VANCOMYCIN-INDUCED

NEPHROTOXICITY
WITH CHRONIC KIDNEY
DISEASE

Farmakoterapi 2
Rabu, 30 Maret 2016

LATAR BELAKANG
Vankomisin merupakan antibiotik golongan glikopeptida yang mempunyai aksi
membunuh bakteri, khususnya bakteri yang berada dalam usus. Vankomisin
digunakan untuk mengobati kolitis (radang usus yang disebabkan oleh bakteri
tertentu) dengan dosis oral, 125 mg tiap 6 jam selama 7-10 hari (BPOM, 2015).
Penggunaan dosis tinggi vankomisin telah terbukti
meningkatkan toksisitas pada ginjal. Padahal dosis tinggi
antibiotik vankomisin sangat diperlukan untuk profilaksis
sebelum operasi, karena pada saat operasi kemungkinan
terjadinya infeksi sangat besar. Peningkatan toksisitas
vankomisisn terjadi pada dosis > 4 g / hari (Bhupesh, et al.,
2013).
Penggunaan secara klinik yang masih mempunyai efek
terapi yang baik namun memiliki kecenderungan
nefrotoksisitas yang tinggi.

CHONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Pasien penyakit ginjal kronis (CKD) pada dasarnya memiliki risiko tinggi terjadinya
cedera ginjal akut (AKI) dibandingkan orang dengan fungsi ginjal normal. Pada pasien
tersebut terjadi penurunan pada laju filtrasi glomerulus (GFR) dari 0,60 mL/menit untuk
45 sampai 59 mL/menit dapat menyebabkan peningkatan 2 kali lipat risiko terjadi AKI.
AKI dikaitkan dengan tingginya biaya morbiditas,
mortalitas dan perawatan kesehatan. Penelitian
prospektif menemukan AKI terkait kematian di rumah
sakit parah keseluruhan menjadi 60,3%, dan yang
mendasari CKD pada pasien dengan AKI meningkatkan
risiko ketergantungan pada terapi
ginjal. Kematian
untuk pasien kritis yang menerima terapi ginjal untuk
AKI masih tinggi, dengan dua pertiga kematian terjadi
sebelum pulang dari rumah sakit

VANCOMYCIN-INDUCED NEPHROTOXICITY (VIN)

1. Dimulainya penggunaan vankomisin
Selama bertahun-tahun, penggunaan vankomisin biasanya terbatas pada
pasien yang alergi terhadap methicillin atau resisten penisilin beta-laktamase.
Hal ini disebabkan oleh efek toksik dari formulasi awal vankomisin dan
ketersediaan alternatif yang kurang toksik termasuk methicillin dan penisilin lain
yang efektif terhadap Staphylococcus.
Maraknya MRSA dan resisten penisilin-pneumococcus pada tahun 1980
menyebabkan peningkatan penggunaan vankomisin, membuatnya menjadi
antibiotik yang umum diresepkan di kebanyakan rumah sakit.

VANCOMYCIN-INDUCED NEPHROTOXICITY (VIN)

2. Nefrotoksisitas vankomisin
Vankomisin sudah dikenal bersifat nefrotoksik karena vankomisin terutama dieliminasi
melalui klirens

ginjal, penurunan fungsi ginjal akanmeningkatkan konsentrasi serum

vankomisin dan mengaitkan hubungan antara konsentrasi serum vankomisin dengan

disfungsi ginjal.
Mekanisme yang tepat dari VIN tidak sepenuhnya dipahami. Namun vankomisin
meningkatan stres oksidatif pada tubulus proksimal ginjal telah dibuktikan dalam
beberapa studi pada hewan. Paparan vankomisin menyebabkan proliferasi sel-sel tubulus
proksimal karena meningkatnya penggunaan oksigen dan konsentrasi ATP dengan
mengubah fungsi mitokondria. Nefrotoksisitas dari glikopeptida seperti vankomisin tidak
hanya terbatas toksisitas tubulus proksimal tetapi juga mungkin melibatkan sekitar

VANCOMYCIN-INDUCED NEPHROTOXICITY (VIN)

3. Farmakokinetika vankomisin

Vankomisin mengikat prekursor peptidoglikan selama sintesis dinding sel

bakteri untuk

mencegah pembentukan dinding sel. Vankomisin diekskresi

hampir seluruhnya diginjal sekitar 70%-90% dari total klirens. Klirens renal
vankomisin adalah rasio klirens kreatinin dan tidak bergantung konsentrasi. Rasio
ini telah dihitung menjadi sekitar 79% dalam satu studi. Klirens ginjal vankomisin
berkorelasi dengan CrCl pada fungsi linear.

Filtrasi glomerulus memainkan

peran utama dalam ekskresi ginjal vankomisin. Jika vankomisin sekitar 20%
terikat protein, maka berdasarkan rasio di atas, vankomisin harus sepenuhnya
difiltrasi,

sekresi

tubular

dan

reabsorpsi

akan

berperan

penting

dalam

pembersihan ginjal vankomisin. Dalam berbagai penelitian, vankomisin terikat

VANCOMYCIN-INDUCED NEPHROTOXICITY (VIN)

4. Pemberian dosis Vankomisin dan Monitoring terjadinya VIN pada populasi pasien

CKD.
Standar pemberian dosis dan monitoring penggunaan vacomycin pada
populasi pasien CKD ditetapkan hampir selama 3 dekade dengan target terjadi
penurunan level yang signifikan. Dengan menggunakan persamaan Cockroftgault untuk mendeterminasi Crcl, penulis mendeterminasi vankomisin berada di
dalam tubuh 9,1 jam pada pasien dengan Crcl >60 mL/menit, 32,3 jam pada
pasien dengan Crcl
dengan

Crcl

<

10

60 mL/sampai 10 mL/menit dan 146,7 jam pada pasien

mL/menit.

Dengan

menggunakan

data

ini,

penulis

mengembangkan nomogram untuk pemberian dosis awal dan pengaturan dosis

vankomisin mencapai puncak.

KESIMPULAN
Vankomisin

sangat

diperlukan

Mengurangi terjadinya resistensi

untuk

pengobatan

vankomisin

infeksi

Staphylococcal.

pada S aureus diperlukan untuk

mengembangkan guideline dosis vankomisin. Penggunaan dosis tinggi vankomisin

secara rutin beresiko terjadinya VIN. Pasien dengan CKD yang mendapatkan
vankomisin beresiko lebih besar terjadi VIN. Pada pasien CKD direkomendasikan
melakukan pengaturan dosis awal vankomisin dan kemudian dilakukan monitoring
peningkatan obat (drug level) untuk meminimalisir resiko terjadinya VIN.