KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
karunianya saya dapat menyelesaikan tugas makalah untuk memenuhi tugas kuliah semester II
yang berjudul ULKUS DECUBITUS tepat pada waktunya.
Kami juga menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu saya
harapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun dari pembaca sekalian terkhusus rekanrekan mahasiswa sekalian. Tak lupa saya juga mohon maaf bila dalam penyusunan makalah ini
ada hal yang kurang berkenan bagi para pembaca sekalian, besar harapan kami makalah ini dapat
bermanfaat dan berguna dalam proses pembelajaran maupun didalam kehidupan kita semua.
Akhir kata saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, 18 Februari 2016

Penyusun

DAFTAR ISI
1

Halaman Judul
Kata Pengantar .......................................................................................................... 1
Daftar Isi .................................................................................................................... 2
BAB

I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ..................................................................................... 3
B. Tujuan .................................................................................................. 3

BAB

II KONSEP PENYAKIT.............................................................................. 5

BAB

III LANDASAN TEORI

A. Pengertian Ulkus Decubitus ................................................................. 9
B. Penyebab Ulkus Decubitus .................................................................. 10
C. Klasifikasi ............................................................................................ 11
D. Manifestasi Klinis ................................................................................ 12
E. Patofisiologi ......................................................................................... 13
F. Pemeriksaan Fisik ................................................................................ 16
G. Pemeriksaan Diagnostik ....................................................................... 17
H. Penatalaksanaan ................................................................................... 18
I. Pencegahan .......................................................................................... 23
J. Komplikasi ........................................................................................... 23
IV ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GLAUKOMA
A. Pengkajian ............................................................................................ 24
B. Data Dasar Pengkajian ......................................................................... 27
C. Diagnosa Keperawatan ........................................................................ 27
D. Intervensi dan Keperawatan ................................................................. 28
E. Implementasi ........................................................................................ 32
F. Evaluasi ................................................................................................ 32

BAB

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 33

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah memepertahankan
integriras kulit. Intervensi perawatan kulit yang terencana dan konsisten merupakan
intervensi penting untuk menjamin perawatan yang berkualitas tinggi (Hoff, 1989).
2

Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi,
sehingga menyebabkan terjadi dekubitus. Oleh karena itu sebagai perawat kita harus
mengenal tentang dekubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari
dekubitus.
Dekubitus merupakan problem yang serius karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya,
lama perawatan dirumah sakit karena memperlambat program rehabilitasi bagi penderita
(Potter, Perry, 1993). Selain itu dekubitus juga dapat menyebabkan nyeri yang
berkepanjangan, rasa tidak nyaman, tergangu dan frustasi yang menghinggapi para pasien
dan meningkatkan biaya dalam penaganan. Dan angka kejadian Luka Dekubitus (ulkus) di
Indonesia mencapai 33,3%. Angka ini lebih tinggi dari Negara Asia lainnya. Langkah
pertama dalam mencegah terjadinya luka adalah mengidentifikasi faktor resiko luka
dekubitus. Usia juga dapat mempengaruhi terjadinya luka dekubitus. Usia lanjut atau lansia
(>50th) mudah sekali untuk terjadi luka dekubitus. Hal ini karena pada usia lanjut terjadi
perubahan kualitas kulit dimana adanya penurunan elastisitas, dan kurangnya sirkulasi darah
pada dermis, Ketika pasien berbaring atau duduk maka berat badan berpindah pada
penonjolan tulang. Semakin lama tekanan diberikan, semakin besar resiko kerusakan kulit
(Suriadi, 2004)
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Agar mahasisiwa mampu mengetahui serta memahami tentang ulkus decubitus,
mampu menyusun rencana asuhan keperawatan ulkus decubitus sesuai dengan teori
dan standar proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus :
Mahasiswa mampu menjelaskan tentang konsep penyakit.
Mahasiswa mampu mengetahui definisi decubitus
Mahasiswa mampu mengetahui faktor yang mempengaruhi luka decubitus
Mahasiswa mengetahui cara mencegah terjadinya decubitus
Mahasiswa mengetahui proses terjadinya decubitus
Mahasiswa mengetahui cara melakukan perawatan luka decubitus
Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan luka

decubitus
Mahasiswa mengetahui intervensi yang diberikan pada klien dengan decubitus

BAB II
KONSEP PENYAKIT

ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan merupakan proteksi terhadap
organ-organ yang terdapat dibawahnya dan membangun sebuah barrier yang memisahkan organorgan internal dengan lingkungan luar dan turut berpartisipasi dalam banyak fungsi tubuh yang
vital. Luas kulit orang dewasa 1,5 -2 m2 dengan berat kira-kira 15 % dari berat badan manusia
Tebal bervariasi antara - 3 mm. Kulit sangat kompleks, elastis dan sensitif bervariasi pada
keadaan iklim, umur, sex, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh.

