BAB III

ANALISIS KASUS
A. Kasus
Ny. D (42 th), Agama Islam, status menikah, pendidikan SMA, pekerjaan ibu
rumah tangga, jaminan Jamkesmas, Dx Medis: DM Tipe 2 dengan ulkus diabetic.
Alasan masuk RS badan terasa sangat lemas, mual dan tidak ada nafsu makan,
luka dikaki tidak sembuh-sembuh, kondisi ulkus terdapat banyak slought, warna
luka kuning dan berongga, riwayat DM tipe 2 sejak 12 tahun, riwayat keluarga
DM dari ayah, obat DM yang digunaka glimepiride, glikosid dan metformin,
rutin minum obat dan jarang kontrol, HbA1C: 5,4 hasil laboratorium Hb; 10
gram/dl, Albumin 2,7, ureum 32 kreatinin 1,2; pemeriksaan pus ulkus hasil gram
negative batang. Setiap makan klien merasa mual, makanan yang dihidangkan
hanya habis 2-3 sendok makan, selama dirumah klien hanya makan kentang
karena takut gula darah naik. TB : 150 BB: 37, IMT : 17. didapat kesulitan dalam
tidur, tidur < 4 jam/hari, sering terbangun saat tidur pada malam hari, sulit tidur
kembali setelah terbangun, rmata mengantuk namun tidak bisa tidur, wajah
terlihat lelah dan mengantuk, sering menguap dan sering tertidur pada pagi hari.
Didapat suhu tubuh 38,8C, terdapat pruritus pada punggung dan tangan, terdapat
ulkus pada daerah tumit, pus banyak, kulit sekitar luka teraba hangat, kulit kaki
kering dan mengkilap, terdapat kalus pada kaki kiri. ketergantungan terhadap
orang lain dalam beraktivitas.

Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Jenis Kelamin
Status
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
IMT

: Ny. D
: 42 tahun
: 150 cm
: 37 kg
: Perempuan
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: SMA
: 17

b. Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe II dengan Ulkus Diabetik

c. Riwayat Penyakit
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan badan terasa sangat
lemas, mual dan tidak ada nafsu makan, luka dikaki tidak sembuhsembuh, kondisi ulkus terdapat banyak slought, warna luka kuning
dan berongga.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus tipe II sejak 12
tahun yang lalu.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga dari ayah yang menderita Diabetes
Mellitus
4) Riwayat Obat-Obatan

Obat Diabetes Mellitus yang digunaka glimepiride, glikosid dan

metformin, rutin minum obat dan jarang kontrol.
d. Pengkajian per system
1) Tanda Tanda Vital
a. Suhu

: 38,8o C

b. Nadi

:-

c. Tekanan Darah

:-

d. Frekuensi Nafas

:-

e. Berat Badan

: 37 kg

2) Sistem Pernafasan (Breath)

Tidak terkaji pada kasus

3) Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Tidak terkaji pada kasus

4) Sistem Persarafan (Brain)

Tidak terkaji pada kasus

5) Sistem Perkemihan (Bladder)

Tidak terkaji pada kasus

6) Sistem Pencernaan (Bowel)

-

Setiap makan klien merasa mual, makanan yang dihidangkan

hanya habis 2-3 sendok makan, selama dirumah klien hanya
makan kentang karena takut gula darah naik

7) Sistem Muskuloskeletal (Bone)

-

Tidak terkaji pada kasus

8) Sistem Integumen
-

Terdapat pruritus pada punggung dan tangan

Terdapat ulkus pada daerah tumit, pus banyak, kulit sekitar luka
teraba hangat, kulit kaki kering dan mengkilap, terdapat kalus
pada kaki kiri

Luka dikaki tidak sembuh-sembuh, kondisi ulkus terdapat

banyak slought, warna luka kuning dan berongga

9) Sistem Pengindraan
a. Mata

:-

b. Hidung : c. Telinga : -

10) Sistem Reproduksi dan Genetalia

Tidak terkaji pada kasus

Pemeriksaan Diagnostik
a) HbA1C: 5,4
b) Hasil Laboratorium :
(a) Hb; 10 gram/dl,
(b) Albumin 2,7,
(c) ureum 32
(d) kreatinin 1,2;
(e) pemeriksaan pus ulkus hasil gram negative batang.

