal.
X. Etapificacin
Factores pronsticos:
1.
2.
-
-

Factores clnicos: EDAD

Factores patolgicos:
Etapa
Tipo histolgico

Grado de diferenciacin histolgica

Invasin miometrial: nico factor identificable que se correlaciona con
fallas de tratamiento.
- Compromiso ganglionar
- Citologa peritoneal
- Invasin de espacios linfovasculares
- extensin istmo-cervical: se relacin con la diseminacin hacia los
ganglios ms cercanos.
- Compromiso anexial
- Diseminacin intraperiotoneal
- Tamao tumoral
3. Factores moleculares:
- ADN ploidia y fraccin tumoral en fasesla mayora de los carcinomas
endometriales son diploides
- Presencia de receptores hormonales: la presencia de receptores de
progesterona se asocia con mayor diferenciacin, invasin superficial y
menor incidencia de metstasis ganglionar, los niveles de progesterona
son el indicador pronstico mas importante de sobrevida a 3 aos en
etapas clnicas I y II
- Oncogen erbB-2 se asocia con una menor sobrevida.
- Perdida del gen P53 se asocia a factor de mal pronstico.
-
-

Vas de diseminacin del cncer de endometrio

Directa

Intraperitoneal
Linftica

Hematgena

XI.

Miometrio,
peritoneo plvico,
cuello,
trompas,
parametrio,
vejiga,recto
Omento, peritoneo
abdominal, mesos
Superior:
paraorticas
Media: pelvico e
inguinales
Pulmn,
hgado,
cerebro y huesos

Tratamiento:

El enfrentamiento inicial en el cncer de endometrio implica ciruga con el fin

de etapificar y como herramienta teraputica. Donde se busca:
-
-
-
-
-

Realizar lavado peritoneal para estudio citolgico

Exploracin en busca de signos macroscpicos de metstasis
Ocluir trompas para evitar diseminacin
Histerectoma total con extirpacin de anexos en bloque y enviar a biopsia
contempornea
Patlogo informa: grado de diferenciacin tumoral y penetracin
miometrial permitirn decidir el muestreo
ganglionar plvico y/o

paraaortico este se hace cuando hay invasin miometrial mayor de la

mitad de la pared, extensin al istmo y cuello uterino, compromiso anexial u
otros, presencia de tipo histolgico seroso, clulas claras, indiferenciado,
escamoso o cuando hay ganglios palpables
Basado en este enfoque quirrgico los pacientes se clasifican en grupos de
riesgo:
Etapa I: paciente con cncer de endometrio localizado son usualmente
curables via histerectoma total y salpingooferectomia bilateral. Tratamiento
quirrgico exclusivo: cncer de endometrio localizado en los dos tercios
superiores del cuerpo IA G1, IA G2 (bajo riesgo) y IB G1, G2 sin compromiso de
espacios linfovasculares.
Etapa II: diferentes combinaciones de radioterapia externa y braquiterapia
con histerectoma y salpingooferectomia bilateral con cuidado estudio de los
ganglios paraaorticos. En la etapa IIA el tto debiese ser como en etapa I.
En etapa IIB, hay tres opciones:
-
-
-

Histerectoma total + salpingooferectomia bilateral + muestreo ganglionar

seguido de radioterapia por operatoria.
Radioterapia externa y braquiterapia previo a la ciruga.
Histerectoma radical+linfadenectomia plvica y paraaortica necesidad
de radioterapia depende de hallazgos patolgicos.

Etapa III: ciruga +radioterapia

-
-

Compromiso osea: no son operados, se hace radioterapia externa +

braquiterapia.
IIIA, IIIB y IIIC: radioterapia externa + braquiterapia de la cpula vaginal

Etapa IV: depende del sitio de la metstasis

-
-
-

Enfermedad voluminosa: radioterapia externa + braquiterapia

Metstasis a distancia (pulmn): terapia hormonal
Quimioterapia

El cncer de endometrio es una enfermedad recurrente, el 80% de estas

recurrencias se detectan en los primero 3 aos, el tratamiento es
individualizado y en todas se debe utilizar tratamiento hormonal
(progesterona), una alternativa en el manejo del cncer de endometrio
recurrente es el tamoxifeno y el uso de quimioterapia de forma paliativa.

Sobrevida y pronstico
-

80-90%de sobrevida a 5 aos en etapa Ia-IbG1(precoz)

Cncer de ovario
En EEUU es el sexto cncer en frecuencia y el segundo ginecolgico despus
del de endometrio, en chile es la novena causa de muerte por cncer en
mujeres y segunda en los canceres ginecolgicos despus del Cervicouterino,
mortalidad 4/100.000, aumenta su incidencia por edad Tasa sobrevida a 5
aos en mujeres de 45 aos es de 70% comparada con un 20% en mujeres de
70 aos.

Factores de riesgo

Nulipariedad
Infertilidad
Menarquia temprana y menopausia tarda
Hereditarios (BRCA1 y BRCA2 son el 5-10% de las causas totales)
Factor protector: Tener un hijo reduce 30-40% el riesgo, dos hijos 70%.

Clasificacin
De acuerdo al tipo que lo origina:

Del epitelio celmico (90%)

Del epitelio germinal
Del estroma gonadal especfico
Del estroma gonadal no especfico.

Tumores del epitelio celmico

Tumores serosos: 1/3 de todos los tu. Ovricos, benignos en un 60% de ellos.

Tu seroso benigno: 25% de los tu benignos, mujeres 4ta-5ta dcada en

un15-20% bilaterales. Se presenta de forma qustica nica o multiple.
Tu seroso de bajo potencial maligno o Borderline: 10% de los serosos, 2530 bilaterales, tres variantes se reconocen, variante micropapilar,
variante debajo potencial maligno con microinvasin y la variante
extraovrica peritoneal (en el 40% de los casos).
Carcinoma invasor seroso: 40-50% de los tu malignos, en un 60% bilateral,
principalmente slidos, superficiel lisa o con proyecciones papilares.

Tumores mucinosos: 15% de todos los tumores, 75% benignos, 10% de bajo
potencial benigno y 15% invasores.

Tu mucinoso benigno:multiqustico, bilateral 2-3%, cavidades qusticas

recubiertas por clulas cilndricas.

Tu mucinoso de bajo potencial maligno: proyecciones papilares

tapizadas con atipas leves o moderadas, sin invasin al estroma
Pseudomixoma peritonei: mucina en cavidad abdominal y pelviana
asociado a tu mucinosos de tipo intestinal
Carcinoma invasor mucinoso: 10% tumores malignos de ovario, 10
%bilateral, principalmente qusticos, multiloculados y pueden alcanzar
gran tamao.

Tumores endometrioides: son el 1% de los benignos y el 25% de los invasores.

Tu endometrioides benignos y de bajo potencial: se presentan como

fibroadenomas.
Carcinoma invasor endometrioide: son el 25% de todos los canceres de
ovario, 1/3 son bilaterales.

Tumores de clulas claras:

Tumor benigno y de bajo potencial maligno: poco frecuente, similar a

un fibroadenoma.
Carcinoma invasor de clulas claras: 10% de los carcinomas de ovario,
frecuentemente asociada a endometriosis, 40%bilateral,

Tumor de clulas transicionales:

Tu de Brenner o de clulas transicionales: <2%, slidos, blancos o blanco

amarillentos y de borde liso
Tu de clulas transicionales intermedio: unilaterales, qusticos,
multiloculares y con proyecciones papilares hacia el lumen.
Tu clulas transicionales maligno: tu slido qustico con reas papilares
Carcinomas mixtos.
Carcinoma indiferenciado

Tumor de clulas germinales

20-25% de las neoplasias ovricas, slo el 3% son maligna

Disgerminoma: Es el ms comn de los tumores malignos de las clulas

germinales (30-40%), 10-15% bilateral, superficie lisa, lobulada y capsula
blanca griscea
Tumor del seno endodrmico: deriva del saco vitelino, se presenta en
mujeres jvenes con un promedio de 16 aos., encapsulado, superficie
lisa y lobulada, unilateral 100%

Tumores Germinales Primordiales

Tumores gestacionales son frecuentemente puros y los tumores germinales son
frecuentemente mixtos (asociados a otros tumores).

Carcinoma embrionario: Parte de los tumores mixtos. Formado por clulas

pleomrficas primitivas grandes y clulas sincicio-trofoblsticas gigantes
multinucleadas. Tie para AFP Y hCG.
Carcinoma no gestacional: Principalmente mixtos, presenta citotrofoblasto y
sincicio-trofoblasto. Se caracteriza por ser unilateral, asociarse a hemorragia y
necrosis. Tie para hCG, no AFP.
Poliembrioma: Parte de los tumores mixtos, muy poco frecuente. Unilateral y
formados por mltiples cuerpos embrionarios, asemejan embriones en distintas
etapas de desarrollo.
Tumor mixto de clulas germinales: Contiene 2 o ms elementos malignos de
clulas germinales. Disgerminoma es el ms comn (se asocia al tumor de seno
endodrmico) y el coriocarcinoma es el menos comn.
Teratomas

Teratoma maduro: denominado quiste dermoide. El ms frecuente de los

tumores de clulas germinales y de ovario (20%). Puede estar formado
por pelo, cartlago, hueso y contenido sebceo. 1% se malignizan
volvindose frecuentemente carcinoma escamoso. No tie para hCG ni
AFP
Struma ovarii: Teratoma compuesto por tejido tiroideo.
Teratoma inmaduro: Poco frecuente (3%). Formado por elementos
inmaduros y maduros. No tie para hCG ni AFP.

Tumores del estroma gonadal especfico.

Tumores de la clula de la granulosa, tipo adulto: Aparecen a los 52 aos
generalmente. Las pacientes presentan habitualmente metrorragia y pueden
presentar hiperplasia endometrial o cncer. Posee 2 tipos de presentaciones,
microfoliculares y macrofoliculares, son tumores poco malignos.
Tumores de la clula de la granulosa, tipo juvenil: Se presenta a los 20 aos
generalmente. Asociado a pseudopubertad precoz, menos agresivos que el
tipo adulto.
Tecomas: Tumores benignos unilaterales asociados al periodo de peri y
postmenopausia, asociados a produccin de estrgenos. Menos frecuentes
que de las clula de granulosa. Tto: ooforectoma
Fibroma: Tumor solido ms frecuente del ovario derivado de estroma no
especifico, no suelen sobrepasar los 6-8 cm. No producen hormonas y puede
generar el sndrome de Meiggs (ascitis y derrame pleural) si sobrepasa los 10
cm. Tto: Ooforectoma
Tumores de Sertoli-Leydig: Preferentemente en mujeres menores de 40 aos,
85% producen andrgenos (signos virilizacin)

Bien diferenciados: Poco comunes. Rojos, bien delineados y unilaterales.

Pueden producir estrgenos.
Diferenciacin Intermedia
Mal Diferenciados: similares a testculos en desarrollo, tambin
denominados androblastomas.

Ginandroblastomas: tumores compuestos por clulas de Sertoli y de la

granulosa. Producen andrgenos y estrgenos. Muy poco frecuentes.
Tumores de clulas lipdicas: Contiene clulas de la corteza suprarrenal y de
Leydig. Produce hormonas esteroidales, generalmente andrgenos
provocando virilizacin.
Tumores del Estroma Gonadal no especfico: Fibrosarcoma (de
comportamiento maligno), hemangiosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma y
linfoma (considerado una manifestacin de enfermedades sistmicas).
Tumores Metastsicos: Corresponden al 5-8% de todos los canceres de ovario.
Generalmente provienen de tumores del sistema reproductor o digestivo.

Metstasis de tumores primarios do rganos genitales: El carcinoma de

endometrio es el tumor que ms frecuente metastiza a los ovarios.
Metstasis de tumores extragenitales: Cncer de mama y del estmago
son ms frecuentes, habitualmente son tumores bilaterales.

Cuadro Clnico
Pacientes se encuentran principalmente asintomticas, y cuando alcanzan a
desarrollar sntomas estos son inespecficos.

Etapa precoz: Flujo rojo anormal, poliaquiuria, tenesmo vesical o

constipacin.
Etapa avanzada: Generalmente asociada a distencin abdominal,
constipacin, nauseas, anorexia y saciedad precoz. Pacientes con CEG
y signos de desnutricin, adems de encontrarse masas palpables en
cuadrantes superiores del abdomen.

Los tumores epiteliales de ovario crecen lentamente.

Los tumores de clulas germinales son de crecimiento rpido. Estos se asocian
a dolor pelviano subagudo debido a distensin, hemorragia y necrosis al
interior del tumor, tambin a compresin vesical y rectal. Pacientes frtiles
generan alteraciones en la menstruacin. Altos niveles de AFP y hCG orientan
a este tipo
Pueden generar sntomas de abdomen agudo debido a
rotura del tumor.

torsin anexial y

Exmenes complementarios

Exmenes hematolgicos.
Exmenes bioqumicos.
Rx trax.
TC de abdomen y pelvis.
RNM.
US transvaginal confirma hallazgo y otorga informacin sobre el tumor.
Enema baritado/ colonoscopia en caso de sangre en deposiciones u
obstruccin intestinal.
Endoscopia digestiva alta si hay sntomas digestivos altos asociados.
CA-125: Baja especificidad y bajo valor predictivo positivo si se utiliza
como nica medida de screening, ya que tambin se expresa en otros
canceres y condiciones no neoplsicas.
Beta hCG y Alfafetoprotena, como marcadores de tumores de clulas
germinales.
Hormonas esteroidales, indican tumores del estroma gonadal
especifico.
Diagnstico diferencial US de un tumor pelviano.

Caractersticas
Superficie Externa

Benigno
Lisa/Capsula delgada
en las lesiones qusticas

Superficie Interna

Lisa/Tabiques ausentes o
finos

Consistencia
Ascitis

Generalmente qusticos
Ausente/Presente en
algunos tipos de tumores
benignos de estroma
Generalmente unilateral

Lateralidad

Maligno
Irregular o
nodular/Capsula gruesa
en las lesiones qusticas
Irregular /Excrecencias
internas hacia la
cavidad
Slido-qustico o slido
Presente/Ocupa el
fondo de saco de
Douglas
Generalmente bilateral

Tratamientos
Tumores benignos
Reseccin quirrgica, quistectomias u ooforectomias con o sin salpingectomia.
Canceres Epiteliales
El pronstico est dado por factores patolgicos (tipo histolgico y grado de
diferenciacin), biolgicos (ploidia y proto-oncogenes) y clnicos (etapa del
cncer, enfermedad post tratamiento, edad del paciente, grado de ascitis,
rotura espontnea y durante la ciruga del tumor)

Etapificacin: Clasificacin FIGO, a partir de datos obtenidos durante la

exploracin quirrgica.
Tumores de bajo potencial maligno.

Reseccin quirrgica del tumor primario.

Quimioterapia no ha demostrado beneficios.

Carcinoma Invasor Ia y Ib, grado 1 y 2: Limitados a ovarios y con buena

diferenciacin.

Reseccin quirrgica.
Sin beneficios con terapia adyuvante.
Sobrevida a 5 aos >90%.

Carcinoma Invasor Ia y Ib, grado 3, y Ic: Enfermedad localizada con alta

recurrencia.

Reseccin quirrgica.
Terapia adyuvante, no hay consenso sobre cual es mejor, QMT o RDT.

Etapas II, III y IV: Enfermedad avanzada

Ciruga citorreductora: tratar de remover todo el tumor 1 y las

metstasis, disminuye el riesgo de mortalidad en comparacin a solo
QMT, mejora la respuesta a esta y adems reducir la sintomatologa
asociada.
Quimioterapia: Cistoplatino, carboplatino y paclitaxel frmacos de
primera lnea para tto. de cncer avanzado. Se recomienda asociacin
de paclitaxel y cistoplatino (cambiar por carboplatino en casos de
toxicidad)
Radioterapia: til en pacientes sin enfermedad macroscpica en el
abdomen superior (metstasis microscpicas). Debe protegerse el
hgado y los riones de la radiacin.

