ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

DENGAN PARTUS SPONTAN BELAKANG KEPALA

AKADEMI KEPERAWATAN PANDAN HARUM
BANJARMASIN

ZAINAL ARIFIN
712003.S07.050

YAYASAN SEPULUH JUNI

AKADEMI KEPERAWATAN PANDAN HARUM
BANJARMASIN
2009

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

DENGAN PARTUS SPONTAN BELAKANG KEPALA
AKADEMI KEPERAWATAN PANDAN HARUM
BANJARMASIN

Tanggal masuk : 05 Desember 2009

No. Register/RMK : 86.12.06

Pukul

Nama mahasiswa

: Zainal Arifin

NIM

: 712003.S07.050

: 10.34 WITA

Tempat praktek : Rg Cempaka/Nifas

I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama ibu/klien : Ny. M
Umur
: 25 tahun
Suku/kebangsaan: Banjar
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Bindaran Rantau
Nama suami
: TN. H
Umur
: 27 tahun
Suku/kebangsaan: Banjar
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat Rumah : Bindaran Rantau
B. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada daerah jalan lahir
C. RIWAYAT PERSALINAN
1. Riwayat persalinan yang lalu
Klien tidak pernah mengalami partus dan juga mengalami abortus,
sebelumnya karena masuk rumah sakit ini adalah gravid pertama dan
partus yang pertama (G1P0A0 H 38 minggu inpartu)
2. Riwayat persalinan sekarang
Sejak 2 hari yang lalu sebelum klien mengeluh mules-mules. Sering
juga klien mengeluh keluar air 13 jam sebelum masuk rumah sakit

dan merembes serta ada keluar lendir darah pada kemaluan klien.
Klien di bawa ke RS Datu Sanggul dan diperiksa selama 3 jam
kemudian baru dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin karena dokter RS
Datu Sanggul mendiagnosa klien bayinya besar dan panggul klien
sempit. Di RSUD Ulin Banjarmasin klien diberikan tindakan partus.
Pembukaan lengkap kepala didepan vulva. Ibu dipimpin mengejan
sesuai His, tangan kanan menekan perineum dan tangan kiri
menekan refleksi kepala. Kepala dilahirkan secara spontan belakang
kepala terjadi putaran faksi luar tangan memegang secara biparietas
dilakukan penarikan sedara posterior sampai bahu depan berada
dibawah sympisis kemudian
dilakukan penarikan kearah
anterior/berturut-turut lahir badan, bokong dan kemudian kaki, lahir
bayi laki-laki dengan BB 2800 gram, PB 51 cm, afgar skor 7-8-9.
Spontan menangis dan tidak ada kelainan congenital. Klien
melahirkan plasenta lengkap dan mendapat episiotomi, follow off
post partum (2 jam/p)
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang pernah diderita
Klien tidak pernah mendapat penyakit infeksi kronis, penyakit
keturunan seperti DM dan hipertensi. Klien juga tidak pernah di
operasi maupun kecelakaan/trauma dan juga penyakit kardiovaskuler
dan lain-lain.
2. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit infeksi kronis
dan penyakit menurun (hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain).
Klien juga tidak ada keluarganya yang mempunyai penyakit
kardiovaskuler.
3. Riwayat kebiasaan
Klien tidak pernah meminum-minuman beralkohol maupun obatobatan terlarang, klien juga jarang mengkonsumsi jamu-jamuan,
jamu-jamuan yang diminum hanya beras kencur.
E. RIWAYAT OBSTETRI
Menarchea
: 12 tahun
Siklus/lama/jumlah
: 28 hari/7 hari
HPHT
: 04 Maret 2009
Umur kehamilan
: 39-40 minggu
Tafsiran partus
: 11 Desember 2009
Data fokus kehamilan :
Palpasi
= LI
: 2 jari dibawah proc
LII
: memanjang punggung kanan
LIII : presentasi kepala
LIV : sudah masuk PAP