2. Pengkajian Komponen Pola Fungsional Gordon

No.

Komponen

Pengkajian

1.

Pola Penatalaksanaan Kesehatan / Persepsi Sehat

a) Selama dirumah klien hanya makan kentang karena takut gula

darah naik

2.

Pola Nurtrisi dan Metabolik

b) Pasien rutin minum obat namun jarang kontrol

a) Pasien mual dan tidak ada nafsu makan
b) Setiap makan klien merasa mual, makanan yang dihidangkan hanya
habis 2-3 sendok makan, selama dirumah klien hanya makan

3.
4.

Pola Eliminasi
Pola Latihan dan Aktivitas

kentang karena takut gula darah naik

Tidak terkaji pada kasus
a) Ketergantungan dengan orang lain saat aktivitas
b) Badan pasien terasa sangat lemas
c) Terdapat pruritus pada punggung dan tangan, terdapat ulkus pada
daerah tumit, pus banyak, kulit sekitar luka teraba hangat, kulit kaki
kering dan mengkilap, terdapat kalus pada kaki kiri
d) Luka dikaki tidak sembuh-sembuh, kondisi ulkus terdapat banyak

5.

Pola Istirahat Tidur

slought, warna luka kuning dan berongga

a) Didapat kesulitan dalam tidur
b) Tidur < 4 jam/hari
c) Sering terbangun saat tidur pada malam hari, sulit tidur kembali
setelah terbangun, rmata mengantuk namun tidak bisa tidur, wajah
terlihat lelah dan mengantuk, sering menguap dan sering tertidur
pada pagi hari

6.
7.
8.
9.
10.
11.

Pola Kognitif
Pola Persepsi Konsep Diri
Pola Peran dan Tanggung Jawab
Pola Seksual Reproduksi
Pola Koping dan Toleransi Stress
Pola Keyakinan dan Nilai

a) Pendidikan pasien ada pada tingkat SMA

Tidak terkaji pada kasus
Tidak terkaji pada kasus
Tidak terkaji pada kasus
Tidak terkaji pada kasus
Tidak terkaji pada kasus

3. Analisa Data
No
.
1.

Data
DS:

Etiologi
Faktor Biologis

a. Klien mengeluhkan mual dan tidak ada nafsu

Masalah Keperawatan
Ketidakseimbangan

Kurang dari Kebutuhan Tubuh

makan.
b. Makanan yang dihidangkan hanya habis 2-3
sendok makan
DO:
a. TB : 150 cm
b. BB : 37 Kg
c. IMT : 17
2.

DS:

Gangguan Metabolisme

Hambatan Mobilitas Fisik

Perubahan Hormonal

Insomnia

Klien mengatakan badan terasa sangat lemas

DO:
Tampak ketergantungan dalam beraktivitas
3.

DS:
a. Klien mengatakan kesulitan dalam tidur
b. Klien mengatakan sering terbangun saat tidur

Nutrisi

malam hari dan sulit tidur kembali setelah

terbangun
c. Klien mengatakan Sering menguap dan sering
tertidur pada pagi hari.
d. Mata mengantuk namun tidak bisa tidur
DO:

4.

a. Tidur < 4 jam/hari

b. Wajah terlihat lelah dan mengantuk.
DS:
a. Klien mengatakan sering merasa mual setiap
makan
b. Klien mengatakan hanya makan kentang selama
di rumah karena takut gula darah naik.
DO:

Gangguan Biokimia

Mual

5.

DS:
Klien mengatakan luka dikaki tidak sembuhsembuh

a) Gangguan Metabolisme
Kerusakkan Integritas Kulit
b) Gangguan
Sensasi
(Diabetes Mellitus)

DO:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

6.

