ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J.

R DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAPASAN TB PARU DI RUANGAN PAVILIUN
YOHANES RSU. BETHESDA GMIM TOMOHON

I.

PENGKAJIAN
a.

Biodata
Nama

: Tn. J.R.

Umur

: 67 Tahun

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Panasen, Jaga I, Kakas

Suku / Bangsa

: Minahasa / Indonesia

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Petani

Status

: Menikah

Tanggal MRS

: 26 Juli 2008 pkl. 13.00 Wita

Tanggal Pengkajian

: 29 Juli 2008 pkl. 20.00 Wita

Diagnosa Medis

: Susp. Tuberculosis

b. Penanggung Jawab
Nama

: Ny. J. R.

Umur

: 28 Tahun

Alamat

: Panasen, Jaga I, Kakas

Hubungan dengan Klien

: Anak Klien

II.

KELUHAN UTAMA
Batuk-batuk, nafsu makan berkurang dan berkeringat dingin.

III.

RIWAYAT KESEHATAN
a.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk rumah sakit Bethesda GMIM Tomohon pada tanggal 26 Juli 2008 dan klien
merupakan pasien rujukan dari RS Budi Setia Langowan. Saat dirujuk keluarga klien
mengatakan nafsu makan klien berkurang dan batuk-batuk selama 2 minggu disertai pengeluaran
lendir dan klien mengatakan badan terasa lemah, malas minum air dan saat pengkajian klien
terbaring lemah di tempat tidur dengan kesadaran kompos mentis, batuk disertai dengan
pengeluaran lendir, terpasang IVFD cairan RL dengan 32 tetes/menit, terpasang kateter dengan
jumlah urin 500 cc, terpasang oksigen1-2 liter, turgor kulit jelek, berat badan menurun, vital sign:
TD: 110/60 mmHg, SB: 36,60C, N: 74 x/mnt, R: 24 x/mnt.

b. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien pernah dirawat di RSU. Noongan dengan diagnosis Susp. Tuberculosis, tidak ada
riwayat operasi maupun kecelakaan yang membahayakan kondisi klien, tidak ada riwayat alergi.
c.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga klien tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM dan penyakit
menular seperti TB paru.

IV.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien tinggal di rumah milik sendiri bersama istrinya. Klien memiliki hubungan cukup
baik dengan lingkungan, terlihat dari jumlah pengunjung yang datang menjenguk. Klien
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah dan klien menerima keadaannya yang sakit
sambil berharap cepat sembuh.

V.

RIWAYAT SPIRITUAL
Klien taat beribadah dan aktif dalam kegiatan kerohanian. Setiap hari Minggu penderita
rajin masuk gereja dan mengikuti ibadah Kaum Bapa. Penderita yakin bahwa kesehatan
merupakan anugerah dari Tuhan.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Keadaan Umum
Terbaring lemah, kesadaran kompos mentis tampak sakit berat.

b. Vital sign
TD

: 110/60 mmHg

SB

: 36,60C

: 74 x/mnt

: 24 x/mnt
c. TB : 158 cm
d. BB : 48 kg

nspeksi

alpasi

nspeksi

nspeksi

nspeksi

nspeksi

e. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala
:

Bentuk bulat, rambut pendek warna hitam, tidak ada lesi, alopesia

(-)
:

Bengkak (-)

2. Mata
:

Mata terdapat secret, sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis,

refleks pupil baik, mata cekung.

3. Hidung
:

Kebersihan cukup, tidak ada polip, lubang hidung simetris,

terpasang oksigen setengah liter/jam

4. Telinga
:

Simetris kiri dan kanan, serumen tidak ada, pendengaran baik.

5. Mulut
:

Bibir kering, tidak ada stomatitis, kebersihan cukup, struktur gigi

lengkap.
6. Leher

nspeksi

Kebersihan cukup, penonjolan vena jugularis (-)

alpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

7. Dada

nspeksi

Bentuk dada normal, tulang-tulang iga menonjol,k putting susu

pada dada kiri dan kanan simetris.

alpasi

Odem tidak ada, pergerakan dada simetris.

uskultasi

Terdapat bunyi ronhi, bunyi jantung S1 lub dan S2 dub.

