Professional Documents
Culture Documents
ABSTRAK
Komplikasi perdarahan masih menjadi penyebab kematian terbanyak kasus demam berdarah dengue (DBD). Meskipun trombositopenia
bukan prediktor terhadap kejadian perdarahan pada kasus DBD, tetapi masih menimbulkan kekhawatiran. Kontroversi sampai saat ini
apakah transfusi trombosit profilaksis bermanfaat atau justru merugikan.
Kata kunci: DBD, trombositopenia, transfusi profilaksis
ABSTRACT
Severe bleeding is still the largest causes of death in dengue hemorrhagic fever (DHF). Although thrombocytopenia is not a predictor
of the incidence of bleeding in dengue cases but still raises clinicians concerns. The controversy is whether prophylactic platelet transfusion
may be beneficial or detrimental. Sostro Mulyo. Prophylactic Thrombocyte Transfusion in Dengue Hemorrhagic Fever: Beneficial or
Detrimental?
Keywords: DHF, thrombocytopenia, prophylactic transfusion
PENDAHULUAN
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue (DENV) dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi
disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik
ditambah tanda-tanda perembesan plasma
berupa hemokonsentrasi atau penumpukan cairan di rongga tubuh.1
Demam berdarah dengue hingga saat
ini masih merupakan salah satu masalah
kesehatan masyarakat yang utama di
Indonesia. Sepanjang tahun 2008 di
Indonesia dilaporkan sebanyak 136.339
kasus dengan jumlah kematian 1.170 orang
(CFR = 0,86%, dan IR = 60,06 per 100.000
penduduk). Angka insidens/incidence rate
(IR) tertinggi terdapat di Provinsi DKI Jakarta (317,09 per 100.000 penduduk) dan
terendah di Provinsi Maluku, sedangkan
angka kematian/case fatality rate (CFR)
tertinggi terdapat di Provinsi Jambi
(3,67%). 2
Alamat korespondensi
948
email: sostromulyo@yahoo.com
OPINI
Tabel 1. Klasifikasi kasus dengue WHO 20098
Diagnosis WHO 2009
Kriteria Diagnosis
Dengue Probable
Dengue dengan konfirmasi laboratorium disertai demam dan >2 hal berikut: mual/
muntah, ruam, leukopenia, artralgia, mialgia, dan uji tourniquet positif
Dengue dengan
Tanda Bahaya
Sama seperti dengue tanpa tanda bahaya ditambah salah satu tanda bahaya berikut:
Nyeri perut
Muntah berkepanjangan
Overload cairan (edema)
Perdarahan mukosa
Letargi, lemah
Hepatomegali (pembesaran hati >2 cm)
Hemokonsentrasi (kenaikan hematokrit disertai penurunan trombosit yang cepat)
Dengue Berat
Kriteria
Risiko Tinggi
Nilai trombosit awal <20.000/mm3 dan merupakan pasien dengan risiko tinggi perdarahan. Pasien kategori ini dengan nilai trombosit <10.000/mm 3 mempunyai risiko
lebih besar dan perlu menjadi prioritas dalam penalaksanaan saat epidemi atau sumber
daya yang terbatas
Risiko Sedang
Nilai trombosit awal 21.00040.000/mm3. Pasien di kelompok ini perlu transfusi hanya jika
terdapat manifestasi perdarahan
Risiko Rendah
Nilai trombosit awal >40.000/mm 3 tetapi <100.000/mm 3. Kelompok ini perlu diobservasi dan dipantau hati-hati, tetapi tidak memerlukan transfusi trombosit
Tanpa Risiko
Nilai trombosit awal >100.000/mm3. Kelompok ini tidak perlu mendapatkan transfusi
trombosit dan harus ditangani dengan cairan intravena yang adekuat dan terapi
suportif lainnya
949
OPINI
dengan manifestasi perdarahan.17 Makroo,
dkk. pada penelitiannya terhadap 225 pasien
dengue melaporkan kejadian perdarahan
lebih sering terjadi pada trombosit <20.000/
mm3.9
Faktor risiko terjadinya perdarahan antara lain
durasi syok, pemakaian aspirin atau OAINS,
pemberian plasma expander seperti dextran
40 dan Haemaccel dalam jumlah besar,
dan manajemen pada fase febril dan fase
toksik yang tidak tepat. Pemberian cairan
intravena untuk menaikkan tekanan
darah secara cepat dapat memperburuk
perdarahan akibat peningkatan aliran
darah sirkulasi secara tiba-tiba ke daerah
yang mengalami kerusakan vaskuler seperti
mukosa lambung.11
Gambar 1. Patofisiologi perdarahan pada DBD10
Trombositopenia pada DBD diduga terjadi akibat penurunan produksi oleh sumsum tulang, peningkatan destruksi di sistem
retikulum endotelial (reticulum endothelial system/RES), pemakaian trombosit yang berlebihan, dan agregasi trombosit oleh
endotel vaskuler yang rusak.10
950
OPINI
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam
Indonesia (PAPDI) bersama Divisi Penyakit
Tropis dan Infeksi dan Divisi Hematologi
dan Onkologi Medis Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia telah membuat protokol penatalaksanaan yang tepat dengan
rancangan tindakan yang dibuat sesuai
atas indikasi, praktis dalam pelaksanaannya,
dan mempertimbangkan cost effectiveness.
