Kuesioner Pola Makan

Hubungan antara Pola Makan dengan Peningkatan Kadar SGOT, SGPT, dan Bilirubin
dalam Darah
IdentitasResponden
1. ID Responden
2. Umur
3. Tanggal Lahir
4. Alamat
5.
6.

................ Tahun

Suku
JenisKelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
Riwayat Penyakit
7. Apakah menurut dokter anda menderita penyakit
kronis ?
1. Ya
2. Tidak
8. Jenis penyakit kronis tersebut :
1. Jantung
2. Diabetes Mellitus
3. Paru-paru
4. Ginjal
5. Hati
6. Stroke
7. Lainnya, sebutkan ..
Riwayat Obat / Vitamin / Suplemen
9. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat /
vitamin / suplemen ?
10. Nama atau jenis obat / vitamin / suplemen
tersebut .........................................................
KebiasaanMakan (selama 1 bulan terakhir )
11. Dalam sehari berapa kali anda mengkonsumsi makanan pokok ?
Sebutkan waktunya!
1. 1 kali sehari () 1
2. 2 kali sehari ()2
3. 3 kali sehari
(. )
3
12. Apakah anda mengkonsumsi sarapan sebelum beraktifitas sehari-hari ?
1. Ya, pada pukul 1
2. Tidak, alasan
2
Jikatidak, langsungke no. 11
13. Jika Ya, seberapa sering anda mengkonsumsi sarapan per minggu ?
1. Tidak sering ( < 3 kali per minggu ) 1
2. Sering ( 4 7 kali per minggu ) 3
14. Apakah anda memiliki kebiasaanmengkonsumsi makan siang ?

1. Ya, pada pukul 2

2. Tidak, alasan
1 .
Jika tidak, langsung ke no. 13
15. Pada pukul berapa kebiasaan makan siang anda pada 1 bulan terakhir ?
1. Pukul 11.00 14.00 2
2. < Pukul 10.00 atau > Pukul 14.00 1
16. Seberapa sering kebiasaan makansiang anda pada waktu tersebut ?
1. Tidak sering ( < 3 kali per minggu ) 1
2. Sering (4 7 kali per minggu ) 2
17. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makan malam ?
1. Ya, pada pukul 2
2. Tidak, alasan

Jika tidak, langsungke no. 15

1
18. Pada pukul berapa kebiasaan makan malam anda pada 1 bulan terakhir ?
1. < Pukul 17.00 1
2. Pukul 17.00 19.00 2
3. > Pukul 19.00 3
19. Seberapa sering kebiasaan makan malam anda pada waktu tersebut ?
1. Tidak sering ( < 3 kali per minggu )
1
2. Sering ( 4 7 kali per minggu )
2
TOTAL