8. Abdomen

nspeksi

Terlihat lemas

alpasi

Tidak ada nyeri tekan, lemas, turgor kulit jelek.

uskultasi

Peristaltik usus (+)

9. Ekstremitas atas

nspeksi

Simetris kiri dan kanan pergeraksn kedua tangan baik,

terpasang IVFD RL, 32 tetes/mnt, kuku

alpasi

bersih

Tidak ada Odema

emitas Bawah

nspeksi

Pergerakan kedua kaki tidak baik, lemah, kuku kaki bersih

alpasi

Refleks hammer (+), dan Tidak ada odema

10. Genetalia

nspeksi

Terpasang kateter, persebaran mons pubis merata dan berwarna

hitam.
11. Anus

nspeksi

VII.

Haemoroid (-), tidak ada Kelalinan

AKTIVITAS SEHARI-HARI

a.

Di rumah

Nutrisi
:

Makan 3 kali sehari, jenis nasi: ikan, sayur, buah (bila ada) pola

minum: 7-8 gelas sehari, jenis: air putih, teh, gula

Di RS

Makan 3 kali sehati, jenis : ikan sayur, buah.

Pola minum: 3 4 kali sehari

b. Cairan

Di rumah

7 8 gelas sehari, jenis: air putih, kopi 2 x/hari

Di RS

Klien jarang minum air putih,

c.

Di rumah

Pola minum: 3 4 kali sehari

Eliminasi
:

BAB 1 x/hari, warna kuning konsistensi lembek

BAK 4-5 x/hari

Di RS

BAB klien sudah BAB sejak 2 hari setelah MRS

BAK 4-5 x/hari warna kuning

d. Istirahat dan Tidur

Di rumah

Tidur malam 7-9 jam/hari, klien jarang tidur siang

Di RS

Klien tertidur di tempat tidur

e.

Olahraga

Di rumah

Klien pergi ke kebun setiap pagi

Di RS

Klien lebih banyak istirahat

f.

Personal Hygiene

Di rumah

Mandi 1 kali sehari pakai sabun, cuci rambut 1 hari sekali, pakai

shampoo, gosok gigi 2 kali sekali menggunakan obat gigi.

Di RS

Mandi lap dibantu perawat dan keluarga.

g. Rokok, Alkohol dan obat-obatan

Klien merokok 2 bungkus per hari, jenis kretek, minum alkohol 2 grem/hari jenis cap tikus.
h. Aktivitas olaraga.

Di rumah

Klien bertani di kebun setiap hari

Di RS

Klien terbaring lemah di tempat tidur dan ADL dibantu oleh perawat

dan keluarga seperti Makan dan Minum, BAB, BAK.

VIII.
a.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 09 Juli 2008
LED

72

Hb

11,9 gr %

Ht 31 %
Leukosit

Nilai Normal

12-16 gr/dL
37-49 %

20.000 gr/dL

4,8-10,8 x 103/mm3

Jenis Leukosit:
N. segmen 88 %

50-70 %

Limfosit

10 %

20-40 %

Monosit

2%

Trombosit
Tanggal 12 Juli 2008

264.000 gr/dL

150-400 x 103 / mm3

Natrium

109 meq/dL

Kalium

2,7 meq/dL

Glucose

75

Kolesterol

186

Trygliserida

156

Tanggal 26 Juli 2008

LED

90

Hb

11,5 gr %

12-16 gr/dL

Ht

30 %

37-49 %

Leukosit

13.900 gr/dL

4,8-10,8 x 103 / mm3

Jenis Leukosit:
Eosinofil

N. Segmen

81 %

50-70 %

Limfosit

13 %

20-40 %

Monosit

2%

Trombosit

259.000 gr/dL

150-400 x103/mm3

Tanggal 27 Juli 2008

LED

110

Hb

11,9 gr %

12-16 gr/dL

Ht

32 %

37-49 %

Leukosit

13.900 gr/dL

4,8-10,8 x 103 / mm3

Jenis Leukosit:
Eosinofil

N. Batang

2%

2-6 %

N. Segmen

80 %

50-70 %

Limfosit

13 %

20-40 %

Monosit

2%

Trombosit

328.000 gr/dL

150-400 x103/mm3

Tanggal 29 Juli 2008

LED

123

Hb

10,4 gr %

Ht

12-16 gr/dL
37-49 %

13.400 gr/dL

4,8-10,8 x 103 / mm3

N. Segmen

90 %

50-70 %

Limfosit

9%

20-40 %

Monosit

1%

Leukosit
Jenis Leukosit:

IX.