Berdasarkan protokol tersebut, pemberian
transfusi trombosit hanya diindikasikan
pada perdarahan spontan dan massif, yaitu
epistaksis tidak terkendali walaupun dengan
pemasangan tampon hidung, hematemesis
melena atau hematokesia, hematuria, perdarahan otak dan perdarahan tersembunyi
dengan jumlah perdarahan 4-5 mL/kgBB/
jam dengan jumlah trombosit <100.000/mm3
disertai atau tanpa KID.1
Panduan
transfusi
trombosit
oleh
British Committee for Standardization in
Hematology merekomendasikan pemberian
transfusi trombosit profilaksis pada pasien
trombositopenia stabil tanpa faktor risiko
perdarahan dengan nilai trombosit <10.000/
mm3.21 Directorate of National Vector Borne
Diseases Control Program, India, mengeluarkan
panduan
serupa,
menekankan
bahwa transfusi trombosit profilaksis tidak
dibutuhkan pada pasien stabil meskipun
trombosit <20.000/mm3.22 Panduan praktik
klinik Singapura juga merekomendasikan
pemberian transfusi trombosit profilaksis
hanya dilakukan pada trombosit <10.000/
mm3 pada pasien dengan kegagalan fungsi
perdarahan atau memperpendek durasi perdarahan yang terjadi dan justru berkaitan
dengan efek samping transfusi. Penelitian
terbaru25 menyimpulkan bahwa pada pasien
infeksi DENV yang stabil dengan trombosit
>10.000/mm3 tidak direkomendasikan untuk
pemberian transfusi trombosit profilaksis.
Transfusi trombosit meskipun berasal dari
donor tunggal, tetap dapat menimbulkan
risiko antara lain alloimunisasi dan penolakan trombosit, reaksi alergi, febrile
non-hemolytic reactions, sepsis, dan TRALI
serta infeksi parasit dan virus. Selain risiko
reaksi transfusi tersebut, pemberian transfusi
profilaksis juga akan meningkatkan biaya
pengobatan.4
RINGKASAN
Demam berdarah dengue merupakan
penyakit infeksi DENV yang masih menjadi
masalah kesehatan di Indonesia dengan
insidens dan angka kematian cukup tinggi.
Trombositopenia yang terjadi, terutama
pada akhir fase akut febris, sering dikaitkan dengan kejadian perdarahan pada
DBD sehingga menimbulkan dilema untuk
mengatasinya. Sampai saat ini transfusi
trombosit profilaksis pada DBD masih
kontroversial dan belum ada kesepakatan
indikasi nilai minimum trombosit. Dengan
menimbang risiko reaksi transfusi dan biaya
transfusi trombosit, transfusi trombosit
profilaksis terutama pada kasus DBD stabil
dan tanpa komplikasi perdarahan perlu
dipikirkan dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p.1709-13.
2.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Informasi pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Jakarta: Direktorat Jenderal P2PL Kemenkes RI; 2009.
3.
Lye DC, Lee VJ, Sun Y, Leo YS. Lack of efficacy of prophylactic platelet transfusion for severe thrombocytopenia in adults with acute uncomplicated dengue infection. Clin Infect Dis. 2009;
4.
Kurukularatne C, Dimatatac F, Teo DL, Lye DC, Leo YS. When less is more: Can we abandon prophylactic platelet transfusion in dengue fever? Ann Acad Med Singapore 2011; 40: 539-45.
