BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERWATAN PADA Tn.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRE
DAN POST OPERASI ABSES PUNGGUNG DI BANGSAL
MARWA RS NUR HIDAYAH
1. Identitas Pasien
Nama Pasien
No. RM
Tempat Tanggal Lahir
Umur
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan
Alamat
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi
Penanggung Jawab :
Nama
Umur
Agama
Alamat
Jenis Kelamin
Hubungan Dengan Pasien

2. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada saat dilakukan

: Tn.A
: 00.32.73
: Bantul, 25 Januari 1974
: 41 tahun
: Islam
: Kawin
: SMA
: Karangsemut, Jetis, Bantul
: Swasta
: Laki-laki
: Abses Punggung
: 21 Maret 2016
: 21 Maret 2016
: Pasien, Keluarga Pasien, Perawat, Rekam Medis
: Sdr.W
: 21 tahun
: Islam
: Karangsemut, Jetis, Bantul
: Laki-laki
: Saudara

pengkajian

Pasien

punggungnya.
Pengkajian Nyeri:
P: Nyeri ketika diam saja ataupun beraktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada punggung atas
S: Skala nyeri 7
20

mengatakan

nyeri

pada

T: Nyeri terus-menerus
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang di IGD pada tanggal 21 Maret 2016 dengan keluhan pada
punggung terdapat benjolan kurang lebih selama 4bulan sebelum masuk
rumah sakit, semakin membesar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah masuk ke Rumah Sakit Nur Hidayah pada tanggal 26
Februari 2016 dengan penyakit anemia, melena, hiperglikemia.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti Tn.A
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis keturunan
: Menikah
: Tinggal serumah
: Meninggal
Penjelasan: Klien adalah anak pertama dari empat bersaudara, ayah klien sudah
meninggal sedangkan ibunya masih hidup. Klien menikah dengan

21

seorang perempuan dan dikaruniahi dua orang anak, keduanya

perempuan semua. Istri klien adalah anak terakhir dari lima
bersaudara, tetapi kedua orang tuanya sudah meninggal semua. Klien
tinggal serumah dengan istri dan kedua anak perempuannya.
3. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan apabila sakit berobat ke puskesmas terdekat
dan apabila tidak ada perubahan beralih ke rumah sakit.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan sayur
dan lauk. Untuk minumnya pasien minum 7-8 gelas sehari dengan air putih
dan kadang teh manis.
Selama sakit
Saat di lakukan pengkajian pasien sedang berpuasa untuk menjalani operasi
abses punggung pada malam hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAB 1 kali sehari setiap pagi hari dengan konsistensi padat dan warnanya
coklat muda bau khas.
BAK 5-6 kali sehari dengan warna kuning jernih, bau khas urine.
Selama sakit
Saat dilakukan pengkajian pasien BAB 1x pada pagi hari ketika masih di
rumah sebelum masuk rumah sakit pada hari itu juga dengan konsistensi
padat, warna coklat kekuningan, bau khas.
BAK 4-5 kali sehari dengan urine warna kuning jernih, bau khas urine.
4. Aktivitas dan Latihan
No.

Aktivitas dan Latihan

1
2
3
4
5
6
Ket :

Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
ROM
0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 =

dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total.

22

0
V

Skoring
2
3

V
V
V
V
V
dibantu orang lain, 3 =

5. Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidur malam selama 6-8 jam dan kadang
tidur siang juga sekitar kurang lebih 1-2 jam.
Selama Sakit: Pasien mengatakan bisa tidur sebentar saja pasien sering
tidur dengan posisi duduk ditempat tidur.
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien masih bisa merasakan sensasi panas, dingin, penglihatan,
pendengaran, panca indera pasien masih berfungsi dengan baik. Pasien dan
keluarga sudah mengetahui tentang penyakit yang diderita oleh Tn.A.
7. Konsep Diri
a. Identitas Diri
Pasien mampu menyebutkan nama, usia dan alamat dengan benar.
b. Gambaran Diri
Pasien mengatakan mensyukuri dengan kondisi tubuhnya yang lengkap,
karena merupakan Anugerah dari Tuhan Yang Maha Esa.
c. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang ke rumah
untuk berkumpul kembali dengan keluarganya.
d. Harga Diri
Pasien mengatakan tidak merasa minder dengan penyakitnya, tetap
mensyukuri.
e. Peran Diri
Tn.A berperan sebagai suami, ayah, dan anak.
8. Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 2 anak perempuan.
9. Pola peran Hubungan
Pasien mempunyai hubungan baik dengan keluarga dan orang lain, pasien
mampu berinteraksi baik dengan oranglain.
10. Manajemen Koping Stres
Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah diselesaikan bersama
dengan keluarganya. Pasien mengatakan takut di operasi.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam, pasien melakukan ibadah dengan rutin sesuai
dengan agamanya, dan pasien percaya bahwa sakit yang dideritanya
merupakan salah satu cobaan dari Tuhan dan pasien percaya penyakitnya
dapat disembuhkan.
4. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
Tingkat keasadaran : composmetis

