EXPERIENCIA PERUANA EN EL MANEJO DE

CADVERES EN SITUACIONES DE DESASTRE:

INCENDIO DE MESA REDONDA.
29 DE DICIEMBRE DE 2001, LIMA-PER
Introduccin
El incendio de Mesa Redonda se produjo faltando dos das para el nuevo ao 2002,
a las 19:15 de la noche del 29 de diciembre del 2001, cuando haba mayor
afluencia de personas realizando sus compras para las fiestas de Ao Nuevo. El centro
comercial llamado Mesa Redonda, estaba ubicado en el centro de la ciudad de Lima.
Era un lugar de calles muy estrechas, con edificaciones de la poca colonial, tiendas y
galeras ocupadas por comerciantes formales e informales que colocaban su
mercadera fuera de las tiendas, ocupaban las dos terceras partes de los jirones y
calles, y obstruan el paso de los peatones y de los vehculos; a esto se sumaban los
vendedores ambulantes (incluidos menores de edad) que ofrecan sus artculos
pirotcnicos necesarios para festejar las fiestas del ao nuevo.
Este gran centro comercial es muy concurrido porque los productos tienen precios
accesibles para la poblacin de escasos recursos y rutinariamente concentra gran
cantidad de pblico, que se incrementa en pocas de fiestas y produce gran congestin
de personas y de vehculos, similar a una procesin.
Segn referencia difundida en los medios de comunicacin, 1.100 toneladas
mtricas de artefactos pirotcnicos, de los cuales aproximadamente el 50% se
encontraba almacenado clandestinamente en las casas donde ocurri el siniestro y el
resto se comercializaba en las calles.
Las investigaciones refieren que el incendio se origin cuando un comprador solicit
la demostracin de la efectividad de un artculo pirotcnico llamado 'chocolate', de 50
cm de longitud, que contiene cuatro esferas internas que detonan en el aire como
pequeas bombardas desprendiendo luces de colores y fuego; una de ellas se elev y
cay en la azotea de las casas que servan como almacenes de toneladas de los
artculos pirotcnicos (bombardas, cohetes, etc.). Rpidamente el fuego se extendi en
forma desenfrenada inducido por los artefactos pirotcnicos explosivos y form
una gran 'bola de fuego' que corri por las calles abarrotadas de compradores y
vendedores, y produjo graves daos materiales y prdidas de vidas humanas.
Los reportes indican que la inmensa bola de fuego gener temperaturas de ms de
800C. El fuego trep por los techos de los inmuebles en forma simultnea por varios
puntos a la vez; as mismo, provoc la explosin y el incendio de 14 vehculos (taxis)
y la muerte de personas en su interior.
Cerca al foco del incendio se ubicaba una subestacin de corriente elctrica de
aproximadamente 10.000 voltios de capacidad, aproximadamente a no ms de tres
metros del suelo, y fallecieron las personas que se encontraban en dicho sector.
Se reporta que en el momento del desastre haba aproximadamente 4.000 personas
entre compradores y vendedores.

Se calcula que en los primeros 10 minutos se habra producido ya el 20% de las

vctimas. Los bomberos no pudieron extinguir el fuego porque les fue imposible
ingresar a la zona del siniestro debido a que las calles estaban obstruidas por grandes
cantidades de mercadera, personas fallecidas, curiosos, saqueadores y vehculos.
Es importante recalcar tambin la reaccin de la personas, pues muchos de los
comerciantes prefirieron salvar sus mercaderas antes que alejarse del lugar del
incendio y as salvar sus vidas.
El incendio se logr controlar aproximadamente en cinco horas de labor continua.
Las cifras reportadas de este macabro incendio fueron 277 cadveres, 117 restos
humanos, 200 heridos con quemaduras graves y 320 personas desaparecidas y graves
daos materiales, pues muchas personas perdieron sus casas y otras, su capital de
trabajo.