A. STRUKTUR KULIT
Struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu :
1. Kulit ari (epidermis), sebagai lapisan
yang paling luar,
2. Kulit jangat (dermis, korium atau kutis)
3. Jaringan penyambung di bawah kulit
tela subkutanea, hipodermis atau subkutis

1. EPIDERMIS
Epidermis merupakan bagian kulit paling luar yang paling menarik untuk diperhatikan dalam
perawatan kulit, karena kosmetik dipakai pada bagian epidermis. Ketebalan epidermis
berbeda-beda pada berbagai bagian tubuh, yang paling tebal berukuran 1 milimeter pada
telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berukuran 0,1 milimeter terdapat pada
kelopak mata, pipi, dahi dan perut. Sel-sel epidermis disebut keratinosit. Epidermis melekat
erat pada dermis karena secara fungsional epidermis memperoleh zat-zat makanan dan cairan
antar sel dari plasma yang merembes melalui dinding-dinding kapiler dermis ke dalam
epidermis.
Pada epidermis dibedakan atas lima lapisan kulit, yaitu :
a. Lapisan tanduk (stratum corneum):

merupakan lapisan epidermis paling atas, dan menutupi semua lapisan epiderma lebih ke
dalam. Lapisan tanduk terdiri atas beberapa lapis sel pipih, tidak memiliki inti, tidak
mengalami proses metabolisme, tidak berwarna dan sangat sedikit mengandung air.
Lapisan tanduk sebagian besar terdiri atas keratin yaitu sejenis protein yang tidak larut
dalam air dan sangat resisten terhadap bahan-bahan kimia, dikenal dengan lapisan horny.
Lapisan horny, terdiri dari milyaran sel pipih yang mudah terlepas dan digantikan sel baru
setiap 4 minggu, karena usia setiap sel biasanya 28 hari. Pada saat terlepas, kondisi kulit
terasa sedikit kasar. Proses pembaruan lapisan tanduk, terus berlangsung sepanjang
hidup, menjadikan kulit ari memiliki self repairing capacity atau kemampuan
memperbaiki diri. Dengan bertambahnya usia, proses keratinisasi berjalan lebih lambat.
Ketika usia mencapai sekitar 60-tahunan, proses keratinisasi membutuhkan waktu sekitar
45-50 hari, akibatnya lapisan tanduk yang sudah menjadi kasar, lebih kering, lebih tebal,
timbul bercak putih karena melanosit lambat bekerjanya dan penyebaran melanin tidak
lagi merata serta tidak lagi cepat digantikan oleh lapisan tanduk baru. Daya elastisitas
kulit pada lapisan ini sangat kecil, dan lapisan ini sangat efektif untuk mencegah
terjadinya penguapan air dari lapis-lapis kulit lebih dalam sehingga mampu memelihara
tonus dan turgor kulit. Lapisan tanduk memiliki daya serap air yang cukup besar.
b. Lapisan bening (stratum lucidum) disebut juga lapisan barrier, terletak tepat di bawah
lapisan tanduk, dan dianggap sebagai penyambung lapisan tanduk dengan lapisan
berbutir. Lapisan bening terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yang kecil-kecil, tipis dan
bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya). Lapisan ini sangat
tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki. Proses keratinisasi bermula dari
lapisan bening.
c. Lapisan berbutir (stratum granulosum) tersusun oleh sel-sel keratinosit berbentuk
kumparan yang mengandung butir-butir dalam protoplasmanya, berbutir kasa dan berinti
mengkerut. Lapisan ini paling jelas pada kulit telapak tangan dan kaki.
d. Lapisan bertaju (stratum spinosum) disebut juga lapisan malphigi terdiri atas sel-sel yang
saling berhubungan dengan perantaraan jembatan-jembatan protoplasma berbentuk
kubus. Jika sel-sel lapisan saling berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju. Setiap sel
berisi filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel pada lapisan taju
normal, tersusun menjadi beberapa baris. Bentuk sel berkisar antara bulat ke bersudut
banyak (polygonal), dan makin ke arah permukaan kulit makin besar ukurannya. Di
6

antara sel-sel taju terdapat celah antar sel halus yang berguna untuk peredaran cairan
jaringan ekstraseluler dan pengantaran butir-butir melanin. Sel-sel di bagian lapis taju
yang lebih dalam, banyak yang berada dalam salah satu tahap mitosis. Kesatuan-kesatuan
lapisan taju mempunyai susunan kimiawi yang khas; inti-inti sel dalam bagian basal lapis
taju mengandung kolesterol, asam amino dan glutation.
e. Lapisan benih (stratum germinativum atau stratum basale) merupakan lapisan terbawah
epidermis, dibentuk oleh satu baris sel torak (silinder) dengan kedudukan tegak lurus
terhadap permukaan dermis. Alas sel-sel torak ini bergerigi dan bersatu dengan lamina
basalis di bawahnya. Lamina basalis yaitu struktur halus yang membatasi epidermis
dengan dermis. Pengaruh lamina basalis cukup besar terhadap pengaturan metabolisme
demo- epidermal dan fungsi-fungsi vital kulit. Di dalam lapisan ini sel-sel epidermis
bertambah banyak melalui mitosis dan sel-sel tadi bergeser ke lapisan-lapisan lebih atas,
akhirnya menjadi sel tanduk. Di dalam lapisan benih terdapat pula sel-sel bening (clear
cells, melanoblas atau melanosit) pembuat pigmen melanin kulit.