Evaluacin del Tratamiento:

CA-125: Si es positivo se traduce en enf. Persistente en un 100% de los

casos.
Laparotoma de reevaluacin: Pacientes sin evidencuias clnicas de
enfermedad. valor predictivo negativo de un 56%, por lo que debe
utilizarce de manera selectiva, no trutinaria.

Terapia secundaria: Proceso teraputico en pacientes con persistencia o

recurrencia tumoral, luego de completada la terapia de primera lnea.

Ciruga citorreductora.
QMT.

Tratamiento de tumor de clulas germinales

Disgerminoma
Reseccin quirrgica asociado o no a terapia adyuvante (dependiendo de la
etapa). Debe realizarse etapificacin mediante anexectoma unilateral
(estudiar ovario contralateral y realizar biopsia si hay sospecha),
linfadenectoma pelviana ipsilateral, para-aortica y omentectoma.

Etapa Ia: Reseccin para etapificar resulta teraputica. Sobrevida a 5

aos >95%
Etapas ms avanzadas: Ciruga citorreductora asociada a QMT.
Sobrevida a 5 aos entre 90 a 100% gracias a los nuevos esquemas de
QMT.

Tumores de clulas germinales no disgerminoma

Reseccin quirrgica ms terapia adyuvante (excepto teratoma

inmaduro IA1, anexectoma unilateral y cuidadosa evaluacin cavidad
peritoneal y etapificacin).
Etapas avanzadas: Anexectoma y ciruga citorreductora.
QMT: Esquema bleomicina-etoposido.

Tratamiento de los tumores del estroma especifico.

Tumores de clulas de la granulosa y del grupo tecoma-fibroma.

Reseccin quirrgica: panhisterectoma y ciruga de etapificacin en

mujeres postmenopausias. Anexectoma unilateral asociada a
etapificacin y raspado endometrial en mujeres jvenes y nias.
Terapia adyuvante: Sin evidencia de los beneficios de radioterapia ni
quimioterapia.

Tumores de Sertoli-Leydig.

Pacientes jvenes: Anexectoma unilateral con conservacin ovario

contralateral.
Pacientes mayores: Histerectoma con salpingo-ooforectoma bilateral.
Sin evidencias para terapia adyuvante.

Aborto espontneo
Definicin: es la interrupcin espontnea del embarazo antes de la viabilidad
fetal. El lmite sobre el cual se considera viable un feo puede ser definida desde
2 puntos de vista:
Morfolgico: (24-25sms) cuando los pulmones del feto presentan
comunicacin entre el bronquiolo terminal y el alveolo, penetracin de vasos
capilares en el intersticio y adelgazamiento del epitelio alveolar. Antes no es
posible el intercambio gaseoso a nivel pulmonar.
Cronolgico: se considera lmite una EG segura de 20sms o un peso fetal de
500g (definicin mas antigua que la anterior)
Frecuencia: el proceso generativo humano es considerado ineficiente, ya que
un 70-80% de las fertilizaciones terminan en aborto, entre los cuales un 28%
sucederan antes de la implantacin y el resto despus de esta. Clnicamente
se evidencia un 15-18% de los abortos.
En mujeres que no tienen hijos vivos, despus del primer aborto la probabilidad
de un 2 aborto es de un 19%, si ha tenido 2 previos , la posibilidad sube a 35%,
y as sucesivamente.
Si la mujer tienen por lo menos un nio vivo y tambin abortos espontneos, la
probabilidad de un nuevo aborto es de 4-32%, independiente del numero de
abortos previos.
En mujeres >45a la probabilidad de aborto espontneo es del 75% en
comparacin con un 9% en las mujeres entre 20 y 24a.

Etiologa: las causas mas frecuentes son las siguientes:

-Causas genticas: en mujeres de 40a el aborto espontneo es muy frecuente,

cercano al 45%. La mayora se produce antes de las 8 sms de amenorrea y una
forma de expresarse es el huevo anembrionado. Se ha descrito hasta un 64%
de alteraciones cromosmicas en embriones y fetos abortados
espontneamente,

Las principales alteraciones genticas determinantes de aborto incluyen:

Trisoma autosmica por no disyuncin del cromosoma 16, 21 o 22.

Determinante del 60% de los huevos anembrionados.

Triploida presentan un recuento promedio de 69 cromosomas. La causa

mas frecuente es la doble fecundacin de un vulo. 15-20% de los abortos por
causa cromosmica y se expresa como huevo anembrionado o
malformaciones fetales.

Monosoma del cromosoma X, <10% llega a trmino

Tetraploida

Translocaciones o inversiones cromosmicas, 3-5% de los abortos de

causa gentica.

Estas alteraciones se pueden expresar clnicamente de diferentes

maneras:

Muertes fetales tempranas, se trata generalmente de mutaciones

letales.

Huevo anembrionado, se producen por alteraciones de la meiosis de los

gametos paternos o maternos; se expresa en forma de un embarazo
bioqumico, es decir, sin embrin pero con concentraciones elevadas de
gonadotrofina corinica. El saco anembrionado puede permanecer por
bastante tiempo en el tero (30 das hasta todo un 1er trimestre post
negativizacin de la hCG.
-Defectos en la implantacin, suele ocurrir cuando no existe un endometrio
adecuado, generalmente lo puede producir una secrecin elevada de
estrgenos o una alteracin de la relacin progesterona-estradiol. Mientras
mayor es la edad (>40a) se pueden observar mas defectos de la implantacin.
-Defectos en la fertilizacin, se producen en su mayora por una mayor
dotacin cromosmica producida por poliespermia.
-Anomalas anatmicas y malformaciones uterinas, los miomas submucosos o
intramurales de gran tamao pueden ser causa de aborto, por alteracin en la
irrigacin del endometrio o por reaccin inflamatoria en el sitio de
implantacin. Los raspados uterinos muy enrgicos o realizados en abortos
spticos son causa del Sd. de Asherman, en el cual existen adherencias o
sinequia intrauterina, que tambin pueden ser causa de aborto.
-Incompetencia cervical, se caracteriza por ser causa de abortos de mayor
EG, generalmente >14sms. Se expresa con escaso dolor y escasas
contracciones uterinas. La incompetencia cervical se asocia a anomalas
congnitas del tero.

-Causas inmunolgicas, cuando se produce la fecundacin y la implantacin

del embrin, normalmente aumenta la produccin local de macrfagos y
linfocitos, los que protegen al embrin. Algunos linfocitos por efecto de la
progesterona, producen la protena 34-kDa, que es capaz de bloquear el
efecto de otros linfocitos contra los Ag embrionarios. Este factor se produce en
concentraciones muy bajas en pacientes que presentan aborto habitual. En
todas las pacientes que se sospecha aborto de causa inmunolgica se deben
investigar Ac antifosfolpidos, siendo los mas importantes el anticoagulante
lpico, los Ac anticardiolipinas y los Acantinucleares.
-Dao por sustancias qumicas o irradiacin, las sustancias qumicas o txicos
en etapas iniciales de la embriognesis producen mutaciones letales que en
etapa posterior se harn evidentes produciendo el aborto. El alcohol y el
cigarrillo pueden producir aborto espontneo por efecto txico directo en el
embrin. El humo del cigarrillo contiene hidrocarburos poliaromticos que
inducen en la placenta produccin de radicales libres biotxicos que son
solubles en agua y que daan al feto. Durante la embriognesis el alcohol
puede producir malformaciones en el corazn, cerebro y rin.
Otras sustancias que afectan al feto son: el nquel, radiaciones ionizantes
(especialmente cuando son aplicadas a los ovarios), ter de etilenglicol, aguas
que puedan contener sustancias qumicas, el xido nitroso o protxido nitroso
(con fines anestsicos), xido de etileno (esteriliza instrumental),
pentaclorofenol (fungicida) y el plomo.
-Carencia de selenio, existe una correlacin importante de aborto de 1er
trimestre con bajos niveles sricos de selenio, ya que tiene un efecto
antioxidante que protegera al DNA y las membranas biolgicas del efecto
txico de radicales libres.
-Anomalas endocrinas:

Deficiencia del cuerpo lteo, madres fumadoras pueden presentar

insuficiencia ltea por accin de la nicotina en las clulas de la granulosa, lo
cual disminuira la sntesis de progesterona.

Hipo o hipertiroidismo

Diabetes mellitus

Niveles elevados de andrgenos, producen disfuncin del cuerpo lteo

y aborto <14sms.
-Infeccin, descartando el aborto provocado, las infecciones son causa poco
frecuentes de aborto en EG <13sms. La infeccin bacteriana se produce por
va ascendente, siendo el factor de riesgo fundamental en la incompetencia
cervical.
-Anomalas de la placentacin, cuando no existe una adaptacin de las
arterias espiraladas.

-Factores

de riesgo:

Estrs psicolgico, causa muy discutida. Es un hecho cierto que el estrs

produce cambios endocrinolgicos e inmunolgicos que cuando se
mantienen en el tiempo puede producir enfermedad.

Esfuerzo fsico, como levantar diariamente un peso >9kg.

Edad materna, es un factor de riesgo de aborto muy importante, sobre

todo en mujeres que han estado en tratamiento de fertilidad. Es probable que
la edad del ovocito sea crtica y que ello este relacionado a una mayor
probabilidad de aberraciones cromosmicas.

Diagnstico: es fundamentalmente clnico, con apoyo de la ultrasonografa.

Se describen varias etapas en la evolucin del aborto espontneo:

Amenaza de aborto: presencia de contracciones uterinas dolorosas y

frecuentes. A la especuloscopa no hay sangrado. En el TV no se aprecian
modificaciones cervicales y el tero es de acorde al tiempo de amenorrea

Sntomas de aborto: contracciones uterinas dolorosas y frecuentes

acompaadas de sangrado genital moderado (cantidad < o igual a
menstruacin). A la especuloscopa se descartan lesiones que puedan
provocar sangrado, se observa salida de sangre a travs del OCE. Al TV el
tero se aprecia de tamao adecuado a la EG y no hay modificaciones del
cuello uterino.

Aborto en evolucin: el tero se palpa de tamao acorde a la EG (a

veces discretamente <), el cuello se encuentra permeable y a travs de el se
pueden palpar partes fetales o restos ovulares. Lo caracterstico es la
persistencia de las contracciones uterinas que pueden ser mas dolorosas que
en el sntoma de aborto y la presencia de sangrado genital.

Restos de aborto o aborto incompleto: ya no hay contracciones uterinas

dolorosas o estas son mnimas, el tero se palpa de tamao < a la EG. Hay
sangrado moderado a severo (> que en la menstruacin), el cuello esta
permeable y a veces se puede palpar restos en el canal cervical.

Aborto completo a la interrogacin, la paciente relata que expuls un

feto material que ella describe como trozos de carne, vesculas o cogulos,
despus de lo cual desaparecieron las contracciones uterinas dolorosas y el
sangramiento disminuy a una cantidad < que la menstruacin. El tero se
encuentra de tamao normal o levemente aumentado, el cuello puede estar
abierto, entreabierto o cerrado y se puede observar sangrado escaso. La
permeabilidad del cuello depende del tiempo que haya pasado entre el
aborto y el examen. Despus de un aborto de 2er trimestre el cuello se
encuentra cerrado a las 72hrs de ocurrida la expulsin del contenido
intrauterino.

Aborto retenido presencia de un saco gestacional con una longitud

>10mm en una ECO transvaginal, o de 35mm de dimetro mayor en una ECO

abdominal, sin embrin en su interior o con embrin pero sin actividad

cardiaca. El libro aconseja que por experiencia el lmite sea de 35mm de
dimetro mayor a la ECO transvaginal. La paciente no presenta sntomas.

Aborto inevitable, esta entidad, mas que indicar evolutividad, lleva

implcito un valor pronstico, ya que mediante una conducta expectante y
conservadora se comprob que muchas pacientes clasificadas como aborto
inevitable, continuaban con una gestacin viable.
Uno o varios de las siguientes eventualidades pueden clasificar al aborto en
evolucin como inevitable:
-cuello borrado y dilatado >1cm
-metrorragia masiva con o sin modificaciones del cuello
-desprendimiento ovular
-rotura ovular
-infeccin del saco amnitico y su contenido

Diagnstico ultrasonogrfico de aborto espontneo

En todas las formas clnicas de aborto es til el apoyo de ECO, que en lo
posible deber ser TV.

ECO transvaginal: normalmente:

-A las 5sms saco gestacional embrin de 3mm
-A las 6smslatidos del corazn
-Saco vitelino visibleembrin 15mm
-Espacio entre decidua capsular y parietal se llena completamente a las 1214sms

ECO abdominal: normalmente

-A las 7sms saco de 30mm embrin 10mm latidos cardiacos visibles
Signos ultrasonogrficos de mal pronstico:

Saco gestacional discordante con EG

Saco gestacional deformado o de bordes irregulares

Reaccin decidual (halo blanquecino que rodea al saco)

Desprendimiento ovular, observacin de zonas econegativas irregulares,

se observa en pacientes cuyo principal signo es el sangrado.

Ausencia de embrin en un saco de 10mm en una ECO TV o de 30mm

en una ECO abdominal. Corresponde al huevo anembrionado.
La no observacin de latidos en un embarazo de 6sms tiene una alta
probabilidad de terminar en aborto. Si a las 8sms no se observan los latidos, se
puede concluir que el embarazo est perdido.
Mediante la ECO TV se pueden observar otras imgenes que se consideran de
mal pronstico en la sospecha de un aborto:

Dilatacin cervical

Borramiento de cuello

Signo de embudo o funneling

Protrusin de membranas a travs del cuello


Presencia de saco vitelino y ausencia de embrin, situacin que sugiere
una aberracin cromosmica.
Los signos de mal pronstico no tienen un carcter de irreversibilidad. Siempre
se debe hacer una ECO despus de 7-14das despus para comparar el
crecimiento de saco o aparicin del embrin y actividad cardiaca. Si no se
logra demostrar crecimiento embrionario o no se observa un embrin, estamos
frente al diagnstico de aborto retenido.
En manos de un ecografista experimentado, si no se ve un embrin en un saco
con mas de 10mm en una ECO TV o > de 35mm en una ECO abdominal, no es
necesario un 2 examen para plantear el diagnstico de aborto.
LA ultrasonografa tambin es til en el diagnstico de enfermedad
trofoblstica: la cavidad uterina se encuentra llena de celdillas semejantes a
un panal de abejas.
En la etapa final de un aborto, sobretodo cuando se ha expulsado el
contenido uterino se puede determinar por ECO la presencia de restos
ovulares, importante en la decisin de efectuar un raspado uterino.
La ECO es de gran utilidad cuando se asocia a mediciones de subunidad beta
de hCG plasmtica en el diagnstico del embarazo ectpico, aborto o
embarazo normotpico inicial.
El estudio de Doppler puede predecir con bastante certeza el aborto,
especialmente si la paciente relata abortos espontneos previos.
El diagnstico diferencial entre embarazo ectpico con aborto espontneo
no es fcil, sobretodo cuando el ltimo se ha diagnosticado solo por el cuadro
clnico. Esto se puede evitar observando dirigdamente el contenido uterino
extrado en el raspado, en el caso de tener aspecto de endometrio es factible
que se trate de un embarazo ectpico.

Tratamiento:

cuando una paciente consulta por aborto en cualquiera de

sus etapas, solo es posible indicar algunas medidas paliativas para disminuir la
sintomatologa o el sangrado.

Amenaza o sntomas de aborto: la nica indicacin en estos casos es el

reposo y un control clnico y ultrasonogrficos en una semana. Los supositorios
antiespasmdicos no tienen efecto en la evolucin de la enfermedad, porque
no estn tratando la causa, ni siquiera tienen accin efectiva en la relajacin
del tero. Los barbitricos sirven de terapia coadyuvante y como herramienta
psicoteraputica. No es necesario hospitalizar.
En pacientes con contracciones uterinas dolorosas y metrorragia, sin
modificaciones del cuello uterino ni cambios del tamao del tero, es
necesario realizar ECO para descartar: desprendimiento ovular, placentario o
extracorinico.
Se debe realizar el dg diferencial con la separacin fisiolgica de las deciduas
y el embarazo gemelar, descartadas estas dos ltimas, el tto es el reposo
domiciliario.