TFU : 32 cm
TB
: 146 cm
Auskultasi = DJJ : 146 x/menit regular
HIS : 1-2 x/TO lamanya 10-15
Antenatal care
Klien rajin kebidan untuk memeriksakan kehamilannya dan selama
itu bidan mengatakan kehamilannya baik-baik saja.
F. RIWAYAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI
Jenis kontrasepsi
: kontrasepsi suntik bulanan
Lamanya
: 1 bulan (stop 1 tahun terakhir)
Keluhan
: Rencana yang akan datang : tetap memakai kontrasepsi suntik
G. POLA KELUHAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Klien tidak mengalami gangguan pola makan dan minum (nutrisi)
setelah melahirkan klien dapat makan dan minum seperti sehari-hari
(4 sehat 5 sempurna)
2. Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan dalam hal eliminasi BAK dan BAB
klien normal. Urine klien berwarna kuning jernih dan frekuensi 2
kali sehari sedangkan BAB frekuensinya 1 kali sehari
3. Istirahat/tidur
Ustirahat/tidur klien berjalan normal tidak ada gangguan, klien bisa
tidur selama 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari
4. Aktivitas
Aktivitas klien tidak ada gangguan karena dalam dalam hal
melakukan pemenuhan kebutuhan secara mandiri tanpa bantuan
orang lain dan tanpa menggunakan alat. Skala otot klien
menunjukkan 5 5
5 5
5. Kebersihan diri/personal hygine
Klien melaksanakan personal hygiene secara teratur seperti mandi 2
kali sehari, memotong kuku 2 kali seminggu, mengganti pakaian 3
kali sehati, gosok gigi 3 kali sehari, bershampo/keramas 3 kali
seminggu atau 1 kali sehari.
H. DATA PSIKOLOGIS
1. Status anak yang dilahirkan
Bayi lahir secara spontan belakang kepala dengan afgar skor 7-8-9
(segera menangis) dan BB = 2800 gram dan PB = 51 cm dengan
jenis kelamin laki-laki, anus (+) dan kelainan congenital (-)
2. Tanggapan suami dan keluarga

Suami dan keluarga klien sangat bahagia karena bayi dan ibunya
selamat dan suami/keluarga klien sangat berterima kasih pada pihak
RSUD Ulin Banjarmasin karena telah mampu melaksanakan
tugasnya dari pada sewaktu perawatan di RS Datu Sanggul
3. Kesiapan mental ibu
Keadaan mental ibu sebelum melahirkan sangat khawatir tapi setelah
partus/melahirkan ibu sangat tegar dan bahagia dengan keadaannya
sekarang
4. Rencana perawatan bayi
Setelah dilahirkan bayi sementara dirawat di ruang bayi secara rawat
gabung, tapi setelah ibunya bisa/boleh pulang bayi klien akan
dirawat di rumah
I. KESANGGUPAN IBU MENYUSUI BAYINYA
Colustrum klien spontan keluar setelah di teteki bayinya yang baru lahir
jadi ibunya/klien sanggup untuk memberikan ASI ekslusif sepenuhnya.
1. Data objektif
a. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital
TD
: 110/60 mmHg
N
: 78 x/menit
R
: 22 x/menit
T
: 36,3 0 C
GCS : 4-5-6 (15)
Tinggi badan 146 cm
Berat badan 35 kg
2) Kepala-muka
Rambut
: berwarna hitam, tebal dan merata
Mata
: konjungtiva tidak
anemis dan
Sklera tidak ikterik.
Hidung
:
asimetris/bisa
membedakan aroma bau-bauan
Mulut/bibir
: asimetris
3) Leher
Tidak ada ditemukan pembesaran vena jugularis dan
pembesaran tiroid pada leher klien
4) Dada
Bentuk dada klien asimetris
Mamae
Putting susu
: menonjol keluar

 Clostrum/ASI
: keluar
spontan saat diteteki bayi setelah
dilahirkan
Kebersihan
: dikatakan
ibu/klien rajin membersihkan
daerah dadanya
5) Abdomen

Luka bekas observasi

: Cuma
ditemukan adanya luka
episiotomy tidak ada luka SC
karena klien inpartu secara
spontan belakang kepala
TFU
: 2 jari
dibawah pusat
Kebersihan
:
sangat baik

6) Genetalia
V/V
: vulva hygiene
Lochea
: luchea rubra
Jahitan perineum : ada jahitan bekas episiotomi
7) Tungkai
Akral hangat
Odema tidak ada
Varises tidak ada
2. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboraturium patologi anatomis
Tanggal 5-12-2009 (11:04:03 pm)
Hematologi
Hemoglobin = 10,1
12,0-16,0 g/dl
Lekosit
= 19.000
4.000-10.500 UL
Eritrosit
= 3,44
3,90-5,50 juta/UL
Hematokrit = 25
35-45 vol%
Trombosit
= 145.000 150.000-450.000 UL
RDW-CV
= 17,3
11,5-14,7 %
MCV,MCH, MCHC
MCV
= 71,1
MCH
= 23,5
Hitung jenis
Neutrofil % = 70,8
Limfosit % = 18,7
Neutrofil # = 13,50

