1.

Presentar al paciente, leer caso en taller no aplica

2. Diagnstico mdico:
3. Ingreso de enfermera:
- Revisar y preparar a unidad con lo necesario para su atencin en el caso de ser un ingreso, en este caso es
un paciente de maternidad en su primer de hospitalizacin.
- Lavado de manos con agua y jabn o higienizacin con alcohol gel
- Entrar a la habitacin y acercarse a la madre
- Saludar, me presento y le informo a la madre el objetivo de mi visita buenos das seora Diana, mi
nombre es Karina Aluanlli y ser su enfermera y la de su hijo en da de hoy, ella es Francisca y ser su tcnico
de enfermera. Su hijo se encuentra muy bien de salud, tiene algunos procedimientos pendientes que se
realizarn el da de hoy. En primer lugar, se realizar examen para determinar su grupo sanguneo y RH, en
segundo lugar, se administrar la vacuna que todos los recin nacidos deben recibir que se llama BCG la cual
lo proteger contra la tuberculosis, y en tercer lugar se le realizar a su hijo un examen de emisiones
otacsticas con el objetivo de detectar problemas de audicin en los recin nacidos. Cualquier cosa que
necesite, consulta, comentario, si necesita algo no dude en presionar el timbre que se encuentra ac
(muestra lugar) y yo o Francisca acudiremos inmediatamente
- Verificar brazalete de madre con doble verificador y brazalete del recin nacido apellido del padre, de la
madre, nombre de la madre y rut de la madre. Educar respecto la importancia del uso de brazalete dentro
de las dependencias de CAS.
- Identificar posibles limitaciones de la madre en caso que ella no las mencione (factores fsicos, factores
psicolgicos, factores intelectuales, factores sociolgicos). Cabe destacar que la madre y el menor han
tenido visitas constantemente y el RN es despertado cada vez que llega una visita nueva a la habitacin.
- Siempre preservar la intimidad del paciente
- Evaluar habitacin: luz, temperatura, ruidos.
- ANTECEDENTES: en este caso de la madre ya que mi paciente es recin nacido.
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Creencias, costumbres y aspectos culturales.
- VALORACIN: AL RECIN NACIDO
CSV
PA: 68/42
T: 37 C
FC: 150
FR: 35
SAT: 96%
EVA: escala PIPP sin dolor.
EXAMEN FSICO
Postura y actividad: paciente dormido, tranquilo, extremidades flectadas y algo hipertnicas, manos empuadas.
Piel: color rosado y suave, sin ictericia, sin descamacin. Presencia de lanugo sobre hombros y dorso, mancha
monglica en glteo derecho.
Cabeza: circunferencia craneal de 33 cm, forma simtrica. Fontanela bregma 2x2, blanda, pulsatil, levemente
depresible; Lambda <1cm. Suturas craneales afrontadas, movilidad normal.
Cara: ojos cerrados, parpados edematosos, reflejo pupilar (+). Nariz permeable y alineada. Boca: labios rojos, sin
presencia de dientes, paladar sin fisuras. Odos con forma e implantacin sin alteracin.
Cuello: sin adenopatas, simtrico, movilidad mantenida, volumen normal.
Trax: simtrico, clavculas de superficie lisa y uniforme. Ndulo mamario palpable, sin presencia de galactorrea.
Pulmones: expansin simtrica, murmullo vesicular (+) simtrico. Corazn: dos tonos, ritmo regular, sin soplo.
Abdomen: simtrico, sin presencia de masas ni visceromegalia.

Ombligo y cordn umbilical: cordn con 3 vasos, sin presencia de hernia.

Ano y recto: correcta ubicacin y permeabilidad.
Genitales: masculinos, escroto pendular, testculos descendidos, prepucio adherido al glande.
Caderas: abduccin simtrica, ortolani- barlow (-).
Extremidades: brazos simtricos, piernas simtricas, no se palpan fracturas.
Examen neurolgico: RN durmiendo, tranquilo, simetra de movimientos, tono muscular adecuado levemente
hipertnico. Reflejos arcaicos (+) a excepcin del reflejo de succin que se encuentra alterado por lo que la alimentacin
del RN no se realiza correctamente.
-

Aplicar protocolos: cadas, upp.