Accin de la Fiscala
Antes de ocurrir el siniestro, se haban producido amagos de incendio en la misma
zona. Durante los meses anteriores a la presentacin del evento, las Fiscalas de
Prevencin del Delito realizaron diversos operativos en diferentes zonas del pas,
principalmente en el centro de Lima, con la finalidad de prevenir posibles siniestros
por la comercializacin clandestina de artefactos y productos pirotcnicos. Fue as
como se incautaron grandes cantidades de dichos productos. Sin embargo, estas
medidas no fueron suficientes pues los comerciantes haban escondido parte de sus
productos en las casas aledaas, en vista de las medidas adoptadas por las autoridades.
Ante los hechos ocurridos, la Fiscal de la nacin asume su responsabilidad y precisa
que:
La Fiscala Penal de turno iniciar las investigaciones
correspondientes para encontrar a los responsables de este hecho.
El Instituto de Medicina Legal realizar el proceso de
identificacin de los cadveres para su correspondiente entrega a
sus familiares.
Segn el Artculo 239 del Cdigo Procesal Penal del Per:
Cuando ocurra una muerte sospechosa de delictuosidad, se realiza
el levantamiento de cadver extendindose un acta.
Se recomienda que el levantamiento de cadver sea realizada por
el Fiscal encargado de la investigacin y asistido por el mdico
legista, pudiendo ser delegado ste al juez de paz o a la polica.
En el incendio de Mesa Redonda el levantamiento de cadveres estuvo a cargo de la
Polica Nacional del Per, departamento de Criminalstica.

Desempeo del Instituto de Medicina Legal del Per

Una vez controlado el incendio por el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del
Per, se procedi a la evaluacin del lugar y la remocin de escombros; la Fiscal de
turno dispuso el levantamiento de los cadveres y el traslado de los cuerpos a la
Morgue Central de Lima para la respectiva autopsia mdico-legal.

Direccin de Exmenes Tanatolgicos Forense (Morgue Central de Lima)

La nueva Morgue Central de Lima est ubicada en el centro de Lima, al costado de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en un terreno
de 1.318 m2, y cuenta con: moderna infraestructura de cuatro niveles, equipamiento
con tecnologa de punta en los laboratorios forenses, profesionales forenses
capacitados en el exterior, red informtica interconectada con otras instituciones
pblicas, servicios completos para la investigacin forense, una capacidad de atencin
de 25 cadveres por da, y es considerada una de la mejores morgues de
Latinoamrica.
Los objetivos de la necropsia mdico-legal son:
determinar la causa de la muerte en forma individual cuando proceda,
determinar el modo o mecanismo como se produjo la muerte,
determinar el tiempo de producida la muerte,
establecer la identificacin del occiso, y
preparar los cadveres y restos humanos para su disposicin final.
En el caso de los cadveres provenientes del incendio de Mesa Redonda, no haba
dificultad para determinar los tres primeros objetivos, porque a pesar de que los
cuerpos llegaban con graves quemaduras, carbonizados y algunos asfixiados,
rpidamente se determinaba la causa y el mecanismo que produjo la muerte, as como
el tiempo en que se produjo el deceso. El problema ms grave era la identificacin
de las vctimas del incendio y la inhumacin de la gran cantidad de cadveres.

Actividades desarrolladas por el Ministerio Pblico

Actividades de gestin
Coordinaciones permanentes con:
La Fiscal de turno (28 Fiscala Provincial Penal de Lima) titular de la
investigacin del evento adverso y Medicina Legal (Morgue Central).
Ministro de Salud, Dr. Luis Solari de la Puente, quien apoy con insumos,
recursos humanos.
Decano de la Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad
Nacional de San Marcos, por la utilizacin de sus ambientes
contiguos a la Morgue Central, para almacenar la gran cantidad de
cadveres, para la atencin a los
familiares con noticias o datos de sus seres queridos y para las tareas de
reconocimiento e identificacin de las vctimas.
Polica Nacional del Per, Criminalstica, Divisin de Homicidios.
El Registro Nacional de Identificacin y Estado Civil, para la
entrega de la ficha de registro del ciudadano con sus huellas
dactilares, y con la Beneficencia Pblica para los entierros de las
vctimas.

 Ministerio de la Mujer y Desarrollo Humano, para la donacin de

los atades.

Actividades operativas Fiscala-Medicina Legal

Formacin de equipos de trabajo para el levantamiento de los cadveres, las
necropsias y la identificacin, as como asignacin del profesional responsable en
cada rea de trabajo.
Designacin de un mdico forense responsable para cada mesa de necropsia. Los
mdicos forenses tuvieron que laborar en forma continua durante jornadas de 14 a 16
horas durante una semana, con el fin de acelerar las necropsias, la identificacin y
poder entregar los cuerpos a los familiares.