PENGELOMPOKAN DATA

a.

Data Subjektif

1. Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien berkurang

2. Keluarga klien mengatakan sudah batuk-batuk selama 2 minggu disertai pengeluaran lendir
3. Klien mengatakan badan terasa lemah
4. Keluarga klien mengatakan malas minum air.
b. Data Objektif
1. Kurang napsu makan
2. Batuk-batuk dan berlendir
3. Terpasang IVFD dengan cairan RL sebanyak 32 tts/mnt di tangan bagian kanan
4. Lemah
5. Turgor Kulit Jelek
6. Terdapat Bunyi ronhi
7. Klien tarlihat lemah
8. ADL dibantu oleh perawat dan keluarga, Seperti makan, minum, BAB, BAK

X.

9. TB

: 158 cm

10. BB

: 48 kg

ANALISA DATA
No.
1.

Data
Data Subjektif:

Etiologi

Masalah

Mycobacterium

Jalan napas

- Keluarga klien

Tuberculosa di Udara

tidak efektif

mengatakan sudah batukbatuk selama 2 minggu

disertai pengeluaran lendir

Terhirupoleh individu dan

masuk di jalan napas

Data Objektif:
- Batuk-batuk dan berlendir

Alveoli

- Terdapat bunyi ronchi

paru
Terakumulasi dan
bermultiplikasi

Reaksi inflamasi

Neutrifit dan makrofag

Memfagositosis
Tuberculosis

Penumpukan eksudat
dalam alveoli

2.

Data Subjektif:
-

Keluarga klien mengatakan

nafsu makan klien

Batuk
Anorexia

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

berkurang
Intake oral menurun
Data Objektif:
-

Kuran napsu makan

Lemah

Turgor kulit jelek

Penurunan aktivitas Seperti

makan, minum, BAB, BAK
Data Subjektif:

3.
-

Nutrisi sel dan jaringan

berkurang

Patologis Penyakit

Keluarga klien mengatakan

Kekurangan
volume cairan

malas minum air

Anorexia
Data Objektif:
-

Terpasang IVFD dengan

cairan RL sebanyak 32
tts/mnt di tangan bagian

Intake oral menurun

kanan
-

Lemah

Turgor kulit jelek

Peningkatan metabolisme
Tubuh berlebihan

Data Subjektif:
-

Dehidrasi
intake oral yang kurang

Klien mengatakan badan

Aktivitas

terasa lemah
Data Objektif:
-

Penurunan aktivitas, seperi

makan, minum, BAB, BAK

Klien terlihat Lemah

ADL dibantu oleh perawat

Intoleransi

Nutrisi jaringan dan sel

menurun, metabolisme
jaringan dan sel menurun
(pembentukan ATP dan
ADD menurun)

dan keluarga

Energi berkurang

Kelemahan fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Jalan napas tak efektif b/d adanya secret pada jalan napas yang ditandai dengan, data subjektif,
Keluarga klien mengatakan sudah batuk-batuk selama 2 minggu disertai pengeluaran lendir, Data
Objektif, Batuk-batuk dan berlendir, Terdapat bunyi ronchi
2.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia, yang ditandai dengan, Data Subjektif,
Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien berkurang, Data Objektif, kurang napsu makan,
lemah, Turgor kulit jelek, Penurunan aktivitas, seperti makan, minum, BAB, BAK

3. Kekurangan volume cairan b/d dehidrasi yang di tandai dengan, Data Subjektif, Keluarga klien
mengatakan malas minum air, Data Objektif, Terpasang IVFD dengan cairan RL sebanyak 32
tts/mnt di tangan bagian kanan, Lemah, Turgor kulit jelek
4.

Intoleransi aktivitas b/d anorexia, yang ditandai dengan, Data Subjektif, Klien mengatakan
badan terasa lemah, Data Objektif, Penurunan aktivitas, seperti makan, minum, BAB, BAK,
klien tarlihat lemah, ADL dibantu oleh perawat dan keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J.R. DENGAN SISTEM PERNAPASAN TB

PARU
DI RUANGAN PAVILIUN YOHANES RSU. BETHESDA GMIM TOMOHON
No
.
Tg
l.

Diagnosa
Keperawa
tan

1.

