Kasus Ujian

Geriatri
Yosafat Kurniawan S. /

406127138
Pembimbing: dr. Noer Saelan Tadjudin,
Sp.KJ

Identitas Pasien
Nama lengkap
: Opa Rizalman Arief
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tempat/tanggal lahir
: Jakarta, 6
Juni 1950
Usia: 65tahun
Alamat
: Jl. Cilandak 1/98
RT002
RW 001 Cilandak Barat, Jakarta
Selatan
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: Sarjana S1
Pekerjaan terakhir : Accounting HAFCO
oil company
Status perkawinan: Cerai
Suku bangsa
: Padang Pariaman
Tanggal masuk STW
: 30 April
2014

Anamnesa
(Autoanamnesa dan
Alloanamnesa)

Diperoleh dari : Autoanamnesa dan

Alloanamnesa dari perawat dan melihat
catatan medis ( Tanggal 25, 27, 28 April 2014)
Keluhan Utama
Nyeri pada lutut kanan hilang timbul saat
berjalan
Keluhan tambahan
Tangan dan kaki kanan terasa kurang bertenaga
Penglihatan jarak jauh kurang jelas

 Riwayat Kehidupan Sosial

Sebelum tinggal di STW Karya Bakti, Opa R.A
tinggal sendiri di kost karena rumah opa
dijual saat bercerai dan uang hasil penjualan
dibagi dua dengan mantan istri. Opa
mengaku terkadang mengikuti kegiatan di
lingkungan sekitar, seperti kerja bakti dan
pengajian setiap malam jumat.
Setelah Opa R.A masuk ke STW Karya Bakti
bulan April 2014, Opa mengaku sering
mengikuti kegiatan senam setiap pagi dan
sering mengobrol dengan teman-teman di
STW Karya Bakti.

Riwayat Agama
Opa R.A menganut agama Islam sejak lahir dan rajin
beribadah. Opa R.A senang dan merasa puas atas
hidup yang diberi Tuhan.
Situasi Kehidupan Sekarang
Opa R.A ingat kapan beliau masuk dan tinggal di
STW Karya Bakti pertama kali yaitu bulan April 2014.
Opa mengaku awalnya beliau dibawa oleh kakaknya,
karena kakanya merasa kasihan dengan beliau yang
hidup sendiri dan kurang dapat mengurus diri sendiri
setelah bercerai. Setelah Opa R.A masuk di STW
Karya Bakti, beliau merasa sangat senang karena
mempunyai teman teman baru, banyak kegiatan
yang bisa bisa diikuti dan salah satu kegiatan yang
sering diikuti adalah kegiatan senam pagi dan terapi
musik. Selama tinggal di STW Karya Bakti, beliau
juga mengatakan sering dikunjungi oleh kakak, dan
anaknya setiap bulan.

`Persepsi Tentang Diri dan

Kehidupannya
Opa R.A. merasa puas dan bahagia dengan
kehidupannya baik pada saat sebelum
masuk maupun setelah masuk STW Karya
Bakti. Opa R.A juga merasa bersemangat
dalam menjalani hari-harinya. Opa R.A.
merasa bersyukur dapat masuk ke STW
dan mengkuti kegiatan sehari-hari yang
diadakan. Namun beliau mengaku
menyesal karena terdapat banyak hal yang
belum dicapai oleh beliau dalam
kehidupannya.