Adecuacin del ambiente fsico

Se adecuaron los ambientes de la Morgue de Lima para la
recepcin, el internamiento y el depsito inicial de cadveres, as
como para la realizacin de los exmenes forenses necesarios.
Se habilit una mesa ms en el stano, de manera que se
contaba con 11 mesas de trabajo simultneo.
En vista de que la demanda de atencin sobrepas la capacidad de
la Morgue de Lima, aproximadamente en ms del 1.000%, se
coordin el trabajo con la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, colindante con la Morgue de Lima. Para ello, se habilit una va de acceso
interno para el flujo de cadveres y del personal. Funcionaban como una sola unidad
de trabajo, consistente en:
dos ambientes para la recepcin, el internamiento y el depsito
de cadveres;
un ambiente como almacn de cadveres no identificables
(carbonizados);
un ambiente para el depsito de los cadveres que tenan
evidencias macroscpicas de identificacin, as como de prendas
personales, objetos y documentos identificables;
un ambiente para el reconocimiento visual de los cadveres por
parte de los familiares, amigos u otros, y
un ambiente para la atencin de familiares y la elaboracin de

fichas pre-mortem.

Examen en el lugar del siniestro-levantamiento de cadveres

Horas despus de sofocado el incendio, el personal de la Morgue Central
conjuntamente con la Fiscal de turno (28 FPPL) se presentaron en la zona del siniestro
para el levantamiento de los cadveres. Esta diligencia tuvo que ser diferida hasta las
primeras horas de la maana siguiente, debido a que el lugar del incendio representaba

un grave riesgo para el personal, pues las edificaciones estaban muy debilitadas por la
accin del fuego y del agua y, adems, no haba corriente elctrica.
El Instituto de Medicina Legal particip parcialmente en el levantamiento de los
cadveres; la mayora fue realizada por la Polica Nacional del Per.
Tabla 7.1. Recepcin de cadveres en la Morgue Central, diciembre 30 de 2001
Mesa Redonda

Regular

Total ingreso

Cadveres

277

16

293

Restos humanos

117

--

117

Total de necropsias

394

16

410

Se recibieron 394 solicitudes para las necropsias, correspondientes a cadveres y

restos humanos procedentes de la zona del siniestro, adems de 16 cadveres
correspondientes al trabajo regular que la morgue realiza da a da, lo que superaba
ampliamente su capacidad de respuesta. Como medida adicional, se acord remitir
a los cadveres que no fueran del foco del incendio a la Morgue de la Provincia del
Callao.
El registro de cadveres internados se hizo siguiendo la numeracin correlativa en la
Morgue Central de Lima, a partir del protocolo de necropsia No. 4.300-2001.
Registro de evidencias
Se tomaron fotografas antes de iniciar la necropsia, para registrar las caractersticas
externas ms sobresalientes, as como de su vestimenta y objetos personales.
Necropsia mdico-legal
Se realiz en la totalidad de los cadveres y restos humanos recibidos, de acuerdo con
el Cdigo de Procedimientos Penales y en presencia de fiscales.
Toma de muestras para los exmenes auxiliares tiles para la identificacin
Estudios odontolgicos, antropolgicos, histopatolgicos, biolgicos y
radiolgicos.
Muestras de huesos largos (fmur) para los exmenes de ADN.
Elaboracin de la ficha pre-mortem
Se interrog a los familiares y amigos de los occisos, buscando informacin de
patologas, intervenciones quirrgicas, amputaciones, defectos y caractersticas fsicas
que ayudaran a la identificacin de la vctima.
Preparacin y exposicin de los cadveres

Finalizados la necropsia y los exmenes auxiliares, se preparaba el cadver del

fallecido y se le expona en una sala con el fin de facilitar su reconocimiento visual
por los familiares o amigos.

Conservacin de los cadveres no identificados

Se llev a cabo en las cmaras de refrigeracin (18 libres en ese momento) y con el
uso de bloques de hielo seco para retardar su descomposicin debido al clima caluroso
y al tiempo transcurrido.
Entrega de los cadveres identificados
Los cadveres identificados se entregaron a los familiares para su disposicin final,
adjuntando la correspondiente documentacin necesaria para la inhumacin
(constancia de inhumacin, certificado de necropsia).
Expedicin de certificados de defuncin
Se expidieron los certificados de defuncin para que los familiares los inscribieran en
el registro civil de la municipalidad.
Verificacin del entierro
El traslado de los cadveres desde la morgue hasta el cementerio El ngel para su
inhumacin se realiz ante la presencia del fiscal; aqullos que an no se haban
identificado se rotularon como NN y se adjunt el nmero del protocolo de la
necropsia.