Jalan napas

Perencanaan Keperawatan
Tujuan
dan
Intervensi
Rasional
Kriteria
Hasil
Setelah di - Kaji pola - Penurunan bunyi

tak efektif

lakukan

b/d adanya

tindakan

secret pada

08.01. Mengkaji

Tgl. 30-072008

menunjukkan

napas

Jam 07.30

keperawat

akumulasi secret

misalnya

Wita

jalan

an selama

atau

bunyi,

napas,

3 hari

ketidakmampuan

kecepatanS: Klein

yang

Jalan

untuk

mengeluh

ditandai

napas

membersihkan

frekuensi

batuk

dengan:

kembali

tidur semi

efektif

fowler

Data

selama

- Anjurkan

Subjektif:

perawatan minum air

Keluarga

, dengan

klien

kriteria

mengataka

hasil:
- Penderita

- Atur posisi

napas dapat

Evaluasi
Keperawat
an

pola

n sudah

napas

Implementasi
Keperawatan

jalan napas.
- Meningkatkan

auskultasi

22 x/mnt
- Masih ada

paru

masih ada lendir

- Pemasukan

08.2

- Auskultasi

ronchi (+)

cairan membantu

2. MengaturA: Masalah

obat sesuai

secret sehingga

posisi

tidur semi teratasi

mengatak

program

mudah

batuk

an batuk

terapi

dikeluarkan

selama 2

berkurang dokterpemb - Terapi OAT

- Batuk

ronchi

batuk-

minggu

08.1 28 x/mnt,O: Respirasi

pengembangan

hangat
- Layani

erian terapi

diformulasikan

13.0 fowler
0

belum
P: Lanjutkan
intervensi

3.

Keperawat

disertai

berkurang OBH 1

untuk

Menganju an

pengeluara

sampai

membunuh basil

rkan

n lendir

hilang

tuberculosis dan

pasien

Tablet

- Lendir

mengeluarkan

untuk

dahak

minum

Data

berkurang

Objektif:

sampai

air

Batuk-

hilang

banyak

batuk dan - Bunyi

yang

berlendir

ronchi

hangat

Terdapat

hilang

klien

bunyi

minum

ronchi

(200 cc)
4. Melayani
obat
sesuai
program
terapi
OBH 1
Tablet
Amoxicyl
in 1

2.

Nutrisi

Setelah di - Kaji

- Agar dapat

kurang dari

lakukan

riwayat

mengidentifikasi

kebutuhan

tindakan

nutrisi

tubuh b/d

tablet
08.0
1. Mengkaji
riwayat

2008

defisiensi dan

nutrisi

Jam 07.30

keperawat

dapat

yang

Wita

anorexia,

an

memberikan diet

termasukS: Nafsu

yang

Kebutuha

yang tepat

makanan

ditandai

n nutrisi - Anjurkan - Memaksimalkan

dengan:

terpenuhi

untuk

masukan nutrisi

Data

setelah

makan

dan mencegah

dan tidak

Subjektif:

diberikan

dalam porsi

iritasi gaster dan

disukai

Keluarga

tindakan

sedikit tapi

asupan nutrisi

klien

keperawat sering

sangat

Tgl. 30-07-

12.3 yang
5

makan
mulai baik

disukai O: Nampak
lebih sehat
- Porsi
makan
2.

yang

mengataka

an dengan

diperlukan untuk

Menganju disajikan

n nafsu

kriteria:

menambah BB

rkan

makan

- Penderita - Layani

- Penambahan

klien

mengatak

obat sesuai

suplemen

berkurang

an ada

program

nafsu
makan

Data
Objektif:

13.0 untuk
0

sebagian

makan

porsi yang

vitamin dapat

sedikit

dihabiskan

terapi

membantu

tapi

vitamin

penurunan gizi

sering

mulai

sampai

teratasi

- Lemah

Kurang

hanya

A: Masalah

berkurang

porsi

napsu

sampai

makan

intervensi

makan

hilang

yang

keperawata

disajikan

Lemah

- Porsi

Turgor
kulit jelek
Penurunan
aktivitas

P: Lanjutkan

makan

dihabiska

yang

disajikan
dihabiska
3.

BB: 48 Kg n

Memberi

TB: 158

kan terapi

cm

vitaamin
B dan C 1
x 1 tab
3.

Kekuranga

Kebutuha -

- Memberikan

n volume

n cairan

Pertahanka

informasi

cairan b/d

dalam

dehidrasi

tubuh

pencatatan

Data

20.01.
Mengobs

2008

tentang status

ervasi

Jam 07.30

kehilangan/penin

jumlah

Wita

terpenuhi, volume

gkatan klien

tetesan P: Keluarga

Subjektif:

dengan

masuk/kelu

pada tahap akhir

infus

klien

Keluarga

kriteria

ar

pertukaran.

dalam

mengataka

cairan RL

n klien

sebesar

belum bisa

klien
mengataka -

hasil:

- Penurunan
tekanan darah,

Tgl. 30-07-

n malas

Membran - Observasi

hipotensi

minum air

mukosa

Tanda-

postural dan

kebutuhan

lembab

tanda vital

takikardi adalah

cairan

Data
Objektif:

- Turgor

32 tts/mnt memenuhi

tanda dini

2.

hipovelemi

kulit baik

Mengobs

- Indikator

Terpasang
- Kaji

IVFD

secara
ervasi

dehidrasi

mandiri

O: Masih

vital sign,

terpasang

dengan

membran

khususny

IVFD

cairan RL

mukosa,

a tekanan

dengan

sebanyak

evaluasi

darah dan

cairan RL

32 tts/mnt

turgor kulit

nadi

sebanyak

di tangan

dengan

32 tts/mnt

bagian

hasil:

di tangan

kanan

TD:

kanan,

Lemah

110/60

turgor kulit

Turgor

mmHG

jelek,

N: 74

lemah,

x/mnt

bibir kering

kulit jelek

3. MengkajiA: Masalah
keadaan

belum

klien

teratasi

dengan P: Lanjutkan
hasil

intervensi

turgor

Keperawat

kulit

an

jelek,
mukosa
bibir
4.

Intoleransi

ADL

aktivitas

kembali

- Kaji
kemampua

- Dapat
mengetahui

kering
20.01. MengkajiTgl. 30-070

kemampu

2008

b/d

terpenuhi

n dalam

proses

an dalam Jam 07.30

anorexia,

dengan

beraktivitas

perkembangan

beraktivit

yang

kriteria:

dan aktivitas

as dimanaS: Keluarga

ditandai

penderita

penderita

penderita

mengataka

dengan:

dapat

mampu

n klien

Data

melakuka

beraktivit

belum bisa

Subjektif:

as dengan

melakukan

aktivitas

bantuan

aktivitasny

keluarga

Klien

- Bantu

Wita

mengataka

tanpa

n badan

bantuan

terasa

orang lain penderita

lemah

dan tidak

sesuai yang

kemandirian

seperti

A: Masalah

mengeluh

diinginkan

klien dalam

makan,

belum

aktivitas sehari-

minum,

teratasi

hari

BAB, dabP: Lanjutkan

lemah
Data
Objektif:
Penurunan
aktivitas

atau

aktivitas

- Anjurkan

- Membantu

perawat

aktivitas

Intervensi
Keperawat

melakukan
- Keluarga

2.

an

merupakan orang

Membant

tarlihat

kemampua

terdekat klien

lemah

yang membantu

sebagian

ADL

- Libatkan

klien dalam

aktivitas

dibantu

keluarga

beraktivitas

penderita

oleh

dalam

sebagai klien

apabila

perawat

pemenuhan

akan merasa

diinginka

dan

ADL

aman secara

keluarga

dibantu

BAK

klien untuk

sesuai

Klien

O: ADL

moril dan fisik

- Anjurkan klien
dan keluarga
dapat memahami
penyebab dan

3.
Menganju

resiko bila tidak

rkan klien

minum obat

untuk
melakuka
n
aktivitas
sesuai
kemampu
an yaitu
mobilisasi
di tempat
tidur
4.
Melibatka
n
keluarga
untuk
membant
u klien
dalam
beraktivit
as

Catatan perkembangan
No.

Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

DX
I. 5. Mengkaji pola napas misalnya

Tgl. 30-07-2008

bunyi, kecepatan, frekuensi 28

Jam 07.30 Wita

x/mnt, auskultasi ronchi masih

ada

S: Klein mengeluh batuk

O: Respirasi 22 x/mnt

6. Mengatur posisi tidur semi fowler - Masih ada lendir

- Auskultasi ronchi (+)
7. Menganjurkan pasien untuk

minum air banyak yang hangat A: Masalah belum teratasi

klien minum (200 cc)
P: Lanjutkan intervensi Keperawatan
8. Melayani obat sesuai program
terapi
OBH 1 Tablet
Amoxicylin 1 tablet