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Sr. Asegurado:
POLIZA N:
SOLICITUD N
10000197117
N DE DOCUMENTOS
ANEXOS A ESTA
DIAGNSTICO
N SEMANAS
FECHA EN QUE
SE LE
DIAGNOSTICO
POR 1 VEZ ESTA
ENFERMEDAD
FUR
TRATAMIENTO INDICADO
ESPECIALIDAD
FECHA ATENCIN
R.U.T
En caso de no desear notificacin va correo electrnico, la comunicacin deber ser efectuada a la siguiente direccin
PARA USAR SI ES CONTINUACIN DE TRATAMIENTO
COPIA: ASEGURADO
FECHA DE
1 SINTOMAS
Diagnstico
ABASCNS090
CORREO ELECTRNICO
N de Reclamo:
NMERO
FECHA
DOCUMENTO DOCUMENTO
PRESTACIN
CDIGO
PRESTACIN
TOTAL
PRESTACIN
MONTO
BONIFICADO
POR ISAPRE
MONTO
NUMERO
SOLICITADO
DE
A CONSORCIO EVENTOS
TOTAL
De conformidad a lo establecido en el Artculo 20 del decreto supremo N1055, de 2012, del Ministerio de Hacienda,
la liquidacin del siniestro denunciado la practicar directamente la Compaa de Seguros. No obstante lo anterior, el
asegurado o beneficiario del seguro podr, dentro del plazo de 5 das hbiles contados desde esta fecha, oponerse a
la liquidacin directa de la compaa de seguros, solicitndole por escrito, que sta designe un liquidador, de
acuerdo a lo prevenido en el Artculo 21 del mismo decreto supremo.
FECHA
FSIC001-010713
ORIGINAL: COMPAA
TELFONO