80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
50,0-70,0 %
25,0-40,0 %
2,50-7,00 ribu/UL

 Thrombin Time
Hasil PT
= 18,9
11,5-15,5 detik
Hasil PTT
= 53,7
26,0-34,0 detik
Hati
Albumin
= 3,7
3,9-4,4 g/dl
BCG
3. Data tambahan
UT Partio : Konsistensi = tipis lunak. Arah = medial. Pembukaan =
8 cm. Penurunan = H1, Bagian terbawah = kepala. Pelumentri
promontorium = tidak teraba. Spina ischradith = tidak menonjol.
Linea innominatu = < lingkaran. Dinding samping
sejajar.
Terapi obat-obatan :
Cefodroxil
3 x 500 mg
Asam Mefenamat
3 x 500 gram
B Com C
1 x 1 tablet
II.

ANALISA DATA
No
Data Subjektif / Objektif
1. DS: Klien mengatakan merasa
nyeri seperti ditusuk-tusuk
pada daerah kemaluannya.
DO:
- TFU 2 jari dibawah Prx.
- Adanya pedarahan pada jalan
lahir bayi (lokhea rubra).
- Kontraksi uterus baik.
- Tidak ada edema.
- Klien tampak melindungi
daerah yang sakit.
- Klien terlihat merintih
kesakitan bila beraktivitas
yang berat.
- Adanya luka jahitan
episiotomy pada vagina.
- Skala nyeri 2.
DS : DO :
2
- Adanya luka jahitan episiotomi
pada daerah kemaluan klien.
- Adanya perdarahan post
partum di jalan lahir klien
(lochea rubra).
- Klien memakai pembalut
wanita dan gurita pada

Etiologi
Adanya luka
episiotomi pada
jalan lahir /
kemaluan.

Adanya sisi
masuk
mikroorganisme
s/t Luka
episiotomi post
partum.

Problem
Nyeri.

Resiko tinggi
terjadi infeksi.

perutnya.

III.

IV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nteri b/d Adanya luka episiotomi pada jalan lahir / daerah kemaluan.
2. Resiko tinggi terjadi infeksi b/d Adanya sisi masuk mikroorganisme s/t
luka episiotomi post partum.
RENCANA TNDAKAN KEPERAWATAN
No DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
1.
Nyeri
Nyeri dapat
1.Observasi TTV, 1.Mengetahui tingkat
berhubungan diatasi dalam
serta observasi
nyeri dan
dengan
skala nyeri,
penanggulangan
waktu 1 jam
adanya luka
intensitas dan
lebih lanjutyang
setelah
episiotomi
lokasi.
tepat dan efisien.
dilakukan
pada jalan
tindakan
2.Dengan
lahir / daerah keperawatan 2.Berikan klien
posisi senyaman
memberikan
kemaluan.
dengan
mungkin (semi
posisi yang tepat
kriteria:
fowler).
dan nyaman
- Klien
dapat mengurangi
sedikit
adanya rasa nyeri
tenang
- Tanda3.Ajarkan teknik
3.Mengurangi rasa
tanda vital
relaksasi dan
nyeri dan
normal
nafas
dalam
memberikan rasa
- Skala nyeri
secara
benar.
nyaman.
0 (normal).
4.Ajarkan cara
4.Mengurangi
mengedan yang
kelelahan dan
benar jika
membantu
pembukaan
mempercepat
sudah lengkap.
proses persalinan.
5.Anjurkan
keluarga klien
untuk
memberikan
sentuhan ke
tubuh klien.

5.Dapat mengurangi
dan mengalihkan
perhatian
terhadap rasa
nyeri.

6.Kolaborasi
dengan tim

6.Analgetik
berfungsi untuk
memblok resptor

medis lain
dalam
pemberian
terapi obatobatan analgetik
(Asam
Mefenamat).
2.

Resiko tinggi
terjadi infeksi
berhubungan
dengan
adanya sisi
masuk
mikroorganis
me sekunder
terhadap luka
episiotomi
post partum.

nyeri dalam
tubuh.