Kondisi ulkus terdapat banyak slought

Warna luka kuning dan berongga
Pruritus pada punggung dan tangan
Terdapat ulkus pada daerah tumit
Pus banyak
Kulit sekitar luka teraba hangat
Kulit kaki kering dan mengkilap
Terdapat kalus pada kaki kiri

DO :
a. Suhu tubuh pasien 38,8OC
DS:

Penyakit

Hipertermia

4. Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC

No
.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakseimbangan

Kriteria Hasil (NOC)

Setelah

dilakukan

Intervensi Keperawatan (NIC)

asuhan Nutrition management

Nutrisi Kurang dari keperawatan selama 3 x 8 a

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

Kebutuhan Tubuh

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

jam, masalah klien teratasi

dengan

NOC
a

dengan ahli gizi)

Nutritional Status

Kriteria Hasil
a
b

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Berat badan pasien tidak e

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

mengalami penurunan

dibutuhkan

Nafsu

makan

bertambah
c

Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan

pasien Nutrition monitoring

a

Berat badan pasien dalam batas normal

Tidak mudah lelah saat b

Monitor adanya penurunan berat badan

makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam

makan
d

Monitor turgor kulit

Monitor mual dan muntah

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan

cavitas oral

Hiperglikemia Management
a

Monitor tingkat gula darah sebagai indikasi

Monitor tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria,

polidipsi,polifagia, kelemahan, lethargi, malaise, sakit
kepala

Monitor keton urin

Monitor elektrolit

Monitor tekanan darah orthostatik dan nadi

Pemberian insulin

Dukung intake cairan oral

Monitor status cairan

Pemberian cairan IV

Mengkonsultasikan tanda dan gejala kepada dokter

Mengidentifikasi penyebab hiperglikemia

Mengantisipasi dimana kebutuhan insulin akan meningkat

m Batasi latihan ketika kadar glukosa darah > 250 mg/dl,

terutama jika ada keton urin
2.

Hambatan
Fisik

Mobilitas Setelah

dilakukan

n Mendorong pemantauan kadar gula darah

asuhan Exercise Therapy : Joint Mobility

keperawatan selama 3 X 8
jam masalah klien dapat
teratasi dengan NOC:

a
b

Menentukan batasan pergerakkan dan batas dari fungsi

Kolaborasi dengan terapi fisik pada program dan eksekusi

program latihan
Menentukan level motivasi klien untuk mempertahankan

atau mengembalikan gerakkan sendi

Jelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan dan rencana

gerakkan
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan atau nyeri selama

pergerakkan atau aktivitas

Mulai mengendalikan rasa sakit sebelum pergerakkan

g
h

sendi
Jaga pasien dari trauma sebelum latihan
Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk

i
j

pasif atau aktif pergerakkan

Mendorong latihan ROM seperti biasa, rencanakan jadwal
Lakukan ROM pasif atau bantu latihan berdasarkan

indikasi
Instruksikan pasien dan keluarga bagaimana sistematika

a. Joint movement: active

b. Mobility level
c. Self care: ADLs
d. Transfer performance
Kriteria Hasil :
a) Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
b) Mengerti

tujuan

dari

peningkatan mobilitas fisik

gerakkan pasif dan aktif ROM

Skin Surveillance
a

Inspeksi kulit dan membran mukosa dari kemerahan,

kehangatan ekstrim, edema dan drainase

Observasi

ekstremitas

meliputi

warna,

suhu,

pembengkakkan, pulses, tekstur, edema, dan ulcer

c

Monitor warna kulit dan suhu

Monitor kulit dan membran mukosa pada area, untuk

warna, memar, dan kerusakkan

Monitor kulit untuk ruam dan abrasi

Monitor kulit dari kering yang berlebihan dan kelembaban

Monitor tekanan kulit

Monitor infeksi terutama area yang edema

Catat perubahan kulit dan membran mukosa

Energy Management
a

Kaji status fisik klien pada konteks usia dan lingkungan

Mendorong

memverbalisasikan

perasaan

tentang

keterbatasan
c

Monitor intake nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pola tidur dn berapa lama tidur pasien

Monitor lokasi dan perasaan tidak nyaman atau nyeri

sebelum pergerakkan atau aktivitas

3.

Insomnia

Bantu aktivitas klien sesuai dengan kebutuhan

Konsultasikan dengan ahli gizi untuk meningkatkan

asupan makanan
Setelah diberikan asuhan Sleep Enhancement
keperawatan selama 3 x 8

Mengidentifikasi efek medikasi terhadap pola tidur

jam, masalah klien dapat

Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

teratasi dengan:

Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur

NOC

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Kolaborasi pemberian obat tidur

Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik

Sleep

Extent

and

Pattern
c

Comfort Level

tidur pasien

Kriteria hasil:

Monitor tidur pasien

a. Jumlah jam tidur dalam

Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur

batas normal, 6-8 jam

Monitor atau catat kualitas tidur pasien setiap hari (berapa

per hari

jam/hari)

b. Perasaan segar sesudah

tidur atau istirahat
c. Mampu
mengidentifikasi hal-hal
yang
4.

