7 Dah dahl 5 ich MILENIO Oscar Alberto Ranalli . ee aN Se) a 5CONTENIDO Capitulo 04 Fini: Orientacién actual de la implantologia. Evolucién. Modelos de implante. Diferencias estructurales entre el diente y el tejido blando. Diferencias estructurales entre el implante y el tejido blando. {Capitulo O2 Pas. 28 Diferencias estructurales entre diente y tejido éseo. Diferencias estructurales entre implante tejido éseo. Fibrointegracion. Osteointegracién. Evaluacion condicionada de los implantes. UCapitulo 03 Pas. 40 Factores de riesgo. El paciente: exploracién oral, valoracion médica, valoracién radiolégica, presupuesto. Modelo de fichas para implantocirugia, (Capitulo 04 _ Dr. David Kurman Pas. 64 Pre y post operatorio en implantocirugia dental. Historia clinica. Contraindicaciones. Estudios complemen- tarios. Perioperatorio. Medicacion a utilizar. Wapitulo OS Pas. 74 Factores de riesgo relacionados con los implantes. Factores de riesgo relacionados con el profesional Tratamiento de los tejidos blandos. Preparacién del lecho dseo. Control de desgaste de fresas. Pas. 90 Biomecénica. Distribucién y angulacién de las fijaciones. Conexién a dientes naturales. Protectores noctur- nos. ‘Capitulo OF Pas. 102 Valoracion del reborde dseo. Elementos de radiodiagnéstico bidimensionales. Elementos de radiodiagnésti- €0 tridimensionales. Densidades dseas.{Capitulo 08 _ Pas. 122 Impresiones. Modelos de estudio. Guia pretomografica. Soft interactivo para planificacién. Guia quirurgica. Capitulo OO Pas. 136 Preparacién del paciente. Anestesia, Preparacion del ambiente quirirgico. Instrumental. Método de esterili- zacién. {iCapitulo 10 (ver CD adjunto) Pag. 148 Técnicas quirirgicas. Incision. Colgajo. Regularizacion ésea, Sutura. Diferentes técnicas quirirgicas. Tiempos de carga {Capitulo 14. (ver CD agjunt Técnicas de ayuda: técnica diferida, ensanchamiento de tablas, regeneracion dsea guiada, plasma rico en plaquetas. Ley de sangre, Membranas. Diferentes técnicas de levantamiento del seno maxilar. ltCapitulo 12. (ver CD adjunto) Prétesis provisorias, Implantes transitorios. Segunda etapa quirdrgica J/Capitulo 13__,Dr. Sebastidn Ranalli Bases proteticas sobre implantes. Diferentes tipos de impresiones. Opciones protéticas. Procera {\Capitulo 14 _Dr. Rubinstein Sergio, Dr. Nidetz Alan, Masayuki Hoshi, Toshiyuki Fuyikl. Pas. 276 Evolucién en protesis implantol6gicas. Diferentes opciones clinicas. uCapitulo 15 Pas. 296 Complicaciones y fracasos. Emfermedades periimplantarias. Capitulo 16 _Emesto Cupido - 314 Mala praxis. Elementos para una defensa,capitulo 01 fo) ae Valo one) ee =) bee elleLa revolucién tecnolégica nos ha proyectado a un Auevo concepto de la implantologia, haciéndonos dejar de lado a la cirugia artesanal, reemplazan- dola por una planificada y proyectada sobre bases protéticas seguras, cuyo mayor beneficia- rio es un paciente que ha perdido en forma total © parcial sus piezas dentarias y los tratamientos tradicionales no le pueden devolver la funcién, la Comodidad y la estética de los dientes naturales. Es la mejor opcién para los que nos aferramos a lacorriente conservadora, que trata de evitar des- gastar piezas sanas para usarlas como apoyo (Fig. 1). A todo ésto, se le suma la pérdida de retencién Por la reabsorcién severa del reborde (Fig. 2) limitando movimientos cotidianos y generando diferentes grados de neurosis y ansiedad. Pero hoy, contamos con recursos altamente pro- bados en los uitimos 20 aftos, de anclajes fitmes al hueso, que dan la posibilidad de usar prétesis firmemente retenidas, con pronésticos predeci- bles a largo plazo. Este anclaje llamado implante 8 una raizartiticial, confeccionada con un mate- tial compatible con los tejidos vivos y que, colo- ado dentro de! hueso y esperado el tiempo de union a ese tejido, responde bajo ciertas y deter- minadas circunstancias como una ralz natural Al analizar la palabra imPLANte la silaba central ‘Nos hace pensar en un plan o proyecto organiza- do, consecuencia légica y necesaria para lograr 1 éxito que todos deseamos, imaginandonos dad, la técrica y la causa de las extrecco is desadapladas que ere. we, pueden lograr que éste pricticamente desde un comienzo el correcto resultado proteti- co, objetivo fundamental del paciente, pero indu: Cido a veces por influencia de la moda, a una des- conocida técnica para él. Lo que debemos tener bien claro, es que una vez decidida la mejor opcién implantolégica, ya sea ofrecida por el profesional o pedida por el pacien- te, hay que desarrollar todos los pasos necesa- fios para llegar a un final feliz y no entrar en el ‘mundo de! facilismo, que nos lleva a hacer las reglas para los demés y las excepciones para nosotros mismos. El principal objetivo de hoy, es la bésqueda de la ‘mejor posicién del implante en funcién de la pré- tesis a colocar, totalmente opuesto a nuestros comienzos, donde nos basébamos en un con- cepto quirirgico, tratando de hacer lo mejor con los pobres métodos de diagnéstico disponibles y luego el prostodoncista debia programar la préte- sis de la forma més conveniente, tratando de corregir todo defecto posicionabi Hoy es un proceso de etapas basadas en la pla nificacion, pero en funcién de: las pretensiones y necesidades del paciente, que luego de estudia- das minuciosamente, con toda la tecnologia actual, nos permiten ver las posibilidades reales, diferentes en cada individuo. EVOLUCION La enfermedad més comin que padece el ser humano, la caries dental, movilizé desde sus | ee ORIENTACION ACTUAL DE LA IMPLANTOLOGIA |comienzos a buscar soluciones para evitar la pér- dida de la pieza o el reemplazo de esa pérdida, por algtin sustituto que cumpliera las mismas fun- ciones biolégicas y desde Hesi-Ra 2600 A.C. el primer dentista de quien se tiene referencia a hoy, que, planificamos nuestras cirugias en una computadora (Fig. 3), la evolucién fue continua: en el afio 500 AC, en Egipto, se implantaban dientes de animales 0 esculpidos en piedra. - en el aio 1000 DC, en Arabia se encontraron reemplazos con hueso de buey tallado. ~en el 1500, en Europa, se extraian dientes a una doncella, como si fuera un muestrario y se reim- plantaban en damas de la corte que habian per dido esa pieza. - en 1845, Moggilio un implante confecclonado en oro. en 1997, Venable con la aleacién de cromo- cobalto-molibdeno dié los primeros pasos para los implantes metalicos, en 1940, Stock disefia los endodénticos. en 1941, Dahl los subperiésticos. - en 1947, Formiggini un implante endodseo en espiral = en 1962, Chevere uno de cromo cobalto, en 1967, Linkow las kéminas planas perforadas. - Tramonte, en Italia, crea un tipo de tornillo con espiras amplias, hasta que en el ao 1981 se dieron a conocer los estudios de Branemark, que junto con el grupo de la Universidad de Gottemborg, venian realizando muchos afios atrés; Difundiéndose en forma masiva en 1982 en el congreso de Toronto, comenzando con el concepto de OSTEOINTE- GRACION y Ia importancia del sellado biolégico periimplantario, cuyo estado de salud es el ter- mOmetro que nos marca a distancia, el éxito o el fracaso de un implante MODELOS DE IMPLANTES A partir de la utilizacién de los metales y durante estos 60 afios, hubo cambios continuos en busca del implante ideal, teniendo hoy una gama tan extensa (Fig. 4) para poder elegir el que mas se adapte a nuestro paciente, Los clasificamos de acuerdo a su Posicion: supraéseos e intraéseos. Forma: plana, cilindrica y de raiz. ‘Superficie: maquinada y texturada, ‘Supraéseos o subperiésticos Llamados también yuxtaéseos, van quedando en desuso por lo complicado de la técnica y lo cruen to de sus maniobras, donde luego de un fracaso, la reabsorcién deterioraba tanto el reborde (Fig 5), que llegaba a diticultar el uso de cualquier pro: tesis (Fig. 6), facilmente visible en estas radiogra-rante = tan esse doen wen $0250, b (Fig. = pr6- Bogra- Dén Ponce), ORIENTACION ACTUAL DE LA IMPLANTOLOGIAORIENTACION ACTUAL DE LA IMPLANTOLOGIAImplante de hoja para eemplazar un diente Gnico, donde fue modifica flas panoramicas tomadas antes y después de haberse extraido (Fig. 7/8). La técnica comienza con una incisién extensa ara dejar expuesto el reborde y asi poder tomar tuna impresién directa del hueso, suturando para mantenerlo cubierto, mientras el protesista nos hace un esqueleto metalico colado, parecido al de un cromo cobalto convencional (Fig. 9), pero con varios postes trasmucosos (Fig. 10). Al otro dia, previa anestesia, se vuelve a descubrir el tej- do 6seo asentando la estructura y suturando, quedando los postes emergiendo a través de la encia, sobre los que se va a retener la prétesis. Intraéseos o Endodseos Estos implantes se colocan dentro del reborde 68e0, en un lecho tallado, teniendo gran impor- tancia para su integracién la estabilidad inicial, ‘que depende de ciertos pardmetros, tales como: calidad ésea (proporcional a la densidad interior y conformacién de las corticales), volumen del reborde 6se0, reparos anatémicos cercanos y aluste en la preparacion de la cavidad. Cuando se combinan estos factores se generan situaciones tan diferentes que han incentivado la 20 imaginacién y generado intinidad de modelos, para adaptarse a tan variadas circunstancias. 1. planos: llamados de hoja o lamina, disefiados para espesores de tabla muy finas y conformados de un cuerpo de titanio plano, con ofificios de acuerdo al criterio de los fabricantes, un cuello ‘modificable para acomodar una mejor angulacién protética (Fig. 11) y el emergente que puede ser Parte del mismo cuerpo o bien una pieza roscable transformndolo en 2 tiempos, donde se deja unos meses el cuerpo sumergido, con un tapén de cierre, que es retirado para instalar el mufion protético. Se deben unit a dientes naturales (Fig, 12). 