En caso de que la sintomatologa disminuya, debern realizarse ECOs

semanales para determinar la vitalidad embrionaria o fetal.

Aborto retenido: La paciente puede esperar hasta las 8sms de gestacin

sin riesgo, dentro de las cuales el 42% aborta espontneamente sin necesidad
de raspado uterino, el 36% modifica las condiciones del cuello favorablemente
los que facilita un raspado expedito y carente de complicaciones y el resto
puede necesitar raspado uterino con dilatacin en forma electiva. La
ausencia de flujo pulstil del lecho de implantacin en el ECO-Doppler puede
tener validez pronostica respecto a la expulsin de los restos ovulares en los
7das siguientes.
Por razones personales de la paciente o por presin asistencial, en muchas
ocasiones nos vemos enfrentados a la necesidad de evacuar el tero, sin
esperar la evolucin espontnea; para ello existen los siguientes mtodos:
-Misoprostol, se aplican 200 a 400mg en el fondo de saco posterior de la
vagina o en el OCE si es que se encuentra entreabierto. El 70% de las pacientes
comienza el trabajo de parto con expulsin del contenido dentro de las 24hrs
siguientes.
-Laminaria, es un tallo que puede ser sinttico u obtenerse de un alga. Se
introduce en el canal cervical y como tiene capacidad de absorber agua del
medio aumenta su dimetro lentamente y va dilatando el cuello uterino, razn
por la cual no produce dao. Demora 24hrs en producir su efecto.
-Mtodo Krause e inyeccin periovular, bajo costo y alto rendimiento, pero
actualmente con el empleo del misoprostol se usa con menos frecuencia.

Aborto en evolucin y restos de aborto: la paciente DEBE SER

HOSPITALIZADA y esperar la evolucin espontnea.
Administrar analgsicos opiceos y esperar la expulsin del contenido uterino.
Determinar si es que hubo aborto completo, para esto es importante saber si
hubo expulsin del feto con o sin material compatible con restos ovulares, y si
el dolor y la metrorragia cedieron junto con ello. Si adems se aprecia el tero
de tamao normal o levemente aumentado se puede dar de alta a la
paciente sin practicar raspado uterino. En caso de duda es conveniente
realizar ECO TV con el fin de observar el contenido de la cavidad uterina.
La observacin de contenido homogneo no >15mm, confirma el aborto
completo, de lo contrario realizar raspado uterino.
Si hubo sangrado y dolor con expulsin de material trofoblstico, pero el cuello
uterino se encuentra entreabierto y el cuerpo aumentado, se confirma con
ello el diagnstico de aborto incompleto y se debe realizar un raspado uterino.

Aborto completo, clnica y ECO concordantes con aborto completo, en

el 95-97% de estos casos se tratan de un aborto completo que no necesitan
raspado uterino.

Aborto habitual o recurrente:

Es la interrupcin espontnea de 3 o > gestaciones antes de las 20sms,
independiente del antecedente de nmeros de nacidos vivos o mortinatos. Se
presenta en el 0,5 y 1% de las mujeres.
Se debe sospechar un aborto recurrente de causa gentica o cromosmica
cuando se repite mas de una vez un huevo anembrionado, un embarazo con
saco vitelino y embrin ausente o malformaciones embrionarias o fetales
severas.
La etiologa del aborto recurrente es muy semejante a la del aborto
espontneo nico.
Las causas mas importantes son:

Genticas, las ms frecuentes: trisomas, monosomas, triploidas,

tetraploidas y anomalas estructurales.

Congnitas Mllerianas o anatmicas, las mas frecuentes son los

defectos simtricos: tero bidelfo, bicornuado o septado (el de mejor
pronstico). Tambin es importante la incompetencia cervical.

Infecciosas, no es tan importante, pero la presencia de Mycoplasma

hominis y Ureaplasma urealyticum en el cuello y endometrio se asocian a
aborto recurrente.

Endocrinas, la mas frecuente es la insuficiencia del cuerpo lteo. El SOP,

DM y el hipotiroidismo son causas menores.

Hematolgicas, son poco frecuentes y de difcil diagnstico, ya que en

la mujer no embarazara rara vez se expresan. Estas son la deficiencia del
factor XIII, afibrinogenemia e hipofibrinogenemia y resistencia a la protena C
activada.

Inmunolgicas, se producen por una alteracin de la inmunorregulacin

que lleva a clones de clulas a producir Ac contra Ag propios como el DNA,
las ribonucleoprotenas, la IgG y los fosfolpidos. Los mas frecuentes son:
anticoagulante lpico, y los Ac anticardiolipinas.

Toxicas , son las mismas que para el aborto espontneo.

Pronstico del aborto habitual: Cada embarazo que llega provoca una
angustia mayor ante la incertidumbre de otro aborto. Se han buscado
mtodos de laboratorio para poder predecir el riesgo de aborto en una
paciente ya embarazada:
-Medicin de CA 125 srico, se han encontrado niveles elevados en
embarazos con embrin o feto vivo que posteriormente terminan en aborto
-Determinacin de interleuquina-6 en liquido amnitico, si se encuentra
presente en niveles >2,5ng/mL, existe un riesgo 4 veces mayor de un aborto
dentro del mes siguiente.
-Medicin seriada de algunos componentes del complemento, en algunas
pacientes cuyo embarazo va a terminar en aborto, a partir de la 7 semana de
gestacin comienza un descenso de la concentracin plasmtica de C3 y del
factor B.

-ECO, es la primera instancia diagnstica a la que se enfrenta la paciente con

antecedente de aborto recurrente que tienen un nuevo embarazo con
metrorragia.
Estudio clnico del aborto habitual:
En la anamnesis es preciso la obtencin de datos como tabaquismo, ingestin
de OH o drogas y la actividad con Riesco de contacto con txicos.
Los exmenes de laboratorio bsico son: hemograma, VHS, protena C
reactiva, Ac anticoagulante lpico, y los anticardiolipinas, glicemia o curva de
tolerancia a la glucosa, T3-T4 y TSH, ECO, biopsia de endometrio y cultivo de
Mycoplasma.

Cncer De Mama
Epidemiologa:
Es el cncer de mayor incidencia de la mujer en el mundo occidental (30% del
total). En Chile no hay datos especficos de incidencia de Ca de mama, pero
se ha podido constatar un gran aumento de prevalencia en mujeres mayores
de 40 aos a lo largo de las dcadas, se estima que actualmente el ca de
mama en Chile es casi tan prevalente como en los pases desarrollados.
Etiologa y Factores De Riesgo:
Se ha podido constatar la existencia de mltiples factores de riesgo en el
desarrollo de ca de mama. Es importante su pesquisa para predecir un
pronstico de desarrollar la enfermedad. Estos FR son:

Edad de la Paciente: se ha visto que hay una relacin directa entre la

edad de las pacientes con respecto a la prevalencia y mortalidad por
ca de mama. En la prctica clnica se comienzan a ver casos de ca de

mama desde los 25 a 30 aos de la paciente (antes de esa edad son

casos excepcionales). La incidencia y mortalidad de ca de mama entre
los 20 y 40 aos es de 0,49 y 0,09%; mientras que entre los 65 y 85 aos es
de 5,48 y 1.01.

Edad de Menrquia temprana, menopausia tarda y edad tarda del 1er

nacido vivo son FR.

Antecedentes Familiares De Ca De Mama: una paciente tiene un riesgo

de 20% de tener la enfermedad si tiene un familiar con ca de mama
unilateral en edad premenopusica (esto se traduce en 2 a 3 veces
mayor riesgo en comparacin a alguien que no tiene ese antecedente)
y 50% si es bilateral. Existen tambin sndromes familiares de ca de
mama, los cuales se asocian a mutaciones en los genes BRCA 1 y 2.

Antecedentes Personales De Ca de mama: El tener un cncer de

mama previo aumenta 5 veces el riesgo de tener un 2do en
comparacin a la poblacin femenina que no la ha tenido.

Carcinoma Lobulillar insitu: tienen un riesgo de 13 en 1000 de desarrollar

ca de mama en cualquiera de sus 2 mamas.

Patologa Mamaria Benigna:

La mastopata fibroqustica (enf mamaria benigna ms frecuente) no
est relacionada a ca de mama.
La hiperplasia epitelial sin atipias no es factor de riesgo.
La hiperplasia epitelial atpica y las calcificaciones intraductales tienen
un riesgo aumetado de 2 a 5 veces para ca de mama.
La cicatriz radiada tiene un riesgo del doble de desarrollar ca de mama
en comparacin de quienes no tienen dicha lesin.
El fibroadenoma no est muy investigado.

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Mutacin en los genes BRCA1 y BRCA2: Estos son genes son genes
supresores tumorales que estn en el cromosoma 17. La mutacin de
cualquiera de estos 2 genes se asocia a un 60% de desarrollar ca de
mama y 16% de desarrollar ca de ovario.

Mutacin en el gen P53: es un gen asociado a la reparacin de ADN y

la generacin de apoptosis. Su supresin se asocia la aparicin de
muchos tipos de cnceres, entre ellos el ca de mama.

Uso De Hormonas Exgenas:

a. Anticonceptivos orales: no se ha podido determinar si son un FR, pero
est comprobado que no es un FP.

b. Hormonoterapia de Sustitucin: son un FR pequeo para el desarrollo de

ca de mama. Sin embargo se ha podido constatar que son un FP para
enfermedades cardio y cerebrovasculares por lo que a grande rasgos
disminuyen la mortalidad de las mujeres post-menopusicas.

Consumo De Grasas es un FR para el desarrollo de ca de mama, en

especial en mujeres postmenopusicas.

El consumo de alcohol aumenta el riesgo de ca de mama en un 40 a

60%.
TABLA DE FACTORES DE RIESGO DE CA DE MAMA

RR > 4
- Edad mayor a
50 aos.
- Pas de origen.
- Pariente de 1er
grado con ca
de mama.
- Lesin
proliferativa
atpica
a
la
biopsia.
- Radiacin
de
trax en niez y
adolescencia.

RR 2-4
- Nivel
socioeconmico.
- Obesidad
en
post-menopausia.
- Antecedentes
personales de ca
de
ovario
o
endometrio.
- Nuliparidad.
- Edad > a 30 aos
del primer hijo
vivo.

RR 1,1-2
- Ingesta de alcohol.
- Menarquia
antes
de los 12 aos.
- Menopausia
despus de los 55.
- Hormonoterapia de
reemplazo.

Anatoma Patolgica:
La muestra quirrgica de la lesin de mama debiese ir junto a la historia clnica
y exmenes radiolgicos de la paciente para un mejor diagnstico.

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Clasificacin Grado Histolgico Del Ca de mama:

Formacin De Tbulos: 1-3 puntos dependiendo de la proporcin del
tumor que forma tbulos.
Grado Nuclear: 1-3 dependiendo de pelomorfismo nuclear.
Tasa Mittica: 1-3 dependiendo del nmero de mitosis por campo.

Puntajes:
3-5 grado1, bien diferenciado.
6-7 Grado2, moderadamente diferenciado.
8-9 Grado3, mal diferenciado.

Clasificacin Histolgica del ca de mama:

+ Carcinomas no Invasores:

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-

Carcinoma lobulillar in situ: proliferacin de los conductos terminales y

acinos. No se ha podido determinar bien el % de estas lesiones que see
vuelven invasores.
Carcinoma Ductal in situ: proliferacin epitelial de los conductos
mamarios. A veces estas lesiones pueden aparecer con
comedocarcinomas que significa que hay un relleno de clulas
neoplsicas en los conductos del tumor; en estos casos la neoplasia
tiene un comportamiento ms agresivo. Suele evolucionar hasta un
comportamiento invasor en un 25 a 50% de los casos.
Enf. De Paget: Neoplasia in situ que compromete la epidermis del
pezn. No suele invadir la dermis, pero en algunos casos esta patologa
se asocia a carcinoma intraductal y raramente a carcinoma invasor.
+ Carcinomas invasores:
Carcinoma Ductal Infiltrante: es el tipo histolgico ms frecuente. A la
histologa presenta mucho tejido fibroso, cordones, tbulos y nidos de
clulas. Presenta invasin de tejido vascular y linftico.
Carcinoma Lobulillar Infiltrante: las clulas surgen de los conductillos
terminales o acinos. Cels de pequeo tamao, uniformes, nucleos de
bajo grado, fila india y baja densidad celular.
Carcinoma medular: 0,5% de los casos. Son grandes, bien delimitados y
blandos. Son de alto grado histolgico. Suelen presentar invasin
linftica.
Carcinoma mucinoso: poco frecuente.
Carcinoma Tubular: Buen pronstico.

Clnica y caractersticas de la diseminacin:

Cuando hay una lesin claramente detectable al examen fsico, esta suele
presentarse como un ndulo duro e irregular. Cuando hay compromiso del
pezn hay retraccin de este. Cuando se compromete la piel puede haber
retraccin de esta y en algunos casos incluso llegar a ulcerarse. Cuando hay
una invasin ms profunda, la mama se suele adherir a los planos musculares
ms profundos del trax y eso se constata al examen fsico. En general existe
una correlacin directa entre el tamao de la lesin y el grado de invasin a
los linfonodos. Cuando hay invasin del sistema linftico se presentar edema
de la piel a nivel regional. La metstasis linftica es primero a los linfonodos
axilares y luego a la cadena mamaria interna; en chile pocas veces se ve
compromiso de esta ltima cadena mencionada debido a la pesquisa precoz
de esta patologa.
El cncer de mama tiende a dar metstasis con mayor frecuencia a huesos,
pulmones e hgado.
La sobrevida de ca de mama avanzada es de 18% a los 5 aos.
Prevencin Del Ca de Mama:

La toma de 20mg de tamoxifeno se asoci a una reduccin del 50% de ca de

mama. Sin embargo al mismo tiempo este medicamento aumento la
frecuencia de ca de edometrio, TVP y TEP. Adems el tamoxifeno tiene
muchos efectos adversos que hacen a la mujer abandonar el tratamiento.
Existen 2 maneras de realizar una deteccin precoz del ca de mama:
-

Auto-examen de mamas: en el pasado sola usarse mucho. Sin embargo

la evidencia ha demostrado que no hay mayores beneficios en la
sobrevida de las mujeres cuando se compara los ndulos encontrados
por auto-examen vs los encontrados de forma accidental por la mujer.
Screening de mamografa: es importante para la deteccin de ndulos
mamarios en etapas asintomticas y adems tiene poder diagnstico.
Se ha constatado que el screening poblacional reduce hasta en un 40%
la mortalidad de las mujeres por ca de mama. An se discute si la
mamografa tiene eficacia entre los 40 y 50 aos para disminuir
mortalidad; se recomienda tomar una cada 2 aos en este grupo
etareo. Sobre los 50 aos se debe tomar una cada ao.

Factores Pronstico:
-
-
-

Tamao Tumoral: un mayor tamao tumoral se asocia a mayor

diseminacin linftica y a mayor mortalidad.
Grado De Invasin A Los Linfonodos: un compromiso sobre 4 linfonos se
asocia a mayor gravedad.
Grado De Diferenciacin Histolgica y Nuclear: a mayor grado
histolgico, menor sobrevida. El carcinoma medular es el nico en el
que no se ha visto dicha correlacin.
Tipo Histolgico: carcinoma medular, carcinoma lobular, carcinoma
mucinoso puro y carcinoma tubular se asocia a mejor pronstico que el
resto de neoplasias malignas.

Enfoque Del Paciente Con Cncer De Mama:

En pacientes que llegan a consulta por tumoracin mamaria (ya sea un ca ya
diagnosticado o no) se debe realizar anamnesis y examen fsico completo.
Prestar atencin a localizacin, sntomas, signos acompaantes, tiempo de
evolucin y crecimiento tumoral. Se debe preguntar por todos los factores de
riesgo. El dolor seo, dolor abdominal, baja de peso y sntomas neurolgico nos
debe hacer pensar en metstasis.
Al examen fsico debemos precisar: ubicacin tamao, consistencia, combios
de la piel y pezn, adherencia y posible descarga del pezn.