Resiko tinggi 1. Observasi TTV 1. Penanggulangan

terjadi infeksi
dan adanya
dini terhadap
dapat dihindari
tanda-tanda
kemungkinan
setelah
infeksi dan
terjadinya infeksi
dilakukan
perdarahan.
sehingga dapat
tindakkan
segera diatasi.
keperawatan
dengan
2. Menjaga luka
kriteria:
2. Ajarkan klien
jahitan agar tetap
-Luka disekitar
untuk
dalam keadaan
kemaluan
melakukan
bersih dan agar
tidak
vulva hygiene
cepat kering.
bengkak /
(sarankan 2 kali
membaik.
sehari).
-Klien tidak
memakai 3. Anjurkan klien 3. Kebersihan akan
untuk mengganti mempercepat
pembalut
penyembuhan
pembalut
lagi.
luka jahitan dan
-Tidak ada
apabila darah
mencegah
perdarahan
nifas sudah
-Tidak ada
masuknya
banyak
tanda-tanda
mikroorganisme.
menumpuk /
infeksi
pembalut kotor.
(rubor,
kalor, dolor,
4. Rawat luka
tumor,
4. Menurunkan resiko
dengan teknik
fungsiolesa)
infeksi.
septik dan anti
.
septik.
5. Kolaborasi
dengan tim
medis lain
dalam
pemberian

5. Antibiotik
berfungsi
membunuh /
menghambat

antibiotik.

V.

VI.

pertumbuhan
mikroorganisme
daari dalam tubuh.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari
Diagnosa
Implementasi
Tanggal
1. Senin,
Nyeri b/d 1. Mengobservasi tanda-tanda vital,
07-12-09 adanya
serta skala nyeri.
2. Mengatur posisi klien senyaman
luka
mungkin dalam posisi semifowler.
episiotomi
3.
Mengajarkan klien untuk teknik
pada jalan
relaksasi / teknik nafas dalam.
lahir /
4. Menganjurkan keluarga klien intuk
daerah
memberikan sentuhan di tubuh
kemaluan.
klien (mengusap-usap punggung
atau kepala klien)
5. Berkolaborasi dengan tim dokter
2. Senin,
dalam pemberian tarapi obat07-12-09 Resiko
obatan analgetik
tinggi
1. Mengobservasi TTV, tanda-tanda
terjadi
infeksi serta perdarahan.
infeksi b/d
2.
Mengajarkan klien melakukan
adanya
teknik personal hygiene / vulva
sisi masuk
hygiene serta menganjurkan untuk
mikro
melakukannya 2 x sehari.
organisme
3. Menganjurkan klien untuk selalu
s/t luka
mengganti pembalut tang sudah
episiotomi
kotor atau ada noda darahnya.
post
4. Merawat luka dengan teknik septik
partum.
dan antiseptik.
5. Berkolaborasi dengan tim dokter
dalam pemberian terapi obatobatan antibiotik.

CATATAN PERKEMBANGAN
No
Hari
Diagnosa
Evaluasi
Tanggal
1. Senin,
Nyeri b/d S : Klien mengatakan nyeri paada
07-12-09 adanya
daerah kemaluannya sudah

Paraf

Paraf

luka
episiotomi
pada jalan
lahir /
daerah
kemaluan.

2.

Senin,
07-12-09

Resiko
tinggi
terjadi
infeksi b/d
adanya
sisi masuk
mikro
organisme
s/t luka
episiotomi
post
partum.

berkurang dan juga perdarahannya

berkurang.
O:
- Keadaan umum = baik.
- Kesadaran = compos mentis.
- TTV =
TD = 100/60 mmHg.
RR = 26 x/menit.
N = 88 x/menit.
T = 36,6 C
- TFU = 2 jari di bawah pusat.
- Kontraksi uterus = baik.
- Perdarahan = lochea rubra.
- Skala nyeri = 1.
A : Masalah nyeri dapat dikurangi.
P : Intervensi diteruskan dan anjurkan
klien untuk mengkonsumsi makanan
dan minuman yang bergizi.
S : Klien mengatakan perdarahan pada
daerah kemaluannya berhurang.
O:
- Perdarahan = lochea rubra.
- Kemaluan klien bersih karena klien
rajin membersihkannya.
- Pembalut klien terlihat bersih.
- Ada luka episiotomi pada vagina.
A : Masalah resiko tinggi terjadi infeksi
masih dapat terjadi.
P : Pertahankan kembali inretvensi
yang ada.