Deteccin de necesidades alteradas: alimentacin y nutricin, descanso y actividad, termorregulacin (t al
lmite, debido a que es un recin nacido es muy importante mantener un acucioso control).
- Registro del ingreso y realizacin de plan de atencin segn las necesidades detectadas en FCE.
4. Entrega de turno:
- Se inicia la entrega de turno fuera de la habitacin del paciente.
Abrir pantalla principal en FCE csv, indicaciones mdicas, programacin de enfermera.
Identificacin del paciente: Facundo Sanchez Bolocco, recin nacido 1 da de vida.
Destacar lo relevante: problemas para alimentarse debido a succin poco vigorosa, temperatura 37C,
alteracin en su ciclo de descanso debido a continuas visitas que lo despiertan.
Indicaciones mdicas y cuidados de enfermera pendientes: No hay indicaciones nuevas. Grupo y RH,
vacuna BGC, emisiones otacsticas se realizaron en el turno anterior.
Coordinacin con otros integrantes del equipo de salud: nutricionista para evaluar posibilidades de
alimentacin del nio.
- Dentro de la habitacin
Lavado de manos con agua y jabn o higienizacin con alcohol gel
Entrar a la habitacin y acercarse a la madre
Saludar, me presento con nombre y cargo y presento a mi compaera, le informo a la madre el objetivo
de mi visita.
Entreg informacin sobre los cambios clnicos en el perodo que tuve a cargo.
Enfermera entrante a turno debe evaluar al paciente, constatar lo informado y aplicar protocolos: cada,
upp.
Se le responde a la madre cualquier consulta que tenga.
Se deja constancia de la entrega de turno en nussplus y FCE.
- Posteriormente se acude a la puesta en comn y se comparte el estado del paciente y de la unidad.
5. Visita de enfermera:
- Junto con tcnico de enfermera.
- Lavado de manos con agua y jabn o higienizacin con alcohol gel
- Entrar a la habitacin y acercarse a la madre
- Saludar, me presento y le informo a la madre el objetivo de mi visita.
- Crear ambiente teraputico: bajos ruidos ambientales, iluminacin, atencin en exceso de visitas, aseo y
orden de la habitacin, correcto funcionamiento de los elementos de la habitacin.
- Aplicar protocolos: upp, cadas.
- Evaluar cmo ha evolucionado el paciente.
- Valoracin del paciente: evaluar la atencin que ha recibido el paciente, realizar examen fsico y csv:
- VALORACIN: AL RECIN NACIDO

CSV
PA: 70/42
T: 37 C
FC: 152
FR: 36
SAT: 96%
EVA: escala PIPP sin dolor.
EXAMEN FSICO se destaca que reflejo de succin continua dbil, paciente continuamente es despertado por
las visitas, paciente sobreabrigado.
-

Deteccin de necesidades alteradas: alimentacin y nutricin, descanso y actividad, termorregulacin (t al

lmite, debido a que es un recin nacido es muy importante mantener un acucioso control).
Satisfaccin de necesidades:
AI: actividad independiente
AD: actividad dependiente
AID: actividad interdependiente.
1) Se realiza interconsulta con nutricionista quien evala la indicacin mdica de lactancia materna
exclusiva libre demanda debido a dbil succin del RN (aid: solicitar al mdico interconsulta con nutri).
Se evala la ingesta (ai)
Se evala abdomen en bsqueda de abdominal. (ai)
Se evala boca en bsqueda de lesin de la mucosa. (ai)
2) Se educa a la madre sobre la importancia del descanso en el recin nacido y se recomienda limitar las
visitas y no despertar al nio a menos que sea por una causa mdica. (ai)
3) Valoracin de los sistemas de control de temperatura y mecanismos fsicos de regulacin.
Observar presencia de convulsiones. Recordar que en los RN crisis de ausencia. (ai)
Observar apneas. (ai)
Aplicar medidas fsicas de control de temperatura: destapar al nio, dejarlo solo con primera capa de
ropa, compresas tibias. (ai)
Avisar a mdico si temperatura no disminuye con estas medidas para toma de exmenes (aid, toma de
exmenes es AD).
Programar los cuidados de enfermera.
En prxima visita chequear el cumplimiento del plan de atencin programado y registrar E, P, R.
Planificar las indicaciones mdicas.
Registrar todo lo realizado, se registra visita como nota de enfermera:
Estado general y estado de conciencia del paciente
Observaciones: ejemplo temperatura continua en 37C
Hallazgos relevantes del examen fsico.
Necesidades alteradas.
Valoracin del dolor.
Planificacin.

6. Visita de enfermera al alta.

- Verificar alta mdica en FCE
- Revisar gaveta del paciente para devolver medicamentos e insumos.
- Recolectar exmenes de laboratorio, imgenes, otros e ingresar al sistema computacional.
- Reunir otros documentos como recetas mdicas.
- Lavado de manos con agua y jabn o higienizacin con alcohol gel

Entrar a la habitacin y acercarse a la madre

Saludar, me presento y le informo a la madre el objetivo de mi visita.
Educar al paciente sobre la ltima visita, detectar necesidades alteradas en caso de haberlas, identificar las
condiciones en las que el paciente se retira.
Realizar ltimo examen fsico y csv.
Revisar indicaciones mdicas y educar a la madre y su familia al respecto.
Asegurarse que madre reciba indicaciones de nutricionista sobre alimentacin de su hijo.
Informar sobre prximo control mdico.
Reforzar cuidados especficos que se deben tener con el rn.
Estimular a la madre y familia a responder encuesta de satisfaccin usuaria enviada a su mail.
Preguntar a la madre y familia como se sintieron atendidos en CAS y si tienen alguna sugerencia,
comentario.
Ayudar a la madre a vestirse si lo requiere y a preparar al hijo.
Informar a la madre lo estipulado en la autorizacin de salida, obtener firma y entregar hoja original.
Entregar medicamentos (si aplica) y exmenes. Gestionar medio de transporte en caso de ser necesario.
Verificar retiro de objetos personales.
Informar a secretaria sobre condiciones de alta y requerimientos.
Despedida amable a la madre y su familia.

Cabe destacar que adems de alta de enfermera, hay dos altas ms:
a. Alta mdica: mdico firma alta, completa recetas, completa programa, licencias, etc.
b. Alta administrativa: secretaria junta toda la documentacin necesaria, imprime los documentos necesario,
solicita estafeta, etc.