2. cilindticos: contituides por varios componen- tes’ Cuerpo del implante: puede ser hueco o macizo, con o sin perforaciones y su forma exterior lisa 0 roscada; los primeros, llamados a impulsion, por- que se colocan a presién mediante unos golpeci tos dentro del alojamiento éseo preparado y los roscados, que se introducen, luego de haberse conformado una rosca en el hueso.cvello fecion Se ser E deja #p6n jenen- cizo, Misa o m por- By los erse Radiograffa de un implante de lémina posicionado en oma angulada para no lesionar el seno malar y que perma: unio # lg pleza anterior durante 12 aos EL tomillo de clerre estéril se coloca cubriendo la za del implante mientras dure la ceawizaci6n, sila cirugia ORIENTACION ACTUAL DE LA IMPLANTOLOGIA Tomillo de cierre: se coloca para cubrir la cabeza del implante, mientras dure la integracién (Fig. 13). Cicatrizal o trasmucoso: es una pieza que confor- mma el tejido blando, contando con la posibilidad de elegir diferentes alturas para lograr superar el nivel gingival; en cirugias de 2 etapas reemplaza al tornillo de cierre y en cirugias de un solo tiem- po se instala en el mismo momento de colocar el implante. Se fabrican con diferentes divergencias para que cicattrice la encia de acuerdo a la forma del mufén protétioa futuro (Fig. 14) Pilar 0 mufién: de innumerables disefios, es el elemento que se inserta en la cabeza del implan- te y va a soportar la prétesis. Pueden ser para colar 0 maquinados, para cementar o para atorni- llar, para protesis fija 0 removible, etc. (Fig. 15). DIFERENCIAS ENTRE ESTRUCTURAS PERI- DENTARIAS Y PERIIMPLANTARIAS Los dientes y los implantes son estructuras que emergen de un epitelio de recubrimiento, por lo que necesitan un sellado que evite la solucién de continuidad con el interior y que se mantenga a través del tiempo. En este esquema comparativo entre un diente y Un implante (Fig. 16), nos llama la atenci6n el efecto amortiguador del ligamento periodontal de la pieza natural y la unién rigida del implante inte- grado, donde sélo tendré el micromovimiento de la elasticidad ésea, Un buen conocimiento de estas estructuras nos permitira prevenir y conservar un equilibrio biol6- DIFERENCIAS ESTRUCTURALES EN TEJI- DOS BLANDOS Diente/Tejido blando La encia forma parte de la mucosa oral y se transforma en el fondo de surco en un epitelio de unién, que constituye una barrera mecanica entre la cavidad bucal colonizada por bacterias y elperiodonto. \Vemos el limite entre la encia adherida y la libre. Adherida: presenta a veces un punteado y llega hasta el limite con la linea muco-gingival, de color rosa mas fuerte (Fig. 17). Libre: tiene 2 vertientes, una dentaria, pegada al diente que se extiende desde el borde superior hasta la adherencia epitelial, (es la que esta ver- daderamente en contacto firme con el esmalte) y la bucal de color rosa y forma redondeada, con muchas ms papilas que se invaginan hacia el conjuntivo. Estructuralmente esta formada por varias capas de células que se van aplanando hasta terminar en una capa descamativa paraqueratinizada, por- que algunas de estas oélulas conservan restos del nucleo. También contiene células con pig- mentos, llamadas melanocitos, que dependen de la raza y de la pigmentacién dal individuo y célu: las de Langerhans que dan respuesta répida con antigenos ante una invasién. El epitelio se gene- aa partir de mitosis de células basales, firme: mente adheridas entre si por desmosomas com: puestos a su vez por hemidesmosomas, enfren- tados por un material denso entre ambas paredes celulares. La base de este epitelio se enfrenta al tejido conjuntivo y se adhiere a la lamina lucida por medio de hemidesmosomas, esta, a su vez est en contacto con la. lémina densa retenién- dose por fibras de agarre al conectivo (Fig: 16 A) El epitelio de unién comienza con una célulay se van sumando hacia el fondo del surco donde descaman las células mas viejas, no son querati- nizadas y no estan en contacto directo con el esmalte, ya que se enfrentan y se fijan a la lami- na ldcida por hemidesmosomas y ésta a la lémi- na densa, adherida al esmalte por medio de gli- coproteinas, mientras que se une al conjuntivo por medio de fibras de anclaje (Lindhe). El tejido conectivo esta constituido por mas de un 50% de fibras colégenas, fibroblastos, la matriz, vvasos y nervios. El fibroblasto de forma estrellada es la célula que genera las fibras colagenas, por secrecién en forma molecular, hacia el liquido extracelular una proteina liberada como procola- geno, uniendose a otras y formando pequefias fibrillas, que se alinean y acoplan entre si hasta conformar las fibras (Fig. 18) Alrededor de la pieza dentaria'estas fibras tienen varias orientaciones, algunas distribuidas en forma irregular y otras en forma de haces con una direcci6n definidav0 pun jada por pols =fas asta enon Sen puna Hay 3 grupos a tener en cuenta (Fig. 16 B) fipras cemento gingivales. Tienen una inser- cin én el cemento dentario supra éseo y una eccién hacia el borde libre de la encia. fibras cemento apicales. Su insercién es igual pero su direccién es hacia el épice dentario. 3. fibras cirdulares. Son haces que rodean al te en forma de anillos. 2 irtigacion de todo este sistema, se realiza por medio de los vasos que trascurren por sobre el orde 6se0, formando un plexo con los del iodonto. oda lesion que se produzca en la encia va a ercutir directamente en la pieza dentaria, ya ve ante una inflamacién de origen bacteriano, os capilares aportan un infitrado_inflamatorio, 2quido de una proliferacién que termina con la macion de un tejido de granulacién y los haces de fibras colagenas son destruidos, con pérdida 2 horizontal y vertical, por la actividad osteo- ica implante/Tejido blando ués de la implanto cirugia dental (ICD) y que la zona haya sido edéntula, el epitelio ¢ |a capacidad de formar un reborde gingival ORIENTACION ACTUAL DE LA IMPLANTOLOGIA un surco y un sellado biolégico (similar a la denti- cién natural), que se adhiere al cuello pulido de! implante, ya que las células epiteliales estan pro- gramadas y codificadas para proliferar y cubrir cualquier brecha que lo atraviese, porque puede’ sintetizar lamina basal y hemidesmosomas. El sellado mantiene separados el medio bucal y el medio interno, impidiendo la entrada de bacte rias y toxinas, que generen una lesién histolégica hacia el conjuntivo colageno y hagan una migra- cién hacia apical, encapsulando el implante. Esta es la diferencia con el diente natural, ya que la adherencia epitelial de éste se adapta continua- mente a los cambios y toda esa gingiva esta mas firmemente mantenida por las fibras colagenas que se insertan en el cemento dentario. La adherencia es una unién epitelial larga, que comienza con una célula y va aumentando hacia el fondo del surco gingival donde descama (Fig 16 D). Durante la regeneracién de la encia, los fibroblastos liberan fibronectina y glucosa amino glucanos (G.A.G.S.), logrando la adhesion entre la superficie del implante y ta lamina basal; que esta compuesta por la lamina densa y la lamina lcida, fuertemente adherida por hemidesmoso- mas (descriptos por primera vez por James yoe eet ee Rae a) crORIENTACION ACTUAL DE LA IMPLANT‘ Peo ec pee Teer? Pre ee are et eed faa Cee ee Bets eee ar eee PennerShultz) a la membrana celular. Esta adhesion es resistente y visible a través de los afios, pero debe ser cuidada con medidas de higiene continuas, para mantener intacta esta barrera entre el medio bucal y el medio interno, Laaltura de la encia se adelgaza a través de los aos y facilita la higiene al disminuir la profundi- dad de la bolsa y la cantidad de bacterias, suma- do a que se demostré que influye favorablemen- te la energia de la superticie del titanio (Adel!) La vertiente implantaria del surco gingival, tiene pocas prolongaciones epiteliales hacia el conjun- tivo sin queratina y la vertiente bucal es similar a la de la denticion natural. La descamacién del epitelio es una defensa ante la invasién bacteria na, pero al ser superada, comienza una lesién inflamatoria aguda, debido a agentes mecanicos, quimicos 0 bacterianos. La primera reaccién local es una dilatacién y permeabilidad vascular, pasando al conjuntivo células como linfocitos, granulocitos, neutréfilos y macréfagos, que tratan de eliminar el agente irritante y al lograrlo se int cia el proceso de curacién. Cuando este meca- nismo es insuficiente, comienza una produccién de anticuerpos a partir de los linfocitos para neu- tralizarlo. Si se pierde el sellado se va a generar una reac: cién crénica, que va a ser rellena con tejido de granulacién, progresando hacia el tejido 6seo, activando los osteoclastos y generando una lesion irreversivie, Tiegando al'purne de tener que extraer el implante. Por eso es conveniente una vez detectada la lesion profunda, sacarlo lo mas rapido posible, a efectos de preservar el tejido6se0 que nos permita una nueva reimplanta (Fig. 19). E! tejido conjuntivo presenta haces de fibras cola- genas, que se insertan en el borde de la cresta 6sea, a diferencia de los dientes naturales, que lo hacen en el cemento dentario, también presenta fibras en forma de anillo (Fig. 16). ORIENTACION ACTUAL DE LA IMPLANTOLOGIAcapitulo 02 DIFERENCIAS ESTRUCTURALES EN TEJIDO DURCDIENTE /TEJIDO OSEO Cubriendo la raiz dentaria que permanece dentro del tejido éseo, se encuentra el ligamento perio- dontal, siendo el que determina la movilidad de los dientes por medio de infinitos haces de fibras orientadas en formas horizontales, oblicuas y api- cales, generando un efecto amortiguador, ya que al recibir una presién, las fibras se estiran; Sumado a la amortiguacién hidraulica de los vasos sanguineos y a los GAGS ( glucosamino- glucanos) producidos por los fibroblastos y que tiene la particularidad de fijar agua Cuenta con una profusa irrigacién, anastomosan- dose con los vasos que vienen del tejido conjun- tivo; con