Konsep Asuhan Keperawatan Lansia

a. Pengkajian
1) Data Demografi
Mengkaji identitas seperti nama,jenis kelamin (laki-laki / perempuan ) serta
usia yang akan dijadikan asuhan keperawatan, tempat tgl lahir, pendidikan
terakhir, agama, status perkawinan, alamat, orang yang terdekat dihubungi,
hubungan orang tersebut dengan klien dan alamat keluarga tersebut.
2) Riwayat keluarga
Dikaji gangguan, kemungkinan terdapat penyakit menular

seperti

Hepatitis,HIV AIDS dan menurun seprti PJK,DM,HT dll

3) Riwayat pekerjaan
Perlu dikaji riwayat pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, jarak tempuh,
alat transportasi, social ekonomi karena mempuyai pengaruh dengan
kesehatan.
4) Riwayat lingkungan hidup
Dikaji tipe tempat tinggal, jumlah kamar, kondisi tempat tinggal, jumlah orang
yang tinggal dirumah, derajat privasi, tetangga dekat, alamat/telfon.
5) Riwayat rekreasi
Dikaji aktivitas rekreasi keluarga, hobby/minta, keanggotaan organisasi, dan
liburan perjalanan.
6) Sumber atau Sistem Pendukung yang Digunakan
Keluarga untuk mengatasi masalah kesehatannya berkunjung ke dokter mana,
rumah sakit mana, pelayanan kesehatan di rumah nya bagaimana dan lain lain.
7) Kebiasaan Ritual
Dikaji tentang kegiatan keagamaan setiap harinya.
8) Status kesehatan
Dikaji status kesehatan umum selama setahun yang lalu, status kesehatan
umum

selama

tahun

yang

lalu,

keluhan-keluhan

kesehatan

utama,pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan, obat-obatan

yang sering dikonsumsi, berapa banyak mengkonsumsi untuk setiap harinya,
bagaimana dan kapan menggunakannya, kaji status imunisasi, nutrisi dan
riwayat pengobatan.
9) Pemeriksaan Fisik
Dikaji dengan cara menggunakan IPPA dari ujung kepala sampai ujung kaki.
10) Pengkajian Status Fungsional, kognitif,afektif dan sosial
a. Pengkajian Status fungsional
INDEKS KATZ

SKORE
A

KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, berpindah, ke kamarkecil, berpakaian dan

mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, keuali satu dari

fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan

satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

G
Lain-lain

berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fingsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C,D,E, dan F

b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

(1)
SPMSQ
(SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE)
SKORE
+

No.
1.
2
3
4

Pertanyaan
Tanggal berapa hati ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Berapa nomor telepon anda ?
4a. Dimana alamat anda ?
(Tanyakan
bila
tidak

5
6
7

memiliki telpon)
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa
Presiden

8
9
10

sekarang ?
Siapa Presiden sebelumnya ?
Siapa nama kecil ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20dan tetap

Indonesia

pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun?

Jawaban

Jumlah Kesalahan Total

Keterangan :
1. Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8-10 Kerusakan intelektual Berat
Keterangan dilihat dari pendidikan :
(a) Bisa dimaklumi bisa lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
sekolah dasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalhan bila subjek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalhan untuk subyek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama.
(2) MMSE
(MINI MENTAL STATE EXAMINATION )
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan
adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
NILAI
MAKSIMUM
ORIENTASI
5
5

PASIEN

PERTANYAAN
(Tahun), (Musim), (Tgl), (Hari), (Bulan) apa
sekarang ?
Dimana kita : (Negara bagian), (Wilayah), (Kota),
jika di RS (lantai berapa) ?

REGISTRASI
3

Nama 3 obyek (1 detik untuk mengatakan masingmasing) tanykan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang
benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3
nya jumlahkan percobaan&catat. Percobaan :
1. Gelas
2. Sendok
3. Piring

PERHATIAN DAN KALKULASI

5
Seri 7s (1 point tiap benar, berhenti seelah 5
jawaban, berganti eja kata ke belakang) (7 kata

dipilih eja dari belakang)

MENGINGAT
3

Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1

point untuk tiap kebenaran

BAHASA
9

Nama pensil & melihat (2 point)