23

GCS : E: 4
V:5
M:6
2. TTV :
TD : 120/70 mmHg
S : 36,5C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
3. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka, Rambut hitam, tidak ada
ketombe kulit kepala bersih.
4. Mata, telinga, hidung
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik,
fungsi penglihatan masih baik
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi masih utuh, gusi berwarna
merah muda.
6. Leher
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada kelenjar
tiroid dan limfe.
7. Dada/toraks
Inspeksi
: Bentuk simetris, turgor kulit baik, tidak ada jejas tidak
menggunakan otot bantu pernafasan. Punggung atas
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
8. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

terdapat benjolan, adanya abses pada punggung atas.

: Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak teraba adanya
benjolan.
: Bunyi sonor
: Suara nafas vesikuler, bunyi jantung lup dup.
: Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak ada jejas,
tidak ada edema.
: Bising usus 16 x/ menit
: Tidak ada nyeri tekan pada kuadran I, II, III, dan IV, tidak

ada massa.
Perkusi
: Bunyi thympani
9. Genitalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dan tidak ada kelainan pada sistem
genetalianya.
10. Ekstremitas

24

Atas

: Terpasang infus ditangan kanan mulai tanggal 21 Maret 2016,

tidak ada edema tidak ada nyeri tekan. Tangan kanan dan kiri dapat
bergerak bebas, tidak ada hambatan.
Bawah : tidak terdapat edema, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri tekan,
kaki kanan dan kiri dapat bergerak bebas, tidak ada hambatan.
kekuatan otot :

5 5
5 5
11. Kulit
Kulit bersih, Turgor kulit baik, kulit bewarna coklat sawo matang.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan EKG
Dengan hasil: Sinus Rhytm HR: 84 bpm
b. Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 21 Maret 2016
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Lymfosit%
Monosit%
Neutrofil%
PAKET OPERASI
Golongan Darah
Masa Pembekuan (CT)
Masa Perdarahan (BT)
HBs Ag

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

15.3*
4.46
12.0
35.6
79.8
26.9
33.7
230
9
8
83

4-10
4.0-5.50
12.00-16.00
32-54
80-100
27-34
32-36
150-450
20-40
3-12
50-70

/mm3
Juta/uL
g/%
vol%
fl
fl
pg
sel/mm3
%
%
%

B
12
3
Negative

6-14
1-6
Neg<1.00:
Pos>1.00

Menit
Menit

KIMIA
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Glukosa Darah Sewaktu

30.7
10.0
61.9
1.29
469*

20-40
10-410.7-42.8
<=1.2
70-120

MG/DL
MG/DL
mg/dl
mg/dl
mg/dl

6. Terapi
No

Nama

Dosis

Rute
25

Indikasi

1
2
3

Infus RL
Ceftriaxone
Metronidazol

Ketorolac

16 tpm
1 gr
100 ml 0,5%
30 mg/ml

Intravena
Intravena
Intravena Pencegahan infeksi anaerob
pasca operasi
Intravena

B. Analisa Data
Pre Operasi
Data / symtom
Masalah / Problem
DS :
Nyeri Akut
Pasien mengatakan punggungnya terasa
nyeri.
P: Nyeri ketika diam saja ataupun
beraktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada punggung atas
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri terus-menerus
DO:
- Terdapat benjolan besar pada
punggung atas
- Adanya abses pada punggung
- Pasien tampak menahan nyeri dan
gelisah.
- TTV:
TD: 120/70 mmHg
S : 36,5C
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
DS :
Ansietas
Pasien mengatakan takut di operasi,
belum pernah operasi sebelumnya.
DO :
- Pasien gelisah
- Pasien cemas
- Pasien terlihat sering berdoa
- Pasien berkeringat
- TTV:
TD: 120/70 mmHg
S : 36,5C
N : 80x/menit
RR: 20x/menit