corplisculos de presién, dolor, tacto y propiocepcion dando informacion de posiciones y movimientos, sumado a terminaciones nerviosas libres que detectan dolor y presién (Fig. 16 C). IMPLANTE /TEJIDO OSEO La colocacién de un elemento en intimo contacto dentro del tejido 6seo, provoca una reaccién, que va a ser diferente de acuerdo al trauma ejercido en la fabricacion de la cavidad, a la biocompatibi lidad del material y al terreno aportado por el huésped, tomande caminos tan dispares, que pueden llevar al éxito total o al fracaso por encapsulamiento del tejido fibroso, pasando por infinitas alternativas que sélo podemos direccio- nar, con un profundo conocimiento de las estruc- turas que lo componen El hueso es un érgano que cumple varias funcio- nes: - de soporte, ya que conforma el esqueleto. - de almacenamiento de sales de calcio (85% de fosfato calcio y 12% de carbonato de calcio). - de participar en la regulacién del medio interno. - de contener en su interior a un tejido hematopo- yetico La conformacién macroscépica esta representa- da en la Fig. 20, donde se ve una estructura externa compacta mucho mas densa, llamada cottical y una interna mucho mas porosa conoci- da por medular o esponjosa. La cortical tiene 3 niveles de estructuras defini- DIFERENCIAS ESTRUCTURALES EN TEJIDO DURO- das, una externa, con léminas paralelas a la superficie, una media con laminas dseas en forma concéntrica alrededor de un capilar, llama- dos osteones o sistema de Havers, junto con res- tos de osteones, lminas demolidas durante la remodelacion y vasos que penetran desde el exterior y una interna con algunas laminas para- lelas. La superficie sea interna esta tapizada por una membrana llamada endoostio que cubre las tra~ béculas y las cavidades medulares y esta confor- mada por una capa de células progenitoras éseas, osteoblastos y osteoclastos, siendo la fuente generadora de cambios continuos propor- cionales a los estimulos recibidos. La superficie externa la cubre otra membrana llamada periostio. con 2 capas, la exterior fibrosa que le aporta rigi- dez y la interna, con elementos celulares pareci- dos al endoostio, junto con vasos, nervios y unas fibras que lo mantienen firmemente adherido al hueso, llamadas de Sharpey. El tejido medular esta conformado por trabéculas ‘seas con espacios entre ellas, llenos de médula 6sea de 2 tipos: roja encargada de sintetizar oélu- las sanguineas y amarilla con capacidad para almacenar grasa, pudiendo cambiar de estado, segin la demanda del organismo. Tiene un 30% mineralizado, muy poco comparado con un 95% del cortical, por lo que tienen diferentes propieda- des mecanicas debido a sus distintas estructuras Las trabéculas reciben aportes nutricios de esas cavidades medulares y a pesar de su poca masa tienen una gran resistencia, orientandose segun las lineas de tensién, con una disposicién circular cerca del compacto y mas desorganizadas hacia el interior. La irrigacién es fundamental para mantener las células éseas vivas, en un medio calcificado que no permite el paso de nutrientes, por eso hay una extensa red de capilares que no pueden estar alejados més de 480 micrones entre ellos, o sea que siempre hay uno a menos de 240 micrones de cada célula ésea. El hueso cortical tiene una irrigacion centrifuga y otra centripeta ya que el tercio externo esta irri- gado por arteriolas que corren debajo del perios- tio y los 2/3 internos, por arterias que circulan por fuera del periostio y se introducen hacia la medu- lar, sin emitir colaterales, llamados vasos pene-trantes y una vez dentro de la medular se dividen €N 2 plexos, uno que nutre la medular y otro que retoma hacia el exterior, irigando los 2/3 del cor- tical Los capilares transcurren por el centro de los canales de Havers cuando lo hacen paralelos a la superficie sea y por los canales de Volkmann cuando lo hacen perpendiculares a esa superti- Cie, anastomosandose entre ellos EI maxilar inferior joven cumple con esta disposi- cién, pero a través de los afios, la arteria se va estrechando, sumandose depésitos escleréticos y modificaciones provocadas por las extraccio- nes, haciendo que en muchos casos se obstruya 10 una red, Parcial 0 totalmente el paso de sangre a través ella, por lo que la circulacién pasa a depende’ las anastomosis externas con las del periost de los tejidos blandos cercanos. Esto nos he: reflexionar y recordar la importancia de un tra miento correcto de los tejidos blandos durante irugia, porque el levantamiento de col extensos con desprendimiento de periostio, uitar el aporte nutricio del tejido éseo y a le nar la capa celular, ademas de interrumpir la gacién externa, El componente organico esté compuesto en ce SU totalidad de fibras colagenas y células prop del hueso, que remodelan y renuevan la estrutue sa 6sea, inlerviniendo factores genéticos, hormo nales y cargas mecénicas ademas de aportar la regulacién mineral de los iones de calcio y fésto- 10 de los fluidos biolégicos, debido a que es un depésito mineral importante ya que aloja e! 99% del calcio y el 88% del fosfato del organismo. Todo el sistema esté regulado por el intestino desde donde ingresan los iones y los rifones onde los eliminan, coordinados por hormonas joaratiroides, calcitonina, vitamina A). El hueso es un tejido vivo, con capacidad de remodelacién continua, como respuesta a trac- ones © presiones a que esta sometido, repara- én de lesiones y sustituci6n continua det tejido vigjo 0 necrosado por tejido joven, facilmente visi ble al observar el tejido deo que rodea a un dien- t= natural, con una disposicién de trabéculas crientadas siguiendo las lineas de fuerza de esa pieza (Fig. 21 Ay Fig. 21 8) Luego de una extraccién, la cortical se va adel gazando y en algunas zonas casi desaparece, mientras que la medular se va a reorganizar con ‘wrabéculas en forma arbitraria. Durante un tiempo cereano, ese hueso tiene una médula dsea sotencialmente activa, pero pasado un tiempo sin recibir estimulos, comienza a decrecer su vascu- terzacién y a adelgazar el espesor de las trabé- culas, cisminuyendo la densidad, a tal medida, que a veces hace’ peligrar la estabilidad inical necesitando un anclaje que se fie en 2 coricales, espesor y el diémetro de la cortical, estan rela- onados con las cargas que soporta a través del Sempo, siendo fécilmente comprobable en los eruxémanos y apretadores por su cortical ensan chada, La capacidad regenerativa provoca cambios con Snuos secuenciales y permanentes, donde un 90 de ostecclastos demuelen y otro grupo de osteoblasts reconstruyen, por lo que histologica~ te encontramos diferentes estadios de la veparacién ésea; >veso inmaduro: con muy poca resistencia a las c2rgas, donde se ven fibras colégenas en forma reticular dentro de la matriz, que luego se organi- zan en forma de fasciculos, ueso maduro: con una disposicién en forma de que son anclajes permanentes, capaces de 222 funcionalmente como pilar de protesis y mierras actlen fuerzas funcionales no excesi- "2s. 21 hueso tiene capacidad de remodelacién ‘merteniendo una estabilidad fisilégica. © material de eleccién es el titanio porque tiene ‘= certcularidad de formar una capa superficial = Sudo, intimamente adherida, que lo pasiva, =etando el contacto entre los iones metalicos nomves y el tejido. ‘Cuando se coloca un implante, puentes de hueso s=teviar lo van alcanzando 6 semanas después, epenciendo de la estabilidad inicial y de la dis ‘s=c:2 del implante al tejido dseo, transformando- S= =n laminas organizadas, alrededor de los 4 meses y medio. Evaluacién condicionada de los implantes EI tratamiento implantolégico es indicado en: pacientes edéntulos o parcialmente edéntulos, que tengan dificultad que deseen portar una pro- tesis removible, cuando su espirity conservador evite tallar las piezas vecinas 0 la brecha sea demasiado extensa peligrando el puente tradicio- nal (Fig. 27). Ademas es un método que reserva el reborde 6se0, ya que luego de las extracciones se pierde el estimulo interno, provocando una disminucién de la densidad 6sea y un adelgazamiento de las corticales. También al restablecer la funci6n mas- ticatoria mantiene la dimensién vertical, la oclu- si6n, y los puntos de contacto. Este éxito que nos ofrece la osteointegracién, es necesario que perdure a través del tiempo, por- que logrado el equilibrio biolégico, debe ser man- tenido evaluando factores de riesgo futuros con métodos clinicos y radiolégicos. Clinicos: el implante no debe presentar movilidad, tanto a las fuerzas verticales como horizontales, eso nos dice que cumplié con el porcentaje de union implante hueso estipulada y no se encuen- tra rodeado de tejido fibroso; dar nimeros nega- tivos si se evalda con el periotest; a la percusién el sonido debe ser claro y sin dolor, no debe pre- sentar sintomas de inflamacién, detectable por ‘cambios de color en la encia que lo rodea; bolsas mayores a 2,5 mm o presencia de exudados y sangrado. Radiol6gicos: no se debe observar espacio radio- ldcido alrededor del impiante (Fig. 28 A y B), ni pérdida crestal excesiva (Fig. 28 C). Esta se puede generar por varios motivos: = pérdida sea quirirgica: generada durante la cirugia por; colocar el avellanador 2 mm subcres- tal, siendo util comparar las radiografias postope- ratorias, con las del momento de la evaluacién 0 por no haber respetado el espacio minimo entre implantes. - pérdida ésea funcional: oclusi6n traumatica, que provoca tensiones excesivas en el cuello, muy comin en puentes voladizos 0 en parafunciones. - pérdida ésea por falta de higiene: donde la ins- talacién de inflamaciones continuas genera esa pérdida. La presencia de inflamacién en la encia tiene 72 corona donde no ala higie: ema cuida diferentes grados, que pueden it desde un simple cambio de coloracién rojiza, a una edematosa con sangrado espontaneo o a a compresién; las Siferentes profundidades de surco, se pueden evaluan con una zonda (Fig. 29) en forma cuida- dosa, para no lesionar la zona de insercién del tejido blando, ya que si esto ocurriera va a favo- recer el desarrollo de microorganismos, con la consiguiente inflamacién y pérdida ésea. La presencia de dolor, tanto a la percusién hori- zontal como vertical, determina el retiro, aunque 0 haya movilidad. 