2. DERMIS
Kulit jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan kandung
rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak, pembuluh-pembuluh
darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor pili). Sel-sel umbi
rambut yang berada di dasar kandung rambut, terus-menerus membelah dalam membentuk
batang rambut. Kelenjar palit yang menempel di saluran kandung rambut, menghasilkan
minyak yang mencapai permukaan kulit melalui muara kandung rambut. Kulit jangat sering
disebut kulit sebenarnya dan 95 % kulit jangat membentuk ketebalan kulit. Ketebalan ratarata kulit jangat diperkirakan antara 1-2 mm dan yang paling tipis terdapat di kelopak mata
serta yang paling tebal terdapat di telapak tangan dan telapak kaki. Susunan dasar kulit jangat
dibentuk oleh serat-serat, matriks interfibrilar yang menyerupai selai dan sel-sel.
Keberadaan ujung-ujung saraf perasa dalam kulit jangat, memungkinkan membedakan
berbagai rangsangan dari luar. Masing-masing saraf perasa memiliki fungsi tertentu, seperti
saraf dengan fungsi mendeteksi rasa sakit, sentuhan, tekanan, panas, dan dingin. Saraf perasa
juga memungkinkan segera bereaksi terhadap hal-hal yang dapat merugikan diri kita.
Jika kita mendadak menjadi sangat takut atau sangat tegang, otot penegak rambut yang
menempel di kandung rambut, akan mengerut dan menjadikan bulu roma atau bulu kuduk
berdiri. Kelenjar palit yan menempel di kandung rambut memproduksi minyak untuk
melumasi permukaan kulit dan batang rambut. Sekresi minyaknya dikeluarkan melalui muara
kandung rambut. Kelenjar keringat menghasilkan cairan keringat yang dikeluarkan ke
permukaan kulit melalui pori-pori kulit. Di permukaan kulit, minyak dan keringat
membentuk lapisan pelindung yang disebut acid mantel atau sawar asam dengan nilai pH
sekitar 5,5. sawar asam merupakan penghalang alami yang efektif dalam menangkal
berkembang biaknya jamur, bakteri dan berbagai jasad renik lainnya di permukaan kulit.
Keberadaan dan keseimbangan nilai pH, perlu terus-menerus dipertahankan dan dijaga agar
jangan sampai menghilang oleh pemakaian kosmetika.
Pada dasarnya dermis terdiri atas sekumpulan serat-serat elastis yang dapat membuat kulit
berkerut akan kembali ke bentuk semula dan serat protein ini yang disebut kolagen. Seratserat kolagen ini disebut juga jaringan penunjang, karena fungsinya adalah membentuk
jaringan-jaringan kulit yang menjaga kekeringan dan kelenturan kulit. Berkurangnya protein
akan menyebabkan kulit menjadi kurang elastis dan mudah mengendur hingga timbul
kerutan. Faktor lain yang menyebabkan kulit berkerut yaitu faktor usia atau kekurangan gizi.
8

Dari fungsi ini tampak bahwa kolagen mempunyai peran penting bagi kesehatan dan
kecantikan kulit. Perlu diperhatikan bahwa luka yang terjadi di kulit jangat dapat
menimbulkan cacat permanen, hal ini disebabkan kulit jangat tidak memiliki kemampuan
memperbaiki diri sendiri seperti yang dimiliki kulit ari.
Di dalam lapisan kulit jangat terdapat dua macam kelenjar yaitu kelenjar keringat dan
kelenjar palit.
a. Kelenjar keringat
Kelenjar keringat terdiri dari fundus (bagian yang melingkar) dan duet yaitu saluran
semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit, membentuk pori-pori keringat.
Semua bagian tubuh dilengkapi dengan kelenjar keringat dan lebih banyak terdapat di
permukaan telapak tangan, telapak kaki, kening dan di bawah ketiak. Kelenjar keringat
mengatur suhu badan dan membantu membuang sisa-sisa pencernaan dari tubuh.
Kegiatannya terutama dirangsang oleh panas, latihan jasmani, emosi dan obat-obat
tertentu. Ada dua jenis kelenjar keringat yaitu :
1) Kelenjar keringat ekrin, kelenjar keringat ini mensekresi cairan jernih, yaitu keringat
yang mengandung 95 97 % air dan mengandung beberapa mineral, seperti garam,
sodium klorida, granula minyak, glusida dan sampingan dari metabolisma seluler.
Kelenjar keringat ini terdapat di seluruh kulit, mulai dari telapak tangan dan telapak
kaki sampai ke kulit kepala. Jumlahnya di seluruh badan sekitar dua juta dan
menghasilkan 14 liter keringat dalam waktu 24 jam pada orang dewasa. Bentuk
kelenjar keringat ekrin langsing, bergulung-gulung dan salurannya bermuara langsung
pada permukaan kulit yang tidak ada rambutnya.
2) Kelenjar keringat apokrin, yang hanya terdapat di daerah ketiak, puting susu, pusar,
daerah kelamin dan daerah sekitar dubur (anogenital) menghasilkan cairan yang agak
kental, berwarna keputih-putihan serta berbau khas pada setiap orang Sel kelenjar ini
mudah rusak dan sifatnya alkali sehingga dapat menimbulkan bau. Muaranya
berdekatan dengan muara kelenjar sebasea pada saluran folikel rambut. Kelenjar
keringat apokrin jumlahnya tidak terlalu banyak dan hanya sedikit cairan yang
disekresikan dari kelenjar ini. Kelenjar apokrin mulai aktif setelah usia akil baligh
dan aktivitasnya dipengaruhi oleh hormon.
b. Kelenjar palit
Kelenjar palit terletak pada bagian atas kulit jangat berdekatan dengan kandung rambut
terdiri dari gelembung-gelembung kecil yang bermuara ke dalam kandung rambut