Penyebab / Etiologi
Agen Injury Biologi

Perubahan
Dalam
Status Kesehatan

Post Operasi
Data / symptom

Masalah / Problem
26

Penyebab / Etiologi

DS :
Nyeri Akut
Pasien mengatakan punggungnya terasa
nyeri pada luka bekas operasi
P: Nyeri ketika diam saja ataupun
beraktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada punggung atas
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri terus-menerus
DO:
- Pasien tampak menahan nyeri dan
gelisah.
- Terdapat
balutan
luka
pada
punggung atas.
- TTV:
TD: 120/70 mmHg
S : 36,5C
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
DS : Pasien mengatakan telah dilakukan Resiko Infeksi
operasi pada punggungnya.
DO:
- Terdapat
balutan
luka
pada
punggung atas.
- Luka dibalut kassa kering
- Pasien telah menjalani operasi
- GDS setelah dilakukan operasi 256
mg/dl

Agen Injury Fisik

Tindakan Invasif

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pre Operasi
a. Nyeri akut b/d Agen Injury Biologis
b. Ansietas b/d perubahan dalam Status Kesehatan
2. Post Operasi
a. Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif
b. Nyeri akut b/d Agen Injury Fisik
D. Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Rasional
Keperawatan
Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan 1. Lakukan
1. Untuk mengetahui
Agen Injury
tindakan
pengkajian nyeri
tingakat
nyeri
Fisik
keperawatan
secara
pasien

27

Ansietas b/d
Perubahan
dalam Status
Kesehatan

selama 3 x 12 jam
nyeri
dapat
berkurang
atau
hilang,
dengan
kriteria hasil :
a. Mampu
mengontrol
nyeri
b. Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
c. Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

komprehensif
2. Observasi reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyaman
3. Gunakan tehnik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
4. Ajarkan tentang
teknik
non
farmakologi
5. Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
istirahat
6. Kolaborasi
dengan
dokter
dalam pemberian
obat analgetik.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x 12 jam
diharapkan cemas
berkurang dengan
kriteria hasil:
a. Klien mampu
mengidentifik
asi dan
mengungkapk
an gejala
cemas
b. Mengidentifik
asi,
mengungkapk
an dan
menunjukkan
tehnik untuk
mengontrol
cemas

1. Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
2. Jelaskan prosedur
dan apa yang
dirasakan selama
prosedur
3. Temani pasien
untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
4. Dorong keluarga
untuk menemani
pasien
5. Dengarkan
dengan penuh
perhatian
6. Identifikasi
tingkat
kecemasan

28

2. Untuk mengetahui
tingkat
ketidaknyamanan
yang
dirasakan
pasien
3. Untuk
mengalihkan
perhatian pasien
dari rasa nyeri
4. Agar
pasien
mampu
menggunakan
teknik
non
farmakologi
dalam
memanagement
nyeri
yang
dirasakan
5. Untuk mengurangi
nyeri
yang
dirasakan
6. Pemberian
analgeti
dapat
mengurangi rasa
nyeri pasien
1. Memberikan
ketenangan untuk
pasien
2. Memberikan
gambaran tentang
prosedur
pelaksanaan
3. Untuk mengurangi
ketakutan
4. Dukungan
keluarga dapat
memperkuat
mekanisme
koping pasien
sehimgga tingkat
kecemasan
berkurang
5. Membuat pasien
merasa
diperhatikan
6. Mengetahui

Resiko Infeksi
b/d Tindakan
Invasif

c. Vital sign
7. Dorong pasien
dalam batas
untuk
normal
mengungkapkan
d. Postur tubuh,
perasaan,
ekspresi
ketakutan,
wajah, bahasa
persepsi
tubuh dan
8. Intruksikan
tingkat
pasien
aktivitas
menggunakan
menunjukkan
teknik relaksasi
berkurangnya 9. Kolaborasi dalam
kecemasan.
dengan dokter
dalam pemberian
obat untuk
mengurangi
kecemasan bila
perlu.
Setelah dilakukan 1. Observasi luka
tindakan
(lokasi, warna,
keperawatan
granulasi, dan
selama 3x12 jam
jaringan nekrotik)
pasien tidak
2. Cuci tangan
mengalami
setiap sebelum
infeksi dengan
dan sesudah
kriteria hasil :
melakukan
a. Klien bebas
tindakan
dari tanda dan
keperawatan
gejala infeksi 3. Monitor tanda
b. Menunjukkan
dan gejala infeksi
kemampuan
sistemik dan local
untuk
4. Inspeksi kondisi
menvegah
luka/insisi bedah
timbulnya
5. Dorong
infeksi
masukkan nutrisi
c. Menunjukkan
yang cukup
hidup sehat
6. Dorong istirahat
7. Berikan posisi
yang mengurangi
tekanan pada luka
8. Kolaborasi
dengan dokter
dala m pemberian
obat antibiotic
bila perlu.