3sNuestro devenir diario se caracteriza por un con- Snuo intercambid entre costo /beneficio y es mposible que quede exenta la implantologia, donde el objetivo primordial, es obtener un éxito Guradero, cuyo porcentaje se incremente cuando iminamos factores de riesgo. Este éxito, dificil ce lograr y mas dificil de mantener, se sustenta 2" 3 factores: el paciente, el implante y el profe- sonal que lo realice (Fig. 30). EL PACIENTE Si bien los genotipos son iguales, cada ser huma- ne tiene una conformacién anatomica distinta, que hace que concentremos nuestra atencién en una planificacién minuciosa, individualizada, que detecte anomalfas que incidan en forma negativa en el tratamiento. Estos factores pueden ser: - generales: que involucran al individuo en si, FACTORES DE RIESGO afectindolo en forma presente o haberlos pade- cido, quedando secuelas sin sintomas que tene- mos que tratar de descubrir. - locales, préximos a la zona a intervenir. En los primeros contactos con el profesional, el paciente va adquiriendo confianza, a medida que encuentre una explicacién clara, que deje satisfe- chas sus expectativas y no se lleve la impresion de participar de un tratamiento experimental. Debe conocer las diferentes alternativas de su problematica y las posibles complicaciones que pueden presentarse, (a pesar de usar planifica~ ciones seguras), junto a un plan de costos que debe asumir, sin sorpresas posteriores, para que nazca una onda positiva de colaboracién, que perdure durante todo el tratamiento. Comenzamos a evaluar si el paciente esta en el momento correcto para recibir una cirugia implan- tolégica, con cuestionarios sintéticos y concisos que contengan los datos necesarios permitiendo agruparlos en 3 categorias : los aptos, no apto-sitorios y los no aptos. PLANILLA DE EXPLORACION ORAL (ver al 2! del capitulo) sta de: evaluacién de los tejidos blandos externos y el porte labial; (al perderlo genera arrugas y el seciente equivocadamente piensa que con un Simple tratamiento de 1 6 2 implantes anteriores, we va.a resolver) (Fig. 31 y 32). Ooservacién de la mucosa del paladar, de los vilos, de la lengua del piso de boca y también salpacién del reborde, donde es facil diferenciar un filo de cuchillo y uno de meseta amplia ero la atencién la debemos dispensar a las pie- zas dentarias en si y sus relaciones dentro y entre maxilares, Higiene oral: visible en nuestro primer contacto con el paciente y muy importante para el futuro de un posible implante, por lo que debemos advertir y educar antes de intervenir. Enfermedad periodontal: con gran predisposicién hereditaria, pero también por falta de atencién higiene y como veremos mas adelante, muy liga- da al aumento del indice de fracasos. Alineamiento dentario: donde es necesaria una correceién ortodéntica previa, para lograr relacio- nes intermaxilares estables y espacios anatémi- cos proporcionados y necesarios para una correcta colocacién implantologica. Linea media: encontramos desplazamientos hacia un lado (Fig. 33), debido a agenesias extracciones prematuras 0 inclinaciones del eje longitudinal, debiendo tener en cuenta que no sean efectos visuales por verdaderos desplaza- mientos de mentén o nariz. Linea incisal: cuyas inclinaciones se toman con referencia al plano bipupilar, pudiendo estar des- alineado solo los anteriores (Fig. 34) 0 bien los posteriores (Fig. 35). Espacio interdentario: puede estar Aumentado: por distemas 0 migraciones denta- as (Fig. 36) y en este caso la implantologia es una gran solucién, ya que un puente fijo ademas de desvastar 2 piezas sanas y tener que cubrir los espacios, generaria diametros mayores en las FACTORES DE RIESGO Incinacién de la linea incisal con respecto al plano bipupilr. ExtrusiGn dentaia y 6sea del reborde en el sector posterior. 45Coronas, con una solucién estética destavorable. Disminuido por movimientos dentarios que van cerrando la brecha o por extracciones de dientes encimados, donde es necesario simular la cirugia fen un modelo, porque a veces el instrumental Convencional no entra en el espacio libre (Fig. 37 Ay 8). Complementado con una evaluacion tomogratica que determine la posicion de las rai- 46 ces dentarias vecinas, porque un implante int grado, tocando un periodonto, conileva a la pér da de esa pieza, La linea de la sonrisa: si es alta, ademas & visualizar el nacimiento de los dientes, verema: Parte del reborde gingival, pudiendo ser desfa rable para un reeemplazo superior, pero favors ble para uno inferior (Fig. 38). Biotipo del paciente: bien diferenciados y relacie nados con la forma y tamafio de las piezas tarias, por lo que estandarizar la distancia ents implantes nos condicionaria a formas prefijadat que pueden no coincidir con esa cara cuadrat triangular u ovoidea (Fig. 39/40/41), necesitande espacios personalizados entre los ejes de ins: cién, ‘Soporte 6seo: fundamental para que se regenes Una papila, necesitando en sentido horizontal, 2 mas mm para lograrlo (Fig. 42), En sentido vertical la distancia desde el punto de contacto a la cresta tiene gran importancia, por que cuanto mas se aumente, menos son las pos bilidades de lograrlo (Fig. 43), demostrado estudios, donde si la distancia al punto de com tacto es de 4 mm hay un 100%, pero si aumer a 5mm se reduce el porcentual a 68% y si mm a 30% Corona clinica: puede acortarse por hipertrotia gingivales(Fig. 44), extrusiones o abrasiones alargarse por pérdidas éseas. Espacio libre entre los rebordes: es variable Pudiendo estar disminuido: por la extrusién de piezas antagoni tas (Fig. 45), donde sera necesaria la regular cién del plano oclusal, aunque sean die’ sanos, generando un rechazo por parte o aciente, siendo necesario una explicacién co un buen soporte cientifico, que los termine o convencer; aumentado: por la pérdida ésea vertical po extraccién, agravada con el uso de prétesis de adaptadas, claramente visible en la Fig. 4 donde el reborde va perdiendo altura y aume tando la relacién prétesis/implante, necesita coronas més largas sobre fijaciones mas corta: incrementando el momento de fuerza, que lleva = provocar lesiones en el huesd o roturas en lo elementos del sistema. Y es visible con sélo mir los modelos de estudio, planteando al pacient=acio- den- tre adas ada, ando ser nere 26 ode por- 08i- Yen son enta 2 6 nis. iza: tes del con de ost les en. ndo as, aa los irar nte FACTORES DE RIESGOjente una sobredentadura que trasmita -enos fuerzas que una prétesis fija as de desgaste: indican fuerzas parafuncio. intensas y prolongadas que van a repercu- FACTORES DE RIESGO tir negativamente sobre la estructura, transmitien- do fuerzas adicionales que sobrecarguen el siste- ma hasta tal punto que rompan el equilibrio biol6- gico, exteriorizando sintomas clinicos como pér: dida ésea alrededor del implante o fracturas de sus componentes. Pueden ser causadas por: factores locales, como la mala oclusién, puntos de contacto prematuros; factores generales, cau- sas de alteraciones psicolégicas o stress; facto- res concientes, como el habito de fumar en pipa © morder objetos; factores inconcientes, como la bruxomania y el apretamiento, Estas fuerzas, aplicadas tanto de dia como de noche, con una intensidad que puede llegar a superar 5 veces la de una oclusién estable, pueden estar acompa fadas por hipertrofias de los masculos mastica- dores, sensibilidad al frio y movilidad. El bruxismo hace desplazamientos con friccién entre las piezas dentarias de ambos maxilares, 49Por lo que provoca facetas de desgaste con pér- dida de la dimensién vertical (Fig. 47). Mientras que el apretamiento sélo provoca fuerzas excesi- vas y prolongadas de cierre sin desplazamiento, Por lo que no genera facetas de desgaste, pasan- do desapercibido en un primer momento, pero si ‘observamos con més detalle, se ven lineas de tension sobre la cara vestibular La denticion natural tiene mecanismos de defen- sa contra las fuerzas oclusales excesivas, debido a un mecanismo de amortiguacién y a los recep- tores del periodonto, pero un implante esté mas indefenso, por su unién rigida que trasmite esa fuerzasdirectamente al hueso. Sabiendo ésto, es necesario sobre todo en pacientes parcialmente edéntulos con brechas extensas, lograr una oclu- sién equilibrada, detectando los puntos de inter- ferencia oclusales prematuros, que generen fuer- as laterales destructivas. Un encerado de diag- néstico y/o una regulacién del plano oclusal, con desgastes 0 extracciones, si fueran necesarias, se deben realizar antes de la parte protética. A veces necesitamos la ayuda del ortodoncista ara posicionar las piezas o las arcadas en rela- ci6n estable Apertura bucal: debe ser tenida muy en cuenta Porque si nuestra problematica se situara en una zona posterior, una apertura chica no permitiria la colocacién del instrumental en una posicién correcta de trabajo, mucho mas agravado si pre tendemos usar guias quirirgicas. Se debe hacer un ensayo en vivo cuando detectamos esa impo- sibilidad de una buena apertura (estimando como 50 correcto cuando entren 3 dedos (Fig. 48). L causales pueden ser por trastornos muscular conformacién labial muy hipertrofiada, ATM co Un recorrido corto, lesiones o fracturas, con rs os 0 chasquidos, facilmente detectables por p: pacién, Sea cual fuere el problema y en caso & no poder solucionarlo, se debe descartar com aciente implantolégico, porque a medida cu transcurra el tiempo durante la cirugia, el proble ma se va a agravar y la colocacién va a ser detes tuosa o imposible. Falta de saliva: pudiendo ser consecuentia & ” radiaciones prolongadas, tumoraciones de l= glandulas salivares 0 solo una distuncién; ties tuna accién butter, importante en la reduccién & bacterias, La odentologia en sus comienzos se orient hacia la funcién, pero hoy la estética, ante la ex gencia del paciente y del profesional, estan gando a un punto casi obsesivo, condicionace Por algunas situaciones que no se pueden alters y otras que debemos tratar de moditicar p: predecir un correcto futuro estético. PLANILLA DE VALORACION MEDICA (ver = final del capitulo) Evalda las costumbres y enfermedades que han afectado en el transcurso de su vida y u pedido de analisis clinicos de rutina para cote el estado actual ya que los cambios fisilé ue se producen, pueden alterar parametros ©de mo que ple- fec- ara ral Io un jar COs, que eben ser evaluados por eventuales incidencias ‘Seectas en el futuro de ese implante. 