ANALISA DATA

No

Tgl/Jam

.
1.

19-10-15

Data Fokus
DS:

(21.10 )

Etiologi
Gangguan

Problem
Resiko

Px mengeluh muntah 3 kali cairan putih, muntah

gastrointestina perdarahan

bercampur darah 2 kali.

DO:

2.

Tampak darah pada muntahan px

TTV:

19-10-15

TD: 110/70 mmHg

N: 82 x/menit
RR: 20 x/ menit
S: 36oC
DS:

Agen cedera

(21.15)

Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan karena digigit

fisik (gigitan

ular berwarna hijau pukul 20.30 WIB dengan bentuk kepala

ular)

hampir menyerupai segitiga, pasien merasa kakinya seperti

ditusuk, nyeri yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan
sering, pasien mengatakan merasakan nyeri sedang dengan
skala 6 (skala numerik).
DO:
-

Wajah pasien meringis

Nyeri akut

3.

Tampak edema pada kaki kanan

Kaki kanan px tampak kemerahan

Pasien terlihat mencari posisi untuk mengurangi nyerinya.

TTV:

19-10-15

TD: 110/70 mmHg

N: 82 x/menit
RR: 20 x/ menit
S: 36oC
DS:

Trauma

Resiko

(21.20)

jaringan

infeksi

Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan karena digigit

ular berwarna hijau pukul 20.30 WIB dengan bentuk kepala
hampir menyerupai segitiga, pasien merasa kakinya seperti
ditusuk, nyeri yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan
sering, pasien mengatakan merasakan nyeri sedang dengan
skala 6 (skala numerik).

Px juga mengeluh kaki kanannya kesemutan dan kaku

DO:
-

Wajah pasien meringis

Tampak edema pada kaki kanan

Kaki kanan px tampak terikat

Kaki kanan px tampak kemerahan

Pasien terlihat mencari posisi untuk mengurangi nyerinya.

TTV:

TD: 110/70 mmHg

N: 82 x/menit
RR: 20 x/ menit
S: 36oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No

Tgl/jam

Diagnosa

Prioritas

.
1

19-10-

Resiko perdarahan b.d gangguan

Nyeri akut b.d agen cedera fisik (gigitan

2015

gastrointestinal

ular)

(21.10)
5-10-

Nyeri akut b.d agen cedera fisik (gigitan ular)

Resiko infeksi b.d trauma jaringan

Resiko infeksi b.d trauma jaringan

Resiko perdarahan b.d gangguan

2015
3

(21.15)
5-102015

gastrointestinal

(21.20)

RENCANA KEPERAWATAN
No

Tgl/jam

NOC

NIC

.
1.

19-10-

Setelah dilakukan tindakan

2015

keperawatan Nyeri terkontrol

(08.00)

dengan kriteria hasil :

Mengenali faktor penyebab
12345
Mengenali onset (lamanya

Manajemen Nyeri (Pain Management) :

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kaji nyeri secara komprehensif meliputi (lokasi,
karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri)
Kaji skala nyeri
Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat

sakit)
12345
Menggunakan metode
pencegahan untuk mengurangi
nyeri
12345
Menggunakan metode
nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
12345
Mengunakan analgesik sesuai
dengan kebutuhan
12345
Mencari bantuan tenaga
kesehatan

mengekspresikan nyeri
Kaji factor yang dapat menyebabkan nyeri timbul
Anjurkan pada pasien untuk cukup istirahat
Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Monitor tanda tanda vital
Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi (relaksasi)

untuk mengurangi nyeri

Jelaskan factor factor yang dapat mempengaruhi
nyeri
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Analgesic Administration :
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

12345
Melaporkan gejala pada
petugas kesehatan
12345
Mengenali gejala gejala nyeri
12345
Melaporkan nyeri yang sudah
terkontrol
12345

analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala

5-102015
(08.05)

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatn
risiko
infeksi
terkontrol dengan kriteria hasil :
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
12345
Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
12345
Jumlah leukosit dalam batas
normal
12345

(efek samping)
Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat

 Menunjukkan perilaku hidup

sehat
12345

5-102015

Setelah
dilakukan
keperawatan selama

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

tindakan Bleeding Reduction: Gastrointestinal
.... jam
Evaluasi kondisi psikologis pasien terkait adanya

(08.10)

resiko
pendarahan
teratasi
dengan Kriteria hasil :
Tidak menunjukkan
pendarahan
12345
Nilai lab dalam batas normal
( Hb: > 10 g/dl , trombosit >
100.000/mm3 )
12345
LED dalam batas normal
12345
Tidak ada hematuria dan
hematemesis
12345
Kehilangan darah yang terlihat
12345
Tekanan darah dbn
12345
Tidak ada distensi abdomen
12345

perdarahan
Monitor adanya tanda dan gejala perdarahan yang
persisten
Monitor kadar leukosit
Monitor koagulasi (protombin time, partial
thromboplastin time, fibrinogen dan jumlah platelet)
Periksa cairan lambung melalui NGT
Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik
cairan
Berikan intervensi keperawatan untuk mengurangi
kecemasan pasien
Kaji status nutrisi pasien
Monitor kebutuhan oksigenasi
Monitor adanya tanda syok hipovolemik (penurunan
TD, nadi cepat, peningkatan respiratory rate,
diaphoresis, akral dingin)
Kolaborasikan dengan dokter dan apoteker infus
asering
Hadirkan keluarga untuk mendukung klien
Kolaborasikan dengan dokter dan apoteker
pemberian obat tranexamic acid
Kolaborasikan dengan dokter dan apoteker
pemberian vitamin K
Kolaborasikan dengan dokter dan apoteker
pemberian propanolol
Kolaborasi dengan dokter untuk tranfusi PRC

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No

Tgl/jam

Implementasi

.
1

19-10-

1.