E. Implementasi

29

tingkat kecemasan
pasien
7. Perawat dapat
menentukan
tingkat kecemasan
8. Teknik relaksasi
yang diberikan
klien dapat
mengurangi
ansietas
9. Pemberian obat
dapat mengurangi
kecemasan

1. Untuk mengetahui
karakteristik dari
luka
2. Mencegah infeksi
silang
3. Untuk mengetahui
ada
tidaknya
proses infeksi
4. Mengetahui
kondisi luka
5. Membantu
mencegah
stsis
pada
saluran
urinarius,
dapat
mengasamkanurin
dan
membantu
mencegah ISK
6. Mencegah
terjadinya resiko
infeksi
7. Agar luka tidak
semakin parah
8. Antibiotic dapat
membantu
mengatasi infeksi

Pre Operasi
Senin, 21 Maret 2016
No
1

Diagnosa
Implementasi
keperawatan
Nyeri Akut b/d Senin, 21 Maret 2016
Agen
Injury Pukul 15.00 WIB
Biologis
Mengukur Vital Sign pasien
Mengkaji
keluhan
keadaan umum pasien

Erlina
dan

Erlina
Meakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
Erlina
Mengobservasi reaksi
pasien terhadap rasa nyeri
yang dirasakan
Erlina
Mengajarkan teknik non
farmakologi: Napas dalam
untuk mengurangi
Erlina
Pukul 17.00 WIB
Mengelola pemberian obat
analgetik: Ketorolac 30
mg/ml
Erlina
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
Erlina

30

Evaluasi
Senin, 21 Maret 2016
Pukul 20.45 WIB
S : Pasien mengatakan
punggungnya terasa
nyeri.
P: Nyeri ketika diam
saja
ataupun
beraktivitas
Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R:
Nyeri
pada
punggung atas
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri terusmenerus
O :
- Terdapat
benjolan
besar pada punggung
atas
- Adanya abses pada
punggung
- Wajah pasien tampak
meringis
menahan
nyeri dan gelisah.
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
S : 36,5C
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign
2. Anjurkan pasien
melakukan napas
dalam ketika nyeri
timbul
3. Kolaborasi
pemberian
obat
analgetik

Ansietas
b/d
Perubahan
dalam
status
kesehatan

Senin, 21 Maret 2016

Pukul 15.00 WIB
Mengidentifikasi
tingkat
kecemasan
pasien
menggunakan pendekatan
yang menenangkan
Erlina
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
dan ketakutan yang
dirasakannya
Erlina
Mendengarkan
pasien
dengan penuh perhatian
Erlina
Menjelaskan prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur pembedahan

Erlina
Senin, 21 Maret 2016
Pukul 20.45 WIB
S :
- Pasien
mengatakan
dirinya merasa takut
akan dioperasi karena
sebelumnya
belum
pernah mengalaminya
- Pasien
mengatakan
merasa lebih tenang
setelah
diberikan
penjelasan
tentang
prosedur operasi
O :
- Pasien tampak mau
bercerita
- Pasien tampak lebih
tenang
- Tampak
keluarga
menemani pasien
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
S : 36,5C
N : 80x/menit
RR: 20x/menit

Erlina
Mendorong
keluarga
menemani pasien untuk
memberikan ketenangan dan
mengurangi
rasa
takut A : Masalah teratasi
pasien
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Erlina
1. Dorong keluarga
untuk menemani
pasien.
Erlina
Post Operasi
Selasa, 22 Maret 2016
No
1

Diagnosa
Implementasi
keperawatan
Nyeri Akut b/d Selasa 22 Maret 2016
Agen
Injury Pukul 15.00 WIB
Fisik
Mengukur Vital Sign pasien

31

Evaluasi
Selasa, 22 Maret 2016
Pukul 20.45 WIB
S : Pasien mengatakan
punggungnya terasa

Septian
Mengkaji
keluhan
dan
keadaan umum pasien
Septian
Meakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif

nyeri.
P: Nyeri ketika diam
saja
ataupun
beraktivitas
Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R:
Nyeri
pada
punggung atas
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang
timbul