Mengulang hal berikut taka da jika (dan atau tetapi)
1 point
Nilai Total

30

Ikuti perintah 3-langkah: ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di
lantai (3 point)
Baca dan turuti hal berikut: tutup mata Anda (1 point)
Tulis satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)
Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skore
Uraian
B. Kesedihan
3
Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mengahadapinya mana saya
2

tak dapat
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat

keluar
1
Saya merasa sedih atau galau
0
Saya tidak merasa
C. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat
membaik tidak
2
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
D. Rasa Kegagalan
3
Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua,
2

suami, istri)
Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan

1
Saya merasa saya telah gagal melebihi orang tua pada umunya
0
Saya tidak merasa gagal
E. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
F. Rasa Bersalah
3
Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk atau tak terduga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0
Saya tidak merasa benar-benar bersalah
G. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri saya sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
H. Membahayakan Diri Sendiri
3
Saya akan mebunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
2
1
0

kesempatan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri

sendiri
I. Menarik Diri dari Sosial
3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
2

perduli pada mereka semuanya

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya

1
0
J. Keragu-raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha mengambil keputusan
0
Saya membuat keputusan yang baik
K. Perubahan Gambaran Diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada

1
0

sebelumnya
L. Kesulitan Kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1
Ini memrlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
M. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya lelah lebih dari yang biasanya
0
Saya tidak lebih lelah dari biasanya
N. Anoreksia
3
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian :
0-4
5-7
8-15
16

depresi tidak ada atau minimal

depresi berat
depresi sedang
depresi ringan

C. Pengkajian Status Sosial

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.
Penilaian : jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadangkadang (poin 1), hamper tidak pernah (poin 0).
Tabel APGAR keluarga.
No
1.

Fungsi
Adaptasi

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga

(teman-teman)

saya

untuk

membantu pada waktu sesuatu menyusahkan

2.

Hubungan

saya
Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya membicarakan sesuatu dengan

Skore

saya dan mengungkapkan masalah dengan

3.

Pertumbuhan

saya
Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas

4.

Afeksi

atau arah baru

Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya mengekspresikan afek dan
berespons

5.

Pemecahan

terhadap

emosi-emosi

saya,

seperti marah, sedih, atau mencintai

Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-sama

b. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan masalah yang ditemukan.
Diagnosis keperawatan pada lansia dapat bersifat actual, potensial, maupun
resiko. Diagnosis keperawatan lansia dapat berupa diagnosis keperawatan
individu, diagnosis keperawtan keluarga dengan lansia, atau diagnosis
keperawatan pada kelompok lansia. Berikut contoh diagnosis yang sering muncul
pada lansia :
1. Diagnosis keperawatan pada lansia secara individu
(a) Resiko kesepian berhubungan dengan deprivasi afek, deprivasi kateksis,
isolasi fisik.
(b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.
2. Diagnosis keperawatan pada keluarga dengan lansia
(a) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuha tubuh pada keluarga
Tn.X berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam merawat
lansia dengan dyspepsia.
(b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas pada lansia Ny.G berhubungan
dengan ketidakmampuan keluarga dalam mengambil keputusan perawatan
lansia dengan tuberculosis paru.
3. Diagnosis keperawatan pada kelompok lansia
(a) Hambatan mobilitas fisik pada kelompok lansia di panti R berhubungan
dengan gangguan neuromuscular ditandai dengan 70% lansia mengatakan

tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri, 80% lansia menggunakan

kursi roda, 40% lansia menderita stroke.
(b) Risiko injuri/jatuh pada keompok lansia dipanti Z berhubungan dengan
penurunan penglihatan ditandai dengan 85% lansia mengatakan tidak
dapat melihat dengan jelas, 70% lansia menderita katarak, 25% lansia
pernah terjatuh karena tidak jelas melihat jalan
c.

Intervensi
Rencana keperawatan dimulai dengan prioritas diagnosis yang telah ditentukan
kemudian dilanjutkan dengan penentuan tujuan dan sasaran agar kebutuhan klien
terpenuhi. Rencana keperawtaan disusun untuk keberlangsungan pelayanan dalam
waktu yang tidak terbatas, sesuai dengan respon serta kebutuhan klien. Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam menyusun rencana keperawatan menurut
Maryam,et al. (2010) yaitu :
1. Sesuaikan dengan tujuan yang spesifik dimana diarahkan pada pemenuhan
2.
3.
4.
5.
6.

kebutuhan dasar.
Libatkan klien dan keluarga dalam perencanaan.
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain yang terkait.
Tentukan prioritas.
Sediakan cukup waktu untuk klien.
Dokumentasikan rencana keperawatan yang telah dibuat.