Mengobservasi reaksi

Tgl/ja
m
19-10-

S:
-

2015

nonverbal dari ketidaknyamanan.

2015

21.00

Px tampak meringis

23.20

21.01

2.

Mengkaji nyeri secara

Evaluasi

Uli
Pasien mengatakan masih sedikit
nyeri pada kaki kanannya

O:

komprehensif meliputi (lokasi,

Mengenali faktor penyebab

karakteristik, dan onset, durasi,

1 2 3
45
Mengenali onset (lamanya sakit)

frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri). Pasien mengatakan nyeri

1 2 3
45
Menggunakan metode

21.02

pada kaki kanan, pasien merasa

21.03

kakinya seperti ditusuk, nyeri

nonanalgetik untuk mengurangi

yang dirasa pasien terjadi terus-

nyeri

21.04

menerus dan sering, pasien

12
3 4 5

21.06

mengatakan merasakan nyeri

22.10

TTD

Mengunakan analgesik sesuai

sedang dengan skala 6 (skala

dengan kebutuhan

numerik).

1 2 3
45

3.

Mengkaji factor yang dapat

Mencari bantuan tenaga kesehatan

menyebabkan nyeri timbul

4.

1 2 3
45

Menganjurkan pada pasien

Melaporkan gejala pada petugas

untuk cukup istirahat

5.

kesehatan

12345

Memonitor tanda tanda

vital. TD 110/70 mmHg, N

Mengenali gejala gejala nyeri

82x/menit, RR 20x/menit, S 36 C
6.

7.

19-10-

Mengajarkan tentang teknik

terkontrol

mengurangi nyeri.

12345

Berkolaborasi dengan

A: masalah teratasi sebagian

dokter dalam pemberian obat.

P: lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 4,

Injeksi Keren 3x25 mg

5, 8

1. Memonitor

tanda

dan

gejala 19-10-

infeksi sistemik dan lokal. Kaki 2015

21.00

kanan px terasa nyeri, tampak 23.21

bengkak,

kemerahan,

dan

px

mengeluh kaki kanannya kaku.

2. Memonitor

21.07

Melaporkan nyeri yang sudah

nonfarmakologi (relaksasi) untuk

2015

21.45

1 2 3
45

hitung

WBC.

Melakukan phlebotomi
3. Memberikan

perawatan

kulit

S:
-

Uli
Pasien mengatakan masih sedikit
nyeri pada kaki kanannya

O:
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
12345
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
12
3 4 5

21.05

pada area epidema. Melakukan

cross

insisi

pada

kaki

yang

21.10

terkena gigitan ular tutup luka

21.40

dengan kasa
4. Menginspeksi kulit dan membran

21.03

mukosa
panas,

terhadap
drainase.

kemerahan,
Warna

kaki

22.50

kanan pasien tampak kemerahan,

22.10

membran mukosa lembab.

5. Menginspeksi kondisi luka / insisi
bedah.
6. Memasukan

cairan

intravena.

IVFD RL 500 ml.

7. Menganjurkan
istirahat

dan

pasien

banyak

tidak

banyak

bergerak terutama menggerakan

kaki kanannya.
8. Melakukan skin test
9. Berkolaborasi dalam pemberian
farmakologi. Injeksi SABU 5 ml
(2,5 ml IM dan 2,5 ml Local),
injeksi

ATS

1500

IU

IM,

Jumlah
leukosit
dalam
batas
normal
1
2345
Menunjukkan perilaku hidup sehat
12
3 4 5
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nomor 1, 4, 5,
7

Ciproloxacin 3x500

mg, Keren

3x25 mg
3

19-10-

1. Mengevaluasi kondisi psikologis

19-10-

2015

pasien terkait adanya

2015

21.05

perdarahan. Px tampak cemas

23.22

21.10

dengan adanya darah pada

21.45
22.25

muntahan.
2. Memonitor adanya tanda dan
gejala perdarahan yang persisten.
Px muntah bercampur darah 2

21.04
21.04

kali.
3. Memonitor kadar leukosit.
Melakukan phlebotomi
4. Memeriksa cairan lambung
melalui NGT. Px menolak

21.40
21.39
22.10

pemasangan NGT
5. Monitor kebutuhan oksigenasi. Px
tidak sesak
6. Memonitor adanya tanda syok
hipovolemik (penurunan TD, nadi
cepat, peningkatan respiratory
rate, akral dingin). Akral hangat
TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 82

S:

Uli

- Pasien mengatakan tidak muntah

bercampur darah lagi
O:
Tidak menunjukkan pendarahan
12345
Nilai lab dalam batas normal ( Hb:
> 10 g/dl , trombosit >

100.000/mm3
)
12345
LED dalam batas normal
1 2 3 4 5
Tidak ada hematuria dan
hematemesis

12345
Kehilangan darah yang terlihat
1
2345
Tekanan darah dbn
1 2 3
45

x/menit, RR: 20 x/ menit, S: 36oC

8. Berkolaborasi dalam pemberian
cairan intravena. IVFD RL 20
tpm.
9. Menghadirkan keluarga untuk
mendukung klien
10. Berkolaborasi dalam
pemberian farmakologi. Injeksi
SABU 5 ml (2,5 ml IM dan 2,5 ml
Local), injeksi ATS 1500 IU IM,
Ciproloxacin 3x500 mg, Keren
3x25 mg

Tidak ada distensi abdomen

1 2 3
45
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi nomor 2, 5, 6,
8, 10