2.2 estar tratado extensamente en el capitulo 4. PLANILLA DE VALORACION RADIOLOGICA e+ al final del capitulo) © seguimiento radiol6gico es de extrema impor- ‘s=rc'a, comenzando con una radiografia intraoral seriapical o bien una radiovisiégratia, para eva- % en un primer momento retenidos, abcesos, sracesos tumorales, posiciones radiculares, et., ue nos determinan el procedimiento a seguir, sorque estos escollos hay que resolverlos previa- mente y las ansias del paciente deben ser conte- necas ss limitaciones anatémicas debido al volumen y densidad del hueso disponible van variando con la conformacién estructural de cada sector y 22 cada individuo, asentamos en una planilla los. ‘s=quimientos radiol6gicos, cuyas técnicas vamos 2 cesarrollar en el capitulo Vil PLANILLA DE PRESUPUESTO (ver al final del =itulo) ‘Oro paso imprescindible en este mundo material = ave vivimos, es el presupuesto, donde a veces = paciente a pesar de comprender todas las -=xclicaciones minuciosas, de sus mejores posibi- Scades quirirgicas, es superado por sus posibili- 2ses econémicas, limitando y cargando de un ‘ato contenido de riesgo al profesional, por tener ‘see cambiar planificaciones correctas en procura = un presupuesto inferior; por eso hace afos, eolementé un sistema muy préctico; hacer un ¢eble presupuesto. En el primero se presenta un ‘te:alle de la posible resolucién, pero bien especi- Scado que es provisorio y puede ser cambiado Juego de realizados los estudios radilégicos y cli- ‘sicos correspondientes; luego con esa planifica- én se hard el presupuesto definitivo evitando de <2 manera la situacién molesta de tener que racer modificaciones durante el tratamiento. Fensando que todo lo que le digamos al pacien- FACTORES DE RIESGO te antes de la cirugia, es una explicacién, pero todo cambio posterior, puede ser tomado como una excusa, terminando por absorber el profesio- nal, ciertos costos, por no haber implementado una buena planificacién.C.LR. Centro Implantodontologico Ranalli Edad: sssssveeeees FeCha de Nac.: .. i TELLS Direccién:EXPLORACION ORAL, PACIENTE: FECHA: 1) Palpacién externa 2) Soporte labial 3) Mucosa paladar 4) Mucosa carrillos 5) Lengua 6) Piso de boca . 7) Reborde 6seo palpacién: ancho 8) Higiene oral: buena 9) Diagnéstico periodontal: normal .. 10) Alineamiento dentario: normal. 11) Linea media: normal .. 12) Linea indisal: bipupilar, 13)Espacio interdentario; normal 14) Linea sonrisa: normal . 15) Biotipo cara: triangular 16) Coronas clinicas: 17) Espacio interoclusal: apretamiento Hi normal 20) ATM: normal 21) Cantidad saliva: normal 22) Predisposicién: buena1) Rutina de laboratorio : Hemograma completo Recuento de plaquetas: 150.000 a 450.000 mm 3. Coagulograma. Glucemia: valores Normales: menor a 110 mg/ dl . Uremia : valores Normales : menor de 40 mg % Eritrosedimentacién : importante de primera hora valores Normales : Mujer 20 mm .hombre 15 mm. Calcemia : valores Normales :8.5-10.5 mg/dl. Fosfatemia : valores Normales_2.5-4.5 mg/dl. i Kpitt: ( Tromboplastina )Valores Normales 30 a 48 segundos a Tiempo de Quick: (Protrombina ) 10 a 12 segundos Concentracién: ( Protrombina ) en porcentaje mayor al 70% H.LYV.: con consentimiento Hepatitis etv. Orina completa. + Electrocardiograma + Riesgo quirirgico 55Evaluacién Medica POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS CON PRECISION, ? DATOS SERAN DE SUMA IMPORTANCIA PARA SU SEGURIDAD Y LA Di EQUIPO DE TRABAJO 1) Es fumador sl NO 2) Consume alcohol 0 drogas. SI NO 3) Ha recibido radiacién en la zona a implantar. SI NO 4) Esta embarazada o presume estarlo, SI NO 5) Toma algiin tipo de medicamento SI NO 6) Padecié alguna enfermedad SI NO 7) Es alérgico a la anestesia o a algin medicamento. SI NO 8) Su sangrado y cicatrizacién es normal. SI_NO Si hay alguna respuesta afirmativa, especificar. MARQUE SI HA TENIDO ALGUNAS DE ESTAS AFECCIONES *Cardiovasculares angina de pecho.....Infarto de miocardio......Hipertensién..... afecciones vasculares......Otras.... “Hematolégicas anemia Leucemia alteracién serie blanca. *Respiratorias asma.....Edema pulmonar.. bronquitis crénica, .Cirrosis........Otras. *Gastrointestinales —_iilcera........Hepatit afi *Nerviosas epilepsia.......Uso de tranquilizantes........Convulsiones.... otras... *Oseas osteoporosis, otras. *Otras Presion arterial maxima...............Presi6n arterial minima,C.LR. Centro Implantodontolégico Ranalli PLANILLA DE PRESUPUESTO Fecha: Ante el desconocim to del terreno seo es imposible precisar la cantidad de implantes necesarios para su pretensién; por lo que se confecciona un presupuesto provisorio hasta que se realicen los estudios correspondientes. Maxilar superior: cantidad de implantes previstos, tipo de prétesis pretendide Maxilar Inferior: _cantidad de implantes previstos. tipo de protesis pretendida, El monto de la etapa quinirgica es: El monto de la etapa protetica es: Estudiados los anilisis clinicos y radiogrificos, el presupuesto convenido por ambas partes es: Maxilar Superior: _cantidad de implantes a colocar. tipo de protesis posible. Maxilar Inferior: _cantidad de implantes a colocar.. tipo de protesis posible. El monto final es de S. xy la forma de pago convenida es de . al inicio del tratamiento y el resto Firma y aclaracién Firma y aclaracién Paciente ProfesionalC.1.R. Centro Implantodontolégico Ranalli FICHA RADIOLOGICA. Pacient Rx Periapical: fecha Comentario. Rx Panordmica: fecha Comentario. Guia Pretomografica con pernos metalicos en: Ejemplo: ‘Angulo vip! angulo md Angulo rotacién Regla vertical Regla horizontal 5 0 128D 7a 49 4 0 123D 72 42 T.A.C.: Fecha: D.O.R. —-_Desplazamiento . Medida det TIME IV. | punto de incidencia implante Referencia en -Angilaeién comegida: corteTA.C. — angulo vipl Angulo mi +} 416 23 41° 5° Wt 2mm. a bucal 10X 3.75C.LR. Centro Implantodontologico Ranalli PLANILLA DE INFORMACION Y CONSENTIMIENTO, 1) He sido informado y he comprendido el propésito y la naturaleza del procedimiento implantolégico. 2) Se me ha examinado cuidadosamente la boca y se me ha explicado las alternativas del tratamiento, sabiendo que no todos los implantes colocados son aceptados por el organismo, porque no hay forma de predecir la capacidad de recuperacién de los tejidos en cada paciente, por lo que es imposible prever seguros o garantias con respecto al resultado final, aceptando este método para el reemplazo de mis dientes perdidos, 3) Se han tomado en cuenta mis deseos al planificar la prétesis, pudiendo suftir ésta, modificaciones de acuerdo al desarrollo del tratamiento. 4) He comprendido y aceptado seguir las instrucciones de no conducir durante las 8 hs. Posteriores a la cirugia, seguir los cuidados dentales enseitados y concurrir a las visitas estipuladas. 5)_ Tengo conocimiento que debo reducir el consumo de alcohol y azticar durante el “period de cicatrizacién y si soy fumador debo dejar 20 dias antes y 30 después de la cirugia, ya que de no hacerlo, corro riesgos en la integracién del implante. ©) Como ya he completado un exacto informe en la historia clinica de mi salud y de is reacciones anteriores a las drogas, comidas, etc., y también realizado analisis clinicos, autorizo al equipo la eleccién de la anestesia local a utilizar. 7) En tanto mi identidad Personal no sea revelada, consiento la toma de fotografia: Peliculas o placas radiolégicas a fin de promover el progreso de la odontologia, 8) Se me ha dado la oportunidad de formular todas las preguntas que desce sobre el tratamiento, a fin de aclarar las dudas posibles como asi también contemplar mis pretensiones protéticas. 9) Entiendo plenamente que durante y luego de los procedimientos clinicos 0 quinirgicos, pueden manifestarse circunstancias que requieran a juicio del profesional tratamientos adicionales o alternativos para el éxito final del caso. 10) Doy mi consentimiento para lo enunciado precedentemente. FIRMA DEL PACIENTE: ACLARACION: FIRMA DEL PROFESIONAL: ACLARACION: FIRMA DE UN TESTIGO: ACLARACION: FECHA:C.LR. | Centro Implantodontologico Ranalli _ INDICACIONES PRE — OPERATORIAS 1.- TOMAR EL SIGUIENTE MEDICAMENTO: ... 2.- SIFUMA, DEBE DEJAR 10 DIAS ANTES DE LA CIRUGIA 3.- NO INGERIR ASPIRINAS 10 DIAS ANTES DE LA CIRUGIA 4.- LA CARA DEBE ESTAR BIEN HIGIENIZADA Y SIN MAQUILLAJE 5.- CONCURRIR ACOMPANADO 6.- HACER 3 ENJUAGUES DIARIOS CON: . 7.- DESAYUNE O ALMUERCE MODERADAMENTE, NO ES NECESARIO ESTAR EN AYUNAS INDICACIONES POST —- OPERATORIAS 1.- COLOCAR HIELO EN FORMA INTERMITENTE DURANTE 6 HORAS. 2.- TOMAR SOLO LOS MEDICAMENTOS INDICADOS. 3.- RETIRAR LA GASA A LAS 2 HORAS 4.- DIETA DURANTE 2 DIAS, PREFERENTEMENTE MOLIDA Y SIN SEMILLAS O GRANOS PEQUENOS (Kiwi, Tomate, etc.) HELADOS, YOGURT, ETC 5.- NO SUCCIONAR DURANTE 4 DIAS POSTERIORES 6.- NO MANEJAR AL RETIRARSE DE LA CLINICA 7.- NO EFECTUAR EJERCICIOS VIOLENTOS DURANTE 3 DIAS 8.