El DIAGNSTICO de ca de mama se hace con la biopsia, pero para evaluar si

se debe biopsiar una lesin, primero se debe realizar una mamografa.
Cuando una paciente trae una mamografa que dice lesin sospecho no
plalpable, si esta es de bajo o moderado riesgo se realiza biopsia
estereotxica, si es de alto riesgo se realiza biopsia radioquirrgica. De
confirmarse el dg de ca de mama, se realiza tratamiento quirrgico ms
etapificacin.
Cuando se tiene una lesin sospechosa palpable, se realiza ciruga
conservadora de la tumoracin a travs de tumorectoma o mastectoma
parcial, la cul es diagnstica y teraputica a la vs. Si se confirma el dg de
cncer, se procede al estudio de posibles diseminaciones linfticas.
Etapificacin:
Se realiza a travs
complementarios.

del

examen

fsico,

mamografa

exmenes

La etapificacin se realiza con el sistema TNM. T es tamao del tumor primario,

N presencia de metstasis en los linfonodos regionales y M presencia de
metstasis a distancia.

Tabla de clasificacin TNM de Etapificacin del Cncer de Mama (AJCC,

1997)
Tumor primario (T)*
Tx: No
determinado
T0: Sin
evidencia
de
Tumor
primario
(no
palpable)
Tis: Carcinoma in
situ
Tis
(DCIS)
Carcinoma
ductal in
situ
Tis
(LCIS)
Carcinoma
lobulillar in
situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezn no asociada a masa
tumoral.
Nota: La enfermedad de Paget asociada con tumor se clasifica de acuerdo al
tamao del tumor.
T

T
T

1: Tumor
menor
de
2
cm
en
T1 mic Microinvasin 0,1 cm en
T1a Tumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 cm, pero no > 1,0 cm
T1c Tumor > 1,0 cm, pero no > 2,0 cm
2: Tumor >
3: Tumor

cm,
>

pero no
5
cm

>

su

dimetro
su dimetro
en su dimetro
en su dimetro
en su dimetro

5 cm en
en
su

su dimetro
dimetro

mayor
mayor
mayor
mayor
mayor
mayor
mayor

T 4: Tumor de cualquier tamao:

a. Con extensin directa a la pared del trax (pared del trax
comprende costillas, msculos
b.intercostales y Serrato mayor, no el Pectoral Mayor y su aponeurosis).
c. Con compromiso de piel (edema, ulceracin o ndulos satlites de la
piel confinados a la mama).
d. a + b.
e. Carcinoma Inflamatorio.**

Nota.- La retraccin de la piel, del pezn u otro cambio que ocurra en T1, T2 o
T3 no cambia la clasificacin.
Compromiso linfonodos regionales (N)
N
x: no
evaluados.
N
0: ausencia
de
metstasis
a
linfonodos
regionales.
N
1: metstasis
axilares
homolaterales
mviles
palpables.
N 2: Metstasis a linfonodos axilares ipsilaterales, fijos entre si o a alguna
estructura
N 3: Metstasis a linfonodos de la cadena mamaria interna ipsilateral
Metstasis a distancia (M)
M
x: no
evaluadas
M
0: sin
metstasis
demostrables
M 1: metstasis presentes (incluso adenopatas supraclaviculares)
*el tamao tumoral considera solo el componente invasor.
**el cncer inflamatorio es solo una definicin clnica, hay una induracin
difusa de la piel, con bode erisipeloide, clsicamente con eritema y calor
local. Puede o no haber mbolos tumorales en los linfticos drmicos.

Exmenes complementarios:

- en pacientes asintomticas no se recomienda pedir Radiografa de trax (

probabilidad de encontrar metstasis en etapas I y III). Para todas las
pacientes que van a ciruga se piden generalmente hemograma y perfil
bioqumico.
-Hgado se estudia con TAC, en presencia de sintomatologa de metstasis y
alteracin de pruebas hepticas.
- La S. Chilena de Mastologa recomienda etapificacin con cintigrama oseo
en pacientes sintomticas, o en aquella con ca. en Etapa III que presenten
elevacin de fosfatasas alcalinas y deshidrogenasa lctica.
- (Cerebro) RMN con triple inyeccin (la + sensible) solo en sintomticas. TAC
con contraste es til cuando no se cuenta con recursos para RMN.
Tratamiento de Cncer de Mama
Ciruga:
Como antecedente la mastectoma radical modificada (reseccin de
la mama, preservando el pectoral mayor, con diseccin axilar limitada) ha
reemplazado a la mastectoma radical clsica en el tratamiento del cncer
de mama, conservando los resultados oncolgicos, pero con una menor tasa
de complicaciones y mejores resultados estticos y funcionales. Estudios
randomizados indican que el tratamiento conservador de la mama, es decir
ciruga parcial con extirpacin del tumor macroscpico asociado a
radioterapia mamaria, es igualmente efectivo que la mastectoma en el
tratamiento de paciente con cncer de mama temprano.
La ciruga de linfonodos tambin ha evolucionado (actualmente este es un
procedimiento ms de etapificacin que teraputico), y el estudio linftico
ayuda a seleccionar a las pacientes para distintos tratamientos. Se
recomienda diseccin limitada a los niveles I y II de la axila, esto permitir
determinar el nivel de metstasis y un adecuado control local. La diseccin
axilar no aporta informacin til en pacientes con tumores ER+ que por su
condicin y edad no son candidatas a terapia sistmica.
Tambin se encuentra en investigacin la ciruga de linfonodo centinela. Se
refiere sera el primero de los linfonodos en recibir la metstasis y se detecta
con colorante vital. Como se encuentra en estudio esto no se usa como
procedimiento estndar.
Reconstruccin mamaria: Debe dirigirse a satisfacer las expectativas de la
paciente de recrear una mama adulta. Se realiza de manera inmediata
despus de ciruga con tejido autlogo en dos etapas: creacin de una
prominencia mamaria y creacin de la simetra de esta.
Radioterapia:

a)Radioterapia de la mama conservada:

El volumen a irradiar es toda la glndula mamaria es definida por los reparos:
la cabeza clavicular, inferior 2-2.5 cm por debajo de la mama palpable,
medial, la lnea media estimada por la escotadura esternal , lateral, 2-2,5 cm,
lateral al tejido mamaria palpable. La dosis de radiacin a toda la mama es
aproximadamente 45-50 Gy. Lo ideal son dosis homogneas, las cuales en la
actualidad se realizan con algoritmos computarizados complejos.
La sobreimpresin al lecho tumoral, para llevar esta zona de alto riesgo de
recurrencia a dosis de 60-66 Gy es una prctica comn en embase a la
experiencia de cada profesional aunque no estandarizada.
b) en post mastectoma:
En discusin, se cree que no debiese ser tema debido a que en la actualidad
la mayora de las cirugas son de alta calidad y acompaada de
quimioterapia sistmica. Son una herramienta para la recurrencia local, pero
se debe tener en cuenta que las pacientes con mayor riesgo son tambin las
que tienen mayor incidencia de recada sistmica, por lo que el impacto en la
sobrevida pudiera no ser notorio. Tambin se discute si esta herramienta trae
como consecuencia un aumento de la morbilidad cardiovascular.
c) No existe evidencia contundente para la utilizacin de radioterapia
linfonodos regionales y tampoco de la cadena mamaria interna.

de

Bracriterapia de la mama:
Tratamiento conservador mediante implantes de radio, difcil de reproducir
con docimetra incierta ha funcionado solo para casos muy selectos. La
tcnica no tiene ventajas frente a otras.
Quimioterapia:
Ha ganado un lugar importante como terapia a la enfermedad metstasica y
ltimamente como tratamiento adyuvantes.
La mayor efectividad es con la poliquimioterapia (varias drogas). Es el
tratamiento adyuvante estndar, ms efectivo, 4 ciclos de adriamicina y
ciclofosfamida (AC) en intervalos de 21 das. La quimioterapia ser significativa
en las siguientes situaciones.

Hormonoterapia:
Se reconoce que juega un rol importante. Se basa en la supresin hormonal
detallada a continuacin
a) Bloqueo del receptor hormonal con drogas como el tamoxifeno.
b) Supresin de la sntesis de estrgenos en la pos menopausia mediante
inhibidores de la aromatasa
c) Supresin de estrgenos en pre menopusica con agonistas del factor
liberador de hormona luteinizante.
d) Destruccin del ovario en la pre menopausia mediante ciruga o
radioterapia.
El Tamoxifeno, su papel ms importan ha resultado de ser el tratamiento
adyuvante en la paciente con receptores de estrgenos (+) (ER+)
independientes de la edad, tamao del tumor, estado menopusico y axilar.
Mejora sobrevida global.
Integracin de ciruga y radioterapia:
a) Tratamiento conservador de la mama.
- Segn la Conferencia de Consenso en 1990, refieren que el tratamiento
conservador es apropiado para la mayora de las pacientes con cncer de
mama en estados I y II. Es preferible porque preserva la mama y permite un
sobrevida equivalente a la mastectoma y diseccin axilar.
- La tcnica recomendada para el tratamiento conservador, incluye escisin
local con mrgenes libres de tumor, diseccin axilar con los niveles I y II e
irradiados de la mama con dosis de 45 a 50 Gy con o sin sobreimpresin.
La discusin en cuanto a la opcin est muy presente, el autor recomienda
tomar la decisin con el apoyo de equipos clnicos multidisciplinarios(Cirujano y
radioterapeuta).. Adems el uso de las distintas terapias adyuvantes como el
tamoxifeno debe ser discutida considerando los efectos beneficiosos y los
txicos

Contraindicaciones para el tratamiento conservador

Absolutas: embarazo en primer y segundo trimestre, multicentricidad o
multifocalidad y antecedente de radioterapia de la mama. Relativas;
enfermedad del colgeno, tamao tumoral mayor de 4 a 5 cm, mama
pequea, y tumores del cuadrante central.
b) Radioterapia post mastectoma.
Junto con la mastectoma se obtiene mejor control local y menos recurrencia
a distancias por cncer de mama y mejor sobrevida.
Alteraciones teraputicas en situaciones especiales
Carcinoma ductal in situ: el tratamiento local tiene los mismos principios que en
el caso del cncer invasor. La radioterapia tiene buen resultado en el control
de recurrencia local.
Cncer de mama temprano: existen las 2 opciones; mastectoma total y el
manejo conservador.
Cncer de mama localmente avanzado: Habitualmente estas pacientes
realizan una terapia combinada de ciruga y radioterapia, lo que permite un
control local adecuado.
Cncer inflamatorio de la mama: infrecuente, el eritema de la lesin
confunde con una mastitis, considerando que la masa palpable suele estar
ausente. Variedad de mal pronstico a pesar de el tratamiento combinado
de ciruga, quimioterapia y radioterapia.
Tratamiento de recurrencia locorregional.
Recurrencia local luego de tratamiento conservador: En general se prefiere la
mastectoma de rescate. Si ha habido un tratamiento de radioterapia previa,
esta no es factible nuevamente.
Recurrencia local luego de mastectoma: asociada a mal pronstico por
metstasis a distancia. Pacientes seleccionadas se benefician con reseccin
quirrgicas completa y radioterapia con dosis curativa.
Tratamiento de la enfermedad metstasica.
No existe tratamiento efectivo, solo tratamiento paliativo. El tratamiento
paliativo ms efectivo es el hormonal empleando drogas como el tamoxifeno.
50% de pacientes ER+ responden a la terapia con tamoxifeno. Las metstasis
viscerales son ms severas, se indica la quimioterapia sistmica.

Control y seguimiento.
La herramienta ms eficaz es la mamografa, para fallas locales y segundos
canceres. No hay utilidad en el seguimiento con uso de exmenes de
metstasis (cintigrama y otros). Los controles cada tres meses durante los
primeros tres aos y luego con intervalos ms prolongados.
Hormonoterapia de reemplazo en pacientes con historia de cncer de mama.
No existe evidencia contundente para decir que la terapia de reemplazo
hormonal en estas pacientes no favorecera la recurrencia del cncer. Sin
embargo la mayora de los estudios retrospectivos y en pacientes tratadas
despus de 2 aos del cncer de mama no tendran el potencial efecto.
Manejo de pacientes con alto riesgo de desarrollar cncer de mama
El escreening anual de mamografa se recomienda entre los 25 y 35 aos. En
el mbito de los estudios genticos el alto riesgo se ve con la presencia de
mutacin para BRCA1-2. Se ha visto un beneficio en el ltimo grupo riesgo con
BRCA1-2 un uso beneficioso de la mastectoma profilctica.

Infertilidad conyugal
Perfil epidemiolgico de la infertilidad
Factores determinantes de fertilidad y su efector inhibidor de la fecundidad
Son las variables a travs de las cuales las condiciones sociales, econmicas y
culturales pueden afectar a la fecundidad.
Factores que actualmente se considerar determinantes:

-Proporcin de mujeres casadas.

-Uso y efectividad de la anticoncepcin
-Prevalencia del aborto inducido.
-Duracin de la infecundabilidad postparto.
-Mortalidad intrauterina espontanea.
-Prevalencia de la infertilidad permanente.

La mayora de los actuales modelos reproductivos (incluido el clculo de la

tasa global de fecundidad) incluyen solo las siguientes variables:

Proporcin de mujeres casadas

Infecundidad postparto
Anticoncepcin
Aborto inducido

Fertilidad natural

Sin factores inhibidores la fertilidad natural en la mayora de las poblaciones

sera un promedio 15,3 nacimientos por mujer a la largo de su vida.
La tasa global de fecundidad se define por:

TGF= Cm x Cc x Ca x Ci x 15,3 donde

Cm: ndice de matrimonios ( 1 si todas las mujeres en edad reproductiva estn
casadas y 0 en ausencia total de matrimonios)
Cc: ndice de la anticoncepcin ( 1 sin uso de anticonceptivos y 0 con todas
las mujeres usando mtodos anticonceptivos 100% efectivos)
Ca: ndice de aborto inducido (1 ausencia de aborto inducido y 0 si todos los
embarazos son abortados)
Ci: ndice de infecundabilidad postparto (1 en ausencia de lactancia y
abstinencia postparto y 0 si la duracin de la infecundabilidad es indefinida)
Esta establecido que las poblaciones comienzan a desacelerar su crecimiento
cuando la TGF alcanza un valor a 2.
Otras variables que afectan la fertilidad son las diferenciales y entre ellas una
de las ms importantes es la educacin, aumento de escolaridad disminuye
TGF. Otra variable es la proporcin urbano-rural.
Infertilidad
Est definida como ausencia de embarazo despus de un ao de relaciones
sexuales regulares sin uso de mtodos anticonceptivos en ausencia de
patologa reproductiva conocida en mujeres menores de 35 aos
En mayores de 35 aos o aquellas con patologa previa, el perodo de tiempo
se reduce a 6 meses.
La OMS estima que aprox. 8-10% de las parejas experimentan una forma de
infertilidad, de estas parejas es causa femenina en un 30-40% de los casos, en
una 10-30% la causa es exclusivamente masculina y entre un 15- 30% ambos
conyugues son los culpables, y a pesar de ser estudiadas un 5-10% de las
infertilidades pueden permanecer sin explicacin.
Causas ms comunes de infertilidad
Vara segn la regin geogrfica, en los pases en desarrollo las causa
femenina ms comn es alteracin anatmica, como el dao de las tubas
ovricas o alteraciones en la ovulacin. Causas menos frecuentes
endometriosis e hiperprolactinemia . En los pases desarrollados la patologa
ms frecuente es la anovulacin.
Las causas de infertilidad masculina se pueden dividir en 3 categoras:

Desordenes en la produccin de espermios que pueden afectar la

calidad y/o cantidad espermtica.
Alteraciones inmunolgicas
Infertilidad masculina idioptica

Causas de dao tubario:

La principal causa de dao es la infeccin abdominal, otra es el antecedente
de ciruga pelviana, ETS. El dao tubarico es la principal indicacin para la
fertilizacin in vitro.
El pronstico despus de tratar una infertilidad
Existe un corto periodo en el ciclo menstrual donde es posible la concepcin y
se llama ventana de fecundacin .
La probabilidad de embarazo en cada ciclo de exposicin, en parejas en que
tanto el hombre como la mujer estn reproductivamente sanos, es de un 25%.
A esta probabilidad se le denomina fecundabilidad.