Mual

meningkatkan

tidur.
Setelah dilakukan Asuhan Management Mual
Keperawatan selama 3 x 8
jam, masalah pasien teratasi
dengan:
NOC
a. Kontrol Mual dan Muntah
b. Status Nutrisi
Kriteria Hasil:
a. pasien tidak mengalami
mual
b. pasien mampu mengatasi
mual

a
b
c

Dorong pasien dan keluarga untuk memonitor mual

Tentukan management mual yang tepat
Tingkatkan pengkajian kepada pasien dengan masalah

mualnya
d Dorong makan-makanan dengan menu kecil tetapi sering

5.

c. intake nutrisi adekuat

Kerusakan Integritas Setelah dilakukan Asuhan Pressure Management
kulit

Keperawatan selama 3 x 8

a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar

jam, masalah pasien teratasi

b. Hindari kerutan pada tempat tidur

dengan:

c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

NOC

d. Mobillisasi pasien setiap 2 jam sekali

a. Tissue Integrity : Skin

and Mucous

e. Monitor kulit akan adanya kemerahan

f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang

b. Membranes

tertekan

c. Hemodyalis akses
Pressure Ulcer Care
a. Deskripsikan karakteristik ulcer pada interval regular

Kriteria hasil :
a. Integritas

kulit

yang

baik bisa dipertahankan.

b. Perfusi jaringan baik
dalam

proses perbaikan kulit

dan

jaringan nekrosis dan epitelisation

b. Monitor warna, temperatur, edema, kelembaban, dan
penampilan sekitar kulit

c. Menunjukan
pemahaman

meliputi ukuran, tingkatan, lokasi, eksudat, granulasi atau

mencegah

c. Jaga kelembaban ulcer untuk membantu penyembuhan

d. Jaga suhu kelembaban hangat untuk ulcer memperbaiki
perfusi darah dan suplay oksigen pada area tersebut
e. Bersihkan kulit disekitar ulcer

terjadinya

cidera

berulang
d. Mampu

f. Debride ulcer
g. Bersihkan ulcer dengan non toksik solution, dengan

melindungi

kulit

dan

gerakkan sirkuler dari tengah

h. Catat karakteristik drainase

mempertahankan

i. Gunakan balutan jika diperlukan

kelembaban kulit dan

j. Memberikan obat-obatan sesuai anjuran dokter

perawatan alami

k. Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka

l. Posisikan setiap 1 sampai 2 jam sekali untuk mencegah
tekanan berkepanjangan
m. Memastikan intake diet yang adekuat
n. Monitor status nutrisi
o. Verifikasi kalori yang adekuat dan masukan protein yang
tinggi
p. Instruksikan anggota keluarga tentang tanda dan gejala
kerusakkan kulit

6.

Hipertermia

Setelah

dilakukan

asuhan

q. Ajarkan pasien dan keluarga prosedur perawatan luka

NIC

keperawatan selama 3 x 60 Fever treatment

menit, masalah pasien dapat

a. Monitor suhu sesering mungkin

teratasi dengan

b. Monitor IWL

NOC

c. Monitor warna dan suhu kulit

Thermoregulation

d. Monitor nadi dan respirasi

Kreteria Hasil :

e. Monitor penurunan tingkat kesadaran

Suhu

tubuh

dalam

rentang normal
b

Nadi

dan

g. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

RR

dalam

rentang normal
c

Tidak

ada

h. Selimuti pasien
i. Kolaborasi pemberian cairan intravena

perubahan

warna kulit dan tidak ada

pusing

f. Berikan anti piretik

j. Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila

k. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
mengigil
Temperature regulation
a. Rencanakan monitoring suhu secara continue
b. Monitor tanda tanda hipertermi dan hipotermi
b. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
c. Ajarkan kepada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
d. Berikan anti piretik jika diperlukan