Personal del Ministerio Pblico involucrado

Fiscala
Fiscal de la Nacin, Fiscala Superior Decana, Fiscal Superior Coordinador, Fiscala
Provincial, Fiscales Adjuntos Provinciales, Personal administrativo, Asistente de
Funcin Fiscal, Asistente de Funcin Administrativo, Choferes.
Total: 149 fiscales

Medicina Legal
3 directores, 12 mdicos legistas, 2 mdicos patlogos, 1 odontloga, 1 antroploga,
4 qumicos farmacuticos, 3 bilogos, 11 tcnicos en necropsias, 1 tecnlogo mdico
radilogo, 4 tecnlogos mdicos, 13 funcionarios del rea administrativa, 2 choferes, 7
funcionarios del servicio para limpieza, 7 funcionarios de seguridad.

Logros
El 82% de las necropsias del total de cadveres completos (277) se realiz en los tres
primeros das. Esto permiti preservar algunas evidencias para facilitar la
identificacin visual por parte de los familiares, antes de que los fenmenos de
putrefaccin los alterasen ms.

Da

Cantidad

% dia

% acumulado

30-12-01

60

22%

22%

31-12-01

70

22%

47%

1-1-02

97

25%

82%

2-1-02

50

35%

100%

Total

277

18%

El personal demostr pericia y capacidad profesional, por lo cual se logr identificar

el 31% del total de cuerpos completos despus de realizadas la necropsia y las pericias
forenses.
Cadveres con necropsia

277

100,0%

Identificacin post-necropsia

88

31,8%

Identificacin por ADN

52

18,8%

En proceso de identificacin

137

49,4%

Restos con necropsia

117

100,0%

En proceso de identificacin

117

100,0%

Profesionales y personal administrativo de otras divisiones mdico-legales acudieron

y trabajaron en la atencin directa a los familiares, lo que permiti que no hubiera
interferencias de las familias durante las necropsias.
El equipo de fiscales designados, los profesionales forenses y el personal
administrativo de la Morgue de Lima trabajaron con espritu de cuerpo e
identificacin con la institucin y con las vctimas, muchos de ellos, incluso, estando
mal de salud.
El Ministerio de Salud fue una institucin que brind apoyo desinteresado al
Instituto de Medicina Legal, con recursos humano, logstico, alimentario y de apoyo
moral.
Se dise un flujograma que permiti el acceso de los familiares en la identificacin
de cadveres, lo cual tranquiliz a la poblacin.

Problemas

El Ministerio Pblico (Fiscala y Medicina Legal) no tena un plan de contingencia

para casos de emergencias y desastres cuando ocurri este evento adverso; se trabaj
siguiendo la rutina diaria, lo que significaba lentitud en las identificaciones.
As mismo, el desconocimiento de algunas autoridades sobre el manejo masivo de
cadveres en situaciones de desastre originaba desorden y caos en las diferentes
etapas del estudio pericial, como son el levantamiento del cadver, el internamiento
del cuerpo en la morgue, el registro y la entrega de cadveres.
El internamiento de los cadveres no guard los lineamientos adecuados que ayudaran
a su identificacin:
No se adjunt el oficio de internamiento al acta del levantamiento
de cadver.
Se trasladaron en bolsas de polietileno color negro, cerradas, con la
numeracin escrita con plumn sobre un esparadrapo blanco, que
se borraba o se desprenda con los lquidos utilizados para sofocar
el incendio o por los lquidos
de putrefaccin.
No se consign en los oficios de internamiento de cadveres el
lugar o el rea de procedencia de los cadveres con relacin al
foco del incendio, lo que hubiera sido de mucha utilidad en la
identificacin de los cuerpos.
No existen datos sobre la preservacin de evidencias en el lugar de
los hechos, por los medios periciales correspondientes.
Los ambientes fsicos de la Morgue Central de Lima resultaron
insuficientes para albergar la gran cantidad de cadveres
procedentes de la zona para su necropsia y conservacin, as como
para almacenar y procesar las muestras
obtenidas de estos cuerpos para los exmenes auxiliares necesarios para la
identificacin.
Al ingreso de los cadveres, no se efectu una clasificacin (triage) en grupos de:
reconocibles a simple vista, porque conservaban sus caractersticas
antropomrficas, o irreconocible debido a la alteracin de sus
caractersticas fsicas (carbonizados) por la accin del fuego.
Esta clasificacin hubiera permitido priorizar las necropsias, optar por realizar
primero las necropsias de los cadveres reconocibles y, quizs, se hubieran tenido
ms fallecidos identificados, pues al conservar sus caractersticas antropomrficas el
reconocimiento visual de los familiares o amigos hubiera sido ms sencillo.
No se tomaron fotos en el momento de la recepcin de los cadveres. La
documentacin de las caractersticas fsicas del cadver antes de que los fenmenos
de putrefaccin las alteraran hubiera facilitado la identificacin visual, especialmente
en los cadveres no carbonizados que fallecieron por causa de asfixia.
En las fechas en que ocurri el dantesco incendio de Mesa Redonda, el Instituto de
Medicina Legal no contaba con un laboratorio para hacer estudios de ADN.
La falta de coordinacin interinstitucional dio origen a un exceso de personal que en
muchos casos, cuadriplicaba una misma labor pericial y generaba confusiones y