Probabilidad de concebir:
! = ( )

Donde PCI n = posibilidad de continuar infrtil despus de n ciclos.

F= Fecundabilidad
Por otra parte, es posible estimar el plazo necesario para concebir con una
probabilidad de 60%.
PNC = (I/F)

PNC= plazo necesario para concebir.

Iatrogenia e infertilidad
Se hablo que las cirugas pelvianas eran consideradas una causante de la
infertilidad, pero estudias recientes han mostrados que las terapias inductoras
de la ovulacin pueden aumentar el riesgo de cncer ovrico.
Sin embargo, las pacientes nulparas refractarias al tratamiento de infertilidad
sin uso de inductores de la ovulacin tienen alto riesgo de tener cncer
ovrico.
La edad de la mujer como factor pronostico
La edad de la mujer sobre los 35 aos incide sobre su fertilidad. Parece estar
relacionada con el fenmeno de envejecimiento del citoplasma oocitario.

Otro factor relacionado es la reserva ovrica, que no siempre guarda la misma

relacin con la edad, lo mas probable es que a mayor edad menor reserva
ovrico, pero se han visto casos de mujeres jvenes con baja reserva ovrica,
por lo tanto se debe tener en consideracin al momento de aconsejar la
relacin edad- reserva ovrica individual.
Salud pblica e infertilidad
ETS, la mayora de las ETS son asintomticas en las mujeres y las con mayor
prevalencia son la Clamydia Trachomatis (CT) y la Neisseria Gonorrhoeae (NG),
si son insuficientemente tratadas o no tratadas, pueden daar el tracto
reproductivo alto y terminar en una infertilidad o con el riesgo vital de un
embarazo ectpico, si una mujer con ETS se embaraza puede provocar un
riesgo para la madre y para el feto.
Epidemiologia del VIH y la fertilidad en la mujer
La infeccin por VIH est asociada a una acentuada reduccin de la
fertilidad, siendo mayor en pacientes sintomticas que en las asintomticas.
Tabaquismo
Debido a la gran alza en la prevalencia del habito de fumar en las mujeres se
ha investigado sobre sus efectos en la reproductibilidad, en experimentos
animales el grupo expuesto al humo del cigarro presentan un ndice de
apareamiento y una fertilidad significativamente menor que los controles no
expuestos.
Tambin se ha demostrado que el habito de fumar aumenta el riesgo de
embarazo ectpico.
En el varn, hombres con calidad espermtica marginal que desean tener
hijos se ven beneficiados al abandonar el habito de fumar, ya que algunos
estudios indican una potencial mejora de la calidad seminal despus de
abandonar el cigarrillo.
Alcohol
Existe un significativo nmero de evidencias que muestran una relacin entre el
consumo de alcohol con resultados reproductivos adversos entre ambos sexos.
Hay un efecto dosis dependiente de alcohol sobre la fecundabilidad.
Existe una relacin entre la exposicin ocupacin a agentes txicos para la
reproduccin y la infertilidad en ambos sexos

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL.

-

El diagnostico y tratamiento de la pareja infrtil deben ser realizados por

un especialista formado en medicina reproductiva, con equipo
multidisciplinario.
El diagnostico y tratamiento resulta ser un desafo para el especialista
personalizando el estudio y la terapia a las caractersticas de cada
pareja.
Debido a que la edad de la mujer tiene relacin directa con la
fecundidad, debe optimizarse el tiempo realizando los diferentes
estudios en la etapa del ciclo menstrual determinado.
Definiciones:
Infertilidad: incapacidad de una pareja de logara un embarazo luego
de un ao de relaciones sexuales sin mtodos anticonceptivos.
Infertilidad primaria: parejas infrtiles que no han tenido embarazo
anteriormente.
Infertilidad secundaria: parejas infrtiles que tienen antecedentes de
embarazos previos, sean estos normales, abortos o gestaciones
extrauterinas.
Esterilidad: ocasionalmente se utiliza como sinnimo de infertilidad, pero
debe reservarse a ciertas parejas con causas definitivas de infertilidad:
aspermia- azoospermia - obstruccin tubaria bilateral - amenorrea con
FSH elevada.
Diagnostico de la pareja infrtil:
Pueden corresponder a dos grupos:
1. Parejas infrtiles que son incapaces de embarazarse sin un
tratamiento: para estas parejas es esencial el tratamiento para lograr un
embarazo independiente del tiempo de evolucin de la infertilidad. Ej:
obstruccin tubaria bilateral, anovulacin crnica, azoospermia.
2. Parejas subfertiles que con el tiempo podran lograr un embarazo sin
tratamiento: en este grupo las intervenciones estn destinadas a
aumentar la fecundidad de la pareja y reducir con esto el tiempo
requerido parar lograr un embarazo. Ej: endometriosis - oligozoospermia
- factor uterino o tuboperineal factor cervical.
Para el diagnostico se debe incluir anamnesis completa, examen fsico
riguroso y empleo razonable de exmenes de laboratorio y tcnicas de
diagnostico complementarias.
En cada pareja deben evaluarse como mnimo: permeabilidad tubaria
con una histerosalpingografa y/o laparoscopa, la ovulacin con una
medicin de progesterona srica en fase ltea o un seguimiento
folicular ultrasonogrfico, y la calidad espermtica mediante una
espermiograma.

Estudio del factor masculino: cuando se evala la pareja infrtil,

independiente de la existencia de patologa evidente en la mujer, se
debe evaluar el factor masculino al menos con un espermiograma. Si
hay un espermiograma alterado se debe repetir y si persiste anormal se
debe continuar con un estudio androlgico, realizado por un
subespecialista.
Estudio del factor femenino:
A) ESTUDIO DEL FACTOR TUBOPERITONEAL: La infertilidad tubaria con o sin
patologa asociada da cuenta de mas del 35% de todas las causas de
infertilidad y de mas del 50% de las causas de infertilidad femenina.
Entre las causas mas
Mtodos indirectos
Mtodos directos
frecuentes
de
Ultrasonografa
Video laparoscopia
infertilidad
tuboperitoneal
se
incluyen: enfermedad inflamatoria pelviana crnica, obstruccin tubaria
parcial o total e hidrosalpinx (acumulacin de tejido dentro de la
trompa) adherencias post quirrgicas (pelviana o abdominal), salpingitis
stmica nodosa, endometriosis, secuela de enfermedad inflamatoria
aguda intraabdominal (apendicitis, peritonitis, diverticulitis) y embarazo
tubario.
Dentro de las causas etiolgicas se pueden clasificar entonces en:
causas infecciosas o adherencias postquirrgicas.
CAUSAS INFECCIOSAS: entre los principales factores etiolgicos
identificados se encuentran: gonococo y la chlamydia. Ambos agentes
tienen un impacto en la fertilidad por el dao postinfeccioso de las
trompas. Estos grmenes son capaces de invadir directamente en
epitelio genital y preceder a los procesos inflamatorios pelvianos.
Algunos estudios han demostrado que mujeres que utilizan
anticoncepcin hormonal tienen mayor grado de proteccin que las no
usuarias sobre infecciones ascendentes.
ADHERENCIAS POSTQUIRURGICAS: cualquier ciruga abdominal o
pelviana puede generar adherencias posquirrgicas afectando la
fertilidad de la mujer. Los factores ms gravitantes en la generacin de
secuelas son: etiologa de base (sobretodo infecciosa), regin
anatmica operada (pelvis) y las complicaciones postoperatorias
(hemorragias o infecciones).
Estudio de alteraciones anatmicas de la pelvis femenina:

Histerosalpingografa

Histeroscopia

Ultrasonografa plvica: barato, simple de realizar, alta sensibilidad y

especificidad al ser realizado por un profesional idneo. Las trompas
usualmente no son visibles en la ultrasonografa, excepto en condiciones
patolgicas, como en caso de un embarazo tubario donde se ve un
anillo tubario, tambin en obstruccin tubaria con hidrosalpinx, en
que pueden identificarse imgenes parauterinas hipoecogenicas con
tabiques gruesos e irregulares (pliegues de la mucosa tubaria).
Histerosalpingografa: debe considerarse un componente obligado de
la evaluacin inicial de infertilidad. El examen debe realizarse durante el
comienzo del ciclo menstrual (da 6-12), debido que se permite una
mejor visibilidad de la cavidad uterina y de la permeabilidad tubaria por
un endometrio delgado. El examen consiste en la inyeccin de un
liquido yodado radioopaco bajo visin fluorescente realizando como
mnimo 4 placas radiogrficas. Complicaciones: poco frecuentes siendo
las mas comunes infecciones, sangrado desde el crvix o endometrio,
reaccin alrgica al yodo, y reflejo vagal secundario a la estimulacin
cervical.
Sensibilidad para detectar obstruccin tubaria: 0,65 y especificidad: 0,83
B) ESTUDIO DEL FACTOR OVULATORIO: la ovulacin es un evento
fundamental para que pueda ocurrir la fertilizacin y el embarazo, y por
esto es central su estudio en la pareja infrtil.

Mtodos indirectos
Progesterona plasmtica
LH urinaria
Biopsia de endometrio
-

Mtodos directos
Observacin de ruptura folicular a
travs de laparoscopia o con
ultrasonografa de alta resolucin.
Seguimiento
folicular
ultrasonogrfico

C) ESTUDIO DEL FACTOR CERVICAL: causa menos frecuente de

infertilidad. Es evaluado mediante el test post coital donde la pareja
debe tener relaciones sexuales durante el periodo periovulatorio
despus de 2-3 dias de abtinencia. Se obtiene una muestra de moco
cervical 2 12 horas postcoito, donde el examen evala las
caractersticas del moco aspecto, volumen, filancia, cristalizacin.

MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL

Tratamiento del factor tbuperineal: microciruga, reanastomosis tubaria.
Tratamiento del factor ovulatorio: entre las causas de anovulacin
crnica el sndrome ovario poliquistico, constituye la entidad mas
frecuente de este grupo. El diagnostico debe confirmarse con un
estudio completo del perfil hormonal (FSH, LH, prolactina, testosterona,
SHBG, 17 OHP) y una evaluacin de insulinemia. Siempre debe iniciarse
el tratamiento con una correccin de los factores endocrinometabolico y nutricionales de la paciente.
Terapia de induccin de ovulacin con clomifemo: dosis de 100 a 150
mg/dl por 5 a 10 das. Debe ser sometida a induccin con clomifeno por
un mximo de 6 ciclos. Realizar seguimiento folicular para demostrar
ovulacin y descartar la ocurrencia de sndrome de folculo luteinizado
no roto (LUF).
La induccin de ovulacin con gonadotrofinas y el tratamiento de
anovulacin hipotalmica deben ser manejadas por el subespecialista
de infertilidad.
Tratamiento del factor cervical: tcnica de inseminacin intrauterina
Tratamiento de la infertilidad sin causa aparente: este grupo incluye a
parejas infrtiles con permeabilidad tubaria y pelvis normal, ovulacin
espontanea y normalidad espermtica. Las alternativas teraputicas
son hiperestimulacin ovrica mas inseminacin intrauterina y
fertilizacin asistida.

Sndrome de ovario poliqustico

Es una patologa caracterizada por un desequilibrio hormonal y metablico del
eje reproductivo, con anovulacin e hiperandrogenemia, asociado a un
grado variable de resistencia a la insulina y adems una alteracin anatmica
del ovario que se demuestra por ecografa.
Esta enfermedad puede evolucionar a diabetes y enfermedad cardiovascular,
como tambin originar procesos proliferativos tpicos y atpicos del endometrio.

Clnica

Alteraciones del ciclo menstrual: es la manifestacin ms frecuente del SOP. La

menarquia en las mujeres generalmente es normal, pero en mujeres con
sobrepeso se adelanta. Las alteraciones pueden ser oligo o polimenorrea,
metrorragia disfuncional y amenorreas de corta o mediana duracin.
Hirsutismo: Se presenta en el 70% de las pacientes y tambin se puede
manifestar la calvicie
Obesidad: La obesidad hiperandrognica
tpicamente esplcnica o abdominal

adopta

una

distribucin

Acantosis nigricans: Se observa en 1-4% de los SOP. Y cuando se asocia a

resistencia a la insulina junto con hiperandrogenismo se denomina sndrome de
Hair-an, vinculado con la obesidad y SOP.
Tabla 1. DEFINICIONES DE SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO
1.- La Ecografa es el gold standard en el diagnstico de SOP
2.- El SOP se define como hiperandrogenismo con elevacin basal de LH con o
sin ovarios poliqusticos en la Eco
3.- EL SOP se caracteriza por comienzo peripuberal de anovulacin crnica,
obesidad, hiperandrogenismo, hiperinsulinemia, elevacin de LH con FSH baja
y presencia de ovarios poliqusticos bilaterales
4.- El diagnstico de SOP requiere de al menos tres de los cuatro criterios
siguientes:
a) IMC 26
b)ndice de andrgenos libres

! !.!"#$ ! !!""
!"#$ !"#$ !

c)Ovarios poliqusticos en el ultrasonido

d) Puntaje 8 en la escala de Ferriman Gallaway
5.- Criterios en orden de importancia que definen el cuadro
a) Hiperandrogenismo funcional
b) Oligo/Anovulacin con esterilidad; Ovario poliqustico por ultrasonido
* SHBG: Globulina transportadora de esteroides sexuales

Determinaciones de laboratorio
Gonadotrofinas: Se determina la LH y la FSH entre los das 5 y 7 de un ciclo
normal o inducido por la administracin de progesterona. Los niveles de FSH
son normales respecto a los de un ciclo ovulatorio en la fase folicular
temprana, y disminuyen en la fase folicular tarda y periovulatoria respecto a
una mujer normal.
Determinacin de estrgenos: La fraccin libre del plasma de esta hormona
aumenta por el descenso de la globulina transportadora de esteroides
sexuales (SHBG), lo que lleva a una amenorrea que responde con sangrado al

test de progesterona. La estrona/ estradiol se encuentra elevada en este

cuadro, con un cociente mayor a uno. La aromatizacin del andrgeno se
encuentra aumentada en la paciente obesa, por lo que aumenta s
estrogenizacin sin la parte progesteacional, al ser anovulatoria, y as
producen metrorragias disfuncionales, los endometrios hiperplsicos e incluso
la presentacin precoz y ms frecuente de carcinoma del endometrio.
Determinacin de progestgenos: La anovulacin se presenta en el 90% de los
casos de SOP, la falla ovulatoria determina que los niveles de progesterona en
el plasma bajen de los 4 nangramos por mililitro, salvo en algunos casos de
luteinizacin folicular o fases lteas insuficientes. Mientras que la alfa-17
progesterona se eleva, y se observa en ocasiones una hiperrespuesta a los
agonistas de GnRH, lo que sealara un hiperandrogenismo ovrico funcional,
que se presenta en un 60%.
Determinacin de los andrgenos: El aumento de los andrgenos es la base de
este sndrome, que lo definen como hiperandrogenismo ovrico funcional. Se
acepta como elevados niveles de testosterona 0,8 ng/ML o 2,7 nmol/L, y
testosterona libre >2pg/mL. Y aumenta su sensibilidad cuando se relaciona con
el SHBG, por lo que existe el ndice de andrgenos libres, especificado en la
tabla n1, y se considera elevado con un valor >4,5 con testosterona, >10 con
DHEA. Un 30-50% de los SOP poseen andrgenos adrenales aumentados,
cuando el DHEA-S se encuentra sobre los 3.500 ng/mL se considera una
hiperfuncin.
Determinacin de SHBG: Disminuye en los casos de SOP, an con peso normal,
por accin de la insulina a nivel heptico.
Determinacin de la insulina y de resistencia a la insulina: La insulina aislada, y
la glicemia tienen escaso valor diagnstico, dado que generalmente es
normal. Pero al realizar test de sobrecarga a la glucosa existe una
hiperrespuesta insulnica. Por lo que generalmente estas pacientes presentan
una resistencia a la insulina.
Determinacin de la prolactina: Las pacientes con SOP poseen una prolactina
elevada, se presenta en un 10-20% de los SOP, su determinacin no contribuye
a determinar el sndrome y no requiere tratamiento, pero requiere hacer
diagnstico diferencial con amenora-galactorrea hiperprolactinmica.
Ultrasonografa: No todos los SOP poseen poliquistosis ovrica. El volumen
normal del ovario femenino no sobrepasa los 8 ! , y en las pacientes con SOP
el promedio es 9, 8 ! . Para el diagnstico ultrasonogrfico se requiere de al
menos 10 folculos de 2-8mm distribuidos en la periferia de la corteza del ovario
y no menos de 12-15 en la ecografa transvaginal. Existe tambin un aumento
en la ecogenicidad del ovario, caracterstica del SOP, relacionada con una
hiperplasia tecal y aumento de clulas intersticiales.