(folikel). Folikel rambut mengeluarkan lemak yang meminyaki kulit dan menjaga
kelunakan rambut. Kelenjar palit membentuk sebum atau urap kulit. Terkecuali pada
telapak tangan dan telapak kaki, kelenjar palit terdapat di semua bagian tubuh terutama
pada bagian muka. Pada umumnya, satu batang rambut hanya mempunyai satu kelenjar
palit atau kelenjar sebasea yang bermuara pada saluran folikel rambut. Pada kulit kepala,
kelenjar palit menghasilkan minyak untuk melumasi rambut dan kulit kepala. Pada
kebotakan orang dewasa, ditemukan bahwa kelenjar palit atau kelenjar sebasea membesar
sedangkan folikel rambut mengecil. Pada kulit badan termasuk pada bagian wajah, jika
produksi minyak dari kelenjar palit atau kelenjar sebasea berlebihan, maka kulit akan
lebih berminyak sehingga memudahkan timbulnya jerawat.

10

3. HIPODERMIS
Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe, saraf-saraf
yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari pembuluh-pembuluh dan
saraf-saraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat bawah kulit berfungsi sebagai bantalan
atau penyangga benturan bagi organ- organ tubuh bagian dalam, membentuk kontur tubuh
dan sebagai cadangan makanan. Ketebalan dan kedalaman jaringan lemak bervariasi
sepanjang kontur tubuh, paling tebal di daerah pantat dan paling tipis terdapat di kelopak
mata. Jika usia menjadi tua, kinerja liposit dalam jaringan ikat bawah kulit juga menurun.
Bagian tubuh yang sebelumnya berisi banyak lemak,

akan berkurang lemaknya dan

akibatnya kulit akan mengendur serta makin kehilangan kontur.

Penampang jaringan ikat bawah kulit ( Hypodermis )

11

B. FUNGSI KULIT
Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut :
1. Pelindung atau proteksi
Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan-jaringan tubuh di
sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh-pengaruh luar seperti luka dan
serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak,
yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka
kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsangrangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari.
2. Penerima rangsang
Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan sakit,
suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan
melalui ujung-ujung saraf sensasi.
3. Pengatur panas atau thermoregulasi
Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui
respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap
kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau sekitar 36,50 C. Ketika terjadi perubahan pada suhu
luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam
fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ
antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat.
4. Pengeluaran (ekskresi)
Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang
dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia
lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi
juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak
disadari.
5. Penyimpanan
Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.

6. Penyerapan terbatas
Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat
diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit
dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi
melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes

12

melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ
tubuh lainnya.
7. Penunjang penampilan
Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampakt halus, putih dan
bersih akan dapat menunjang penampilan
Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit
memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut.
C. WARNA KULIT
Warna kulit sangat beragam, dari yang berwarna putih mulus, kuning, coklat, kemerahan atau
hitam. Setiap warna kulit mempunyai keunikan tersendiri yang jika dirawat dengan baik
dapat menampilkan karakter yang menarik. Warna kulit terutama ditentukan oleh :
1. Oxyhemoglobin yang berwarna merah
2. Hemoglobin tereduksi yang berwarna merah kebiruan
3. Melanin yang berwarna coklat
4. Keratohyalin yang memberikan penampakan opaque pada kulit
5. Lapisan stratum corneum yang memiliki warna putih kekuningan atau keabu- abuan.
Dari semua bahan-bahan pembangun warna kulit, yang paling menentukan warna kulit
adalah pigmen melanin. Pigmen melanin dalam kulit ditentukan oleh faktor ras, individu, dan
lingkungan. Melanin dibuat dari tirosin sejenis asam amino dan dengan oksidasi, tirosin
diubah menjadi butir-butir melanin yang berwarna coklat. Untuk proses ini perlu adanya
enzim tirosinase dan oksigen. Oksidasi tirosin menjadi melanin berlangsung lebih lancar
pada suhu yang lebih tinggi atau di bawah sinar ultra violet. Jumlah, tipe, ukuran dan
distribusi pigmen melanin ini akan menentukan variasi warna kulit berbagai golongan ras
atau bangsa di dunia. Proses pembentukan pigmen melanin kulit terjadi pada butir- butir
melanosom yang dihasilkan oleh sel-sel melanosit yang terdapat di antara sel-sel basal
keratinosit di dalam lapisan benih.
D. JENIS JENIS KULIT
Upaya untuk perawatan kulit secara benar dapat dilakukan dengan terlebih dahulu harus
mengenal jenis-jenis kulit dan ciri atau sifat-sifatnya agar dapat menentukan cara-cara
perawatan yang tepat, memilih kosmetik yang sesuai, menentukan warna untuk tata rias serta
untuk menentukan tindakan koreksi baik dalam perawatan maupun dalam tata rias. Kulit
yang sehat memiliki ciri :
1. Kulit memiliki kelembaban cukup, sehingga terlihat basah atau berembun
2. Kulit senantiasa kenyal dan kencang
3. Menampilkan kecerahan warna kulit yang
13