Septian
Mengobservasi reaksi
pasien terhadap rasa nyeri
yang dirasakan
O :
- Adanya bekas luka
Septian
post op abses pada
Menganjurkan pasien
punggung
melakukan teknik non
- Wajah pasien tampak
farmakologi: Napas dalam
meringis
menahan
ketika merasa nyeri
nyeri dan gelisah.
- TTV:
Septian
TD: 120/70 mmHg
Pukul 17.00 WIB
S : 36,5C
Mengelola pemberian obat
N : 80x/menit
analgetik: Ketorolac 30
RR: 20x/menit
mg/ml
A:
Masalah
teratasi
sebagian
Septian P : Lanjutkan Intervensi
Menganjurkan pasien untuk
1. Monitor vital sign
meningkatkan istirahat
2. Anjurkan pasien
melakukan napas
Septian
dalam ketika nyeri
timbul
3. Kolaborasi
pemberian
obat
analgetik
Septian
Pukul 21.15 WIB
Mengukur Vital Sign pasien
Mengkaji
keluhan
keadaan umum pasien

Erlina
dan

Erlina
Meakukan pengkajian nyeri

32

secara komprehensif
Erlina
Mengobservasi reaksi
pasien terhadap rasa nyeri
yang dirasakan
Erlina
Menganjurkan pasien
melakukan teknik non
farmakologi: Napas dalam
ketika merasa nyeri
Erlina
Pukul 23.30 WIB
Mengelola pemberian obat
analgetik: Ketorolac 30
mg/ml
Erlina
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat

Erlina
Resiko Infeksi Selasa, 22 Maret 2016
Selasa, 22 Maret 2016
b/d
tindakan Pukul 14.00 WIB
Pukul 20.45 WIB
invasive
Mengobservasi kondisi luka S : Pasien mengatakan
dan tanda-tanda adanya
telah
dilakukan
gejala infeksi
operasi
pada
punggungnya.
Septian O :
Mengatur posisi pasien
- Terdapat balutan luka
untuk mengurangi tekanan
pada punggung atas.
pada luka
- Luka dibalut kassa
kering
Septian - Pasien tampak duduk
Menganjurkan pasien untuk
dan
bertelungkap
banyak mengkonsumsi
ketika sedang tidur
makanan berprotein
- GDS 205 mg/dl
A : Masalah teratasi
Septian
sebagian
Pukul 16.30
P : Lanjutkan intervensi
Mengelola pemberian
1. Observasi kondisi
antibiotic: Metronidazol 100
luka dan tanda
ml
gejala inveksi

33

Septian
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
Septian
Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan

2. Atur posisi pasien

untuk mengurangi
tekanan
3. Dorong
asupan
nutrisi yang cukup
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotic
Septian

Septian
Pukul 21.15 WIB
Mengobservasi kondisi luka
dan tanda-tanda adanya
gejala infeksi
Erlina
Mengatur posisi pasien
untuk mengurangi tekanan
pada luka
Erlina
Menganjurkan pasien untuk
banyak mengkonsumsi
makanan berprotein
Erlina
Pukul 23.30
Mengelola pemberian
antibiotic: Metronidazol 100
ml
Erlina
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
Erlina
Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan

34

Erlina

Rabu, 23 Maret 2016

No
1

Diagnosa
Implementasi
keperawatan
Nyeri Akut b/d Rabu, 23 Maret 2016
Agen
Injury Pukul 05.00 WIB
Fisik
Mengkaji
keluhan
keadaan umum pasien

Evaluasi

dan

Erlina
Meakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
Erlina
Mengobservasi reaksi
pasien terhadap rasa nyeri
yang dirasakan
Erlina
Menganjurkan pasien
melakukan teknik non
farmakologi: Napas dalam
ketika merasa nyeri
Erlina
Pukul 05.30 WIB
Mengelola pemberian obat
analgetik: Ketorolac 30
mg/ml
Erlina
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
Erlina

Rabu, 23 Maret 2016

Pukul 06.45 WIB
S : Pasien mengatakan
nyeri
di
punggungnya sudah
berkurang
P: Nyeri ketika diam
saja
ataupun
beraktivitas
Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R:
Nyeri
pada
punggung atas
S: Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang
timbul
O :
- Adanya bekas luka
post op abses pada
punggung
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
S : 36C
N : 76x/menit
RR: 20x/menit
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign
2. Anjurkan pasien
melakukan napas
dalam
ketika
nyeri timbul
3. Kolaborasi
pemberian
obat
analgetik
Erlina