- NO FUMAR HASTA 30 DIAS DESPUES DE LA CIRUGIA, 9.- HACER ENJUAGUES 2 VECES AL DIA CON 10.- CONCURRIR A LOS 7 DIAS A RETIRAR LOS PUNTOS 11.-DORMIR LAS PRIMERAS 48 HORAS CON LA CABEZA MAS ALTA 12.- NO HAY GRANDES LIMITACIONES NI PROBLEMAS POST QUIRURGICOS, PERO CONSULTE ANTE CUALQUIER DUDAa C.LR. Centro Implantodontologico Ranalli E PRIMERA CIRUGIA: FECHA: ODONTOLOGO INTERVINIENTE: .. Paciente: ee Medicacién pre-operatoria: .. Medicacién post-operatoria: Ubicacién Marca ‘Tamafio Calidad ésea Complicaciones_] Byes} POST-OPERATORIO: Dolor: Edema: Suturas: 60C.LR. Centro Implantodontol6gico Ranalli SEGUNDA CIRUGIA: FECHA: ODONTOLOGO INTERVINIENTE: ... Paciente: se ii Tiempo transcurrido entre fase uno y fase dos: Observaciones: . Ubieacién | Fecha Estado [Altura del cieatrizal | Observaciones 1 2 3 4 s - = 7 8 TIPO DE PROTESIS PLANIFICADA:Ubicacién | Fecha | Tipo de Mufién | Altura cuello Observaciones @} al ala ale] of o DESARROLLO DE LA PROTESIS PLANIFICADA:Considerando a la (Implanto Cirugia Dental) como una citugia de eleccién y no de urgencia, == menester programar la operacién frente a un seciente sano 0 debidamente compensado. Debemos ser cuidadosos en la evaluacién del saciente, a efectos de evitar fracasos y complica- Sones durante 0 después de la cirugia = objetivo principal de la evaluacién preoperato- = del paciente quirirgico, es reducir la morbili- 23 vinculada con la operacién. ‘mejor predictor de la morbilidad periopera- sera es la condicién clinica o la situacion médica er=operatoria del paciente quirdrgico. > Elpaciente debe ser evaluado con suficiente =*2lacién para conocer y poder modificar, de ser secesario, sus condiciones clinicas. > El que esta en mejores condiciones para la =r2uuacién preoperatoria es el médico clinico Eveluacién de un paciente que sera operado on anestesia general: = el desarrollo de nuestra actividad profesional, suede presentarse el caso de un paciente que e252 operarse bajo anestesia general, lo que =>erd realizarse en un centro habilitado para tal centingencia, por razones de seguridad, protec- en del enfermo y atendiendo a consideraciones eo2ies. Habitualmente los enfermos quirargicos son evaluados, previamente por los médicos =eestesistas, los cuales nos informan respecto a ‘== condiciones cfinicas que presentan. A efectos = sistematizar estos informes, muchos Servicios S= Anestesiologia siguen la clasificacion de la Asociacion de Anestesistas de Norteamética. Seesificacién del estado fisico segin el ASA. ASA no es una clasificacién de riesgo quirirgi- Geezoria—_Descripcién 1 Pacionte sano. 2 Enfermedad sistémica love sin limita- ‘én funcional. 3 Enfermedad sistémica grave con limita cldn funcional definida que no constitu- ‘ye una amenaza constante para su Vida, 4 Enfermedad sistémica grave que pone peligro su vida. 5 Paciente moribundo. PRE Y POST OPERATORIO. 0, y no debe ser confundida con el mismo. El riesgo quirdrgico abarca un concepto mucho mas amplio, en el cual estén involuorados no sélo la enfermedad de base, (hipertensién arterial, di betes, enfermedad coronaria, etc.), sino también la operacion que le sera efectuada al paciente, la ‘experiencia y habilidad del cirujano, el érgano afectado por la cirugia, el lugar donde se llevard a cabo la operacién, ( su equipamiento, los recur- sos humanos, la complejidad de la institucién), el tipo de anestesia, las caracteristicas y condicio- res del anestesidlogo. HISTORIA CLINICA:(ficha al final del capitulo 3 Interrogatorio: La historia clinica debe integrarse con un correcto interrogatorio, que ayudara a determinar si el paciente presenta las condicio- nes médicas y psicologicas para realizar el trata- miento, (anamnesis, antecedentes quirdrgicos, sangrado normal 0 no, formas de cicatrizacién, medicamentos que toma habitualmente, alergias a medicamentos y/o anestésicos, vacunacién antiteténica, etc...). De la Historia Clinica, saldrén las contraindicaciones absolutas y relativas para la ICD Contraindicaciones absolutas : > Insuficiencia Renal Crénica. > Enfermedades difusas del tejido conjuntivo (Lupus Eritematoso Sistémico) Diabetes Mellitus no compensada. Enfermos inmunodeprimidos. Patologia regional (metastasis, radionecrosis). Ateraciones psicolégicas graves. Adicciones a drogas 0 alcohol. Sida. vvvvvy Contraindicaciones relativas : > Enfermedades cardiovasculares (arteriosclro- sis, insuficiencia cardiaca congestiva sin trata- miento, reciente infarto de miocardio, by pass reciente, anginas inestables, disritmias refracta- fias, hipertensién no tratada). Valvulopatias : (estenosis, insuficiencias 0 prolapso de las diferentes valvulas). > Enfermedades éseas. ( osteoporosis, osteo- o7génesis imperfecta 0 enfermedad de Lobstein, enfermedad de Paget, osteomalacia) > Enfermedades musculoesqueléticas y del del tejido conjuntivo: fiebre reumética, artrtis reuma- toide, esclerodermia, polimiositis, Sindrome de ‘Sjérgen, dermatomiosits. > Enfermedades hematolégicas (alteraciones de la coagulacién, adquiridas 0 congénitas), pirpu- ras, anemias hemoliticas, algunas leucemias, etc. > Enfermedades neurolégicas. > Endocrinopatias ( hipo 0 hipertiroidismo, hipo- paratiroidismo, diabetes sin tratamiento, etc. > Reacciones de hipersensibilidad, patologia regiorial ( quistes, focos sépticos ). > Pacientes seropositivos (si se retnen las con diciones clinicas y de laboratorio puede consi derarse la ICD) > Fumadores. La agrupacién de las contraindicaciones en rela- tivas y absolutes es exclusivamente con fines didacticos. Los cuadros que se presentan en enfermos con patologias similares pueden ser totalmente diferentes, como respuesta al tratamiento o por la evolucién misma de la enfermedad de base, por lo que la decisién de operar 0 no, debe ser el resultado de una inter- consulta con el médico del paciente, La idea es transmitir a los colegas que frente a resultados patol6gicos de los " estudios previos", el odontélogo no dude en incorporar al equipo de trabajo.al médico tratante, solicitandole su opi- nin respecto a la cirugia, los tipos de anestési- cos a usar y los medicamentos del pre y posto Peratorio, que enocasiones debern cambiarse Por estar contraindicados desde el punto de vista médico. Destacamos que en los ejemplos de las diferen- tes patologias, se mencionan solo algunas. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: > Rutina de laboratorio. > Electrocardiograma. > Riesgo quiruirgico. Rutina de laboratorio : 68 Hemograma completo con recuento de plaque- tas, Coagulograma. Glucemia: valores Normales: menor a 110 mg/ di Uremia : valores Normales : menor de 40 mg % Eritrosedimentacin : importante de primera hora valores Normales : Mujer 20 mm. hombre 15 mm Calcemia : valores Normales :8.5-10.5 mg/d Fosfatemia : valores Normales 2.5-4.5 mg/dl Orina completa. Hemostasi La hemostasia consiste en la_interrupcién de la salida de sangre de un vaso lesionado y requiere la combinacién de tres mecanismos : (vasculares, plaquetarios y plasméticos). > Factores vasculares: reducen el flujo sangui- neo en la regién de la lesién, mediante la vaso- constriccién local y la compresién de los vasos lesionados por la sangre extravasada en los tej dos circundantes, > Factores plaquetarios : se agregan al area lesionada del endotelio vascular, formando tapo- nes hemostaticos, liberan vasoconstrictores - serotonina y tromboxano-; inician la reparacién de la pared vascular. Factores de crecimiento proporcionan sitios en la superficie de la mém- brana y componentes glucoproteicos que sé unen: al factor von Willebrand presente en la pared vas- cular y en plasma, para la formacién de comple~ jos enzima -cofactor en reacciénes de la coagula~ cién de la sangre. > Factores Plasméticos :integran las reacciones de coagulacién sanguinea, claves en el cierre hemostatico a traves del coagulo de fibrina, ‘que acoplandose al tapén hemostatico, le aftade volumen y lo ancla en el area lesionada. Recuento de plaquetas: 150.000 a 450.000 mm 3: Kptt: ( Tromboplastina )Valores Normales 30 a 48) segundos Tiempo de Quick: (Protrombina ) 10 a 12 segue dos. Concentracién: ( Protrombina ) en porcentaje: mayor al 70% (anomalias en los factores K dependientes: 2.7.9.10 0 en el Ca ++ , por lo tanto, si no reac cionan a la vitamina K, generalmente se trata deela jiere res, nes pacientes con cirrosis hepatica ) Si el Tiempo de Quick esté prolongado, adminis- ‘rar vitamina K, 1 ampolla intramuscular o sublin- gual, durante 3 dias, si el enfermo responde al tratamiento estamos ante un déticit de Vitamina K ( por ejemplo: ancianos que toman vaselina durante afios, impidiendo la absorcién...), si no responde al tratamiento estamos en presencia de una cirrosis hepatica La Heparina es antitrsmbica (impide el pasaje de fibrinégeno a fibrina), prolonga el KPT La Warfarina, y la Cumarina son anti K y aumen- tan el Tiempo de Quick. Alteraciones de la coagulacién: adquiridas y congéritas. > Adquiridas : hepatopatias, deficiencia de vita- mina K 0 tratamientos con anticoagulantes cuma- ‘inicos 0 warfarinicos en profilaxis de tromboem- Solismo pulmonar, trombosis de venas profun- as, prétesis cardiacas, arritmias cardiacas 0 msuficiencia cardiaca dilatada, > Congénitas: Telangiectasia hemorragica here- Giaria (Enfermedad de Rendu- Osler-Weber) Hemofllia (trastornos hemorrégicos hereditarios. frecuentes debidos a deficiencias de los factores 8,9, y 11 de la coagulacién). Enfermedad de von Willebrand (pseudchemofilia; deficiencia del factor von Willebrand, una protef- na segregada por las células endo eliales, que permite la adhesién plaquetaria y circula en plas- ma unido al factor 8). Trombocitopenia: la dismi- ‘ucién de! numero de plaquetas, o su disfuncién con cifras normales 0 no, pueden generar hemo- ‘ragias por una defectuosa formacién del tapén hemosttico. El limite critico estaria alrededor de las 100.000 por mm3. La etiologia de las trombocitopenias es variada, a ‘modo de ejemplo mencionamos las causadas por > Heparina en tratamientos crénicos. > Diuréticos tiazidicos. > Citotéxicos. > Tratamientos por HIV (DDI, Inhibidores de la estearasa). > Aspirinas,Acetominofen.Carbamazepina, Ranitidina. Levodopa (usado en pacientes hiper- tensos).. > Trombocitopenias asociadas a leucemias, ane- mias aplasticas, alcoholismo, ete. PRE Y POST OPERATORIO. PERIOPERATORIO: Modicacién a utilizar. 