STATUS INTERNIS

KEADAAN UMUM
Tinggi badan
: 184 cm
Berat badan
: 95 kg
IMT
: 28,06 kg/m2
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :

Underweight
Normoweight
BB lebih
Dengan resiko
Obesitas grade I
Obesitas grade II

Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Status gizi
Kesan umum
Usia klinik
Kesadaran

: < 18,5
: 18,5 22,9
: > 23
: 23,00 - 24,9
: 25 29,9
: > 30

:
:
:
:
:
:
:
:

120/70 mm Hg
68 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
21 x / menit, tipe pernapasan abdomino-thorakal
36,3 oC diukur dengan termometer infrared pada dahi
Baik
Tidak tampak sakit
Sesuai
Compos mentis

 KEPALA :bentuk dan ukuran normal, tidak

teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak
tampak kelainan kulit kepala
HIDUNG
: bentuk normal, septum nasi di
tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak
hiperemis, sekret (-/-)
MULUT : bentuk simetris, perioral sianosis
-,lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak hiperaemis,
detritus LEHER : trakea di tengah, struma (-), bruit (-)
KGB
: retroaurikuler, submandibula,
cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba
membesar.

THORAX
Pulmo
Inspeksi :simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi
:stem fremitus kanan dan kiri
sama kuat.
Perkusi
:sonor pada kedua lapang
paru.
Auskultasi :vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-.

 Jantung
lnspeksi
Palpasi
lateral MCL
Perkusi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak.

: pulsasi ictus cordis teraba 1 jari
Sinistra
:

Batas atas di ICS VII linea midsternal sinistra

Batas kanan di ICS VI linea sternal dextra
Batas kiri di ICS VII linea axilaris anterior
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),
gallop (-).

Kesan : cardiomegali, pulmo tidak ada

kelainan

 ABDOMEN
Inspeksi
: datar, caput medusa (-),
spider nevi (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-), hepar dan lien tidak teraba

membesar.
Perkusi
: timpani, nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ascites
: tes undulasi (-), shifting
dullness (-)

Kesan : tidak ada kelainan

 Kesan Status Internis

ODS : lensa sedikit keruh (+/+),
shadow test (+/+), arcus senilis (+/
+), VODS (20/70 | 20/70)
Jantung cardiomegali
Pemeriksaan lain dalam batas
normal

Status Neurologis

Kesadaran
Rangsang meningeal

: Compos Mentis
:(-)

a. kaku kuduk
b. brudzinsky I
c. brudzinsky II
d. Laseque
e. Kernig

:(-)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)

Peningkatan TIK
Pupil
reflek cahaya +/+
Nn. Cranialis
Motorik

:(-)
: bulat, isokor, 3mm,
: baik
: baik

a. trofi (lengan, tungkai) : baik

b. tonus (lengan, tungkai)
c. kekuatan
Kanan :

: baik
Kiri

Superior

4444

5555

Inferior

4444

5555

 Sensorik
ekseroseptif

raba halus
raba tajam

: baik
: baik

propioseptif

getar
: baik
posisi
: baik
Sistem otonom
: baik
Fungsi cerebellum&koordinasi: baik
a. telunjuk-hidung
b. tumit-lutut

Fungsi luhur

: baik
: baik

: baik

 Reflek fisiologis
a. biceps
b. triceps
c. patella
d. Achilles

:
:
:
:

+/+
+/+
++/++
+/+

 Reflek patologis

a. hoffman tromner
b. babinski
:(
c. chaddock
:(
d. schaefer
:(
e. Gordon
:(
f. oppenheim
g. rossolimo
:(
h. mendel bechterew
i. klonus paha
j. klonus kaki
:(

:(-)
-

)
)
)
)
:(-)

-)
:(-)
:(-)
-)

Tanda regresi & dementia: ( - )

Kesimpulan : kekuatan motorik pada
ekstremitas kanan menurun,
hiperrefleks pada patella

 Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum diwanwancara, Opa R.A terlihat sedang

mengikuti kegiatan olahraga di pendopo hingga
pukul 09.00. pasien terkesan ramah dan
bersosialisasi dengan baik terhadap teman
sejawat pemeriksa yang lewat, penghuni STW
Karya Bakti lainnya, perwatan maupun kepada
pemeriksa.
Selama dilakukan wawancara, Opa R.A cukup
tenang dan santai, mampu menjawab semua
pertanyaan yang diberikan dengan jawaban yang
baik dan tidak membingungkan pemeriksa dan
wawancara berlangsung cukup lancar dan kontak
baik terhadap pemeriksa.
Opa R.A. menjawab semua pertanyaan dengan
baik. Beliau berbicara spontan dan jelas namun
pelan.

Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian

Mood
: euthymic
Afek
: luas
Keserasian
: serasi

Gangguan Persepsi Dan Kognitif

Halusinasi

Halusinasi Auditorik : tidak ada

Halusinasi Visual
: tidak ada
Halusinasi Taktil
: tidak ada
Halusianasi Olfaktorik
: tidak ada

Ilusi
Depersonalisasi
Apraksia
Agnosia

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

 Proses Pikir
Bentuk Pikir
Produktivitas

Flight of idea : tidak ada

Rapid thingking
: tidak ada
Slow thingking
: tidak ada

Kontinuitas

Asosiasi longgar
Inkoherensi
: Tidak
Tangentialitas : Tidak
Sirkumstantialitas
Perseverasi
: Tidak
Verbigenasi
: Tidak
Blocking
: Tidak
Distraktibilitas

: Tidak ada
ada
ada
: Tidak ada
ada
ada
ada
: Tidak ada

Hendaya berbahasa
Word salad
: Tidak ada
Clang associations : Tidak ada
Neologisme
: Tidak ada

 Isi pikir
: Tidak ada
Obsesi
Kompulsi
: Tidak ada
Fobia : Tidak ada

Gangguan berfikir
: Tidak ada
Waham
Idea of reference : Tidak ada
Idea of influence : Tidak ada

Pengendalian Impuls
Opa R.A duduk tenang, berperilaku
sopan, dan tidak agresif saat
wawancara.

 Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar
belakang pendidikan.
Orientasi
Waktu : baik, Opa R.A mengetahui waktu
dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat
wawancara.
Tempat : baik, Opa R.A mengetahui tempat
dimana dirinya sekarang.
Orang : baik, Opa R.A mengetahui dan
mengenal dokter yang memeriksanya,
perawat dan nama nama teman opa di STW
Karya Bakti.

 Atensi : pemusatan dan

mempertahankan perhatian baik.
Memori
Jangka Panjang : baik, Opa R.A ingat
masa mudanya.
Jangka Sedang : baik, Opa R.A ingat
kapan masuk ke STW Karya Bakti
Jangka Pendek : baik, Opa R.Aingat
menu makan paginya.
Jangka Segera
: baik, Opa R.A dapat
mengulang dengan benar 3 macam
benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

 Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, Opa R.A

dapat menghitung angka 100 7 sebanyak 5 kali.
Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, Opa R.A
dapat menuliskan namanya sendiri, dan
membaca tulisan tersebut.
Kemampuan Visospasial : baik, Opa R.Adapat
menggambarkan jam bulat, lengkap dengan
semua angka, serta menempatkan jarumnya
sesuai.
Pikiran Abstrak : baik, Opa R.A dapat
mengartikan peribahasa besar pasak daripada
tiang.
Intelegensi & Kemampuan Informasi : baik,
Opa R.A dapat menyebutkan nama presiden
Indonesia saat ini.

 Uji Daya Nilai

Daya nilai realita
o Discriminative inside
:
o Derajat 6 (menyadari sepenuhnya tentang
situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan)
o Discriminative judgement
Sosial judgement : Baik
Test Judgment
: Baik
RTA
: Baik

Realibilitas : secara umum dapat dipercaya

Kesan

: status mental baik.

RESUME
Telah diperiksa seorang pria berinisial Opa R.A. Usia 65
tahun dengan keluhan nyeri hilang timbul pada lutut kanan.
Keluhan tersebut tidak selalu muncul walaupun Opa R.A.
berjalan lama. Nyeri hilang setelah Opa R.A. beristirahat
dengan duduk atau berbaring. Nyeri yang dirasakan
diungkapkan Opa R.A. berupa sensasi seperti pergeseran
tendon. Sewaktu SMA Opa R.A. pernah terjatuh saat bermain
basket. Dokter mengatakan bahwa tendon di lutut Opa R.A
putus dan diharuskan untuk menjalankan operasi, namun
beliau menolak karena menurut Opa R.A. belum ada
spesialis bedah orthopedic yang bagus pada saat itu. Opa
R.A. juga tidak merasakan keluhan berupa nyeri, lemas, atau
perubahan gaya jalan pada saat itu.