35

Resiko Infeksi Rabu, 23 Maret 2016

b/d
tindakan Pukul 05.00 WIB
invasive
Mengobservasi kondisi luka
dan tanda-tanda adanya
gejala infeksi
Erlina
Mengatur posisi pasien
untuk mengurangi tekanan
pada luka
Erlina
Menganjurkan pasien untuk
banyak mengkonsumsi
makanan berprotein
Erlina
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
Erlina
Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan
Erlina

Rabu, 23 Maret 2016

Pukul 06.45 WIB
S : Pasien mengatakan
telah
dilakukan
operasi
pada
punggungnya.
O :
- Terdapat balutan luka
pada punggung atas.
- Luka dibalut kassa
kering
- Pasien tampak duduk
dan
bertelungkap
ketika sedang tidur
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi kondisi
luka dan tanda
gejala inveksi
2. Atur posisi pasien
untuk mengurangi
tekanan
3. Dorong
asupan
nutrisi yang cukup
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotic
5. Ganti verband
pada luka pasien
Erlina

36

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

Pembahasan adalah penentuan kesenjangan antara teori dan fakta yang ada
sehingga tercermin suatu penulisan antara belajar teori dengan aplikasi dalam
kasusnya. Kesenjangan ini dipecahkan dengan pola pikir ilmiah.
Pembahasan pada asuhan keperawatan pada pasien Tn. A dengan
diagnosa medis Abses Punggung di Bangsal Marwa RS Nur Hidayah Bantul
dilaksanakan dengan menggunakan metode keperawatan yang terorganisir dan
sistematik. Penulisan ini menggunakan tahap-tahap teori yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan
dokumentasi.

37

A. Pembahasan Pengkajian
Pengkajian pada Tn A dengan Abses Punggng pada hari senin, 21
Maret 2016 pukul 15.00 WIB
1. Data pengkajian yang ada pada literatur tetapi tidak ada pada kasus adalah:
a. Tingkat keamanan
Pada pengkajian pasien Tn. A tidak ditemukan adanya gangguan
keamanan atau resiko jatuh.
Alasan: pasien tingkat kesadarannya compos mentis, dan keluarga
menjaga pasien selama 24 jam.
2. Pola pengkajian yang ada pada literatur dan muncul di kasus
a. Pengkajian Nyeri
Pada saat di lakukan pengkajian terhadap Tn.A muncul keluhan
nyeri sehingga dapat dilakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan
metode P,Q,R,S,T.
b. Tingkat keamanan/Perlindungan
Pada pengkajian pasien Tn.A muncul resiko infeksi dari tindakan
invasive yang dilakukan dalam penanganan diagnose medis pasien,
sehingga dapat dilakukan pengkajian resiko infeksi.
c. Koping/Toleransi Stres
Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien Tn.A sedang mengalami
kecemasan dikarenakan akan dilakukan tindakan operasi, sehingga
dapat muncul pengkajian ansietas dari pasien.
B. Pembahasan Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn A dengan Abses
Punggung ada 3 diagnosa keperawatan, yaitu 3 diagnosa dalam teori dan
muncul di kasus.
Diagnosa yang ada pada teori dan muncul pada kasus ada 3, meliputi:
1. Diagnosa yang muncul pada teori dan muncul dalam kasus.
a. Nyeri akut b/d Agen Injury Fisik.
Ditandai dengan :
Pasien mengeluh nyeri, adanya benjolan pada punggung.
b. Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan.
Ditandai dengan :
Pasien mengatakan cemas, pasien tampak gelisah, khawatir.
c. Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif
Ditandai dengan:
Pasien post operasi abses punggun, luka dibalut kassa kering, GDS
diatas nilai normal.