5.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Tatalaksana demam berdarah dengue di Indonesia. 3rd ed. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2004.
6.
Wright WF, Pritt BS. Update: The diagnosis and management of dengue virus infection in North America. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012; 73(3): 215-20.
7.
Sudjana P. Diagnosis dini penderita demam berdarah dengue Dewasa. Buletin Jendela Epidemiologi 2010: 21-4.
8.
World Health Organization. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 3rd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 2009.
9.
Makroo RN, Raina V, Kumar P, Kanth RK. Role of platelet transfusion in the management of dengue patients in a tertiary care hospital. Asian J Transfus Sci. 2007; 1(1): 4-7.
48: 1262-5.
10. Suseno A, Nasronudin. Mekanisme perdarahan pada infeksi virus dengue. In: Nasronudin, Hadi U, Vitanata M, et al, editors. Penyakit infeksi di Indonesia solusi kini dan mendatang. 2nd ed.
Surabaya: Airlangga University Press; 2011: 112-6.
11. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and management of dengue hemorrhagic fever. Transfus Alter Transfus Med. 2006; 8(1): 3-11.
12. Djunaedi D. Perubahan kadar sitokin dan molekul agregasi pada berbagai tingkat trombositopenia pada demam berdarah dengue. Jurnal Kedokteran Brawijaya 2005; 21: 11-6.
13. Eapen CE, Elias E, Goel A, John TJ. Hypothesis of mechanism of thrombocytopenia in severe dengue, providing clues to better therapy to save lives. Curr Sci. 2015; 108(2): 168-9.
14. Lum LCS, Goh AYT, Chan PWK, El-Amin A-LM, Lam SK. Risk factors for hemorrhage in severe dengue infections. J Pediatr. 2002; 140(5): 629-31.
15. Krishnamurti C, Kalayanarooj S, Cutting MA, Peat RA, Rothwell SW, Reid TJ, et al. Mechanisms of hemorrhage in dengue without circulatory collapse. Am J Trop Med Hyg. 2001; 65(6): 840-7.
951
OPINI
16. Assir MZK, Kamran U, Ahmad HI, Bashir S, Mansoor H, Anees SB, et al. Effectiveness of platelet transfusion in dengue fever: A randomized controlled trial. Transfus Med Hemother. 2013;
40: 362-8. doi: 10.1159/000354837.
17. Malavige GN, Velathanthiri VGNS, Wijewickrama ES, Fernando S, Jayaratne SD, Aaskov J, et al. Patterns of disease among adults hospitalized with dengue infections. Q J Med. 2006; 99:
299-305.
18. Whitehorn J, Roche RR, Guzman MG, Martinez E, Gomez WV, Nainggolan L, et al. Prophylactic platelets in dengue: Survey responses highlight lack of an evidence base. PLoS Negl Trop
Dis. 2012; 6(6): 1716. doi: 10.1371/journal.pntd.0001716.
19. Sellahewa KH. Management dilemmas in the treatment of dengue fever. Dengue Bull. 2008; 32: 211-8.
20. Kumar ND, Tomar V, Singh B, Kela K. Platelet transfusion practice during dengue fever epidemic. Indian J Pathol Microbiol. 2000; 43(1): 55-60.
21. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; 122: 10-23.
22. Dutta AK, Biswas A, Baruah K, Dhariwal AC. National guidelines for diagnosis and management of dengue fever/dengue haemorrhagic fever and dengue shock syndrome. J Indian Med
Assoc. 2011; 109: 30-5.
23. Health Sciences AuthorityMinistry of Health of Singapore. Clinical practice guidelinesclinical blood transfusion. Singapore; 2011.
24. Stanworth SJ, Dyer C, Choo L, Bakrania L, Copplestone A, Llewelyn C, et al. Do all patients with hematologic malignancies and severe thrombocytopenia need prophylactic platelet
transfusions? Background, rationale, and design of a clinical trial (trial of platelet prophylaxis) to assess the effectiveness of prophylactic platelet transfusions. Transfus Med Rev. 2010; 24:
163-71.
25. Prashantha B, Varun S, Sharat D, Murali MBV, Ranganatha R, Shivaprasad, et al. Prophyactic platelet transfusion in stable dengue fever patients: Is it really necessary? Indian J Hematol Blood
Transfus. 2014; 30(2): 126-9. doi: 10.1007/s12288-013-0242-7
952