retrasos. Por ejemplo, en un mismo cadver realizaron exmenes odontolgicos

peritos pertenecientes a IML, Polica, MINSA, Marina, FAP, etc.
Hubo escasez de personal para otras labores, como en el caso del personal de limpieza
permanente de las reas de necropsia para mantener la higiene y prevenir los
accidentes que ocurrieron.
El personal fiscal designado en la sala de necropsias no estaba lo suficientemente
preparado, fsica ni mentalmente, para soportar por largas horas las labores de la
necropsia y las emanaciones de fuertes olores de la putrefaccin y de los
carbonizados, ni para soportar psicolgicamente el grave dao producido a mujeres y
nios.

Efectos posteriores al suceso

El gobierno del seor presidente Alejandro Toledo se solidariz con las vctimas y
ante esta desgracia emiti el Decreto de Urgencia 141-2001 (1 de enero, 2002) el cual
indica que:
asumir los gastos de sepelio de todas las vctimas;
solventar la adecuada disposicin de los cadveres NN, a la espera de los
resultados post mortem;
solvent los gastos de los estudios post mortem, con asignacin al Ministerio
Pblico;
autoriz al MINSA y Ministerio Pblico a realizar adquisiciones de equipos
mdicos para la identificacin;
autoriz al Ministerio Pblico a contratar 40 mdicos legistas;
seala que el Ministerio Pblico podr solicitar a la RENIEC la informacin
necesaria para la identificacin.
Con el presupuesto asignado en el Decreto de Urgencia, el Ministerio Pblico
consigui lo siguiente:
Se implement el Laboratorio Biomolecular y de Gentica del Instituto de
Medicina Legal, para la realizacin de los exmenes de ADN, con lo cual se
logr identificar 52 cadveres ms.
Se logr una mayor dotacin de profesionales forenses (mdicos,
odontlogos, antroplogos, qumicos farmacuticos y bilogos)
para el Instituto de Medicina Legal.
Se form un equipo forense para trabajar en casos de emergencia y
desastres, que pueda movilizarse rpidamente a cualquier lugar
del pas. Su primera intervencin fue con ocasin de la cada del
avin TANS en Chachapoyas,
ocurrida el 9 de enero del 2003, en la que se identific el 74% de los pasajeros
fallecidos, entre nacionales y extranjeros.
El Instituto de Medicina Legal y el personal fiscal se estn
descentralizando y fortaleciendo a nivel de las capitales de los
departamentos para responder con estructura fsica, personal y
laboratorios en casos de emergencias y desastres.
El personal del Instituto de Medicina Legal est asistiendo a
programas de capacitacin sobre emergencias y desastres

organizados por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),

OFDA-USAID.
Hay un esfuerzo de la Fiscal de la Nacin para potenciar al
Instituto de Medicina Legal como un brazo tcnico en la
administracin de justicia.

Conclusiones y recomendaciones
El Ministerio Pblico y la Organizacin Panamericana de la Salud organizaron los
das 18, 19 y 20 de noviembre del 2003 el seminario-taller Lecciones aprendidas del
incendio de Mesa Redonda con la participacin de 16 instituciones que intervinieron
en el suceso.
Aparte de lo mencionado anteriormente, el referido taller recomend lo siguiente:
Trabajo interinstitucional coordinado, con respeto por la
Legislacin de Defensa Civil.
Incorporar al Instituto de Medicina Legal a los Comits Operativos
de Emergencia regionales, provinciales y distritales.
Participacin del Instituto de Medicina Legal y la Fiscala en la
capacitacin inter-institucional e interdisciplinaria sobre el manejo
de las vctimas en situaciones de desastre.
Promover el Comando nico de Incidentes para el trabajo en la
escena del desastre.
Validar y difundir el Manual de Manejo de cadveres en
situaciones de emergencia y desastre de la OPS.
Tener un directorio de expertos de diversas disciplinas, tanto
nacionales como internacionales, en el manejo de emergencias y
desastres, para apoyo en caso necesario.