Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Pupil merupakan lubang bundar di bagian tengah iris tempat masuknya
cahaya ke bagian dalam mata. Ukuran pupil normal berbeda-beda antar manusia,
pada anak-anak umumnya lebih besar dan semakin menciut saat bertambah umur.
Fungsi utama dari pupil adalah mengontrol jumlah cahaya yang masuk kedalam
mata untuk mendapatkan fungsi visual terbaik pada berbagai derajat intensitas
cahaya.1,2
Leukokoria atau yang bisa di kenal dengan pupil putih (white pupil)
merupakan kondisi medis yang ditandai dengan timbulnya warna putih pada pupil
yang pada keadaan normal berwarna hitam. 1 60% dari pasien dengan leukocoria
memiliki katarak kongenital (18% unilateral dan 42% bilateral), retinoblastoma
(11% unilateral dan 7% bilateral), ablasi retina (2,8% unilateral dan 1,4%
bilateral), bilateral persisten primary hiperplastik vitreous (4,2%), dan penyakit
Coats unilateral (4,2%).7
Warna putih pada pupil (leukokoria) harus di bedakan dengan kekeruhan
pada kornea, karena keduanya terlihat mirip namun memiliki penyebab yang
berbeda.
menimbulkan pantulan berwarna putih. Pada leukokoria, karena sinar yang masuk
terhalang oleh keadaan patologis maka terlihat putih dibelakang pupil.2
Leukokoria bukanlah merupakan suatu penyakit yang berdiri sendiri, tapi
merupakan gejala dari penyakit yang mendasarinya. 3 Diferensial diagnosis dari
leukokoria pada ank-anak diantaranya : Katarak, Persistent hyperplastic primary
vitreous, retinopatgy of prematurity, coats disease, toxocoral granuloma,
congenital Renital Fold, Coats Disease.5
BAB II
PEMBAHASAN
1 ANATOMI MATA
1.1 Anatomi Pupil
Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf
simpatis. Orang dewasa ukuran pupil adalah sedang dan orang tua pupil mengecil
akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sclerosis. Pupil waktu tidur
kecil, hal ini dipakai sebagai ukuran tidur, simulasi, koma dan tidur
sesungguhnya.1
Pupil kecil waktu tidur akibat dari :1
1. Berkurangnya rangsangan simpatis
2. Kurang rangsangan hambatan miosis
Bila subkortek bekerja sempurna maka terjadi miosis. Pad awaktu bangun
korteks menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi kerja subkorteks yang
sempurna yang akan menjadikan miosis. Fungsi mengecilnya pupil untuk
mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan untuk memperdalam fokus
seperti pada kamera foto yang diafragmanya dikecilkan. 1
Ukuran pupil normal bervariasi sesuai usi, dari orang ke orang, dan sesuai
dengan keadaan emosi, tingkat kesiagaan, derajat akomodasi dan cahaya ruangan.
Diameter pupil normal adalah sekitar 3-4 mm, lebih kecil pada bayi, cenderung
lebih besar pada masa kanak-kanak dan kembali mengecil secara progresif seiring
dengan pertambahan usia. Ukuran pupil berkaitan dengan berbagai interaksi
antara dilator iris, yang dipersyarafi secara parasimpatis, dengan kontrol
supranukleus dari lobus frontalis (kesiagaan) dan oksipitalis (akomodasi). Pupil
secara normal juga berespon terhadap respirasi. Dua puluh sampai 40% pasien
normal memiliki sedikit perbedaan dalam ukuran pupil (anisokoria fisiologik),
biasanya kurang dari 1 mm. Obat-obat midriatik dan siklopiegik bekerja lebih
efektif pada mata yang berwarna biru dibandingkan yang berwarna coklat.3
Pupil merupakan lubang bundar di bagian tengah iris tempat masuknya
cahaya ke bagian dalam mata. Ukuran lubang pupil dapat di sesuaikan oleh
2
vasriasi kontraksi otot-otot iris untuk memungkinkan lebih banyak atau sedikit
cahaya masuk sesuai keadaan.4
Iris mengandung dua kelompok jaringan otot polos, yang pertama sikuler
(berjalan melingkar di dalam iris) dan yang kedua radial (berjalan keluar dari
batas pupil seperti jari-jari roda sepeda). Pupil mengecil apabila otot sirkuler(atau
konstriktor) berkontraksi dan membentuk cincin yang lebih kecil. Refleks
konstriktor terjadi apabila sedang melihat cahaya terang, hal ini untuk mengurangi
cahaya yang masuk ke mata. Sedangkan, apabila otot radialis memendek, ukuran
pupil akan meningkat, hal ini terjadi pada saat
Otot Sirkuler
Otot Radial
nervus optikus dan jaras penglihatan sampai serat tersebut meninggalkan traktus
optikus tepat sebeluk nukleus genikulatus lateralis. Serat-serat tersebut
berdekusasi di kiasma dengan cara yang sama dengan serat-serat sensorik
penglihatan, lalu masuk ke otak tengah melalui brachium colliculus superioris dan
bersinaps di nukleus pretektalis. Setiap nukleus pretektalis mendekusasi neuronneuron di dorsal aquadectus cerebri ke nukleus Edinger-Westphal ipsilateral dan
kontralateral melalui komisura posterior dan substansia grisea periaquductales.
Kemudian terjadi sinaps dinukleus Edinger Westphal nervus oculomotorius. Jaras
eferen berjalan melalui nervus ketiga ke ganglion ciliare di orbita lateralis. Seratserat pascaganglion berjalan melalui nervus ciliaris brevis untuk mempersyarafi
otot sfingter iris.3
Cahaya yang menyinaru mata kanan menimbulkan respons langsungta
kanan dan suatu respons konsensual tak langsung segera dimata kiri. Intensitas
respons disetiap mata sebanding dengana kemampuan membawa cahaya nervus
optikus yang terstimulasi membawa cahaya nervus optikus yang terstimulasi
secara langsung.3
B. Respons Dekat
Saat mata melihat ke suatu objek dekat, terjadi tiga jenis respons
akomodasi, konvergensi dan konstriksi pupil yang membawa bayangan tajam ke
fokus dititik retina yang sesuai. Jaras lazim akhir diperantai oleh ciliare. Jaras
aferen memasuki otak tengah ventral dari nukleus Edinger Westphal dan
mengirim serat kedua sisi korteks. Walaupun ketiga kmponen berhubungan reflex
murni karena masing masing komponen dapat dinetralisasi sementara kedua
komponen lainnya utuh dengan prisma (menetralkan konvergensi), dengan lensa
(menetralkan akomodasi), dan dengan obat midriatik lemah (menetralkan miosis).
Hal ini bahkan dapat terjadi pada orang buta yang diperitahkan untuk melihat
hidungnya sendiri. Kerja refleks dekat bilateral yang berlebihan adalah spasme
akomodatif. Kelumpuhan akomodatif bilateral terjadi pada keracunan batulisme
dan pada varian Fisher sindrom Guillain Barre.3
2.1
LEUKOKORIA
4
2.1.1
Defenisi
Leukokoria berarti white pupil.6 Tergantung dari letak lesinya, pupil
dapat terlihat normal dalam ruangan terang, tetapi dapat ditemukan tanpa red
reflex pada pemeriksaan oftalmoskopi. Leukokoria lebih sering di sebabkan oleh
katarak, retinopati prematuritas, atau vitreus primer hiperplastik persisten di
banding retinoblastoma.1,3
Enam puluh persen dari pasien dengan leukocoria memiliki katarak
kongenital (18% unilateral dan 42% bilateral). Penyebab lain termasuk
retinoblastoma (11% unilateral dan 7% bilateral), ablasi retina (2,8% unilateral
dan 1,4% bilateral), bilateral persisten primary hiperplastik vitreous (4,2%), dan
penyakit Coats unilateral (4,2%). Leukocoria pada anak-anak menuntut perhatian
segera karena sejumlah besar anak-anak memiliki patologi yang mengancam
kehidupan atau menyebabkan kecacatan visual permanen.7
Gejala leukokoria merupakan suatu keadaan adanya patologi di mata.
Setiap kelainan yang menghalangi jalan sinar ke retina akan menimbulkan
pantulan berwarna putih. Pada leukokoria, karena sinar yang masuk terhalang oleh
keadaan patologis maka terlihat putih dibelakang pupil.2
Keluhan seperti mata kucing merupakan keluhan yang di laporkan oleh
keluarga. Pada penelitian ini dilaporkan diagnosis retinoblastoma ditegakkan
berdasarkan dari anamnesa adanya pupil putih atau seperti mata kucing dan
menonjol.2
2.1.2
Diferensial Diagnosis
Diferensial diagnosis dari leukokoria pada ank-anak diantaranya :5
1. Katarak
2. Persistent hyperplastic primary vitreous
3. Retinopatgy of prematurity
4. Coats Disease
5. Retinal dysplasia
6. Toxocoral granuloma
7. Congenital Renital Fold
8. Coats Disease
9. Inkontinensia pigmenti
2.2 RETINOBLASTOMA
2.2.1
Definisi
Retinoblastoma adalah tumor ganas primer intraokuler yang berasal dari lapisan
sensoris retina.6 Didiagnosis biasanya pada usia antara 12-24 bulan. 5
Retinoblastoma merupakan neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel batang
dan kerucut) atau sel glia yang bersifat ganas. Kelainan ini bersifat kongenital
autosom dominan bila mengenai kedua mata atau bersifat mutasi somatik bila
mengenai satu mata saja. Tumor ini tumbuhnya sangat cepat sehingga
vaskularisasi tumor tidak dapat mengimbangi tumbuhnya tumor sehingga terjadi
degenerasi dan nekrosis yang disertai kalsifikasi.1,3
Retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai perkembangannya cukup
lanjut sehingga sudah menimbulkan kelainan pada mata berupa pupil putih,
strabismus atau peradangan.Secara umum, semakin dini penemuan tumor dan
semakin dini dilakukannya terapi tumor, semakin besar kemungkinan kita
mencegah perluasan tumor melalui saraf optikus dan jaringan orbita.3
Retinoblastoma dapat berakibat fatal bila tidak mendapatkan pengobatan
yang tepat, dapat berakibat fatal karena dalam satu sampai dua tahun setelah
didiagnosis akan bermetastase ke otak atau bermetastase jauh secara hematogen.6
Retinoblastoma adalah tumor primer yang paling sering pada anak, yang
berasal dari neuroblas akibat mutasi kro- mosom 13q14. Sepertiga kasus
retinoblastoma bersifat familial (bilateral) dan duapertiga kasus merupakan
sporadik (unilateral). Gambaran klinis bervariasi sesuai pertumbuhan masa tumor
dan retinoblastoma dapat menyebar ke sistem syaraf pusat. Penyebaran ke syaraf
6
pusat membuat prognosa pasien semakin buruk. Analisa cairan liquor, atau analisa
sumsum tulang dapat membantu untuk menentukan adanya tumor yang
bermetastasis ke system syaraf pusat maupun ke tulang.2
Pemeriksaan USG dan CT-scan dapat terlihat massa dengan kalsifikasi
pada polus posterior. Kalsifikasi dapat dideteksi dengan USG, tetapi alat ini tidak
dapat digunakan untuk menilai penyebaran tumor ke ekstra okuler. Pemeriksaan
CT- scan sangat sensitif untuk mendiagnosis retinoblastoma, serta memiliki
spesifisitas 91 %.2
Pemeriksaan oftalmologis dengan slit lamp dan pemeriksaan USG dan CTscan serta hasil pemeriksaan patologi. Pemeriksaan USG dilakuan pada semua
pasien retinoblastoma dan tampak kalsifikasi pada daerah retina dan vitreus. 2
2.2.2
Epidemiologi
Retinoblastoma
terjadi
dalam
14000-34.000
kelahiran
anak.
negaraberkembang,retinoblastomapadaumumnyadidiagnosistelahmenyebarke
ekstraokuler.Padakeadaanekstraokulerdapatdijumpaimasajaringanlunakdi
sekitar mata atau tumor dapat sampai ke daerah nervus optikus, yang akan
berkembangkeotakdanmeningens.12
2.2.3
Etiologi
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi pada gen Rb1 yaitu gen yang
berfungsi menekan perkembangan retinoblastoma sendiri. Kedua kopi gen Rb1 ini
harus bermutasi supaya dapat terbentuk tumor. Gen Rb1 berlokasi pada lengan
panjang kromosom 13 lokus 14 (13q14). Rb1 yang cacat ini dapat diwariskan dari
salah satu orang tua, biasanya mengenai kedua mata dan cenderung berkembang
pada usia yang muda. Namun pada beberapa kasus lain mutasi baru terjadi pada
tahap awal perkembangan janin berupa kesalahan anak pada tahap awal
perkembangan janin berupa kesalahan pada proses penyalinan ketika sel
membelah.3
Gen retinoblastoma normal, yang terdapat pada semua orang adalah suatu
gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan bentuk penyakit yang herediter
memiliki satu alal terganggu disetiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya disel
retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada
bentuk yang nonherediter, kedua alel gen retinoblastoma normal disel retina yang
sedang tumbuh di nonaktifkan oleh mutasi spontan. Pengidap bentuk herediter
yang bertahan hidup (5% dari kasus baru yang orangtuanya sakit atau mereka
yang mengalami mutasi sel germinativum) memiliki kemungkinan hampir 50%
menghasilkan anak sakit.3
2.2.4
Patofisiologi
Awalnya retinoblastoma dianggap sel glia, sehingga disebut pseudoglia,
dan saat ini diterima bahwa tumor ini berasal dari sel neuroblastik pada lapisan
inti retina. Penelitian imunohistokimia membuktikan bahwa retinoblastoma
berasal dari keganasan sel kerucut, diperlihatkan oleh hasil positif tumor untuk
8
neuron spesifik enulase, rod spesifik antigen S-fotoreseptor segmen luar, dan
rodopsin. Tumor sel mensekresikan substansi ekstrasel yang disebut retinoid
interfotoreseptor binding protein, normalnya merupakan produk dari fotoreseptor.3
2.2.5
Table I
Klasifikasi Retinoblastoma yang digunakan berdasarkan Reese-Ellsworth6
10
Manifestasi
Gejala subyektif sukar untuk didapatkan karena anak tidak memberikan
keluhan apapun, bila dijumpai pada anak yang lebuh besar, gejala subyektif yang
dikeluhkan umumnya adalah penglihatan yang menurun, sehingga retinoblastoma
biasanya tidak disadari sampai perkembangannya cukup lanjut sampai
menimbulkan gejala obyektif.3
Gejala klinis saat pertama ditemukan adalah leukokoria 4,%, kekeruhan
kornea 1,5%, mata merah 7,7% dan proptosis 2%, hifema 3,1%, massa intraokular
3,1% dan strabismus 1,5%.14
Retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai tumbuh cukup besar untuk
menimbulkan suatu leukokoria, strabismus atau peradangan.3
Umumnya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada kasus
yang diturunkan melalui genetik klinis dapat muncul lebih awal.14
1.
Strabismus
Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus ini
muncul bila lokasi tumor pada daerah makula sehingga mata tidak dapat
11
terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar makula
tetapi massa tumor sudah cukup besar.
3.
Mata meraah
Mata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi
akibat retinoblastoma. Apabila sudah terjadi glaukoma maka dapat diprediksi
sudah terjadi invasi tumor ke nervus optikus. Selain glaukoma, penyebab mata
merah ini dapat pula akibat gejala infalasi okuler atau periokuler yang tampak
sebagai selulitis preseptal atau endoftamitis. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya
tumor yang nekrosis.
4.
Buftalmus
Pupil midriasis
Proptosis
Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstraokuler.14
2.2.7
Diagnosis
Pemeriksaan pada retinoblastoma seharusnya menjadi sebagian dari
pemeriksaan pada bayi normal yang baru lahir hingga bayi berumur 3 bulan,
antaranya adalah :14
a) Red reflex : pemeriksaan retina mata dengan menggunakan alat
ophthalmoscope atau retinoscope untuk melihat reflex reddish-orange
yang normal dengan jarak 30 cm / 1 kaki, dilakukan di dalam ruangan
yang kurang cahaya atau rungan gelap.
b) Corneal light reflex : pemeriksaan untuk melihat kesimetrisan reflek
cahaya pada titik yang sama pada tiap mata saat cahaya dipancarkan ke
tiap kornea, untuk membedakan apakah kedua mata bersilangan atau tidak
c) Eye examination : mendeteksi semua kelainan struktur
Temuan klinis seluruh stadium retinoblastoma bervariasi :6
12
1. Leukokoria
Leukokoria (refleks pupil putih atau refleks mata kucing) merupakan
gambaran klinis yang paling sering sekitar 60% kasus, terjadi karena
proses kalsifikasi intraretina pada pertumbuhan tumor. Leukokoria terjadi
karena ada kandungan masa putih menutupi refleks merah pupil.
Gambar II Leukokoria
2. Strabismus (esotropia 11% dan exotropia 9%)
Strabismus bisa berupa ekstropia maupun esotropia. Terjadi akibat
gangguan fiksasi akibat pertumbuhan tumor di daerah macula. Strabismus
muncul sebagai temuan kedua yang sering didapatkan. Jadi pemeriksaan
fundoskopi melalui pupil yang berdilatasi dengan baik harus dilakukan
pada seluruh kasus strabismus pada anak-anak
3. Retinoblastoma dapat menyebabkan perubahan sekunder di mata termasuk
glaukoma, prptosis, sobekan retina dan inflamasi sekunder karena nekrosis
tumor
13
Pemeriksaan penunjang :
a) Pemeriksaan :13
Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien tetapi juga
dari orang tua untuk analisa DNA : RB gene, serum
carcinoembrionik antigen (CEA), serum alpha fetoprotein.
Ada metode direk dan indirek untuk analisa gen retinoblastoma.
Metode direk bertujuan untuk menemukan mutasi inisial yang
mempercepat
pertumbuhan
tumor.
Jadi,
pemeriksaan
ini
sel
yang
aktif
secara
metabolis.
Secara
normal,
14
pada
daerah
tumor,
tetapi
tidak
dapat
baik,
yaitu
menentuka
diameter
kornea. Tindakan
b) Pemeriksaan pencitraan
CT-Scan Kranial dan Orbital, merupakan metode yang sensitif untuk
didiagnosis dan deteksi kalsifikasi intraokuler dan menunjukkan perluasan tumor
intraokuler bahkan pada keadaan tidak adanya kalsifikasi.14
Gambar III.
USG berguna dalam membedakan retinoblastoma dari keadaan non
neoplastik. USG pada mata dapat memberikan gambaran heterogenitas dan
ukuran tumor serta
15
pada penderita retinoblastoma dengan usia di bawah 1 tahun karena adanya radiasi
dari alat tersebut.14
Gambar IV
MRI
dapat
berguna
untuk
memperkirakan
derajat
diferensiasi
16
Biopsi dengan jarum halus maka tumor dapat ditentukan jenisnya, namun
demikian tindakan ini dapat menyebabkan terjadinta penyebaran sel tumor
sehingga tindakan ini jarang dilakukan oleh dokter spesialis mata.14
2.2.8
Penatalaksanaan
Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor,
17
18
19
a. Brakiterapi untuk tumor ukuran kecil dari 8 diameter papil nervus optikus
terutama yang tidak ada infiltrasi ke korpus vitreus juga dipergunakan untuk
tumor-tumor yang sudah mengalami regresi.
B. Kemoterapi
C. Radioterapi sebaiknya hal ini dihindarkan karena komplikasinya dapat
mengakibatkan katarak , radiasi retinopati.
3. Tumor besar
a. Kemoterapi untuk mengecilkan tumor dan ditambah pengobatak lokal seperti
krioterapi dan fotokoagulasi laser yang bertujuan untuk menghindarkan ebukleasi
atau radioterapi. Tindakan ini juga memberikan keuntungan apabila terdapat
tumor yang kecil pada mata sebelahnya.
b. Enukleasi bulbi dilakukan apabila tumor yang diffuse pada segmen posterior
bola mata dan yang mempunyai resiko tingi untuk terjadinya rekurensi.
4. Tumor yang sudah meluas kejaringan ekstraokuler maka dilakukan eksenterasi
dan diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.
5. Tumor yang sudah bermetastase jauh hanya diberikan kemoterapi saja.
Tatalaksana RB melibatkan multidisplin ilmu oleh tim yang terdiri dari
ahli onkologi anak, kanker mata, dan ahli radiologi. Hindari enukleasi dan terapi
radiasi eksternal dan cendrung untuk melakukan terapi konservatif. Tujuan utama
pengobatan adalah untuk meningkatkan survival rate dengan memelihara
penglihatan dan tindakan penyelamatan bola mata. Saat ini terapi yang diberikan
menggunakan kombinasi kemoterapi dengan terapi lokal lain.12
2.2.9 Komplikasi
Tumor non okuler sekunder dapat muncul pada penderita retinoblastoma.
Contohnya adalah ostoesarkoma, berbagai jenis sarkoma jaringan lunak yang lain,
20
Prognosis
Prognosa bergantung dari stadium klinis tumor pada saat didiagnosa.
Apabila ditemukan dalam stadium dini maka prognosisnya akan lebih baik.14
Secara umum, semakin dini penemuan dan terapi tumor, semakin besar
kemugkinan kita mencegah perluasan tumor ke nervus optikus dan jaringan
orbita.3
Retinoblastoma yang tidak diobati akan tumbuh dan menimbulkan
masalahpadamatamenyebabkanlepasnyaretina,nekrosisdanmenginvasimata,
saraf penglihatan dan sistem syaraf pusat. Umumnya metastasis tumor terjadi
dalamwaktu12bulan.12
Jangkawaktudiagnosisadalahwaktusejakpertamakaliditemukangejala
klinis sampai retinoblastoma didiagnosis secara klinis, dapat digunakan untuk
memperkirakanprognosispenyakit.13
Prognosa bergantung dari stadium klinis tumor pada saat didiagnosa. Apabila
ditemukan dalam stadium dini maka prognosisnya akan lebih baik.14
2.3
KATARAK KONGENITAL
2.3.1 Definisi
Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrhakies dan bahasa Latin
Cataracta yang berarti air terjun. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada
lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi
protein lensa, atau terjadi akibat kedua-duanya.1
Katarak adalah perubahan lensa mata yang sebelumnya jernih dan tembus
cahaya menjadi keruh. Katarak menyebabkan penderita tidak bisa melihat dengan
jelas karena dengan lensa yang keruh cahaya sulit mencapai retina dan akan
menghasilkan bayangan yang kabur pada retina.1 Katarak kongenital adalah
21
katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah kelahiran dan bayi yang
berusia kurang dari satu tahun, dapat timbul pada satu atau kedua mata. Sebuah
katarak disebut kongenital bila ada saat lahir, atau dikenal juga sebagai infantile
cataract jika berkembang pada usia 6 bulan setelah lahir. 1
Katarak kongenital merupakan penyebab kebutaan pada bayi yang cukup
berarti terutama akibat penangannya yang kurang tepat. Katarak kongenital
digolongkan dalam katarak :1
1. Kapsulolentikular dimana pada golongan ini termasuk katarak kapsular
dan katarak polaris.
2. Katarak lenticular termasuk dalam golongan ini katarak yang mengenai
korteks atau nucleus lensa saja.
Dalam kategori ini termasuk kekeruhan lensa yang timbul sebagai
kejadian primer atau berhubungan dengan penyakit ibu dan janin lokal atau
umum. Kekeruhan pada katarak kongenital dapat dijumpai dalam berbagi bentuk
dan gambaran morfologik.1
Katarak kongenital bisa unilateral atau bilateral merupakan penyakit
keturunan yang diwariskan secara genetik atau bisa disebabkan oleh infeksi
kongenital yang didapat dari ibu saat kehamilan atau berhubungan dengan
penyakit metabolik.5
Katarak kongenital adalah perubahan pada kebeningan struktur lensa mata
yang muncul pada saat kelahiran bayi atau segera setelah bayi lahir. Katarak jenis
ini dapat terjadi di kedua mata bayi (bilateral) maupun sebelah mata bayi
(unilateral). Keruh/buram di lensa terlihat sebagai bintik putih jika dibandingkan
dengan pupil hitam yang normal dan dapat dilihat dengan mata telanjang. Dapat
muncul dengan sporadic, atau dapat juga disebabkan oleh kelainan kromosom,
penyakit metabolis (galaktosemia), infeksi intraurin (rubella) atau gangguan
penyakit maternal selama masa kehamilan.9
Sekitar 0,4 persen dari seluruh kelahiran, katarak kongenital ditemukan.
Tidak semua katarak kongenital membutuhkan pembedahan, tetapi lebih banyak
yang perlu melakukannya. Katarak yang hanya sisi peripheral/pinggir dari lensa
22
2.3.2 Epidemiologi
Frekuensi
Di Amerika Serikat disebutkan sekitar 500-1500 bayi lahir dengan katarak
kongenital tiap tahunnya dengan insiden 1,2-6 kasus per 10.000 kelahiran.
Sedangkan di Inggris, kurang lebih 200 bayi tiap tahunnya lahir dengan katarak
kongenital dengan insiden 2,46 kasus per 10.000 kelahiran. Di Indonesia sendiri
belum terdapat data mengenai jumlah kejadian katarak kongenital, tetapi angka
kejadian katarak kongenital pada negara berkembang adalah lebih tinggi yaitu
sekitar 0,4 % dari angka kelahiran.2
Mortalitas/Morbiditas
Mordibitas penglihatan mungkin berasal dari ambliopia deprivasi,
ambliopia refraksi, glaukoma (sebanyak 10% setelah operasi pengangkatan), dan
retinal detachment. Penyakit metabolik dan sistemik ditemukan sebanyak 60%
pada katarak bilateral. Katarak kongenital umumnya menyertai pada retardasi
mental, tuli, penyakit ginjal, penyakit jantung dan gejala sistemik.4
Umur
Katarak kongenital biasanya didiagnosa pada bayi yang baru lahir.3
2.2.3
Etiologi
Etiologi dari katarak kongenital sendiri dapat dibagikan berdasarkan jenis
23
24
25
26
2.2.4 Patogenesis
Katarak kongenital merupakan kekeruhan lensa yang didapatkan sejak lahir,
dan terjadi akibat gangguan perkembangan embrio intrauterin. Biasanya kelainan
ini tidak meluas mengenai seluruh lensa. Letak kekeruhan sangat tergantung pada
saat terjadinya gangguan metabolisme serat lensa. Katarak kongenital yang terjadi
sejak perkembangan serat lensa terlihat segera setelah bayi lahir sampai berusia 1
tahun. Katarak ini terjadi karena gangguan metabolisme serat-serat lensa pada saat
pembentukan serat lensa akibat infeksi virus atau gangguan metabolisme jaringan
lensa pada saat bayi masih di dalam kandungan, dan gangguan metabolisme
oksigen. 9
Pada katarak kongenital, kelainan utama terjadi di nucleus fetal atau nucleus
embrional (tergantung pada waktu stimulus kataraktogenik), atau di kutub anterior
atau posterior lensa apabila kelainannya terletak di kapsul lensa. Stimulasi faktorfakator kataraktogenik (seperti infeksi intrauterine, trauma, penyakit metabolic) ke
nukleus atau serat lentikuler, dapat menyebabkan kekeruhan pada media lentikuler
yang jernih. 9
27
gangguan
pada
perkembangan
tersebut.
Infeksi
intrauterine
28
mengelilingi daerah yang jernih dan dikelilingi korteks yang jernih juga. Bila
dilihat dari anterior seperti disk shaped configuration.
Gambar IV
2.
Christina Gerth-Kahlert, MD; Rike Michels, MD; Jens Funk, MD; Ursula
Gautschy, OT
Gambar VII Congenital lamellar cataract
Di dalam perkembangan embriologik dimana pada permulaan terdapat
perkembangan serat lensa maka akan terlihat bagian lensa yang sentral yang lebih
29
jernih. Kemudian terdapat serat lensa keruh dalam kapsul lensa. Kekeruhan
berbatas tegas dengan bagian perifer tetap bening. Katarak lamelar ini mempunyai
sifat herediter dan ditransmisi secara dominan. Katarak biasanya bilateral. Terlihat
segera sesudah bayi lahir. Kekeruhan dapat menutupi seluruh celah pupil,
sehingga bila tidak dilakukan dilatasi pupil sering dapat mengganggu penglihatan.
Gangguan penglihatan pada katarak Zonullar tergantung pada derajat kekeruhan
lensa. Bila kekeruhan sangat tebal sehingga fundus tidak dapat terlihat pada
pemeriksaan oftalmoskopi, maka perlu dilakukan aspirasi dan irigasi lensa.
Gambar VIII
2.Katarak Polar
Merupakan kekeruhan lensa yang meliputi korteks subkapsular dan kapsul
anterior atau posterior dari lensa. Katarak polar anterior biasanya kecil, bilateral,
simetris dan tidak progresif serta tidak mengganggu penglihatan. Katarak polar
anterior sering diturunkan secara autosomal dominan. Katarak polar anterior ini
terkadang
dihubungkan
dengan
kelainan
okular
lainnya,
meliputi
Gambar IX. Katarak Polaris Anterior (kiri) dan Katarak Polaris Polaris (kanan)
Katarak Polaris Anterior. Gangguan terjadi pada kornea belum seluruhnya
melepaskan lensa dalam perkembangan embrional. Hal ini yang mengakibatkan
terlambatnya pembentukan bilik mata depan pada perkembangan embrional.
Kadang-kadang didapatkan suatu bentuk kekeruhan yang terdapat di dalam bilik
mata depan yang menuju kornea sehingga memperlihatkan bentuk kekeruhan
seperti piramid. Katarak jenis ini tidak progresif. Pengobatan sangat tergantung
keadaan kelainan. Bila sangat mengganggu tajam penglihatan atau tidak
terlihatnya fundus pada pemeriksaan oftalmoskopi, maka dilakukan pembedahan.
Gambar X
Katarak Polaris Posterior. Disebabkan karena menetanya selubung
vaskuler lensa. Kadang-kadang terdapat arteri hialoid yang menetap, sehingga
31
Gambar XI
3. Katarak Inti (Nuklear)
Kekeruhan dapat hanya terjadi pada nukleus embrional saja atau pada
nukelus embrional dan fetal nuclei.Biasanya bersifat bilateral dengan spektrum
tingkat keparahan yang luas.Kekeruhan lensa meliputi seluruh nukleus atau
terbatas pada sebagian lapisan saja. Mata dengan katarak nuklear kongenital
cenderung mikrophthalmia.
Jarang ditemukan dan tampak sebagai bunga karang. Kekeruhan terletak di
daerah nukleus lensa. Sering hanya merupakan kekeruhan berbentuk titik-titik.
Gangguan terjadi pada waktu kehamilan 3 bulan pertama. Biasanya bilateral dan
berjalan tidak progresif. Biasanya herediter dan bersifat dominan. Tidak
mengganggu tajam penglihatan. Pengobatan, bila tidak mengganggu tajam
penglihatan maka tidak memerlukan tindakan.
32
Gambar XII
4. Katarak Sutural
Katarak ini merupakan kekeruhan pada bentuk Y-sutures atau inverted-Y
pada nukleus fetal dimana sering terdapat cabang atau knobs.Bilateral dan
simetris, serta diturunkan secara autosomal dominan. Biasanya tidak
menyebabkan gangguan penglihatan.
Y suture merupakan garis pertemuan serat-serat lensa primer dan
membentuk batas depan dan belakang daripada inti lensa. Katarak sutural
merupakan kekeruhan lensa pada daerah sutura fetal, bersifat statis, terjadi
bilateral dan familial. Karena letak kekeruhan ini tidak tepat mengenai media
penglihatan maka ia tidak akan mengganggu penglihatan. Biasanya tidak
dilakukan tindakan.
Gambar XIII
5. Katarak Coronary
Disebut coronary cataract karena terdiri dari sekelompok club-shaped
opacities pada korteks yang tersusun di sekitar ekuator lensa seperti mahkota atau
korona. Hanya terlihat saat pupil dilatasi dan biasanya tidak mempengaruhi
ketajaman penglihatan. Sering diturunkan secara autosomal dominant.
6. Katarak Cerulean
Merupakan kekeruhan yang tipis berwarna kebiruan yang berlokasi di
korteks lensa sehingga disebut blue-dot cataract. Bersifat tidak progresif dan
33
dan bisa terjadi pada satu mata (unilateral) atau pada kedua mata (bilateral). Pada
setiap leukokoria diperlukan pemeriksaan yang lebih teliti untuk menyingkirkan
diagnosis banding lainnya. Pemeriksaan leukokoria dilakukan dengan melebarkan
pupil. Selain itu, bayi gagal menunjukkan kesadaran visual terhadap lingkungan
sekitarnya.1
Pada katarak kongenital total, penyulit yang dapat terjadi adalah macula
lutea yang tidak cukup mendapat rangsangan. Macula ini tidak akan berkembang
sempurna sehingga walaupun dilakukan ekstraksi katarak, maka visus biasanya
tidak akan mencapai 5/5. Hal ini disebut ambliopia sensoris (ambliopia ex
anopsia). Katarak kongenital dapat menimbulkan komplikasi lain berupa
nistagmus dan strabismus. 1
Apabila kekeruhan cukup kecil sehingga tidak menutupi pupil, ketajaman
penglihatan dicapai dengan memfokuskan bayangan di sekitar kekeruhan. Namun
apabila seluruh pupil tertutup, penglihatan normal tidak terbentuk dan terjadi
gangguan visual serta adanya fiksasi yang buruk menyebabkan timbulnya
nistagmus dan ambliopia.1
Tanda yang sangat mudah untuk mengenali katarak kongenital adalah bila
pupil atau bulatan hitam pada mata terlihat berwana putih atau abu-abu.Hal ini
disebut dengan leukoria, pada setiap leukoria diperlukan pemeriksaan yang teliti
untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya.Walaupun 60 % pasien dengan
leukoria adalah katarak congenital. Leukoria juga terdapat pada retiboblastoma,
ablasio retina, fibroplasti retrolensa dan lain-lain.1,3
Pada katarak kongenital total penyulit yang dapat terjadi adalah makula
lutea yang tidak cukup mendapatkan rangsangan. Proses masuknya sinar pada
saraf mata sangat penting bagi penglihatan bayi pada masa mendatang, karena bila
terdapat gangguan masuknya sinar setelah 2 bulan pertama kehidupan, maka saraf
mata akan menjadi malas dan berkurang fungsinya. Makula tidak akan
berkembang sempurna hingga walaupun dilakukan ekstraksi katarak maka
biasanya visus tidak akan mencapai 5/5. Hal ini disebut ambliopia sensoris.3
Selain itu katarak kongenital dapat menimbulkan gejala nistagmus,
strabismus dan fotofobia. Apabila katarak dibiarkan maka bayi akan mencari-cari
35
sinar melalui lubang pupil yang gelap dan akhirnya bola mata akan bergerakgerak terus karena sinar tetap tidak ditemukan.3
Katarak kongenital sering terjadi bersamaan dengan kelainan okular atau
kelainan sistemik lainnya.Hal ini didapatkan pada pasien-pasien dengan kelainan
kromosom dan gangguan metabolik. Kelainan okular yang dapat ditemukan antara
lain mikroptalmos, megalokornea, aniridia, koloboma, pigmentasi retina, atofi
retina dan lain-lain. Sedangkan kelainan non okular yang didapati antara lain :
retardasi mental, gagal ginjal, anomali gigi, penyakit jantung kongenital, facies
mongoloid dan sebagainya.3
2.2.6 Diagnosis
Seharusnya dilakukan pemeriksaan mata pada seluruh bayi baru lahir sebagai
skrinning, yaitu :3
a. Anamnesa
Diperlukan anamnesa yang detail tentang hambatan tumbuh kembang
anak, pola makan anak, lesi-lesi kulit, kelainan-kelainan perkembangan yang lain
serta riwayat keluarga di dalam mendiagnosa katarak kongenital. Pemeriksaan
menggunakan slit lamp segera terhadap anggota keluarga untuk melihat faktorfaktor inherited.3
b. Fungsi Visual
Penilaian fungsi visual dapat digunakan untuk menentukan penanganan
terhadap katarak.Kekeruhan kapsul anterior tidak signifikan secara visual.
Kekeruhan sentral/posterior yang cukup densitasnya, diameter >3 mm, biasanya
36
Slit lamp (dengan kedua mata sudah didilatasikan terlebih dahulu) dapat
membantu melihat morfologi katarak, posisi lensa dan melihat abnormalitas pada
kornea, iris dan bilik mata depan.3
Funduskopi untuk menilai segmen posterior. Diamati diskus, retina dan makula.23
Untuk mengetahui penyebab katarak kongenital diperlukan pemeriksaan
riwayat prenatal infeksi ibu seperti rubela pada kehamilan trimester pertama dan
pemakaian obat selama kehamilan. Kadang-kadang pada ibu hamil terdapat
riwayat kejang, tetani, ikterus atau hepatosplenomegai. Bila katarak disertai
dengan uji reduksi pada urin positif, mungkin katarak ini terjadi akibat
galaktosemia. Seiring katark kongenital ditemukan pada bayi prematur dan
gangguan sistem saraf seperti retardasi mental.1
2.2.7 Penatalaksanaan
Katarak kongenital merupakan katarak perkembangan sehingga sel-sel atau
serat lensa masih muda dan berkonsistensi cair. Umumnya tindakan bedah
dilakukan dengan disisio lentis atau ekstraksi linear. Tindakan bedah biasanya
dilakukan pada usia 2 bulah untuk mencegah ambliopia eksanopsia. Pasca bedah
pasien memerlukan koreksi untuk kelainan refraksi matanya yang telah menjadi
afakia.3
a. Konservatif
Pada katarak yang belum memerlukan tindakan operasi, pada tahap awal
dapat diberikan obat untuk dilatasi pupil seperti atropine ED 1%, midriasil ED
1%, dan homatropin ED. Pemberian obat ini hanya bersifat sementara, karena jika
kekeruhan lensa sudah tebal sehingga fundus tidak dapat dilihat, maka harus
dilakukan operasi. Oleh karena itu, katarak congenital dengan kekeruhan sedikit
atau parsial perlu dilakukan follow-up yang teratur dan pemantauan yang cermat
terhadap visusnya.3
b. Operatif
37
38
kekeruhan kapsul sekunder, atau katarak ikutan, oleh karena pada mata yang
muda kekeruhan lensa terjadi sangat cepat. 3,15
Tindakan bedah pada disisio lentis adalah dengan menusuk atau merobek
kapsul anterior lensa dengan harapan badan lensa yang cair keluar. Badan lensa
yang keluar akan mengalir bersama cairan mata (aquos humor), atau difagositosis
oleh makrofag. Setelah terjadi absorbsi sempurna, maka mata menjadi afakia atau
tidak mempunyai lensa lagi. 3,15
Disisio lensa sebaiknya dilakukan sedini mungkin, karena fovea sentralisnya
harus berkembang waktu bayi lahir sampai umur 7 bulan. Kemungkinan
perkembangan terbaik adalah pada umur 3-7 bulan. Syarat untuk perkembangan
ini fovea sentralis harus mendapatkaan rangsangan cahaya yang cukup. Jika
katarak dibiarkan sampai anak berumur lebih dari 7 bulan, biasanya fovea
sentralisnya tidak dapat berkembang 100%, visusnya tidak akan mencapai 5/5
walaupun dioperasi. Operasi dilakukan pada satu mata dahulu. Bila mata ini sudah
tenang, mata sebelahnya dapat dioperasi pula.3,15
Koreksi optis sangat penting bagi bayi dan anak. Koreksi tersebut dapat
dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dengan implantasi lensa buatan (IOL)
setelah dilakukan ekstraksi lensa, pemberian kacamata atau lensa kontak.
Implantasi lensa buatan pada bayi masih controversial. Alasannya antara lain
karena kesulitan dalam menentukan kekuatan lensa yang harus diberikan, terutam
pada mata yang masih dalam pertumbuhan. Selain itu lensa buatan tidak dapat
berakomodasi. Oleh karena itu, beberapa pakar lebih menganjurkan penggunaan
lensa kontak dan kacamata sebagai koreksi optis pada anak dan bayi setelah bedah
katarak.3,15
Penanganan pada katarak kongenital sangat tergantung pada jenis katarak,
bilateral atau unilateral, adanya kelainan mata lain, dan saat terjadinya
katarak.Kekeruhan lensa kongenital sering ditemui dan sering secara visual tidak
bermakna. Kekeruhan parsial atau kekeruhan diluar sumbu penglihatan atau
kekeruhan yang tidak cukup padat untuk mengganggu transmisi cahaya tidak
memerlukan terapi selain pengamatan untuk menilai perkembangan.3
39
bedah
diindikasikan
apabila
reflek
fundus
tidak
anak
dapat
berarti,
bila
anak
itu
sudah
dapat
diperiksa
tes
40
ditakutkan adalah:3
Uveitis fakoanalitik, terjadi karena masa lensa merupakan benda asing untuk
jaringan sehingga menimbulkan reaksi radang terhadap massa lensa tubuh sendiri.
Glaukoma sekunder, timbul karena massa lensa menyumbat sudut bilik mata,
sehingga aliran cairan bilik mata depan.
Katarak sekunder, dapat terjadi bila massa lensa tidak dapat diserap secara
sempurna dan menimbulkan jaringan fibrosis yang dapat menutupi pupil sehingga
mengganggu penglihatan dikemudian hari sehingga harus dilakukan disisi katarak
sekunderia untuk memperbaiki visusnya.
Disisio lensa sebaiknya dilakukan sedini mungkin, karena fovea sentralis
harus berkembang waktu bayi lahir sampai umur 7 bulan.Kemungkinan
perkembangan terbaik adalah pada umur 3-7 bulan.Syarat untuk perkembangan
ini fovea sentralis harus mendapat rangsangan cahaya yang cukup. Jika katarak
dibiarkan sampai anak berumur lebih dari 7 bulan, biasanya fovea sentralis tak
dapat berkembang 100%, visusnya tidak akan mencapai 5/5 walaupun dioperasi.
Hal ini disebut ambliopia sensoris. Jika katarak ini dibiarkan sampai umur 2-3
tahun, fovea sentralis tidak akan berkembang lagi, sehingga kemampuan fiksasi
dari fovea sentralis tidak akan tercapai dan mata menjadi goyang (nistagmus),
bahkan dapat pula terjadi strabismus sebagai penyulit. Jadi sebaiknya operasi
dilakukan sedini mungkin, bila tidak didapat kontraindikasi untuk pembiusan
umum. Operasi dilakukan pada satu mata dulu, bila mata ini sudah tenang, mata
sebelahnya dioperasi pula, jika kedua mata sudah tenang , penderita dapat
dipulangkan.3,15
Terapi bedah untuk katarak infantil dan katarak pada masa anak-anak
adalah dengan ekstraksi lensa melalui insisi limbus dengan menggunakan
keratom, dengan ujung keratom dibuat luka pada kapsul lensa anterior selebarlebarnya, kemudian ujung keratom digerakan ke kanan dan ke kiri sejauh
mungkin, sehingga terdapat luka selebar-lebarnya pada kapsul lensa. Kemudian
keratom ditarik keluar.Perlu dijaga kapsul posterior jangan sampai terluka
sehingga tak ada bahaya keluarnya badan kaca.Melalui luka kapsul lensa anterior,
41
isi lensa mengalir keluar, terutama bila tekanan rendah sekali.Kemudian isi lensa
dikeluarkan dari COA dengan sendok Daviel sebanyak-banyaknya. Bila yakin
kapsul posterior utuh, tindakan ini dapat disusul dengan pembilasan memakai
garam fisiologis, sehingga COA menjadi bersih.3,15
Intra ocular lenses (IOLs)
Pada anak-anak sangatlah penting untuk mengkoreksi afakia sesegera
mungkin setelah pembedahan.Salah satu pilihan adalah untuk menanam sebuah
IOL ketika katarak di ekstraksi.Sayangnya hal tersebut bukanlah hal yang
sederhana.Saat lahir lensa manusia lebih sferis dibanding orang dewasa.Lensa
tersebut mempunyai kekuatan sekitar 30D, dimana mengkompensasi untuk jarak
axial lebih dekat dari mata bayi. Hal ini turun sekitar 20-22D setiap 5 tahun.
Artinya bahwa sebuah IOL yang memberikan penglihatan normal pada seorang
bayi akan membuat miopia yang signifikan saat dia lebih tua. Hal tersebut
merupakan
komplikasi
lanjut
karena
perubahan
kekuatan
kornea
dan
perpanjangan axial dari bola mata. Perubahan-perubahan ini paling cepat terjadi
pada beberapa tahun pertama kehidupan dan hal ini hampir tidak mungkin untuk
memprediksi kekuatan lensa untuk bayi.3,15
Penanaman IOL implantation hampir menjadi hal yang rutin untuk anak
yang lebih besar, Koreksi penggunaan IOL pada anak-anak masih kontroversi.
Tanpa IOL, bayi akan membutuhkan lensa kontak. Beberapa sumber mengatakan
dilakukan pemasangan IOL saat memasuki usia masuk sekolah, ada juga yang
mengatakan bahwa IOL dipasang segera setelah operasi dan saat hendak
memasuki usia sekolah dilakukan koreksi kembali.3,15
Jika tidak dihendaki pemasangan IOL dapat dipertimbangkan pula optical
devices lainnya seperti kacamata maupun lensa kontak untuk melakukan koreksi
pada kondisi afakia. 3
42
2.2.8 Komplikasi
Pada katarak kongenital total penyulit yang dapat terjadi adalah makula
lutea yang tidak cukup mendapat rangsangan. Makula ini tidak akan berkembang
sempurna hingga walaupun dilakukan ekstraksi katarak maka visus biasnya tidak
akan mencapai 5/5. Hal ini disebut ambliopia sensoris (ambyopia ex anopsia).
Katarak kongenital dapat menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan
strabismus. 3
Kebanyakan anak-anak dengan katarak kongenital akan menjadi
ambliopia. Karena gambaran retina menjadi buram oleh katarak, penglihatan tidak
berkembang sebagaimana mestinya, dan otak tidak dapat menangkap sensitivitas
informasi dari mata. Ekstraksi katarak dan koreksi apakia, akan mengembalikan
kejernihan gambar tetapi otak masih butuh pembelajaran untuk melihat, dan hal
ini membutuhkan waktu. Jika mata tidak pernah memiliki penglihatan yang jernih,
mereka tidak akan pernah melihat atau memandang secara benar dan dapat
menyebabkan nistagmus. Jika penglihatan diperbaiki, nistagmus sering berubah,
jadi nistagmus pada anak-anak bukanlah kontraindikasi untuk pembedahan.3
Seringkali satu mata akan menjadi lebih baik dari yang lain dan hal ini
akan menjadi mata yang dominan, yang membuat mata lainnya menjadi amblopia.
Satu-satunya cara untuk mendeteksi hal ini adalah pengukuran visus secara
43
reguler pada setiap mata. Jika satu mata memiliki satu atau dua derajat lebih buruk
dari mata yang lain tanpa penjelasan yang jelas, hal tersebut mungkin merupakan
amblopia dan anak tersebut membutuhkan pengobatan untuk mata yang dominan.
Risiko amblopia merupak risiko terbesar selama tahun pertama kehidupan dan
menurun secara signifikan setelah tahun kelima.3
Glaukoma mungkin timbul setelah lensektomi, sebagian jika di ekstraksi
pada minggu pertama kehidupan. Glaukoma ini sangat susah untuk diobati dan
frekuensi nya mengarah ke kebutaan. Menunda operasi sampai bayi berumur 3-4
bulan membuat visus mata tidak sampai 6/6 namun dapat menurunkan risiko
glaukoma.3
Ablasio retina lebih sering terjadi pada bedah katarak kongenital. Sering
timbul sangat lambat, sekitar 35 tahun setelah operasi. Jika beberapa pasien
mengeluh tiba-tiba kehilangan penglihatan, bahkan meskipun bertahun-tahun
setelah operasi katarak kongenital, hal tersebut dianggap sebagai akibat dari
ablasio retina sampai dibuktikan terdapat penyebab yang lain.1
2.2.9 Prognosis
Prognosis penglihatan pasien dengan katarak congenital yang memerlukan
pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien senilis. Adanya ambliopia dan
kadang-kadang anomali syaraf optikus atau retina, membatasi tingkat pencapaian
penglihatan pada pasien. 1,3
Prognosis penglihatan untuk pasien katarak kongenital yang memperlukan
pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien katarak senilis. Adanya
ambliopia dan kadang-kadang anomali saraf optikus atau retina membatasi tingkat
pencapaian penglihatan pada kelompok ini.1,3
Penglihatan yang baik setelah operasi katarak tergantung pada banyak
faktor, meliputi age of onset, tipe katarak, waktu dilakukan pembedahan, koreksi
optikal dan penanganan ambliopia.Secara umum, aphakia bilateral mempunyai
kemampuan visual yang lebih baik dibandingkan aphakia monokular.1,3
2.4 RETINOPATHY OF PREMATURITY
2.4.1
Definisi
44
Etiologi
Retinopati prematuritas terjadi pada anak prematur akibat kepekaan
45
ROP terjadi bila pembuluh darah normal tumbuh dan menyebar ke seluruh
retina, jaringan lapisan bagian belakang mata. Abnormal pembuluh ini rapuh dan
bisa bocor, jaringan parut retina dan menariknya keluar dari posisi. Hal ini
menyebabkan ablasi retina. Detasemen retina adalah penyebab utama gangguan
penglihatan dan kebutaan pada ROP.5
2.4.3
Patofisiologi
Pada kondisi normal, pembuluh darah mulai tumbuh saat usia 16 minggu
masa gestasi. Pembuluh darah berkembang dari diskus optikus menuju ora serata.
Pembuluh darah akan mencapai daerah nasal pada usia 8 bulan kehamilan dan
daerah temporal setelah bayi lahir, jadi pada bayi yang lahir prematur, pembuluh
darah retina sudah komplit.19
Bila bayi lahir secara prematur sebelum pertumbuhan pembuluh darah ini
mencapai tepi retina, maka pertumbuhan pembuluh darah (yang normal akan
terhenti sehingga bagian tepi retina yang tidak ditumbuhi pembuluh darah) tidak
mendapatkan oksigen dan nutrisi yang cukup. Hal ini menyebabkan bagian tepi
retina akan mengirimkan sinyal ke daerah retina yang lain untuk mecukupi
kebutuhan oksigen dan nutrisinya. Sebagai akibatnya maka pembuluh darah
abnormal mulai tumbuh dimana pembuluh darah (neovaskularisasi) ini sangat
lemah dan mudah pecah/berdarah serta menyebabkan pertumbuhan jaringan perut
pada retina yang dapat menyebabkan tarikan pada retina sampai terlepasnya retina
dari tempelanny/ablasio retina.
19
47
ini
dikenal
sebagai
stadium
dari
retinopati
prematuritas.19
48
49
50
Stadium II, ditemukan ridge (garis batas meninggi/melebar dan berisi (ridge).
Stadium III, ditemukan proliferasi pembuluh darah retina. (ridge diikuti
proliferasi fibrovaskuler).
Stadium IV, terjadi partial retinal detachment (lepasnya retina subtotal).
Stadium V, terjadi toal retinal detachment.
3. Retinopathy of prematurity extent (perluasan retinopathy prematurity).
Perluasan retinopati pada prematuritas memperhitungkan keadaan pembuluh
darahnya. Disini derajat beratnya penyakit ditentukan dengan menghitung atau
menganggap mata sebagai sebuah jam yang terbagi atas 12 area dan setiap area
adalah 30
o.19
Usia gestasi saat lahir, khususnya bila lebih kurang dari 32 minggu
Berat badan lahir kurang dari 1500 gr, khususnya yang kurang dari
1250 gr
51
2.4.5 Diagnosis
Pemeriksaan fisik ROP dikategorisasikan dalam zona-zona, dengan
stadium yang menggambarkan tingkat keparahan penyakit. Semakin kecil dan
semakin muda usia bayi saat lahir, semakin besar kemungkinan penyakit ini
mengenai zona sentral dengan stadium lanjut.10 .
Diagnosis RPP dibuat atas dasar pemeriksaan optalmoskopi oleh seorang
ahli mata yang berpengalaman.10 Standar baku untuk mendiagnosa ROP adalah
pemeriksaan retinal dengan menggunakan oftalmoskopi binokular indirek.
Dibutuhkan pemeriksaan dengan dilatasi fundus dan depresi skleral. Instrumen
yang digunakan adalah: 19
1) spekulum Sauer (untuk menjaga mata tetap dalam keadaan
terbuka),
2) depresor skleral Flynn (untuk merotasi dan mendepresi mata),
3) lensa 28 dioptri (untuk mengidentifikasi zona dengan lebih akurat).
Bagian pertama dari pemeriksaan adalah pemeriksaan eksternal,
identifikasi rubeosis retina, bila ada. Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan pada
kutub posterior, untuk mengidentifikasi adanya penyakit plus. Mata dirotasikan
untuk mengidentifikasi ada atau tidaknya penyakit zona 1. Apabila pembuluh
nasal tidak terletak pada nasal ora serrata, temuan ini dinyatakan masih berada
pada zona 2. Apabila pembuluh nasal telah mencapai nasal ora serrata, maka mata
berada pada zona 3.19
2.4.7
Penatalaksanaan
52
kurang dari 20/200 pada 50 % kasus. Terapi laser argon dengan bakaran konfuen
menurunkan
risikoprogresivitas
penyakit.
Bedah
vitroretina
mungkin
Terapi ablatif saat ini terdiri dari krioterapi atau terapi laser untuk
menghancurkan area retina yang avaskular
b. Krioterapi
Krioterapi merupakan terapi utama ROP sejak era 1970an. Prosedur ini
dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun topikal. Karena tingkat stress
prosedur yang cukup tinggi, maka mungkin dibutuhkan bantuan ventilator setelah
prosedur ini selesai. Komplikasi yang paling umum terjadi adalah perdarahan
intraokuler, hematom konjunctiva, laserasi konjunctiva, dan bradikardia. 19
c. Terapi Bedah Laser
53
Saat
ini,
terapi
laser
lebih
disukai
daripada
krioterapi
karena
dipertimbangkan lebih efektif untuk mengobati penyakit pada zona 1 dan juga
menghasilkan reaksi inflamasi yang lebih ringan. Fotokoagulasi dengan laser
tampaknya menghasilkan outcome yang kurang-lebih sama dengan krioterapi
dalam masa 7 tahun setelah terapi. Sebagai tambahan, dalam data-data mengenai
ketajaman
visus
dan
kelainan
refraksi,
terapi
laser
tampaknya
lebih
54
Definisi
Merupakan penyakit yang ditandai dengan adanya perubahan pada
Etiologi
Penyakit ini lebih banyak terjadi pada laki-laki. Penyakit ini biasanya
berkembang selama dekade kedua atau beberapa kasus terjadi pada dekade
pertama kehidupan.Tidak ada predileksi pada ras dan genetikTerjadi penebalan
pada endotel
Manifestasi klinis
Tidak nyeri
55
2.5.4
Leukokoria
Strabismus
Tatalaksana
Tujuan utama terapinya adalah untuk mempertahankan atau meningkatkan
visus atau jika masih memungkinkan untuk mempertahankan integritas dari mata.
Pilihan terapi untuk kasus ringan sampai sedang adalah laser fotokoagulasi.
Cryoterapi digunakan pada ablasi pembuluh darah retina.20
2.6
TOXOCARIASIS OCULAR
2.6.1 Definisi
Toxocariasis okuli disebabkan oleh larva nematode dari parasit intestinal
anjing. (Toxocara canis).3 Penyakit ini banyak terjadi pada anak-anak.
Peningakatan granuloma pada retina atau dffuse endophtalmitis. Infamasi
terlokalisasi pada struktur okular juga bisa terlihat. 5
2.6.2 Etiologi
Disebabkan infeksi toxocara cati (parasit diusus kucing) atau toxocara
canis (parasit diusus anjing).3 Peningkatan serum ELISA test untuk organisme
toxocara positif. Pasien mungkin mempunyai riwayat kontak dengan anjing atau
mekanan kotoran. Jarang bilateral dan biasanya didiagnosis pada usia 6 bulan
sampai 10 tahun. Toxocariasis okuli biasanya unilateral dan tidak berkaitan
dengan penyakit sistemik atau peningkatan eusinofil. Onset kejadian rata-rata
pada umur 7,5 tahun.Pada pemeriksaan retina ditemukan posterior pole
granuloma, peripheral granuloma dengan traksi macular, dan endoftalmitis.5
56
2.6.3 Patofisilogi
Visceral Larva Migran (VLM) adalah sebuah infeksi sistemik akut yang
diproduksi oleh organisme ini dan umumnya terjadi pada anak
kecil. Larva
migrans viseral jarang mengenai mata. Toxokariasis okular dapat terjadi tanpa
manifestasi sistemik. Anak-anak bis aterkena penyakit ini karena berhubungan
erat dengan binatang peliharaan dan karena memakan tanah (pica) yang
terkontaminasi dengan ovum toxocara. Telur yang termakan akan membentuk
larva yang menembus mukosa usus dn masuk ke dalam sirkulasi sistemik, dan
akhirnya sampai dimata. Parasit ini tidak menginfeksi saluran cerna manusia.
Larva toxocara tinggal di retina dan mati, menimbulkan reaksi radang hebat dan
pembentukan antibodi toxocara setempat.3
2.6.4
Manifestasi klinis
Penyakit ini biasanya unilateral. Umumnya anak-anak dibawa ke dokter
57
titer antibodi yang positif pada cairan okularnya, tetapi pemeriksaan ini tidak rutin
dilakukan dan jarang dibutuhkan pada beberapa kasus.3
Gambar XVII
2.6.6 Tatalaksana
Suntikan kortikosteroid secara sistemik atau periokular hendaknya
diberikan bila terdapat tanda-tanda peradangan intraokular yang nyata. Vitrektomi
harus di pertimbangkan pada pasien dengan kekeruhan vitreus yang padat atau
traksi praretinal yang nyata. Terapi anthelmintik sistemik tidak diindikasikan pada
penyakit yang terbatas dimata, bahkan terapi ini bisa memperparah peradangan
karena mematkan parasit intraokular lebih cepat.3
Pengobatan terdiri dari observasi lesi perifer. Pemberian steroid periokular
atau sistemik untuk lesi posterior dan endofthalmitis, atau intervensi bedah untuk
mengatasi traksi retina, katarak, atau glaucoma. Pemberian antihelmintes tidak
bermanfaat dalam terapi toxocariasis okuler, karena organism penghasil inflamasi
telah mati.3
58
59
60
Leukokoria, yang disebut juga white pupil atau pupil putih, merupakan
suatu penanda penting dari berbagai kelainan yang terjadi pada cairan vitreous
dan retina mata. Pada kebanyakan pasien, penyebab atau etiologi leukokoria ini
bisa berbagai macam. Diantaranya retinoblastoma, katarak congenital, prematur
retinopati, persistent fetal vasculature, coast disease serta toxocariasis.
Setiap kelainan yang menghalangi jalan sinar ke retina akan menimbulkan
pantulan benrwarna putih. Leukokoria lebih sering di sebabkan oleh katarak,
retinopati prematuritas, atau vitreus primer hiperplastik persisten di banding
retinoblastoma.
Retinoblastoma merupakan tumor ganas primer intraokuler yang berasal
dari lapisan sensoris retina. Gejala klinis yang paling sering didapatkan berupa
leukokoria, strabismus, gloukoma dan proptosis bulbi. Tujuan pengobatan adalah
untuk mempertahankan bola mata dan bila perlu menjaga supaya tajam
penglihatan dan kosmetiknya tettap baik. Pengobatan dapat berupa fotokoagulasi,
krioterapi, radioterapi dan kemoterapi serta tindakan bedah. Leukokoria yang
terjadi merupakan gambaran klinis yang paling sering sekitar 56,1% kasus.
Leukokoria terjadi karena ada proses kalsifikasi intraretina pada pertumbuhan
tumor.
Katarak kongenital merupakan kekeruhan pada lensa mata yang mulai
terjadi segera setelah lahir dan bayi berusia kurang dari 1 tahun. Katarak
kongenital merupakan penyebab kebutaan pada bayi yang cukup berarti terutama
akibat penanganan yang kurang tepat. Pada pupil mata bayi yang menderita
katarak congenital, akan terlihat bercak putih atau suatu leukokoria. Leukokoria
dapat terjadi parsial maupun total, dan bisa terjadi pada satu mata (unilateral) atau
pada kedua mata (bilateral).
Retinopati prematuritas adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan
pada pembentukan pembuluh darah retina pada bayi prematur akibat terpajan
oksigen tinggi dan lama.
61
62
1. Ilyas, Sidarta. 2013. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Keempat. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. merah
2. Sayuti K, 2014. Profil Leukokoria Pada Anak. Di unduh tanggal 25 November
2015. Tersedia dari mka.fk.unand.ac.id 1382641PROFILLEUKORIAPADAANAK
3. Vaughan & Asburys. 2012. Oftalmologi umum. Edisi 18. Buku kedokteran EGC :
Jakarta.
4. Sherwood L. 2014. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Edisi kedelapan.
Jakarta: EGC
5. Kertas besar pink
6. Kertas kecil ijo terang
7. 18524199jurnalleukokoriapadaanak
8. 25032728-1 pdf gambar katarak lamelar
9. 259654404katarakkongenitalcoklat
10. 3-3-8 faktor resiko untuk terjadinya retinopati pada prematuritas
11. 5000114628-1 primary hyperplastic persistant vitreus oren
12. 1256 GAMBARAN KLINIS DAN LAB RETINOBALSTOMASari
Pediatri,Vol.12,No.5,Februari2011UNGU
13. DOWNLOADFULLPAPERSJOIVOL73JUNI2010RETINOBLASTOMA
14. Deteksidinidanpenatalaksanaanretinoblastomapink
15. Khurana AK. Disease of the Orbit. Comprehensive Ophthalmology. Fourth Edition,
page : 280-283 (katarak 4)
16. Regillo C. 2008. Disease of Vitreous dalam: Retina and Vitreous. Singapore:
American Academy of Ophthalmology Ltd. (nomor 12)
63
64