1 Analgésicos y antiinflamatorios: Por lo general la ICD presenta postoperatorios con poco dolor € inflamacién, especialmente ‘cuando no se ha tenido que movilizar demasiado los tejidos blandos. Cuadros diferentes se pre- sentan en casos donde la regeneracién de tej- dos duros mediante injertos, colocaciones de membranas, torillos de fijacién, levantamiento de piso sinusal, etc, nos imponen un gran despe- gamiento de tejidos blandos, que sin duda nos ‘mostraran un postoperatorio diferente, donde el uso de analgésicos y antiinflamatorios sera imprescindible. Grupos de antiinflamatorios de uso corriente en ‘odontoiogia : > AINE (antiinflamatorios no esteroideos). > ANTIINLAMATORIOS ESTEROIDEOS. Los AINES pertenecen a una familia de drogas con diferente estructura quimica, pero comparten algunas propiedades. Son analgésicos y antipiréticos en dosis bajas y antiinflamatorios en dosis altas. Son eficaces en {as inflamaciones agudas. No son efectivos sobre el dolor neuropatico ( por ejemplo en la neuralgia del trigémino). Presentan efectos colaterales indeseables que debemos tener presentes : Cuadros alérgicos. Trastornos digestivos como gastritis, diceras y hemorragia digestiva. Alteran la hemostasia al inhibir la produccién de trombo- xano A2 de las plaquetas, efecto antiagregante plaquetario. Broncoconstriccién, dando cuadros _asmatiformes. Manifestaciones cutdneas que van desde la fotosensibilizacién hasta lesiones ampo- llosas importantes. En enfermos con la funcién renal comprometida pueden provocar nefritis € insuficiencia renal crénica por el uso prolongado de afios. Entre los mas usados en nuestra especialidad, se ‘encuentran > Derivados del acido saliclico: Aspirina. > Derivados del acido propiénico: Ibuprofeno. Naproxeno. Ketoprofeno. > Derivados del Acido fenilacético: Diclofenac. > Indélicos: Indometacina. Ketorolac. Con predominante accién analgésica. Inhibe fun- damentalmente la COX 2 (aunque en menor 69medida tambien la COX 1). Clonixinato de Lisina analgésicos y antipirético. Paracetamol El Clonixinato de Lisina y el Paracetamol, consti- tuyen una medicacion de eleccién en pacientes anticoagulados y/o con antecedentes de Sindrome Acido sensitivo (Glcera gastro duode- nal, gastritis, etc.) Consideramos interesante recordar el mecani mo de accién de los AINES, lo que explica sus acciénes terapéuticas y sus efectos indeseables. Todos los AINES son inhibidores de la enzima Ciclooxigenasa (COX), lo cual disminuye la sinte- sis de prostaglandinas y tromboxanos a partir del Acido araquidénico. Las prostaglandinas contro- ladas por la COX 1 tienen un importante efecto Protector de la mucosa géstrica, por lo que su inhibicién produce los trastornos géstricos men- cionados anteriormente, mientras que en las Zonas inflamadas las citoquinas estimulan la pro- duccién de una ciclooxigenasa diferente, COX 2, cuya inhibicion seria la responsable de la accién antiinflamatoria. Los férmacos que inhiben Gnica © preferentemente la cox 2 ( rofecoxib), evitan los efectos indeseables ocasionados por la inhibicién de la COX 1 2 Corticoides de depésito: Dexametasona acetato y Dexametasona fostas6- ico. Betametasonazacetato y Betametasona fosfato s6dico 0 Betametasona dipropionate y Betametasona fosfato s6dico. Estos corticoides resultan muy practicos en ede- mas importantes, habiendo descartado la etiolo- gia infecciosa del mismo, (generalmente lo aso- ciamos con antibiéticos), vienen en jeringas pre- llenadas para inyeccién intramuscular profunda (no por via subcutanea ni endovenosa). Habitualmente con una dosis es suficiente. Debemos extremar los cuidados en los siguientes Pacientes: Diabéticos, ya que incrementa la glucogénesis y Gluconeogénesis, por lo que son hipergluce- miantes. Hipertensos porque retiene Na+ y H2O en rinén, ‘aumenta la excrecién de K+, con riesgo de hiper- tensién y edema en tratamientos prolongados. En enfermos con virosis activas o infecciones bacterianas 0 micéticas, porque alteran los meca- nnismos de defensas del huésped. 70 También estan contraindicados en dlcera gastr duodenal, osteoporosis, psicosis aguda, en are= infectadas 0 en su vecindad. 3 Antibiéticos. Consideramos importante la eliminacién de fot ssépticos en la cavidad oral como tratamiento pr Vio a la cirugia, tratamiento de las caries, cont de enfermedad periodontal, prétesis fijas de= adaptadas, etc. Indicamos el cepillado con pastas dentales ou incluyan clorhexidina en su formula y enjua bbucales con la misma droga, comenzando do: tres dias previos a la intervencién, hasta que tejidos blandos hayan cicatrizado completam= te. La prescripcién de antibidticos por motivos m cos es imperativa en pacientes portadores = préiesis valvulares cardiacas, prolapso de va la mitral, coartacién de la aorta, entermos <= antecedentes de endocarditis bacterianas, = las que deben detectarse en la Historia Clini en el examen cardiolégico y seguir el esque antibiético indicado por el médico que, gener= mente corresponde a las recomendaciones d= ‘Asociacién Médica de Norteamérica, que rec ‘damos en el cuadro de la pagina siguiente. Antibiéticoterapia en infecciones postoper toria Descartados los fenémenos alérgicos y fa in’ accién con otras drogas, administramos: Amoxicilina + Acido Clavulénico: 19 cada horas, durante 6 dias, como minimo. - Amoxiciina constituye un excelente antibio Para ser utiizado en ICD, pero resulta inact Por las bacterias que producen betalactamas= El Acido Clavuldnico es un inhibidor de las be lactamasas, por lo que asociando ambas droo: se obtiene un antibiético sumamente etic: Comercialmente se presentan en el comprimic de un gramo con 875 mg de Amoxicilina + 125: de acido Clavulénico La Azitromicina es la opcién que utilizamos = Pacientes alérgicos a la penicilina, en un com ido diario de 500 mg. La administracién de Azitromicina junto 2 comida, reduce la biodisponibilidad de la c Por lo menos en un 50 % , por lo que se ree PREY POST OPERATORIO ra gastro- en éreas PACIENTE FARMACO Dosis TIEMPO Sn contraindicaciones Amoxilina 2 gvia oral Una hora antes del procedimietno, ‘e puede medic.v.oral. Ampiciina 2g IMiv 30 minutos previos al procedimeinto. 1 de foes: érgico a peniciina —Clindamicina 0 {600 mg v. oral Una hora antes del procedimiento. Getalexina 0 2g v. oral Una hora antes del procedimianto, mento pie Cotadroxil o 28, control fjas des- Azitromicina 0 500 mg. v. oral Una hora antes del procedimiento, Claritromicina tales que ‘ie puede medic, v. Glindamicina 600 mg. V 30 minutos prvios al procedimeinto, enjuagues ly alérgico a penict ndo dos 0 ira Cefazotina tgimiv 30 minutos previos al procedimeinto. a gues iat intramuscular pletamen- Pe: iaverosa. Los pacientes alérgicos a la periclina presentan sensiblidad cruzada con las cefalosporinas. vos médi- dores de de valvu- mos con 22 al paciente la ingesta de las mismas una hora importante que el odontélogo tenga en cuenta nas, etc, tes, 0 dos después de las comidas. esto para ofientar su conducta antes y durante Clinica 0 indamicina: droga a tener en cuenta en infec- una intervencién en la boca de su paciente. esquema cones causadas especialmente por gérmenes Deberd saber que el mismo trae expectativas y -general- ‘aerobios. La dosis usual en un adulto es de temores, que su actitud profesional, su seriedad, nes de la mg. cada 6 horas. cordialidad y capacidad de inspirar confianza ue recor- ‘za opcién esta constituida por las Quinolonas deberdn obrar, tendiendo a disminuir los temores; nte. 2 Ultima generacién, entre las que se encuen- y a reforzar las expectativas positivas. Aunque el ran la Gatifloxacina, Levofloxacina, accionar del profesional pueda producir molestias stopera- Moxifloxacirfa. mayores 0 menores, segiin el caso, debe quedar claro que el instrumento primordial es la escucha la inter- > Vacunacién antiteténica: si el paciente no est empatica de lo que el consultante tenga para cada 12 imo. La tibidtico nactivada tamasas. las beta s drogas, > eficaz mprimido + 125mg 0 a una la droga 2 recuer- +2cunado( 0 no lo recuerda ), administramos una >osis de vacuna junto con una de suero y luego zompletamos con vacuna antitetdnica al mes y al 240. Si ha sido vacunado, reforzamos con una 2esis de vacuna (en deltoides) > Medicacién ansiolitica: en los casos indicados, sodemos considerar su administracién por el ~edico de cabecera o médico psiquiatra. > Contencién psicolégica: Toda consulta a un zrofesional de la salud despierta ansiedad en el censultante. La importancia de esta ansiedad (y entualmente de los miedos y fantasias negati- «25 que la acompafian ) depende de diversos fac- ‘ves entre los que se cuentan las caracteristicas 22 personalidad del paciente, su historia, sus eperiencias previas, etc. Cuando se trabaja score ciertas regiones de! organismo, como la cavidad oral, la ansiedad suele ser mayor. Es manifestar, asi como la observacién de su con- ducta y de sus actitudes. Las respuestas y acla- raciones que dé el odontélogo deberan estar en consonancia con lo que perciba que necesita el paciente y esto varia de persona en persona. Lo dicho no solamente conciemne a la entrevista previa a un determinado trabajo a realizar en la boca del paciente, sino también a la actitud durante la realizacién del mismo; hay, por ejem- plo, personas que desean saber lo que se le hace en cada paso del procedimiento y otras que nece- sitan ser tranquilizadas de vez en cuando, pero lo que todos desean es percibir el interés del profe- sional por ellos y por cémo se encuentran. Desde el comienzo que hay una intencionalidad de ayuda, se espera un beneficio para el consultan- te. En sintesis: es importante que el odontélogo ntenga presente desde el primer momento, que deberd atender una boca, pero fundamentalmen- te a una persona,PRE Y POST OPERATORIO. REFERENCIAS +. ASA, Libro de Anestesia: Evaluacién preoperatoria. El riesgo quirirgico y los factores de riesgo anesté- sicos. Vikinsky J.A., Piaggio N. A., De Luca C., Paladino H.. Revista Argentina de anestesiologia 1995 volumen 53 n? 4 pag. 278-288. 