Tabla 2. FRECUENCIA DE MANIFESTACIONES DE SOP

Manifestacin
Menarquia temprana
Amenorrea primaria
Amenorrea secundaria
Oligomenorrea
Metrorragia disfuncional
Hirsutismo
Acn
Obesidad central
Acantosis nigricans
Disminucin de tolerancia a la
glucosa

Porcentaje
53%
14%
46,7%
19,3%
20%
61-84%
30%
20-83%
1-13%
20-30%

Etiopatogenia
Hay una hipersecrecin andrognica, siendo la fuente principal de estos el
ovario.
Hiperpubertad: Se plantea el SOP como una forma exagerada de pubertad,
por una hipersecrecin de GH contrarrestada por la insulina y aumento de
andrgenos adrenales, que desembocan en un SOP.
Insulinorresistencia: La hiperinsulinemia con la disminucin del SHBG y las IGFPB
estimula la secrecin de andrgenos, que a su vez aumentan los pulsos de LH.

Diagnstico
Se comprueban las alteraciones menstruales, manifestaciones de
androgenismo, un grado variable de sobrepeso, y el comienzo peripuberal de
estos sntomas. Al laboratorio se exige un aumento moderado de los
andrgenos ovricos, y en menor proporcin de los adrenales, un aumento en
los niveles de LH con FSH normal o baja, y se investigar el cuadro de
resistencia a la insulina.

Tratamiento
El tratamiento se basa en la clnica, edad y motivo de consulta del
paciente

Baja de peso cuando el IMC >25

Hirsutismo: Anovulatorios es la primera lnea, suprimen los picos y valores
basales de LH, y su efecto se evala luego de los seis meses.
Progestgenos Inhiben la reductasa. Anlogos de GnRh tienen ms
costo y tienen ms efectos secundarios. Glucocorticoides cuando existe
aumento de la DHEA-S, de la 11 hidroxiandrostenediona y del
androstenediol. Antiandrgenos como el Acetato de ciproterona, que
posee accin antigonadotrfica, Espironolactona administrado junto

con un anovulatorio, Finasteridee se utiliza pero no modifica

sustancialmente los niveles sricos de testosterona, androsterona o LH,
porque acta bloqueando el paso de testosterona en 5-DHT.
Insulinosensibilizantes: Metformina disminuye los niveles de insulinemia
en ayunas sin hipoglicemia, suprime la produccin endgena de
glucosa y aumenta la sensibilidad perifrica a sta, y se asocia con una
reduccin en los andrgenos yaumento del SHBG, con dosis de 500mg
2-3 veces al da. Troglitazone Aumenta sensibilidad perifrica y
produccin endgena de glucosa, dosis 400mg/da. D-chiro-inositol
frmaco nuevo, que aumenta sensibilizacin perifrica, disminuye
andrgenos, potencia ovulacin y reduce manifestaciones del
sndrome X.
Reduccin de volumen ovrico: Se plantea ciruga slo por
excepcin por escasos resultados y mayores complicaciones
Tratamiento de la anovulacin: Citrato de clominofeno como primera
lnea, se utiliza al 5 da de un ciclo espontneo o inducido, con dosis de
50-150mg/da en forma progresiva, y segn respuesta vista a la Eco. Si
no existe ovulacin se puede ocupar otra alternativa como
gonadotrofina corinica humana a dosis de 10.000UI en caso de fase
ltea insuficiente, cuando existe un folculo ovulatorio mayor a 18mm. Si
no funciona el clominofeno y sus recombinaciones no funcionan (50%
de embarazos) conviene utilizar gonadotrofina humana con precaucin
ante la hper-respuesta ovrica, como la FSH recombinante, con la dosis
mnima til, o tambin se puede utilizar un Anlogo Gn-RH o utilizar
pulsos de Gn-RH. Pudindose esperar entre el 60-80% una ovulacin en
las distintas combinaciones de tratamientos.

Anovulacin
Concepto: La anovulacin crnica representa la etiologa ms comn de
infertilidad en el mundo desarrollado, pero en pases como Chile, las secuelas
de una enfermedad inflamatoria plvica representan la primera causa de
infertilidad.
La anovulacin crnica consiste en una falla repetitiva de la ovulacin
que se manifiesta clnicamente por trastornos simples del ciclo menstrual hasta
amenorrea. El fundamento fisiopatolgico de estos desordenes menstruales
reside en la disrupcin de la funcin hipotalmica-hipofisiaria-ovrica (H_H_O).
El sndrome de anovulacin crnica es la causa ms frecuente de
disfuncin del ritmo menstrual, los cuales se asocian a diferentes perfiles de
secrecin gonadotropa. Las condiciones que conducen a la anovulacin
crnica incluyen:

a) Anovulacin crnica hipogonadotrofica: se incluyen los trastornos del

eje hipotlamo-hipfisis, amenorrea hipotalmica, hiperprolactinemia e
hipopituitarismo.
La funcin ovrica depende de las accin de las gonadotrofinas
y os factores intragonadales. La secrecin de FSH y LH es finalmente
modulada por la amplitud y frecuencia de los pulsos de (GnRH). El
estmulo que regula este ritmo proviene del ncleo arquato del
hipotlamo medio basal que acta como un verdadero marcapasos,
liberando un pulso gonadotrofico cada 60 a 90 minutos. Tonos
dopaminrgicos y opiodrgico elevados ejercen un efecto inhibitorio en
la secrecin de GNRH. La evidencia demuestra que la administracin
de antagonistas opioides como naloxona, incrementan la secrecin de
gonadotrofinas, particularmente de LH.
En la mayora de los pacientes con hipogonadismo
hipogonadotrofica, la falla hipotalmica se debe a un proceso
funcional. Solamente en el sndrome de KALLMAN hay una disminucin
orgnica de GNRH.
La falla en la secrecin de GNRH se manifiesta por alteracin del
patrn de frecuencia y amplitud de los pulsos de LH. La intensidad de
esta disminucin de funcin secretora de GNRH se puede correlacionar
con la respuesta biolgica a estmulos como la progesterona, citrato de
clomifeno (cc) y GnRH. Funcionalmente la severidad de la falla
hipotalmica puede clasificarse de la siguiente forma:
A) Tipo I: Respuesta positiva al estmulo con progesterona y CC.
B) Tipo II: Respuesta positiva al estmulo de progesterona pero
negativa a CC.
C) Tipo III: Respuesta negativa a progesterona y a CC.
A su vez el tipo III se subclasifica de acuerdo al test de
estimulacin con GnRH (100ug) en:
a) Patrn de respuesta de adulto, concentraciones
plasmticas de LH igual a FSH.
b) Patrn de respuesta prepuberal, concentraciones
plasmticas de FSH >LH.
c) Ausencia de respuesta.

El sndrome de Kallmann es ocasionado por la ausencia de

clulas productoras de GnRH. Esta afeccin es ms frecuente en
varones. El sndrome se caracteriza tanto por anosmia y poca o mnima

secrecin de GNRH (recordar que clulas productoras de GnRH

provienen del bulbo olfatorio).
La restriccin alimentaria observada en patologas carenciales
como anorexia nerviosa, diabetes y ejercicio fsico extremo, presentan
alteraciones de la ciclicidad menstrual. Pulsos de LH y alteraciones del
ciclo menstrual se observan en pacientes que restringen su ingesta a 800
cal/da. Se postula que a travs de la leptina se modulara el eje
reproductivo.
La tensin emocional o estrs crnica es un causa frecuente de
irregularidad menstrual en mujeres adolescentes y jvenes. EL estrs
podra afectar el sistema reproductivo alterando la produccin de
GnRH en una va mediada por las endorfinas ya que la administracin
de naloxona restablece la secrecin de GnRH.
Evaluando clnicamente el hipogonadismo hipogonadotrofica se
sospecha ante la evidencia de trastornos del ciclo menstrual,
oligomenorrea y hasta amenorrea. Siempre descartar los trastornos
hiperandrogenicos y hiperprolactinemia, adems de realizar una
tomografa axial computarizada de la silla turca para descartar una
patologa tumoral de hipfisis. La amenorrea hipotalmica se confirma
con el test de GnRH. Esta prueba consiste en la administracin de 100
ug endovenosos de GnRH y se evala la respuesta de la hipfisis
mediante la determinacin de FSH Y LH. Respuesta normal: FSH elevada
2 veces a los 30 min y LH elevada tres veces a los 90 min. Una respuesta
ausente nos indica que existe una falla a nivel del gonadotropa, ya sea
funcional u orgnica. Una respuesta positiva al test significa carencia
endgena de GnRH y confirma la amenorrea hipotalmica.
La anovulacin crnica asociada
hiperprolactinemia:

hipogonadotrofica asociada a

El exceso de prolactina est asociado frecuentemente a

alteraciones de la funcin ovrica, ocasionando irregularidades en el
ciclo menstrual, anovulacin e infertilidad. L a hiperprolactinemia se
define como niveles sricos superiores a 20 a 25 ng/ml, se recomienda
evaluar los niveles sricos de prolactina en ayunas. Las causas de la
elevacin de prolactina pueden ser funcionales,
anatmicas o
farmacolgicas. Entre las causas no funcionales tenemos tumores
expansivos intraselares, como los adenomas hipofisarios secretores o no
de prolactina.
Entre los desrdenes endocrinos es fundamental el hipotiroidismo
primario. Y recordar que una serie de frmacos pueden llevar a una

elevacin en la produccin de prolactina, entre estos tenemos:

neurolpticos, antidepresivos (bdz), antihipertensivos (metildopa,
reserpina),
estrgenos,
metoclopramida.
Clnicamente
debe
sospecharse hiperprolactinemia en presencia de irregularidades del
ciclo menstrual, polimenorrea oligomenorrea, amenorrea y condiciones
hipoestrognicas asociadas a galactorrea.
Aproximadamente el 30%
de pacientes con galactorrea no tiene niveles elevados prolactina e
inversamente no toda hiperprolactinemia se acompaa de
galactorrea. Esto puede deberse a forma de prolactina
inmunoreactivas pero sin actividad biolgica. Se ha observado que la
pulsatibilidad de LH esta suprimida en la hiperprolactinemia, y que se
restaura ante la administracin de bromocriptina. Una alteracin
fisiolgica o por el uso de frmacos asociados a hiperprolactinemia
generalmente no elevan los niveles de prolactina ms de 50-60 ng/ML.
Si se supera este valor debe pensarse en un adenoma hipofisario.
En resumen, el exceso de prolactina esta asociado a
irregularidades menstruales y anovulacin crnica. La forma en que la
prolactina afecta el funcionamiento del eje H-H-O es mediante la
disminucin de la pulsatilidad de GnRH. Los micro o macro adenomas
hipofisarios (40 -50%) y el hipotiroidismo primario (20%) son las patologas
ms frecuentemente asociadas a hiperprolactinemia.
b) Anovulacin crnica hipergonadotrfica:
La amenorrea hipergonadotrfica en mujeres antes de los 40
aos se conoce como menopausia precoz o falla ovrica prematura.
Concentraciones plasmticas superiores a 40UI/L de FSH se
correlacionan con ausencia de oocitos en la biopsia ovrica. La base
de esta patologa reside en la deplecin de la poblacin folicular o la
falta de desarrollo, producindose una reduccin significativa en la
produccin de esteroides y protenas de secrecin ovrica (estrgenos
e inhibina) que regulan los mecanismos de retroalimentacin con el eje
H-H-O.
Alteraciones en la maduracin sexual hacen sospechar una
disgenesia gonadal. El sndrome de Turner y sus variantes son la forma
ms comn de hipogonadismo hipergonadotrfica en la mujer. Un
cariotipo (XO) que exhibe un fenotipo femenino y se acompaa de
baja estatura, infantilismo sexual y otras anormalidades somticas.
Algunas pacientes pueden responder de forma positiva a la prueba de
induccin de la menstruacin con progesterona. Debe solicitarse un
cariograma a toda paciente joven en que se sospeche disgenesia
gonadal o mosaicismo. SI se detecta un cariotipo (XXY) la remocin de
la gnada debe realizarse por el alto riesgo de malignizacin.

c) Anovulacin crnica normogonadotrfica:

Estas pacientes tienen actividad ovrica funcional por lo tanto no
son hipoestrognicas y responden a la prueba de sangrado menstrual
con progesterona. La patologa clsica de este tipo de anovulacin es
el Sndrome de ovario poliqustico o SOP. El SOP se caracteriza por
alteraciones menstruales, obesidad, hirsutismo, hiperandrogenismo e
hiperinsulimenia. La obesidad por si sola agrava el hiperandrogenismo
puesto que genera resistencia a la insulina y alteraciones en la
secrecin de LH. Por tanto la reduccin de peso por si sola puede
corregir la irregularidad menstrual y la funcin. En este tipo de
amenorrea tambin se incluyen las disfunciones tiroideas y adrenales. La
concentracin elevada de LH en las pacientes con SOP, es resultado de
la pulsatilidad amplificada de GnRH que determina mayor frecuencia
de pulsos de LH.
El 60% de las pacientes con SP se asocia a resistencia a la insulina
perifrica, intolerancia a la glucosa e hiperinsulimenia independiente de
la obesidad.
La reduccin de la hiperinsulimenia reduce
considerablemente la concentracin de testosterona.
En la evaluacin diagnstica de estas pacientes debe ponerse
nfasis en un anamnesis cronolgica del desarrollo de los signos clnicos.
El inicio de los sntomas y signos es peripuberal, caracterizado por un
aumento de peso irregularidades menstruales e hirsutismo. En el examen
fsico debe evaluarse la gravedad del hirsutismo, del acn, la
distribucin androide de la grasa corporal y relacin dimetro de
cintura/cadera.
Los estudios de laboratorio deben incluir: TSH, LH, FSH, 17OHP,
DHAS, SHBG y prueba de tolerancia a la glucosa.
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE ANOVULACIN CRNICA.
A) Tratamiento de la anovulacin crnica hipogonadotrofica en
la paciente sin inters de fertilidad:
Se debe usar la terapia de remplazo estrognico que debe
iniciarse a la edad de la pubertad normal. En la mujer adulta
el tratamiento esteroidal, puede ser una terapia de sustitucin
hormonal realizada mensualmente con estrgenos naturales
ms progestinas en dosis no supresoras de ovulacin(0,625 mg
a 1,25 mg de estrgenos conjugados o 1 mg de valerianato
de estradiol diario asociados a 10 mg de medroxiprogesterona
por 10 das). En acquellas pacientes con factores causales
psicognos o nutricionales la ovulacin puede ocurrir por lo
que la terapia de reemplazo hormonal debe realizarse con

ANTICONCEPTIVOS combinados con el objeto de garantizar

una adecuada proteccin al riesgo de embarazo.
B) Tratamiento de hiperprolactinemia en paciente sin inters de
fertilidad: La secrecin de prolactina se puede inhibir
mediante la administracin de agonistas dopaminrgicos
como la bromocriptina o carbegolina. Este tratamiento con
agonista de la dopamina representan la primera lnea de
tratamiento tanto para el micro y macro adenoma. Esta
terapia puede mantenerse por un tiempo indefinido con el fin
de mantener un estado normoprolactinemico. En estas
pacientes la regulacin de la fecundidad se debe realizar por
mtodos anticonceptivos mecnicos no hormonales.
C) Tratamiento de la paciente con anovulacin crnica
normogonadotrfica con o sin hiperandrogenismo sin inters
de fertilidad:
Recordar que el ejercicio y baja de peso deben estar
incluidos en todo plan teraputico en estas pacientes.