 Opa R.A juga mengeluhkan kelemahan pada tangan

kanan dan kaki kanan, Keluhan tersebut beliau alami
sejak serangan stroke kedua pada tahun 2013.
Serangan stroke pertama dialami pada tahun 2010
dengan gejala tiba-tiba bicara menjadi pelo tanpa
disertai kelemahan otot. Beliau mengaku masih dapat
berjalan dan pergi ke RS Fatmawati sendiri tanpa perlu
diantar. Kemudian beliau menjalani fisioterapi selama
beberapa bulan hingga akhirnya bisa berbicara normal
kembali. Opa R.A mendapat obat pengencer darah
namun tidak diminum hingga akhirnya beliau mengalami
serangan stroke kembali pada tahun 2013.

Saat Opa R.A makan tiba-tiba beliau merasakan

tangan menjadi kurang bertenaga dan sendok
yang dipegang terasa menjadi berat. Beliau juga
merasakan bicara menjadi pelo dan akhirnya
dirawat kembali di RS Fatmawati. Setelah
dilakukan fisioterapi kembali Opa R.A. sudah
dapat berbicara lancar kembali namun beliau
merasakan kekuatan pada tangan kanan dan
kaki kanan menjadi berkurang..

 Penglihatan kedua mata Opa R.A. juga menurun pada

jarak jauh disertai pandangan berkabut. Beliau masih
dapat membaca dengan baik pada jarak dekat.
Sebelumnya Opa R.A. pernah memakai kacamata
bifokal namun sudah tidak digunakan lagi karena
kacamata tersebut hilang. Kacamata tersebut tidak
dapat diketahui ukurannya karena Opa R.A.tidak dapat
mengingatnya.
Saat ini Opa R.A. mengkonsumsi Nitrokav Retard 2 x
2,5 mg dan Clopidogrel 1 x 75 mg, dan Simvastatin 1 x
10 mg sebagai pencegahan serangan stroke kembali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke berulang pada tahun 2010 dan 2013.
Riwayat darah tinggi. Baru diketahui ketika terkena
serangan stroke yang pertama pada tahun 2010, pada
saat itu tensi beliau 150/100 mmHg dan saat ini tensi
terkontrol 120/80 mmHg.
Riwayat patah pada tangan sebelah kiri karena terjatuh
dari atap, berobat ke dokter orthopedic.
Riwayat cedera pada tendon lutut kanan pada waktu
SMA.

 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Kencing manis : Ibu (+)
Keadaan Umum : Baik, kesadaran compos mentis, tampak sakit ringan.

Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 68 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Pernapasan
: 21 x/menit, abdominal-thoracal
Berat badan
: 95 kg
Tinggi badan
: 184 cm
Status Gizi: IMT 28,06 kg/m2 (Obese Grade 1)

 Status Neurologis
Hemiparesis dextra
Status mentalis : Baik.
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Benar semuaFungsi intelektual utuh
Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)
Skor 29 ( tidak ada gangguan kognitif )
Geriatric Depression Scale (GDS)
Skor 4 ( tidak depresi )
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)
Skor 19 ( Ketergantungan ringan)

 Laboratorium di Prodia (14/04/2014) : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Radiologis
CT Scan Kepala (17/05/2013)
Infark di capsula externa sinistra, thalamus sinistra,
periventrikel lateral sinistra, basal ganglia dextra,
capsula interna, crus posterior dextra
Tak tampak perdarahan intra/extra cerebri
Atrofi cerebri senilis
Periventrikel leucoencephalopathy e.c atherosclerosis
Foto Thorax AP (29/03/2014)
Kardiomegali ringan