38

C. Pembahasan Perencanaan
Menurut (A. Aziz Alimul, 2007) perencanaan merupakan suatu proses
berbagai

intervensi

keperawatan

yang

dibutuhkan

untuk

mencegah,

menurunkan atau mengurangi masalah-masalah klien. Perencanaan disusun

berdasarkan masalah yang ada. Penulisan menentukan prioritas masalah
berdasarkan kebutuhan Maslow. Perencanaan tujuan pada perencanaan
berfokus pada pasien dengan batasan waktu berfokus pada SMART dan
disesuaikan dengan kondisi pasien dan perencanaan menurut Doengoes (2000).
Nanda Nic Noc (2007-2008) untuk memberikan gambaran kapan evaluasi hasil
dan adanya tolok ukur keberhasilan. Pada kasus Tn A mengacu pada teori
yang ada serta kondisi pasien. Pada kasus Tn. A dengan diagnose medis
Abses Punggung terdapat 5 diagnosa yang ada diteori dan 3 diagnosa yang
muncul dikasus. Dari kelima diagnosa tersebut perencanaan pada kasus telah
sesuai dengan teori.
D. Pembahasan Implementasai
Pada implementasi perawat melaksanakan rencana tindakan yang telah
ditentukan. Dalam hal ini penulis tidak bekerja sendiri tetapi bekerjasama
dengan tim kesehatan lain dengan memperhatikan adanya bahaya-bahaya fisik
dan perlindungan terhadap pasien, teknik komunikasi serta rencana kolaborasi
dengan tim kesehatan lain, melibatkan keluarga untuk berpartisipasi dalam
mencapai tujuan sehingga rencana tindakan dari 3 diagnosa dapat dilaksanakan
dengan baik.
Implementasi dari rencana keperawatan dilakukan karena adanya peran
serta yang baik dari pasien dan keluarga dalm pencapaian tujuan.
Dalam diagnosa ini penulis mengambil 3 rencana tindakan dan
implementasi keperawatan ini dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah ditentukan, kecuali 1 implementasi yang dilakukan tetapi tidak ada pada
teori yaitu kaji keluhan pasien. Implementasi tersebut dilakukan untuk
mengetahui tingkat perkembangan pasien.
a. Nyeri Akut b/d Agen injury fisik.
Pada diagnose ini penulis mengambil 6 tindakan keperawatan dan dapat
dilaksanakan sesuai dengan perencanaan.
b. Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan.

39

Pada diagnose ini penulis mengambil 9 tindakan keperawatan dan dapa

dilaksanakan sesuai dengan perencanaan.
c. Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif.
Pada diagnose ini penulis mengambil 9 tindakan keperawatan dan dapat
dilaksanakan sesuai dengan perencanaan.
E. Pembahasan Evaluasi
Pada tahap ini penulis mengukur tingkat keberhasilan tindakan
keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Evaluasi
mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan, sehingga dapat
diketahui apakah evaluasi tersebut tercapai, tercapai sebagian atau belum
tercapai.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. A ada 3 diagnosa,
diagnosa tersebut dapat teratasi dan mempertahankan intervensi.
a. Nyeri Akut b/d Agen Injury Biologis.
Tujuan ini tercapai karena kriteri tujuannya adalah:
1) Mampu mengontrol nyeri
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
3) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
b. Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan.
1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
2) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
3) Vital sign dalam batas normal
4) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
c. Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif.
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Menunjukkan kemampuan untuk menvegah timbulnya infeksi
3) Menunjukkan hidup sehat.

F. Pembahasan Dokumentasi
Dokumentasi pada asuhan

keperawatan

Tn.A

menggunakan

dokumentasi model POR (Progres Oriented Record)

Merupakan dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada catatan
perkembangan pasien dengan mengintegrasikan data mengenai masalah yang

40

dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tim kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada pasien.
POR terdiri atas 4 komponen:
1. Data dasar yang harus ada pada kasus tertentu
2. Daftar masalah
3. Daftar awal rencana asuhan keperawatan
4. Catatan perkembangan
Keuntungan POR:
1. Fokus catatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah
2. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat, data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik
3. Daftar masalah merupakan checklist untuk diagnosa keperawatan dan
untuk masalah klien
4. Daftar masalah membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan.
Kerugian POR:
1. Penekanan hanya berdasarkan pada masalah penyakit dan ketidakmampuan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah
4. SOAPIE dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan pasien sangat lambat
5. Pola SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan
Pedoman pencatatan SOAPIER
1.
2.
3.
4.
5.

Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP

Beri nama setiap catatan SOAP dengan nama secara berurutan
Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah
Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik
Masalah yang belum pasti harus di daftar di catatan sementara

41

6. Tuliskan data subjektif apa adanya

7. Jika hanya menggunakan SOAP:
a. Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data
b. Penggunaan A (Assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan
pengkajian tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi.
G. Faktor Pendukung dan Penghambat
1. Faktor Pendukung
Faktor pendukung terlaksananya tindakan keperawatan pada Tn.A
adalah kerjasama antara pasien, keluarga dan tim kesehatan dibuktikan
dengan pasien selalu melaksanakan setiap anjuran dari tim kesehatan
dengan dibantu dengan keluarga, serta pasien mematuhi dan tidak
menentang terapi pengobatan yang diberikan. Selain itu sarana dan
prasarana yang memadahi ikut menjadi faktor pendukung terlaksananya
asuhan keperawatan ini.
2. Faktor Penghambat
Faktor penghambat dalam penulisan karya ilmiah ini adalah
keterbatasan literatur terbaru tahun 2010 tentang pembahasan teori Abses
di Akademi Keperawatan Karya Bakti Husada.
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah melakukan Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Abses di
Bangsal Marwa RS Nur Hidayah Bantul, penulis mendapatkan pengalaman
nyata dalam melaksanakan proses keperawatan yaitu pengkajian, perumusan
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi
keperawatan.

42

Dalam kasus asuhan keperawatan pada pasien Tn. A dengan Abses

selama 3 x 12 jam pada tanggal 21 Maret 2016 di Bangsal RS Nur Hidayah
Bantul dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Tahap proses keperawatan :
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Perencanaan
d. Pelaksanaan
e. Pelaksanaan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan perencanaan
yang ditetapkan dan dilaksanakan secara terus menerus dan
berkesinambungan

guna

mengatasi

masalah

pasien.

Dalam

melakukan tindakan keperawatan penulis didukung dengan adanya

saling percaya dan kerja sama yang baik antara keluarga, penulis,
dan tim kesehatan yang lain serta didukung dengan sarana dan
prasarana rumah sakit khususnya Bangsal Marwa RS Nur Hidayah
Bantul yang cukup memadai untuk melakukan asuhan keperawatan.
Hasil pelaksanaan dinilai dengan mengacu pada tujuan yang
ditetapkan pada saat menyusun rencana keperawatan.
f. Evaluasi
Dari 3 diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. A

dapat

ditangani, yaitu :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2) Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan
3) Resiko Infeksi b/d Tindakan Invasif
g. Dokumentasi
Pendokumentasian keperawatan pada Tn. A dapat dilaksanakan
sesuai teori yaitu dengan mendokumentasikan setiap tahap dalam
proses

keperawatan

didokumentasikan

yang

dengan

43

telah

dilakukan

mencantumkan

nama,

langsung
tanggal

pelaksanaan, jam dan tanda tangan pelaksanaan tindakan sehingga

pemberian asuhan keperawatan lebih sistematis.dengan Pada
penulisan mendapatkan kemudahan dalam pendokumentasian hal ini
didukung dari pihak RS Nur Hidayah Bantul khususnya Perawat dan
dokter di Bangsal Marwa yang sangat memperhatikan pentingnya
dokumentasi.

B. Saran
Berdasarkan pengalaman nyata penulis dapat melaksanakan asuhan
keperawatan pada Tn. A dengan Abses di Bangsal Marwa RS Nur Hidayah
Bantul Penulis memberikan saran :
1. Perawat di Bangsal Marwa RS Nur Hidayah Bantul
Diharapkan dapat sebagai tambahan pengetahuan dan tambahan
referensi khususnya tentang asuhan keperawatan medical bedah Abses di
Bangsal Marwa RS Nur Hidayah Bantul.
2. Mahasiswa Akademi Keperawatan Karya Bakti Husada
Diharapkan dapat dijadikan tambahan wawasan dan pengetahuan
bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Abses khususnya bagi
mahasiswa Akademi Keperawatan Karya Bakti Husada.
4.

Profesi Keperawatan
Diharapkan dapat digunakan sebagai tambahan wawasan dan
pengetahuan bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Abses.

44

DAFTAR PUSTAKA

Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor dalam bahasa Inggris : kurt
J. Lessebacher. Et. Al : editor bahasa Indnesia Ahmad H. Asdie. Edisi 13.
jakarta : EGC. 1999.
Siregar, R,S. Atlas Berwarna Saripati Kulit. Editor Huriawati Hartanta. Edisi 2.
Jakarta:EGC,2004.
Suzanne, C, Smeltzer, Brenda G Bare. Buku Ajar Keperawatan MedikalBedah Bruner and Suddarth. Ali Bahasa Agung Waluyo. ( et,al) Editor
bahasa Indonesia :Monica Ester. Edisi 8 jakarta : EGC,2001.
NANDA, 2005
NIC, 2005
NOC, 2005