Supresin ovrica. Una opcin es la administracin de anticonceptivos

combinados de baja dosis, que al reducir los niveles de LH produce una
disminucin de los andrgenos ovricos. El incremento de los niveles
circulantes de SHBG disminuye la accin biolgica de los andrgenos.
Otra estrategia de supresin ovrica corresponde a l uso de agonistas de
GnRh, que reducen en forma selectiva las gonadotrofinas (particularmente la
LH), disminuyendo as la biosntesis esteroidal ovrica. Se debe adicionar
estrgenos y progestinas.
Antiandrgenos. Estos desplazan en forma competitiva la unin de DHT al
receptor de andrgenos, algunos pueden reducir la actividad de la 5reductasa de la piel, inhibir el citicromo P450 17-hydroxilasa, que es una enzima
esencial en la sntesis de andrgenos o reducir los niveles de LH.
Los ms usados son: Acetato de ciproterona (CPA) (su administracin debe
estar asociada a estrgenos por el efecto progestativo que posee),
espironolactona, flutamina y el finesteride. (los dos ltimos no inhiben la
ovulacin por lo que deben acompaar medidas anticonceptivas para
pacientes con vida sexual activa). La terapia debe mantenerse por perodos
prolongados.
Pacientes con anovulacin crnica asociados a defectos enzimticos en la
esteroidogenesis suprarrenal se pueden ver beneficiados con bajas dosis de
dexametasona.

Para trastornos menstruales de la mujer anovulatoria crnica pero sin

hiperandrogenismo se recomienda progestgenos utilizados en forma cclica
cada treinta das y por perodos de 10 das con nomegestrol.
Disfuncin
endocrino-metablico
asociada
a
anovulacin
crnica
normogonadotrpica hiperandrognica. Dada la relacin de SOP con
resistencia a la insulina es que, como parte del tratamiento se incluyen
frmacos que aumenten la sensibilidad a la insulina y disminuyan su liberacin
heptica como lo es la metformina. Este frmaco disminuira la resistencia a la
insulina, disminuira los niveles de insulina, mejorara las dislipidemias,
hiperandrogenismo y trastornos menstruales. Destaca la disminucin de peso
como el evento ms importante de xito de estos tratamientos.
Troglitazone sera otra alternativa como agente sensibilizante a la insulina.
Disminuye la secrecin de glucosa heptica y favorece la incorporacin de
glucosa en el musculo esqueltico.
Induccin de ovulacin en pacientes normogonadotrpicos. La opcin en este
caso es el citrato de clomifeno. Se une al receptor de estradiol principalmente,
durante ms tiempo que el mismo estradiol, lo que genera efectos
antiestrognicos.
Ocupa los receptores de estrgenos en el hipotlamo, genera una situacin
de hipoestrogenismo incrementando la secrecin pulstil de gonadotrofina,
aumentando las gonadotrofinas plasmticas, lo que genera un aumento del
nmero de folculos ovricos reclutados, incremento de la biosntesis de
estradiol prevulatorio, facilitando de descarga del pico de LH y ovulacin en
un alto porcentaje de pacientes tratadas.
Esquemas de administracin: 50 mg por 5 das partir del da 3-5 de un flujo
menstrual espontneo o inducido con progesterona. La dosis se va subiendo
gradualmente de acuerdo a la respuesta ovulatoria, aunque dosis de 200mg
por da durante 5 das raramente resultan en ciclos concepcionales.
Contraindicaciones y efectos adversos. Contraindicado durante el embarazo,
enfermedad heptica crnica, presencia de quistes ovricos funcionales o
antecedentes de trastornos neurolgicos e ciclos previos. Entre los efectos
adversos destacan embarazo mltiple, aborto retenido.
TERAPIAS ADJUNTAS AL CITRATO DE CLOMIFENO EN LA INDUCCIN DE LA
OVULACIN
Asociacin con otros medicamentos.
HCG. Se utiliza cuando persiste la anovulacin a pesar de un buen desarrollo
folicular con produccin estrognica adecuada. Se administran en dosis de
5.000-10.000 UI, cuando el folculo dominante alcance un dimetro mayor de

18 mm o ms y el nivel de estrgenos sea mayor de 200 pg/ml. Tambin puede

asociarse hCG para programar la ovulacin y en casos de insuficiencia ltea
Corticoides. En anovulacin crnica hiperandrognica, preferentemente de
origen adrenal en dosis nocturna de 0,25- 0,5 mg de dexametasona.
Agonistas
dopaminrgicos.
hiperprolactinemia

En

ovulacin

crnica

asociada

la

Gonadotrofinas hipofisiarias. Se puede utilizar asociado al CC cuando no hay

ovulacin pero se logra un moderado desarrollo folicular.
Progesterona. Est indicada cuando la administracin de CC ocasiona fase
ltea deficientes. Se emplea progesterona en la fase ltea en dosis de 12,5 mg
IM o 25 mg dos veces al da en forma de supositorios vaginales, o progesterona
micronizada por va oral en dosis de 200 mg/ 8h.

Estrgenos: se utiliza etinil estradiol en dosis bajas para mejorar la

calidad del moco cervical y grosor endometrial.
Metformina: Las mujeres anovulatorias por SOP, deben realizar un baja de
peso, esta baja ponderal debe ser de al menos el 5% de esa manera reducirn
el androgenismo y la insulino resistencia. Esta mejora metablica est
asociada a aumento de la tasa de ovulacin y embarazo. El uso de
Metformina se utiliza en estas pacientes para prevenir la diabetes y el riesgo
cardiovascular. El tratamiento con Metformina reduce los niveles de insulina los
niveles basales de LH y testosterona libre en mujeres con SOP y sobrepeso.
Recordar que no hay mejor medida que las no farmacolgicas para reducir la
insulinoresistencia y prevenir la diabetes.
Anticonceptivos orales: esta terapia se fundamenta en a disminucin de LH
inducida por aco.
Induccin de ovulacin con gonadotropinas: Esta induccin de ovulacin con
gonadotropinas extradas de orina de mujeres posmenopusicas (HMG),
inicialmente se us en la amenorrea, pero es en la dcadas de los 80 en que
se us para procedimiento asociados a fertilizacin in vitro. El preparado
gonadotrofico ms conocido es HMG (75 UI de LH y FSH).
La gonadotrofina corinica en dosis de 5000 a 10000 UI an sigue siendo el
preparado de eleccin de induccin de la maduracin oocitaria y ruptura
folicular. El principal objetivo de sta terapia e la formacin de un solo folculo
dominante. Se destacaran en este apartado los 2 esquemas mas usados en
clnica: protocolo de dosis progresivas o low-dose-step-up y protocolo de dosis
decreciente o step down.

Protocolo de dosis progresivas ascendentes de gonadotrofinas: Este esquema

de ovulacin en la paciente con SOP resistente al CC result en tazas de
ovulacin de un 75% y ciclos convencionales de un 50% respectivamente.
Protocolo de dosis progresiva decreciente: Este protocolo es ms fisiolgico
que el anterior. Este esquema teraputico es de menor riesgo y usa un nmero
menor de ampollas de FSH que el sistema de dosis ascendentes. Sin embargo
las tazas de embarazo parecen ser menores que el esquema ascendente.

Induccin quirrgica de la ovulacin: Esta es otra alternativa para la paciente

resistente al CC. Este procedimiento quirrgico consiste en una destruccin
parcial del ovario mediante mltiples biopsias o la destruccin trmica va
lser. El objetivo de este procedimiento es reducir la masa ovrica, el estroma
en particular, de esta manera poder reducir los niveles circulantes de
esteroides y posibilitar as la ciclicidad ovrica. Esta alternativa no es
recomendada pues la duracin del xito endocrinolgico de esta terapia es
transitorio (6meses a un ao) por lo cual no representa una alternativa de
tratamiento en la paciente no interesada en la fertilidad.

Endometriosis
ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS
Se define endometriosis como la presencia de glndulas endometriales y
estroma funcionantes fuera de la cavidad uterina, con o sin evidencia de
ciclicidad menstrual. Los focos se ubican en la cavidad abdominopelviana
que incluye ovarios, fondo de saco de Douglas y otras localizaciones
peritoneales plvicas, intestino y diafragma.
Es una enfermedad hormonodependiente que conduce a la desaparicin de
las lesiones en la menopausia. La endometriosis no es una enfermedad
maligna pero puede comportarse como tal.
Ha existido un incremento de la incidencia debido a la postergacin de la
maternidad.
Etiologa:
Posiblemente la endometriosis sea de causa multifactorial. Se ha sugerido la
menstruacin retrgrada como una de las posibles causas, sin embargo, se ha
demostrado que el 90% de las mujeres tiene reflujo menstrual y solo un grupo
de ellas desarrolla la enfermedad. Otras teoras hablan de una metaplasia del
mesotelio de la cavidad peritoneal producto de un proceso irritativo, por
diseminacin linftica de clulas endometriales y la teora de alteracin
inmunolgica que explicara por qu en algunas mujeres se produce la

enfermedad y en otras no (La reabsorcin del tejido endometrial deportado

por el flujo retrogrado est a cargo del sistema inmune).
Todas las patologas que aumenten el reflujo menstrual son factores
predisponentes: Malformaciones Mllerianas obstructivas, tero en retroversin,
hipotona de la unin tero tubaria y contractilidad uterina aumentada.
Adems mientras ms menstruaciones mayor posibilidad de desarrollar la
enfermedad: Ciclos regulares, nuliparidad, menarquia precoz.
Todos los estados hipoestrognicos son factores protectores: ejercicio fsico,
cigarro, anticonceptivos, al igual que menarqua tarda y oligomenorrea.
Se conoce que existe una tendencia gentica en el desarrollo de la
enfermedad y algunos componentes del medio ambiente se han relacionado
con la endometriosis como la dioxina.
Las mujeres con endometriosis presentan elevados niveles de citoquinas
proinflamatorias (IL1, IL6, TNF, GM-CSF), esto producto de que la implantacin
de las clulas ectpicas traera un aumento de los macrfagos encargados de
secretar las citoquinas. Todos estos factores aumentados podran crean un
medio ambiente desfavorable txico u hostil para el espermatozoide o
embrin, siendo esto una de las causas de infertilidad que esta enfermedad
puede producir.
Todo este proceso alterado producira un proceso inflamatorio con liberacin
de prostaglandinas productoras de dolor.
Clasificacin
La endometriosis se clasifica en una de cuatro fases (I: mnima; II: leve; III:
moderada; y IV: grave) en funcin de la ubicacin, extensin y profundidad
de los implantes de endometriosis; la presencia y gravedad de las
adherencias; y la presencia y el tamao del endometrioma ovrico. La
mayora de las mujeres tienen endometriosis mnima o leve.
Clnica
La endometriosis tiene diferentes formas de presentacin clnica. La tercera
parte de las mujeres son asintomticas descubriendo la enfermedad de forma
accidental. Dos tercios restantes se manifiestan con sntomas clsicos que son
dolor pelviano crnico e infertilidad.
El dolor es frecuente y suele expresarse como dismenorrea y es relativamente
resistente a los AINES, asociado o no a dispareunia intensa. La intensidad del
dolor no se asocia a la extensin de la endometriosis. A diferencia de la
dismenorrea primaria el dolor puede durar varios das incluso durante toda la
menstruacin. El dolor agudo puede durar varias horas despus de la relacin
sexual.

La infertilidad en estados avanzados se producira por distorsin anatmica de

la pelvis, adherencias, bloque de Douglas y obstruccin tubaria que pueden
impedir la captacin o el trasporte ovular. Sin embargo, no est claro que
procesos estaran implicados en la infertilidad para estados leves de
endometriosis. Si bien no hay evidencia mdica que lo confirme, los cambios
inflamatorios, inmunolgicos y paracrinos que se observan en la endometriosis
reciente, tendran un efecto deletreo sobre la concepcin. Lo que s est
claro es que la endometriosis se relaciona con infertilidad y esto se
fundamenta con la mejora de la fertilidad en pacientes tratadas versus las no
tratadas.
La ultrasonografa transvaginal muestra una sensibilidad de 80% y especificidad
de 90% en diagnstico de endometriomas, pero resulta ineficaz para
diagnosticar endometriosis peritoneal. La laparoscopa o laparotoma es el
nico camino para diagnosticar con exactitud una endometriosis, si bien las
imgenes son caractersticas para una persona entrenada la biopsia de las
lesiones es imprescindible para un diagnstico de certeza.
El CA125 es un antgeno de superficie que aumenta en el suero lquido
peritoneal de pacientes con endometriosis moderada o severa pero no es
especfico, puede elevarse en otras patologas plvicas.
Tratamiento
Debe adecuarse a cada paciente segn su motivo de consulta, fertilidad
cumplida o fertilidad futura. Considerar que est la posibilidad de recurrencia
de los sntomas a pesar del tratamiento.
Tratamiento en pacientes infrtiles:
Hay una impredecible y relativamente alta proporcin de mujeres que se
embaraza con manejo expectante.
El tratamiento de endometriosis en estadio I y II se basa en disminucin de los
implantes endometrisicos por medicacin, ciruga o ambos. Entre las drogas
la que ha dado mejor resultado es el danazol que inhibe ovulacin y altera la
esteroidognesis ovrica, produce atrofia de los implantes endometriales y
alivia el dolor pero se asocia a importantes efectos colaterales. Existen otros
medicamentos pero en general no se ha demostrado aumento de la tasa de
fertilidad comparada con el manejo expectante.
El tratamiento quirrgico clsico de la endometriosis mnima y leve consiste en
la remocin de todos los focos activos de endometriosis por laparotoma. El
tratamiento laparoscpico consiste en coagulacin y vaporizacin de todos
los focos visibles y la lisis de adherencias. El tratamiento laparoscpico de la
endometriosis mnima y leve es mejor en cuanto a tasas de embarazo que el
no tratamiento. En una ciruga de endometriosis severa el objetivo es
reconstruir la anatoma, remover los quistes endometrisicos, resecar

adherencias, quemar implantes endometrisicos peritoneales, llevar el tero a

anteroversoflexin y liberar el Douglas.
El tratamiento mdico posterior no ha demostrado mejorar los ndices de
embarazo.
Tratamiento en pacientes con dolor pelviano crnico:
Las cirugas son similares a las de las pacientes estriles. En estas pacientes se
justifica el tratamiento mdico posterior durante 6 meses ya que prolonga el
periodo libre de enfermedad.
Tratamiento mdico: ya que las prostaglandinas juegan un rol importante en la
produccin del dolor, el uso de AINES se considera de primera lnea. Otros
tratamientos
mdicos
son
anticonceptivos
en
dosis
crecientes,
medroxiprogesterona (progestgeno sinttico que produce amenorreas
prolongadas), danazol, gastrinoma, GnRH agonistas.
Adenomiosis:
Muchas de estas pacientes cursan esta enfermedad de forma asintomtica.
Se observa frecuentemente en multparas entre la 4ta y 5ta dcada.
Etiologa: resulta de la invasin de glndulas endometriales en el miometrio
subyacente, con aparente separacin de estos islotes de la cavidad
endometrial.
Se piensa que la presencia de islotes de endometrio en el miometrio se debe
a la disrupcin de la pared miometrial durante la gestacin o parto, o despus
de raspados evacuadores con la consiguiente invasin de clulas
endometriales.
Se le ha denominado endometriosis uterina interna por la similitud histolgica
pero se trata de entidades diferentes. La endometriosis se encuentra
fundamentalmente en mujeres jvenes e infrtiles mientras que la adenomiosis
es ms comn en pacientes mayores sin problemas reproductivos.
Puede aparecer de dos formas: la ms comn es la invasin masiva de la
pared generalmente hasta la serosa peritoneal y otra presentacin es en
formacin nodular, llamada adenomioma que se asemeja a un mioma pero
carece de pseudocpsula por lo que no es posible su remocin completa.
Clnica: Ocurre a edades donde aparecen otras patologas como miomas,
hiperplasias y plipos, por lo que la presentacin clnica no es especfica y
puede confundirse. Muchas mujeres son asintomticas, otras presentan
hipermenorrea y/o menometrorragias. Al examen ginecolgico se aprecia
aumento generalizado del tero, sensible a la palpacin, difcil de diferenciar
de un mioma.