Permasalahan
Biologi : Opa R.A nyeri hilang timbul
pada lutut sebelah kanan, tangan
dan kaki kanan terasa lemas,
penglihatan kedua mata menurun
dan berkabut
Psikososial : Tidak ada masalah
Lingkungan : Tidak ada masalah

Diagnosa Kerja
Diagnosa Utama
Nyeri genu dextra e.c. Susp Osteoarthritis DD RA,
gout
Diagnosa tambahan
Hemiparesis dextra post stroke iskemik hemisfer kiri
Hipertensi grade 1(terkontrol)
Obesitas grade I
Penurunan Penglihatan e.c. Katarak Senilis Imatur ODS

Pemeriksaan yang
Dianjurkan
Pemeriksaan tekanan darah rutin
Pemeriksaan Pemeriksaan darah
lengkap (Hb; Ht; Leukosit; Trombosit;
SGOT;SGPT; Ureum; Creatinin;
Kolesterol total; HDL; LDL; TG;
Elektrolit(Na, K, Ca, Mg); GDS; GDPP;
As. Urat
Foto polos genu kanan
Pemeriksaan BMD DXA

RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosa

Terapi non farmakologis

Terapi farmakologis

Nyeri genu dextra e.c. Susp Osteo

Non Farmakologis

Farmakologis

arthritis

Terapi yang telah diberikan :

Terapi yang telah diberikan (-)

Standard walker

Usulan :

Usulan :

Glucosamine Tablet 500mg, 2x1 Sesudah

Mengurangi aktivitas jalan dan berdiri

Makan pagi dan malam

lama

Mediflex ( Glucosamine Sulfate) 1x/hr

Hindari banyak membungkuk dan

pd sendi yang sakit

mengangkat beban berat

Istirahat bila terasa nyeri saat berdiri atau
berjalan
Fisioterapi dan rehabilitasi untuk melatih
persendian
Mengurangi berat badan

Diagnosa

Terapi non farmakologis

Terapi farmakologis

Hemiparesis dextra Post Stroke

Non Farmakologis

Farmakologis

Iskemik

Terapi yang telah diberikan:

Terapi yang telah diberikan :

Fisioterapi

Clopidogrel 1 x 75 mg

Usulan :

Simvastatin 1 x 10 mg

Pengontrolan tekanan darah dan kadar

kolesterol
Lanjutkan fisioterapi

Penurunan penglihatan e.c. KSI ODS

Non Farmakologis

Farmakologis

Usulan : menghindari paparan sinar UV

Terapi yang telah diberikan : Catarlent 3

berlebihan

x 1 tetes ODS

Diagnosa

Terapi non farmakologis

Terapi farmakologis

Hipertensi gr 1 (terkontrol)

Non Farmakologis

Farmakologis

Usulan

Terapi yang telah diberikan :

Mengurangi jumlah asupan sodium

Nitrokaf Retard 2 x 1;

Olah raga teratur

Alerten Q 251 x 1;
Nifedipine 10 mg 2 x 1/2

Obesitas gr 1

Non Farmakologis
Usulan :
Penurunan BB per minggu sebaiknya
antara 0,25-0,5 kg.
Berolahraga dengan jalan santai minimal
30 menit sehari
Modifikasi diet
o

Karbohidrat 50-55 % dari

total Kalori

Protein 15-25 % dari total

Kalori

Lemak < 30 % dari total

Kalori

oMakanan dengan serat tinggi

Prognosis
Diagnosa

Ad Vitam

Ad functionam

Ad sanationam

Susp Osteo Arthritis

Bonam

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Hemiparesis dextra Post Stroke

Bonam

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Hipertensi gr 2 (terkontrol)

Bonam

Bonam

Dubia ad malam

Obesitas gr 1

Bonam

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Penurunan Penglihatan e.c. KSI

Bonam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

Iskemik

ODS