2. Contraindicaciones abs. y relat.Implantes Osteointegrados. Marc Bert Patrick Missika 1994.pag 45 Implantes Dentales. 1991 / Charles A Babbush. Pag 15 / El Manual Merck 1999 3. Hemostasia. El Manual Merck. 1999.pag. 907-916 4. Alteraciones de la coagulacién. El Manual Merck.1999. pag. 907-936 5. Analgésicos & antinflamatorios. Farmacologia Odontolégica D. Pham Huy. B.Rouveix 1994.pag.37-63, Farmacologia Médica en Esquemas. M.J.Neal. 2000. pag 70-73 6. Ketorolac. USPD! 2000.Drug Information for the Health Care Professional.pag 1879. 7. Antibiéticos.(1.3) Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice.2001. Michael G Newman. Arie J van Winkelhoff. pag 215-224. 2BA introducir un cuerpo extrafio dentro del orga rismo, éste lo trata de aislar envolviéndolo prime- ro con un tejido de granulacién y transformando Juego en conectivo, mientras genera anticuerpos como respuesta defensiva, pero sélo si hay pro- teinas en ese agente, por lo que en un objeto metdlico, al carecer de ellas, esta reaccién no se produce (Fig. 49). Lo que si debemos tener en cuenta, es la com- posicién, porque la mayoria de los metales pro- vocan una corrosién en superticie y el organismo reacciona encapsuléndolo con un te Estos materiales pueden ser: -autblogos: del mismo organismo -aldgenos: de otro individuo de la misma especie (homélogo) -xenégenos: de otro individu de otra especie (heterélogo) aloptasticos: de sustancia extrafia La implantologia usa materiales aloplasticos que tratan de provocar un encapsulamiento con tejido seo y no con tejido fibroso, pudiendo ser cord: micos 0 metélicos: . Cerémicos: son cuerpos sélidos, no metalicos, obtenides por un tratamiento térmico con tempe- raturas de 800? C, a partir del fostato de calcio, 6xido de aluminio (cerdmica bicinactiva) o bioce- ramica (ceramica bioactiva) Metdlicos: dieron yn gran aporte a la ostecinte- gracién, ya que se necesita un material que soporte la carga mecénica y sea totalmente bio- compatible. Por lo que hoy el titanio es el material de eleccién, porque combina las bondades meca- niicas, un médulo de elasticidad cercano al hueso, tuna dureza capaz de soportar fuerzas elevadas y una estabilidad bioligica, debido a que no se han encontrado reacciones téxicas, alérgicas, hiper- sensibilidad, ni desarrollo de enfermadades malignas. Todas estas respuestas positivas se deben a que cltitanio tiene una gran resistencia ala corrosion, por la capacidad de formar instanténeamente en su superficie, una capa compuesta por un éxido, idxido y tridxido de titanio insoluble que lo enca- silla en un material bioinerte. Investigaciones de Sennerly en 1991 determina- ron un espesor de 200 my de la capa de 6xido, con mayor predominio de diéxido. Cuando se lesiona sin mediar contaminacién, se regenera F16-49// 1 introduecién de un cuerpo extrato el organismo. 2 tejido de granulacon, 3st Uber proteinas va a generar une respuesta defensiva como: ¢anticuerpos. inmediatamente, pero cuando es sometido a ‘grandes fuerzas de cizallamiento se pueden pro- Un ser vivo, va a reaccionar tanto en forma como sistémica y su futuro dependera de las piedades de corrosién del material y de la cién histica asociada a los linfocitos.FACTORES DE RIESGOPero la gran parte de un fracaso hay que buscar- la en las maniobras operatorias para la coloca- cién de un implante, porque a pesar de seguir todos los protocolos correctamente, se provocan lesiones (Fig. 52A/B), que debemos minimizar reduciendo los factores de riesgo de esta mane- ra: planificando las condiciones del terreno, cui- dando los tejidos blandos y tomando las mayores precauciones en la preparacién de la cavidad. Condiciones del terreno. Hoy son fécilmente detectables con las ‘Tomogratias Computadas Digitales y los progra- mas interactives, que nos permiten conocer for- mas y dimensiones reales del reborde, ademas de su resistencia a través de la densidad ésea, pudiendo predecir la posible fijacién inicial que 80 cobtendremos con el implante. Tratamiento de los tejidos blandos. A planificar la incision y al levantar el cols mucoperiéstico, paso necesario en casi la m= ria de las cirugias implantarias, indefectiblem= hay muerte de células 6seas por falta de nutr= tes, debido al corte de vasos que transcu™ debajo del periostio ¢ irrigan el tercio superti= de la cortical y vasos de paso que nutren zonas mas profundas. Con s6lo conocer nuestro colgajo debe ser lo minimo neces= con incisiones pensadas evitando cortes versales y Angulos rectos que seccionen los cos mayores, preservando el tejido queratir y la capacidad osteogénica del mismo y evit= necrosis por falta de irrigacion 0 compresiona igajo ayo- ente rien- irren cial 1 fas ésto rio, ans- tron- zado ando 1. Se ric 538) hace notar que la gingiva que se forme rodeando al implante, no va a tener fibras de insercién directa, sino fibras colégenas de proteccién. La cicatrizacién del tejido blando, rapida y sin complicaciones logra el cierre entre el medio bucal, con bacterias y el interno esteril, donde fue alojado el implante, por lo que tiene suma impor: tancia el tiempo y la forma en que se hace la curacion. 1 mecanismo de cicatrizacién es por la forma- cién de un tejido de granulacién muy vasculariza- do, que aporta células inflamatorias a la herida: luego aparecen los macréfagos, que con su poder de fagocitosis van limpiando de elementos muertos y nocivos. Los fibroblastos que llegan forman las fibras de colageno, dando la fuerza mecénica para la estructura en curacién. Este proceso llamado cicatrizacién primaria, depende de la proximidad de los bordes de la herida, ya que si se provoca una dehiscencia 0 separacién, debida a una mala sutura, al uso pre- maturo 0 indebido de la protesis, se van a sepa- rar los bordes, provocando una cicatrizacién por ‘segunda, quedando expuesto al medio externo el hueso 0 la membrana que hemos colocado, con una mayor posibilidad de infeccién y una cicatriz mucho mayor. Todo ésto puede estar agravado por enfermedades como diabetes, exceso de tabaco, enfermedades sanguineas o una altera- cién plaquetaria que junto con el uso de aspirinas retrasan la coagulacion, El grosor del tejido gingival que cubre al implan- te recién instalado, varia de acuerdo al edema post-quirirgico. Se va reduciendo a medida que 8pasa el tiempo y si se producen pequefias perfo- raciones epiteliales puede volver a aumentarse por inflamaciones bacterianas, posibilitando la acumulacién de placa. Salvo que sea un espesor totalmente desproporcionado, el grosor excesivo se elimina en la segunda cirugia, ya que es pre- ferible cubrirlo con un colgajo lo més alto posible, que hace de almohadilla y lo protege de presio- nes protéticas. Preparacién del lecho 6seo Indetectiblemente se va a producir una zona necrética de aproximadamente 1mm alrededor de la cavidad conformada provocada por: el trau- ma de vibracién, interrupcién de la circulaci6n, interposicién del implante metalico y exceso de temperatura (debido al desprendimiento de calor generado por los elementos de rotacién contra la resistencia de las diferentes durezas que opone el tejido dseo). Si el dafio es minimo, este hueso alterado sirve FACTORES DE RIESGO de soporte y matriz para que los osteones lo reemplacen por tejido nuevo y funcional, remode- landose por las fuerzas de oclusi6n a que va a estar sometido, pero dependiendo el resultado de la vascularizacion de la zona. En cambio si nos encontramos con gran resisten- cia 6sea y no tomamos las precauciones necesa- rias, los elementos de rotacién pueden generar altas temperaturas, que provoquen una zona necrética donde pasados los 60 dias todavia no muestre sefiales de desescombro y reparacién. Estudios demostraron que superados los 47°C por mas de un minuto el hueso se sustituiré por tejido fibroso. Conociendo las causales que provocan este efec- to indeseado, con sélo mantener un protocolo donde se tenga en cuenta la velocidad, el tiempo de rotacién, la presién, la calidad de corte de las fresas y el sistema de refrigeracién, podemos regular el equilibrio térmico. La velocidad de rotacion debe ser de 1800 RPM 83para las fresas iniciales, tipo redonda, lanza y la de 2mm, reduciendo a 850 RPM cuando comen: zamos la secuencia de las tripalas o las que ten- gan el sistema elegido y llevandolo a 20 RPM cuando usamos el conformador de rosca 0 colo- ‘camas el implante. Estas velocidades se regulan durante la cirugia con contraangulos reductores (Fig. 66) y motores preparados para estas velocidades. con solo pul sar el botén que indica la alta, media o baja velo. cidad (Fig. 67). ‘Secuencia de fresas: es importante seguir el pro 84 tocolo de aumentar el didmetro en forma pai 1na con fresas de poca seccién de corte cada (Fig. 68), ésto hace que el tejido que desi sea tan poco que evitamos el recalentami cuidando el empaquetamiento dseo que quits © poder de corte, Recoleccién ésea: importante por 2 motivos: » que se puede recoger una cantidad insospe da de virutas éseas, que quedan atrapadas e los filos de corte, depositandolas en un vas Dappen, obteniendo el mejor material de rel conocido como el "hueso autdlogo", y d=