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LEVANTAMIENTO DE PELIGROS PARA EVALUACIN DE RIESGOS

(1) Departamento:

(2)Sector

(3)Proceso

(4) Fecha

(5)Participante
(6) Tarea

(7) Frecuencia

(8) Cargos Ejecutores


(9) Existe algn procedimiento, prctica, instructivo para ejecutar la tareas? S
(11)
Peligro

(12)
Agente

(13) Origen del


Agente

NO

(14)
Consecuencias Potenciales

(10) Cul?_______________________
(15)
Tiempo de
Exposicin

(16)
Descripcin
del trabajo

(17)
Medidas de Control
Fuente

(18) Observaciones

Trayecto

Equipo

Nivel del
Proceso

(19) Informacin Recopilada por

(20) Validado por

Apellido y Nombre
___________________________
C.I.________________________
Cargo______________________
Firma______________________

Apellido y Nombre
___________________________
C.I.________________________
Cargo______________________
Firma______________________

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