Tabel contoh rencana tindakan diagnosis perubahan eliminasi urinarius

Rencana Tindakan

Rasional

Mandiri
Catat frekuensi berkemih, berkemih

Membersihkan informasi mengenai

yang tidak bisa ditahan, perasaan

derajat gangguan eliminasi/indikasi

terbakar, inkontinensia, nokturia,

adanya infeksi kandung kemih.

kekuatan aliran berkemih.

Lakukan palpasi setelah berkemih

Kandung kemih yang tetap penuh

setelah berkemih mengindikasikan
pengosongan inadekuat dan perlu

Lakukan program latihan kandung

intervensi
Mempertahankan fungsi kandung

kemih (seperti latihan senam kegel)

kemih adekuat, mengurangi infeksi

Anjurkan minum cukup, batasi

kandung kemih.
Hidrasi meningkatkan pengeluaran

minum pada sore menjelang malam

urine dan membantu mencegah

dan saat tidur

Kolaborasi
Pasang kateter sesuai kebutuhan

infeksi.

Anjurkan mengenai keteter mandiri

Menghindari terjadinya retensi urin

akibat tidak dapat berkemih
Membantu mempertahankan
otonomi, meningkatkan kemandirian

d. Implementasi
Implementasi merupakan pengelolaan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun. Tujuan tindakan keperawatan pada lansia adalah agar lansia
dapat berfungsi seoptimal mungkin sesuai dengan kemampuan dan kondisi fisik,
psikologis, serta sosial dengan meminimalkan ketergantungan pada orang lain.
Melalui tindakan keperawatan tersebut diharapkan lansia dapat memnuhi
kebutuhan dasarnya antara lain nutrisi, keamanan dan keselamatan, kebersihan
diri, keseimbangan dan sitirahat, dan hubungan interpersonal melalui komunikasi
efektif.
Contoh tindakan keperawatan yang diberikan pada klien lansia adala sebagai
berikut :
1. Menumbuhkan dan membina hubungan saling percaya misalnya dengan
memanggil nama klien, memberikan sentuhan pada klien, menjadi pendengar
yang baik bagi klien, serta menunjukkan skap empati.
2. Memberikan perawatan tentang kebutuhan nutrisi

,isalnya

dengan

memberikan porsi makan sedikit tapi sering, beri makan yang menarik dan
dalam keadaan hangat, sediakan makanan yang disukai klien, sediakan
makanan yang cukup cairan, banyak makan sayur dan buah.
3. Memberikan perawatan tentang kebutuhan eliminasi misalnya dengan cara
cegah inkotinensia dengan blader training serta observasi jumlah urin pada
waktu akan tidur.
4. Memberikan perawatan tentang kebutuhan personal hygiene misalnya mandi
menggunakan sabun yang mengandung lemak, hidari menggosok terlalu keras
saat mandi, memotong kuku tangan dan kaki, hindari menggaruk dengan

keras, membersihkan gigi dan mulut termasuk perawatan gigi palsu, serta
kebersihan rambut.
5. Memberikan perawatan muculoskeletal melalui latihan range of motion
(ROM) aktif maupun pasif sesuai kebutuhan, rubah posisi setiap 2 jam
mengajarkan senam lansia.
6. Memberikan perawatan psikososial misalnya dengan mendorong klien untuk
bersosialisasi, membantu menentukan dan mengikuti aktivitas, terapi
kelompok, serta berikan reinforcement positif.
7. Memelihara keselamatan misalnya dengan mengusahakan adanya pembatas
pada tempat tidur (bed site guard), posisikan tempat tidur lebih rendah, lantai
tidak licin, cukup penerangan serta membantu melakukan aktivitas bila
diperlukan.
8. Memberikan berbagi terapi misalnya untuk menurunkan tekanan darah dengan
relaksasi otot progresif, mengatasi insomnia dengan slow stroke back
massage, dan lain sebagainya.
e.

Evaluasi
Tahap evaluasi dilakukan dengan membandingkan hasil tindakan yang telah
dilakukan dengan perencanaan sebelumnya sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan format SOAP (evaluasi
formatif) dan SOAPIER (evaluasi sumatif).