Tratamiento: La remocin parcial de la adenomiosis (miometrectoma) es

factible durante la edad reproductiva en pacientes que no han completado
su fertilidad. En pacientes sintomticas con fertilidad cumplida el tratamiento
de eleccin es la histerectoma total con conservacin de los anexos.
El intento de tratamiento mdico con estrgeno-progesterona no solo no
consigue el alivio de los sntomas sino que puede agravarlos. Los agonistas
GnRH en pacientes con deseo de fertilidad ayuda a la reduccin del tero y
sintomatologa por cortos periodos.

Piso pelviano y sus alteraciones:

Incontinencia de orina
MALPOSICIONES DE TERO

Distopias o malposiciones del tero: cambios en la posicin del utero sin

que se produzca un descenso en relacin al diagrama plvico (factor
etiolgico de prolapso genital).
Prolapso genital: descenso de vsceras pelvianas por la cavidad vaginal.
Posicion normal teroanteroversoflexin
Estabilidadcinco pares de ligamentos: laterocervicales, uterosacros,
pubovesicouterinos, redondos y anchos.
Alteraciones
de posicin en sentido antero-posterior: retroversin,
retroflexin, retrocesin e hiperanteflexin.
Laterodesviaciones: producidas por retraccin del ligamento ancho del
mismo lado o por la presencia de tumores uterinos que desplazan el
cuerpo uterino hacia el lado contrario. Debe buscarse siempre la causa
de esta desviacin si es que se pesquisa.
RETROVERSIN: cuerpo uterino desplazado globalmente hacia atrs.
Causa ms frecuente es retraccin de ligamentos uterosacros como
consecuencia de procesos inflamatorios pelvianos o secuela de
radioterapia. Otra causa es la endometriosis pelviana. Grados extremos
de retroversin pueden causar compresin del recto.
RETROFLEXIN: puede suceder en el embarazo debido a la distensin y
elongacin de los ligamentos redondos.
-Grado 1: cuerpo y cuello en el eje de la vagina
-Grado 2: fondo del tero detrs del crvix pero no llega al receso
peritoneal posterior
-Grado 3: fondo del tero ocupa receso peritoneal posterior. Este grado
es de gran importancia clnica pues es causa de dolor plvico,
dismenorrea y es FR para endometriosis por la dificultad de vaciamiento
menstrual que origina. Tambin produce dispareunia. Tratamiento es
resolucin quirrgica: peritoneo vesicouterino o ligamentos redondos
como medio de fijacin para la ciruga, o histerectoma en mujer AM.
Ambas por va laparoscpica

Tratamiento: para grados ms leves: ejercicio, orinar frecuentemente,

dormir boca abajo.
RETROCESION: desplazamiento del cuello del tero y tercio superior de
la vagina hacia el cccix, manteniendo normal el resto de las
posiciones del tero.
HIPERANTEFLEXION: generalmente se debe a la presencia de miomas
del cuerpo o del fondo del utero, produciendo una compresin de la
cara superior de la vejiga por el utero. Manifestaciones clnicas:
poliaquiuria en ausencia de infeccin urinaria.

PROLAPSO GENITAL:
Se denomina as al conjunto de enfermedades
que como caracterstica
general tienen la exteriorizacin de una vscera plvica a travs de la vagina.
rganos comprometidos en el prolapso son: uretra, vejiga, recto, tero,
intestino o epipln y la cpula de la vagina en mujeres histerectomizadas. El
prolapso puede contener una o ms de estas estructuras, lo ms frecuente es
observar ms de un rgano.

Prolapso genital completo participan vejiga, tero y recto.

Cistoceleprolapso de vejiga
Uretroceleprolapso de uretra
Causas de cistocele y uretrocele: relajacin de la fascia plvica entre
vejiga, pubis y vagina. Vejiga desciende distendiendo la pared vaginal
anterior. Frecuentemente produce alteraciones continencia urinaria.
Rectoceleprolapso de recto. Causa: deterioro de la fascia plvica
posterior y del tabique recto-vaginal. Puede ser bajo, es decir, cercano
al canal anal o alto, es decir, cercano al saco de fondo vaginal
posterior. El rectocele alto frecuentemente se acompaa de
enterocele, que es el descenso de de peritoneo del fondo de saco
posterior con asas de intestino o epipln. Rectoceles de tamao
grande producen dificultad en expulsin de las materias fecales
Histeroceleprolapso uterino
-1er grado: cuello desciende hasta el tercio medio de la vagina
durante los esfuerzos. Es muy frecuente, se observa en multparas que
pueden ser asintomticas.
-2do grado: el cuello desciende hasta el tercio inferior de la vagina con
los esfuerzos, pero no sobrepasa el introito. Se refiere sensacin de peso
o cuerpo extrao perineal.
-3er grado: exocervix fuera del introito vaginal. La procidencia es
cuando el exocervix est erosionado por traumatismo y roce con
genitales externos.
OJO: existe el prolapso uterino sin que exista deterioro del perin. Ocurre
en mujeres ancianas con atrofia genital y laxitud de todo el sistema de
suspensin del tero.
Etiopatogenia prolapso genital: multiparidad (frecuente macrostomia,
episiotomas defectuosas, partos operatorios, desgarros vaginoperineales), atrofia genital postmenopusica y factores constitucionales
en relacin con los medios de fijacin del utero. Otras condiciones
asociadas son obesidad, tos crnica, estitiquez, esfuerzo fsico, etc.

Sintomatologa: lo ms frecuente es la sensacin de peso y la aparicin

de una masa en la regin genital. Otras molestias frecuentes son el
dolor pelviano y lumbar bajo.
-Prolapsos uretrales o vesicales: trastornos de miccin e incontinencia
urinaria. Infeccin urinaria a repeticin.
-Prolapsos posteriores: dificultad en la defecacin o en la continencia
fecal.
Examen ginecolgico: examinar a la paciente con vejiga llena y pedirle
que puje durante el examen para establecer componentes del
prolapso y su magnitud.
-Observacion de orina al pujar es sugerente de incontinencia urinaria de
esfuerzo. Test de Bonneycompresin de la pared vaginal anterior con
la mano del examinador para evitar la prdida de orina.
-Siempre descartar presencia de tumores uterinos u ovricos
coexistentes con el prolapso.
-El examen diagnostico en el prolapso genital es el examen
ginecolgico. Como examen complementario se recomienda la
ecotomografa pelviana, debido a que permite descartar quistes o
tumores ovricos, evala la presencia de residuo miccional, observa las
caractersticas de la pared vesical y la presencia de contracciones del
detrusor vesical. Ademas, en mujeres con incontinencia de orina
permite detectar la movilidad y posicin del trgono vesical.
Diagnstico diferencial: quistes vulvares, elongacin hipertrfica del
cuello uterino. En pacientes con incontinencia de orina: vejiga inestable,
fistulas uretero o vesicovaginales.
Tratamiento: puede ser mdico, kinesiolgico, hormonal, pesarios
vaginales y quirrgico.
-Tto. Medio en todo prolapso leve, incompleto, en mujeres jvenes con
expectativas de embarazo futuro.
-En prolapsos leves se debe evitar: estitiquez, tos, esfuerzo fsico y
promover reduccin de peso de mujer obesa.
Tto. Kinesiolgico: interrumpir chorro de orina durante la miccin.
-Suplementacin hormonal: en mujer postmenopusica mejora el
trofismo de la mucosa y le otorga mejor irrigacin y tonicidad a los
rganos del aparato genital.
-Pesarios vaginales: solo se reservan para casos en que esta
contraindicada la ciruga por enfermedades medicas:
-Tratamiento quirrgico:
Colporrafia anterior: dirigido a reducir y fijar el cistocele. Puede ser
modificado si hay incontinencia de orina. Cirugia extraperitoneal.
Colporrafia posterior o colpoperineorrafia: destinado a corregir el
rectocele. Puede ser modificado si coexiste con un enterocele, en cuyo
caso es necesario abrir el saco peritoneal y resecarlo despus de
reducir su contenido.
Histerectoma vaginal: procedimiento destinado a retirar el tero. Puede
ser modificado para extirpar anexos. Para realizar esta intervencin es
necesario ingresar a la cavidad peritoneal.
Amputacin del cuello uterino: seccionar cuello del utero elongado
cuando no es posible hacer ciruga vaginal.

Colposuspension al ligamento sacrotuberoso: fija cpula vaginal al

ligamento sacrotuberosos en prolapsos de cpula vaginal secundarios
a histerectoma abdominal o vaginal. Cirugia extraperitoneal.
En la mayor parte de mujeres con prolapso se hace necesario hacer
colporrafia anterior y posterior con o sin histerectoma vaginal, debido a
que aunque uno de los componentes del prolapso sea el dominante,
hay cierto grado de descenso de las otras vsceras.
Postoperatorio:
-Reposo estricto las primeras 72 horas y relativo durante los primeros diez
das. Evitar esfuerzos fsicos durante un mes y grandes esfuerzos en forma
definitiva.
-Sonda vesical durante 24 H
-Vaselina liquida oral para facilitar defecacin desde 3er dia post
operacin.
Complicaciones Qx: hemorragia genital, hematomas perineales,
infeccin plvica.

INCONTINENCIA DE ORINA: incontinencia genuina de esfuerzo es la que

compete al gineclogo (hacer DD con fistulas y con inestabilidad vesical)

Antecedentes clnicos: es muy importante establecer la relacin entre

perdida de orina y aumento de la presin intraabdominal por esfuerzo,
as como el tipo de esfuerzo y el momento en que la paciente se moja
frente al esfuerzo.
Examen genital: presencia o ausencia de prolapso. Prueba de Bonney.
Prueba de Baden y Walker: lo mismo que la de Bonney pero con un
especulo en vez de la mano. Prueba del cotonito (Q-tip) permite
determinar el angulo uretral.
Exmenes complementarios: evaluar sedimento y urocultivo.
Ultrasonografa perineal: permite evaluar angulo uretral, lo que es
especialmente importante para elegir la tcnica quirrgica.
Uretrocistoscopa: permite DD entre fistula genitourinaria, vejiga
inestable e incontinencia de esfuerzo. Debe practicarse en todos los
casos de incontinencia de orina recidivada.
Test urodinmicos: evaluar actividad detrusor vesical. El ms sencillo es
la flujometra simple.
Tratamiento:
-Si existe inestabilidad vesical, siempre tratarla antes de la ciruga.
-Tres pilares de tratamiento: ejercicios perineales, hormonoterapia y
ciruga.
-Kinesioterapia: plantearse como primera instancia en mujeres jvenes
con prolapso leve e incontinencia de esfuerzo.
-Tto quirrgico: indicado en pacientes con incontinencia y prolapso
sintomtico, en cuyo caso la emisin de orina es consecuencia del
descenso vesical.
Tcnicas quirrgicas: vaginales, suprapubicas o combinadas. Son
objetivos de todas estas tcnicas: levantar el trgono vesical y la porcin
proximal de la uretra por sobre el diafragma plvico ,restablecer el
angulo uretral y reparar el perine.
-Tcnicas vaginales: forman parte de la ciruga del prolapso genital, es
decir, se agregal a la colporrafia anterior puntos dirigidos desde una
rama del pubis a la otra con el objetivo de levantar y angular la uretra.

En la operacin de Marshall-Marchetti-Krantz se fija la porcin proximal

de la uretra por detrs de la snfisis del pubis mediante puntos
separados. En la operacin de Burch o colposuspensin se levantan los
fondos de saco vaginales hasta el ligamento de Cooper mediante
puntos separados.
-Tcnicas suprapubicas: se realiza a travs dela pared abdominal por
via extraperitoneal.
-Tcnicas combinadas: tiempo vaginal para aplicar puntos
parauretrales al diafragma urogenital y un tiempo suprapubico para fijar
estos puntos delante de la aponeurosis del musculo recto anterior.
-La mejor expectativa de curacin segn algunos autores es con las
tcnicas suprapubicas.
-Material de sutura NO debe ser reabsorbible ni de absorcin lenta.

Temas
1.

Semiologa ginecolgica (Manu)Capitulo 12

2.
Anatoma de la pelvis femenina .Visin del cirujano ginecolgico
(Maicol) Capitulo 1
3.

Ciclo menstrual (Yeya) Capitulo 3

4.

Amenorrea. (Anto) Capitulo 20

5.

Desarrollo puberal normal y pubertad precoz :

Coni Garrido Pubertad normal captulo 6

Yeannine Hernandez Pubertad precoz o anormal captulo 18

6.

Patologa Benigna del tero (Toms Velozo)Captulo 22 Miomas

7.

Patologa Benigna de la Mama (Mati Saavedra)Capitulo 46

8.

Climaterio y Menopausia.

Rafa RamirezFisiologa del climaterio y menopausia Captulo 11 /

Climaterio aspectos patolgicos y teraputicos Captulo 19
Natacha Guzman Climaterio aspectos patolgicos y
teraputicosCaptulo 19

9.

Patologia de la vulva y vagina Guillermo V.Captulo 26

10.

Infecciones Vulvo-Vaginales Raimundo Captulo 27

11.

Proceso Inflamatorio Pelviano BlasCaptulo 27

12.

Enfermedades de Transmisin Sexual Victor Captulo 29

13.

Embarazo Ectpico Mona LambertCaptulo 33

14.

Regulacin de la fecundidad:

Cristian Prez Captulo 57 ACO barrera

Moni Vargas Captulo 58 ACO hormonales
Roberto sandoval Captulo 58 ACO hormonales

15.

Sexualidad de la mujer Dani Campos Captulo 9

16.

Ultrasonografa en ginecologa Panchete Captulo 17

17.

Procedimientos en Ginecologa:

Jeannette CalzadillaCaptulo 13 colposcopa

Roxana MardonesCaptulo 14 citopatologa
Ignacio Quintana Captulo 16 laparoscopia dg y operatoria
Fea AzocarCapitulo 17 histeroscopia dg y qx

18.

Patologa Premaligna del Cervix Nati Sanhuezacaptulo 37

19.

Cncer de Cuello Uterino MafeCaptulo 38

20.

Cncer de Endometrio MaroCaptulo 39

21.

Cncer de Ovario:

Mafe Capitulo 41
Nico SanCaptulo 41

22.

Enfermedad Trofoblstica Gestacional:

23.

Javiera Inzunzacaptulo 31 aborto espontneo

Cncer de Mama:

24.

Pancho Soto captulo 47

Nico Zapata Captulo 47
Infertilidad Conyugal:

Caro F. JaraCaptulo 48 perfil epidemiologico

Caro F. Ojeda Captulo 49 dg y manejo

25.

Sndrome de Ovario Poliqustico Sergio BustosCaptulo 21

26.

Anovulacin Roberto Sandoval Captulo 51

27.

Endometriosis Jose Caceres) Captulo 23

28. El Piso Pelviano y sus Alteraciones e Incontinencia de Orina Cami

Mendez Captulo 24