4. Kulit terlihat mulus, lembut dan bersih dari noda, jerawat atau jamur
5. Kulit terlihat segar dan bercahaya,
6. Memiliki sedikit kerutan sesuai usia.
Pada umumnya jenis kulit manusia dapat dikelompokkan menjadi :
1. Kulit Normal
Kulit normal cenderung mudah dirawat. Kelenjar minyak (sebaceous gland) pada kulit
normal biasanya tidak bandel, karena minyak (sebum) yang dikeluarkan seimbang, tidak
berlebihan ataupun kekurangan. Meski demikian, kulit normal tetap harus dirawat agar
senantiasa bersih, kencang, lembut dan segar. Jika tidak segera dibersihkan, kotoran pada
kulit normal dapat menjadi jerawat. Selain itu kulit yang tidak terawat akan mudah
mengalami penuaan dini seperti keriput dan tampilannya pun tampak lelah.
Ciri-ciri kulit normal adalah kulit lembut, lembab berembun, segar, bercahaya, halus dan
mulus, tanpa jerawat, elastis, serta tidak terlihat minyak yang berlebihan juga tidak terlihat
kering
2. Kulit Kering
Kulit kering terjadi jika keseimbangan kadar minyak terganggu. Pada kulit berminyak terjadi
kelebihan minyak dan pada kulit kering justru kekurangan minyak. Kandungan lemak pada
kulit kering sangat sedikit, sehingga mudah terjadi penuaan dini yang ditandai keriput dan
kulit terlihat lelah serta terlihat kasar. Kulit kering memerlukan perawatan yang bersifat
pemberian nutrisi agar kadar minyak tetap seimbang dan kulit dapat selalu terjaga
kelembabannya. Salah satu keuntungan kulit kering adalah riasan wajah dapat lebih awet,
karena kadar sebum dalam lapisan dermis tidak berlebihan hingga riasan tidak mudah luntur.
Kulit kering memiliki ciri-ciri : kulit halus tetapi mudah menjadi kasar, mudah merekah dan
terlihat kusam karena gangguan proses keratinisasi kulit ari, tidak terlihat minyak berlebihan
di daerah T yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi kelenjar keringat dan kelenjar palit
atau kelenjar minyak. Ciri lainnya yaitu mudah timbul kerutan yang disebabkan oleh
menurunnya elastisitas kulit dan berkurangnya daya kerut otot-otot, mudah timbul noda
hitam, mudah bersisik, riasan yang dikenakan tidak mudah luntur, reaktivitas dan kepekaan
dinding pembuluh darah terhadap rangsangan- rangsangan berkurang sehingga peredaran
darah tidak sempurna dan kulit akan tampak pucat, suram dan lelah.
3. Kulit Berminyak
Kulit berminyak banyak dialami oleh wanita di daerah tropis. Karena pengaruh hormonal,
kulit berminyak biasa dijumpai pada remaja puteri usia sekitar 20 tahunan, meski ada juga
pada wanita usia 30-40 tahun yang mengalaminya. Penyebab kulit berminyak adalah karena
kelenjar minyak (sebaceous gland) sangat produktif, hingga tidak mampu mengontrol jumlah
14

minyak (sebum) yang harus dikeluarkan. Sebaceaous gland pada kulit berminyak yang
biasanya terletak di lapisan dermis, mudah terpicu untuk bekerja lebih aktif.

15

BAB III
LANDASAN TEORI
A. PENGERTIAN
Ulkus adalah kerusakan lokal atau
ekskavasi permukaan organ atau jaringan
yang ditimbulkan oleh terkelupasnya
jaringan.

Dekubitus adalah suatu keadaan dimana

timbul ulkus sebagai akibat penekanan
yang lama yang mengenai suatu tempat
pada permukaan tubuh penderita
(Bouwhuizen, 1986).
Hal ini dapat terjadi karena terjepitnyapembuluh darah antara tulang penderita dan papan
tempat tidurnya.
Akibat terjepitnya pembuluh darah tersebut, maka jaringan yang terdapat pada daerah
itu tidak bisa memperoleh bahan makanan dan oksigen, akibatnya jaringan tersebut
mengalami kematian.

Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan
eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan
dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas
kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun
individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat
kesadaran(Margolis 1995)

Dekubitus adalah gangguan pada kemampuan untuk melakukan garakan, maka

kemungkinan over-kompresi dengan akibat kerusakan jaringan akan terjadi (Nancyroper,

1986)
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika
jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam
jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).

B. ETIOLOGI
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.
16

1. Faktor Ekstrinsik
Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan

keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu
yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan
antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area
antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar
daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap,
daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan

kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.

Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga
integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi

gangguan mikrosirkulasi lokal.

Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu
kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan
perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan
luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses

dapat merusak permukaan kulit.

Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik
yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan
terjadinya dekubitus.

17

2. Fase Intrinsik

Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien
yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan
jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan
otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan
elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini
berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang
toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu,
akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya
jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit
sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan
mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang
yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena
luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong
seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes)
dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna

karena

kekurangan

zat-zat

gizi

yang

penting.

Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.
Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan
dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi
umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang
tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake
makanan yang tidak mencukupi.
Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan
mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah.
Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah
posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat

18

bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung).Imobilitas adalah faktor yang

paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian
Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan
terhadap luka tekan.
Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur
merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
Anemia
Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat
penyembuhannya.
Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena
dekubitus dan memperburuk dekubitus.
C. KLASIFIKASI
Luka tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :
Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya
reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
Tanda dan Gejala : Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:
perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan
(lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi (gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit
putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang
berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat
eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian
dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh
dalam 10-15 hari.
Tanda dan Gejala : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang
yang dangkal.
Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur
19

fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia.
Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
Tanda dan Gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam.
Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh
dalam 3-6 bulan.
Tanda dan Gejala :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Edema
2. Hiperemis
3. Kerusakan otot.
4. Kerusakan jaringan kulit.
5. Kemerahan.

E. LOKASI ULKUS
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu
duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran
miring.
3. Tunit
4. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena
lama berbaring pada satu sisi.
5. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
6. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
7. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
20

F. PATHOFISIOLOGI
Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :
1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)
2. Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)
3. Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)
Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts,
1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit
dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal
terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran
darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera
iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat
yang

mengalami

hipoksia,

maka

pembuluh

darah

kolaps

dan

thrombosis

(Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada
jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia
reaktif.karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi
iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang
berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis(Maklebust, 1995)
Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat
menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh
distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara
merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan
meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon
kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan
iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah
meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic
yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif
hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian
merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi,
hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

21

22

PATHWAY

23

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel sel jaringan.
b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
H. PENATALAKSANAAN
1) Perawatan luka decubitus
2) Penerangan untuk pasien dan keluarga
3) Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4) Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5) Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
6) Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai
kotor karena urin dan feses.
7) Terapi obat :
a. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
8) Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang
terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus
memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala
dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran
keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan
yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan
Siegreen, 1991).
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan darah
2) Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua
jam post prandial > 200 mg/dl.
3) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan
cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau (
+ ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
4) Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.
J. PENGOBATAN
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan
tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada
pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain :
24

1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan
pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena
ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan
topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan
larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat
aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan
jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan
memper-cepat proses penyembuhan ulkus.
Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :
a. Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).
b. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).
c. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan
hidroterapi)
4. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi.
Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus
yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti
larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama
UVB) mempunyai efek bakterisidal.
5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat
dicapai dengan pemberian antara lain :
Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO
Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri,

o
o

juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan

memperbaiki keadaan vaskular.
o Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu
o

penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.

Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi

ulkus dekubitus
6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan
karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.
25

K. PENCEGAHAN
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus
membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi :
1. Umum :
o Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan
keluarganya.
o Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
2. Khusus :
o Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu
dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian
berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt
bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.
o Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi
dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan
kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya.
Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap
bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang
mengandung alkohol dan emolien.
L. KOMPLIKASI
1. Infeksi
2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi
3. Septikemia
4. Anemia
5. Hiperbilirubin
6. Kematian

26

BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka
atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak
normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras
dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001).Pekerjaan dan hobi klien juga
ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas
sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen
berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa
metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang
dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).
b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan.
Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka
biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang
kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia
sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).
c.

Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,
intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan
serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah
dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti:
gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito ,
L.J , 1998 )

d. Riwayat Personal dan Keluarga

27

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat

dipengaruhi oleh penyakit penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi
( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari
penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
e.

Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat
yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat

f. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang
dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena
lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
g. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat
mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan
penyakit kulit.
h.

Riwayat Kesehatan, seperti:

Bed-rest yang lama

Immobilisasi

Inkontinensia

Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu: Perasaan
depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan
j.

Aktivitas Sehari- Hari

28

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah
yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak
jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan
peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi
paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),
penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori
pada daerah yang paraplegi.
k. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat
adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
3. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1)

Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut
serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan
timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

2)

Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan
penglihatan.

3)

Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping
hidung, tidak ada sekret.

4)

Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5)

Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan
akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
29

6)

Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar linfe.

4. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus,
adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax
untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
5. Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada
masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau
tegang.
6. Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi
terpasang kateter untuk buang air kecil.
7.

Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama,
sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
8. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri
hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

l. Pengkajian Fisik Kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala,
rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,
30

kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan
oleh perawat yaitu :
Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema.
Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau
suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang
inadekuat, proses menua.
Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
drainase atau infeksi.
Kebersihan kulit
Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur
atau elastisitas, turgor kulit.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan
Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
b. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan Luka.
c. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap
Feses/Drainase Urine.
d. Perubahan
Nutrisi Kurang

Dari

Kebutuhan

Tubuh

Yang

Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.

e. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang
Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan
f.

Status Mental
Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.

3. INTERVENSI
a. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan
Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan
Kriteria Hasil :
Mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.

31

Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan

penyembuhan luka.
Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

INTERVENSI
RASIONAL
Obser Observasi ukuran, warna, kedalaman luka,UUntuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

luka.

Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan

perhatikan adanya demam.

Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.

IdIdentifikasi derajat perkembangan luka tekan Mengetahui tingkat keparahan pada luka.
(ulkus)
Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik

Mencegah

terpajan

dan antiseptik.

infeksius,

mencegah

dengan

organisme

kontaminasi

Bersihkan jaringan nekrotik.

menurunkan resiko infeksi.

Kolaborasi:

Mencegah auto kontaminasi

o Irigasi luka.
o Beri antibiotik oral,topical, dan intra
vena sesuai indikasi.
o Ambil kultur luka.

b. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan

Kriteria Hasil :
Rasa nyeri berkurang
Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri

Perawatan Luka.

INTERVENSI
Observasi Tutup luka sesegera mungkin.

RASIONAL
Suhu berubah dan gesekan udara dapat
menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung kulit.
Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka
Untuk
menurunkan
pembentukan
secara periodik.
edema,
menurunkan
Beri tempat tidur yang dapat diubah
ketidaknyamanan.
Peninggian linen dari luka membantu
ketinggiannya.
Ubah posisi dengan sering dan ROM secara
menurunkan nyeri.
pasif maupun aktif sesuai indikasi.
Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.

Menurunkan kekakuan sendi

32

silang,

 Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan

pada area yang tidak sakit, perut, posisi

dengan sering.
Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.
Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.

Perubahan

lokasi/intensitas
nyeri
mengindikasikan
terjadinya
komplikasi.

Meningkatkan relaksasi, menurunkan

tegangan otot.

Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.

Memfokuskan

kembali
perhatian,
meningkatkan
relaksasi
dan
meningkatkan rasa kontrol.
Kekurangan
tidur
meningkatkan
persepsi nyeri.
Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

c. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap

Feses/Drainase Urine.
Kriteria Hasil :

Infeksi tidak terjadi.

Tanda- tanda vital dalam batas normal.

INTERVENSI
1) Pantau terhadap tandainfeksi(

rubor,

dolor,

tanda

RASIONAL
1) Respon jaringan terhadap infiltrasi

kalor,

patogen dengan peningkatan aliran

fungsiolesa)

darah dan aliran limfe(edema,

merah, bengkak)

2) Observasi tanda- tanda vital ( suhu,

respirasi rate, nadi, tensi)
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
4) Lakukan rawat luka dengan tehnik

aseptik dan antiseptik.

2)

Patogen

yang

bersirkulasi

merangsang hipotalamus
menaikkan suhu tubuh
3) Mencegah
terjadinya

untuk
infeksi

silang dari lingkungan luka ke

dalam luka
4) Mencegah

terjadinya

invasi

kuman dan kontaminasi bakteri..

33

5) Anjurkan

klien

untuk

5) Nutrisi dapat meningkatkan daya

menghabiskan porsi yang tersedian

tahan

tubuh

terutama tinggi protein dan vitamin.

jaringan

dan

yang

mengganti
rusak

mempercepat
6) Jaga personal higiene klien( badan,

tempat, pakaian)
7) Kolaborasi dengan tim medis dalam
penentuan

antibiotik

dan

dan
proses

penyembuhan.
6) Sesuatu yang kotor merupakan
media yang baik bagi kuman.
7) Peningkatan leukosit dan LED

merupakan

pemeriksaan leukosit dan LED

indikasi

terjadinya

infeksi.

d. Perubahan

Nutrisi

Kurang

Dari

Kebutuhan

Tubuh

Yang

Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.

Kriteria Hasil :
Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
Tidak mual dan muntah
Tubuh terasa segar
Mempertahankan berat badan yang sesuai
INTERVENSI
1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh

1) Nutrisi

RASIONAL
yang
asekuat

akan

meningkatkan daya tahan tubuh

2) Anjurkan klien makan sedikit tapi

sering
3) Berikan klien daftar makanan yang

diijinkan dan dorong klien terlibat

dalam pemilihan menu.
4) Lakukan oral hygiene sebelum makan
5) Timbang berat badan tiap hari

terhadap penyakit

2) Meminimalkan anoreksia dan mual

sehubungan dengan status uremik

atau menurunnya peristaltik
tindakan
kontrol

3) Memberikan

terhadap pembatasan diet klien dan

meningkatkan nafsu makan klien
mulut
membantu

4) Perawatan

meningkatkan nafsu makan klien

5) Terjadinya perubahan berat badan

menunjukkan ketidak seimbangan

6) Auskultasi bising usus

cairan
6) Immobilitas

dapat

menurunkan

34

bising usus, Menentukan kalori dan

7) Kolaborasi

dengan:

Tim

gizi,

Pemberian antiemetik ,Tim medis

untuk

pemberian

infus

albumin

kebutuhan nutrisi,
7) Menghilangkan mual dan muntah

sehingga masukan oral meningkat,

Penurunan jumlah albumin dapat

behring

menghambat proses penyembuhan

luka
e. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang
Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan
Status Mental.
Kriteria Hasil :
Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga
Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
Keadaan luka membaik
INTERVENSI
1) Anjurkan keluarga membantu klien

RASIONAL
1) Menghilangkan
tekanan

mobilisasi
2) Atur posisi klien tiap 2 jam

2) Penghilangan

pada

daerah yang terdapat ulkus

tekanan intermiten
memungkinkan

darah

masuk

kembali ke kapiler yang tertekan

3) Perhatikan

3) Sirkulasi yang terganggu akan dapat

sirkulasi, gerakan dan

sensasi secara sering

4) Banti klien untuk latihan rentang
gerak secara konsisten yang diawalai
dengan pasif kemudian aktif
5) Dorong partisipasi klien dalam semua

aktivitas sesuai kemampuannya

6) Buat jadwal latihan secara teratur

menyebabkan oedem
4) Mencegah secara progresif untuk
engencangkan jaringan parut dan
meningkatka pemeliharaan fungsi
otot atau sendi
5) Meningkatkan

kemandirian

dan

kelelahan

dan

harga diri
6) Mengurang

meningkatkan

toleransi

terhadap

aktivitas
7) Meningkatkan hasil latihan secara

optimal dan maksimal

8) Membantu melatih pergerakan

35

7) Tingkatkan

latihan

ADL

melalui

fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan

8) Kolaborasi dengan fisioterapi

f.

Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.
Kriteria Hasil :
Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada

klien
Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu

yang hilang pada klien

Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup
selanjutnya.

INTERVENSI
1) Bina hubungan saling percaya

RASIONAL
1) Menimbulkan
kepercayaan
perawat

sehingga

melakukan

2) Berikan kesempatan kelurga dan klien

untuk mengungkapkan perasaannya saat

ini

dengan

memvalidasi

dan

mengobservasi perasaan keluarga dan

klien
3) Berikan informasi yang diperlukan klien
dan keluarga tentang proses terjadinya
ulkus
4) Libatkan klien dan keluarga dalam rencana
perawatan yang lebih lanjut

pada

mempermudah

komunikasi

untuk

tindakan selanjutnya.
2) Membantu mengurangi beban pikiran
klien dan keluarga karena perasaanya
tersalurkan dan perawat mengetahui
penyebab masalahnya
3) Membantu mengurangi ketakutan dan

kecemasan klien dan keluarga

4) Menjadikan

klien

dan

keluarga

bagian dari rencana keperawatan dan

membantu klien menerima kenyataan
yang ada
5) Dukungan keluarga sangat membantu

5) Anjurkan keluarga untuk selalu memberi

dalam meningkatkan kepercayaan diri

klien
36

reinforcement positif dan support mental

6) Memberikan rasa percaya diri pada

pada klien
6) Tunjukkan

klien dan membantu menghilangkan

sikap

menerima

terhadap

perasan negatifnya.

perubahan

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Sesuai dengan intervensi
5. EVALUASI
Evaluasi merupakan hasil dari segala tindakan keperawatan pada pasien. Adapun evaluasi
yang diharapkan, yaitu:
a. Tidak terjadi kerusakan Integritas kulit
b. Nyeri dapat teratasi
c. Tidak terjadi Infeksi
d. Nutrisi pasien terpenuhi
e. Tidak adanya keterbatasan pada alat gerak
f. Keluarga dapat beradaptasi dengan kondisi pasien

37

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta : EGC
Doenges,

Marilynn

Pendokumentasian

E.

2000.

Rencana

Keperawatan

Pedoman

Perencanaan

dan

Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Jeunhye. Asuhan Keperawatan Ulkus Decubitus. 18 Februari 2016 pukul 14.00

http://jhuenhyie.blogspot.co.id/2013/04/askep-ulkus-dekubitus.html

Scribd. Askep Decubitus. 18 februari 2016 pukul 14.00

http://www.scribd.com/doc/29487653/ASKEP-DEKUBITUS

Askep Dekubitus dalam http://rikson-ns.blogspot.com diakses pada 18 februari 2016

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Edisi 6,

38