Medication Administration
a. menjalankan aturan prosedur sesuai dengan agency
policies untuk keakuratan dan keamanan pemberian
obat
b. menghindari intruksi ketika menyiapkan,
memverifikasi, atau administrasi obat
c. ikuti 10 benar administrasi obat verifikasi permintaan
obat dan resep obat sebelum memberikan obat
d. resep atau obat yang direkomendasikan berdasarkan
wewenang yang memberi resep
e. monitor kemungkinan alergi pemberian obat interaksi
dan kontra indikasi berdasarkan perhitungan obat
f. cacat alergi pasien sebelum melakukan pemberian obat
g. memberitahukan pasien tipe pengobatan, alasan

pemberian, harapan yang diinginkan, dan efek yang

merugikan sebelum pemberian obat
h. memastikan hipnotik, narkotik dan antibiotik salah satu
dihentikan atau meresepkan lagi pembeharuan tanggal
i. cacat kadaluarsa obat pada tempatnya
j. siapkan pemberian obat menggunakan perawatan yang
lengkap dan teknik untuk pemberian obat yang benar
k. pastikan perubahan dalam pemberian obat pada format
sebeumnya
l. menggunakan barcode jika dimungkinkan
m. monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat
n. berikan obat menggunakan teknik dan rute yang benar
o. ajari pasien untuk mengambil obat

p. memvalidasi dokumen pasien dan keluarga tentang

pengertian efek dari penggunaaan obat
q. monitor efek terapeutik dari semua pemberian obat
r. dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien
d. Implementasi Keperawatan
Hari/ tanggal :
Maret 2016
Jam
: 02.00 WITA
No.
1.

Diagnosa Keperawatan

Implementasi Keperawatan
Jam
Tindakan
Ketidakseimbangan Nutrisi 02.00a. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kurang
Tubuh

dari

Kebutuhan

02.10

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

b. Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
c. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
d. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
e. Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

2.

Hambatan Mobilitas Fisik

a. Menentukan batasan pergerakkan dan batas dari fungsi

b. Mengkolaborasikan dengan terapi fisik pada program dan eksekusi
program latihan
c. Menentukan level motivasi klien untuk mempertahankan atau
mengembalikan gerakkan sendi
d. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan dan rencana
gerakkan
e. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan atau nyeri selama
pergerakkan atau aktivitas
f. Menjaga pasien dari trauma sebelum latihan
g. Membantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk pasif

3.

Insomnia

atau aktif pergerakkan

h. Mendorong latihan ROM seperti biasa, rencanakan jadwal
i. Melakukan ROM pasif atau bantu latihan berdasarkan indikasi
a. Mengidentifikasi efek medikasi terhadap pola tidur
b. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
c. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
d. Mengkolaborasikan pemberian obat tidur
e. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur
pasien
f. Memonitor tidur pasien
g. Memonitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur

h. Memonitor atau catat kualitas tidur pasien setiap hari (berapa

4.

Mual

5.

Kerusakan Integritas kulit

jam/hari)
a. Mendorong pasien dan keluarga untuk memonitor mual
b. Menentukan management mual yang tepat
c. Meningkatkan pengkajian kepada pasien dengan masalah mualnya
d. Mendorong makan-makanan dengan menu kecil tetapi sering
a. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar
b. Menghindarkan kerutan pada tempat tidur
c. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d. Memobillisasikan pasien setiap 2 jam sekali
e. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
f. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan

6.

Hipertermia

a. Memonitor suhu sesering mungkin

b. Memonitor IWL
c. Memonitor warna dan suhu kulit
d. Memonitor nadi dan respirasi
e. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
f. Memberikan anti piretik
g. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

h. Mengkolaborasikan pemberian cairan intravena

i. Mengkompres pasien pada lipatan paha dan aksila
j. Memberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya mengigil

e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan pada hari/ tanggal:

Maret 2016 (Bulechek,2013)

No.
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan
Nutrisi

Kurang

Kebutuhan Tubuh

Evaluasi Keperawatan
S:

dari

a. Pasien mengatakan tidak mual dan muntah lagi

O:
a. Berat badan pasien tidak turun

A : sebagian masalah teratasi

2.

Hambatan
Fisik

P : pertahankan dan lanjutkan intervensi

Mobilitas S :
O:
A:

3.

Insomnia

P:
S:
O:
A:

4.

Mual

P:
S:
O:
A:

5.

Kerusakan
kulit

P:
Integritas S :
O:
A:

6.

Hipertermia

P:
S:
O:
A:
P: