Professional Documents
Culture Documents
Boli asociate:
Anemie gr.I
CHIINU 2016
I. DATELE GENERALE
Numele, Prenumele: Brinza Gabriela
Data nateri: 26.05.2010
Vrsta : 5 ani
Ocupatia: prescolar,gradinita.
Domiciliul : Chiinau, sectorul Buiucani, str. Alba Iulia 77
Data i ora spitalizrii: 22.03.2016, ora 10:30
Trimis de: AMU
Diagnosticul de trimitere: Scarlatina
Diagnostic la internare: Scarlatina
Diagnosticul clinic de baz: Scarlatina,forma tipica,gravitate medie.
Boli concomitente:Anemie gr.I
V. ANAMNEZA EPIDEMIOLOGIC
X. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
N BAZA:
Acuzelor la internare:
*Febra: 39-39,50C
*Vome (4 ori)
*Cefalee
*Adinamie
*Dureri in git
*Eruptii punctiforme,mici,rosii,usor pruriginoase pe fata,abdomen si zona
inginala.
*Dureri difuze in abdomen de intensitate medie.
Acuzelor la momentul curatiei:
*Febra: 37,4
*Fatigabilitate
*Eruptii rosii,punctiforme,micropapulare difuze,mai abundente pe
fata,torace,abdomen si plicile de flexiune.
*Dureri moderate in git
Istoricului bolii:
Copilul se considera bolnav de aproximativ 4 zile.Din spusele tatalui boala a
inceput acut cu febra 39,apatie,adinamie,vome repetate (4 ori),dureri in git si in
abdomen.S-a adresat la medicul de familie care ia administrat tratament fara
ameliorarea starii de sanatate.La doua zile de la imbolnavire au aparut primele
eruptii pe fata iar durerea in git s-a accentuat si febra a crescut la 39,5.Parintii au
solicitat AMU si au fost internati la data de 22.03.2016 in Spitalul de Boli
Infectioase la copii pentru concretizarea diagnosticului si ajustarea tratamentului.
Anamnezei epidemiologice:
Copilul frecventeaza gradinita.In contact cu pacienti cu boli infectioase
(hepatita,oreion, varicela, boli infectioase gastrointestinale) nu a fost.Toti
membrii familiei sunt sanatosi.Este vaccinata conform varstei.
Antecedentelor personale patologice: amigdalite de 3 ori pe an, IRA,varicela.
Datelor obiective:
Starea general a pacientului de graviatate medie
Tegumentele hiperemiate usor.Pe torace,abdomen,maini,regiunea
inghinala,plicile de flexiune sunt prezente eruptii sub foma de papule rosii
punciforme,pruriginoase,care nu confluiaza si care la atingere lasa o senzatie
aspra de tegument granulos.In plicile de flexiune este este pozitiv semnul Pastia
iar in regiunea circumorala pielea este usor palida pe fonul hiperemiat al pielii
obrajilor.Pielea este uscata.Descuamare nu este.
Mucoasele La examinarea cavitatii bucale amigalele,pilierii si o parte din valul
palatin sunt hiperemiate,aigdalele cu depuneri alb-galbui,limba
zmeurie.Hipertrofia amigdalelor gr III.
Ganglionii limfatici - cervicali,submandibulari mariti in
dimensiuni(2,0x2,5cm),neaderenti,nedurerosi.
Zgomote cardiace - ritmice, atenuate, suflu sistolic.
Norma
Hemoglobina
96
120-140 g/l
Eritrocitele
3,6
3,7-4,7*1012/l
Indicele de culoare
0,8
0,83 1,05
Hematocritul
34,2
40,0 48,0
Trombocitele
198
180-320*109/l
Leucocite
11,7
4,0-9,0*109/l
Nesegmentate
1-6%
Segmentate
80
47-72%
Limfocite
19-37%
Monocite
3-11%
VSH
45
2-15 mm/h
Valori de referin
Uree
3,8
2,5-8,3 mmol/l
Creatinina
64,2
53-115 mmol/l
Glucoza
4,78
3,8-5,8 mmol/l
ALAT
11,3
0-40 U/l
Potasiul
4,2
3,5-5,3 mmol/l
Sodiul
142,9
135-148 mmo/l
Calciul
2,4
2,2-2,5 mmol/l
Clorul
103,6
98-107 mmol/l
Concluzie: Norma
Examenul sumar al urinei (23.03.2016)
Cantitatea - 70 ml
Culoarea galbena
Densitatea relativ 1025
Reacia acid
Transparena transparent
Proteine negativ
Bilirubina negativ
Glucoza negativ
Corpi cetonici negativ
Epiteliu plat 1-2 c/v
Leucocite- 1-2 c/v
Concluzie: Norma
Analiza maselor fecale helmini (23.03.2016)
Ou de helmini absent
Protozoare absent
ECG Ritm sinusal,regulat.Axa electrica a cordului normala. Hiperfunctia
miocardului ventricolului stang cu modificare.Sunt prezente modificari ce permit
stabilrea diagnosticului de cardiopatie toxi-infectioasa.
XV. Zilnice
25.03.2016
Starea general de gravitate medie. Se menine subfebrilitatea, t=37,30C, acuz
dureri n gt si abdomen.Contiina clar.
Obiectiv: tegumentele palide circumoral,pe fonul hiperemiat al pielii corpului i
membrelor se observ erupii punctiforme,rosii abundente pe corptorace,abdomen, regiunea inghinal,maini. Semnul Pastia pozitiv, prurit prezent,
buzele aprins hiperemiate,triunghiul nazo-labial palid, limba umed,
zmeurie.Ganglionii limfatici cervicali si submandibulari mrii, istm faringian
hiperemiat, amigdale hipertrofiate grIII, n lacune depuneri purulente.
n plmni respiraie veziculara, raluri absente, FR=25/min.
Sistemul cardiovascular - suflu sistolic, zgomote ritmice, atenuate, Ps-110/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul 1cm sub rebord,splina nu se
palpeaz.Actele fiziologice in norm.
Urmeaz tratament conform fiei de indicaii.
27.03.2016
Starea general de gravitate medie, contiina clar, poziia activ.
Obiectiv: tegumentele roz-pale, erupiile de pe corp au diminuat in
intensitate.Temperatura normal,t=36,70C. Istmul faringian uor hiperemiat,
amigdalele hipertrofiate. Limb zmeurie.
Sistemul respirator la auscultaie murmur vezicular, FR=25/min.
Sistemul cardiorespirator zgomote ritmice, clare. TA=105/70, Ps-116/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul i splina nu se palpeaz. Actele
fiziologice n norm.
Urmeaz tratament conform fiei de indicaii
XVI. PROGNOSTICUL
XVII. EPICRIZA
Pacienta Brinza Gabriela in varsta de 5 ani,din orasul Chisinau,a fost internata la
data de 22.03.2016 in IMSP SCM BCC pentru stabilirea diagnosticului si
ajustarea tratamentului.
Diagnosticul la internare: Scarlatina
Diagnosticul clinic: Scarlatina,forma tipica,gravitate medie.Anemie gr.I
n spital i s-au efectuat urmatoarele investigaii:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza general a urinei
3. Analiza biochimic a sngelui
4. Analiza maselor fecale la ou de helmini.
5. ECG
Pacientul a primit n staionar urmatorul tratament:
I.Nemedicamentos
1.Regimul zilei- repaos la pat 7-10 zile
2.Igiena cavitatii bucale spalaturi cu infuzie de musetel sau cu
sol.Hidrocarbonat de Na 2%
3.Aport de lichide-compoturi,ceaiuri,sucuri naturale
4.Aimentatie- corespunzatoare varstei,calitativ si cantitativ suficienta
II.Medicamentos
*Etiopatogenetic
1.Penicilina G 100000 U/kg/24h timp de 7-10 zile
dupa suspendarea antibioterapiei se recomanda administrarea unei
doze(conform varstei) de bicilina-5.
*Simptomatic
1.Sol. Glucoz 10% -100 ml i.v. o dat pe zi, 3 zile
2. Paracetamol 400mg, la febr mai mare de 38,0 C
3. Subtyl 1 capsul x 3 ori pe zi, per os , 7 zile
4. Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 14 zile
5. Ca gluconat 0,25x3 ori
6. Ketotifen 1/2x2 ori, per os
In urma tratamentului, starea generala a pacientei s-a ameliorat, au disparut
acuzele,a aprut pofta de mncare, dispoziia.
Se externeaz cu starea generala satisfactoare.
Recomandri:
1 Sirop Ferimax 10ml in zi timp de 3 luni
2 Aport de lichide: apa plat, fiart, ceaiuri de mueel.
3 Alimentaia bogat n substane nutritive, vitamine, fracionat, conform
vrstei.