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ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PLVICA
Romn A, Martnez-Prez O
Concepto
La enfermedad inamatoria plvica (EIP) es la infeccin
aguda del tracto genital superior, generalmente ascendente, a partir del cervix. Puede afectar nicamente al
tero, provocando una endometritis, pero esto es lo menos
frecuente. Afecta ms frecuentemente a rganos vecinos
ocasionando:
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo son los siguientes:
Ooforitis.
Absceso tuboovrico.
Peritonitis plvica.
Salpingitis.
Importancia de la EIP
La importancia de la EIP se debe a que es una causa frecuente de consulta en mujeres de menos de 45 aos cuyos
sntomas y signos inespeccos, en muchas ocasiones, nos
obligarn a iniciar tratamiento emprico porque, el retraso en
recibir tratamiento va a causar importantes secuelas como:
Anticonceptivos orales.
Ectopia cervical.
Episodio antiguo de EIP.
Relaciones sexuales durante la menstruacin.
Vaginosis bacteriana.
Infertilidad.
DIU.
Embarazo ectpico.
Ducha vaginal.
Epidemiologa
Ms de 1 milln de mujeres por ao son tratadas
por salpingitis aguda (SA).
La incidencia es mxima en adolescentes y menores de 25 aos.
Causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecologa en USA.
Mtodos anticonceptivos
Protegen frente a la EIP los mtodos barrera, los espermicidas y la ligadura tubrica.
El papel de los anticonceptivos orales no est claro.
Su accin sobre el moco cervical es protectora, pero
los estrgenos y la progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infeccin por
chlamydia.
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Categoria 1
Uso no restringido
Categora 2
Categora 3
Categora 4
DIU
Hay gran controversia respecto a la relacin del DIU y
la EIP y su manejo una vez establecida.
El riesgo de provocarla est limitado a las 3 primeras semanas post insercin.
La presencia permanente del DIU no parece predisponer a la mujer a padecer una EIP.
Segn las categoras de la OMS para elegir mtodos
contraceptivos (tabla 1) la insercin del DIU durante un
episodio de EIP es una categora 4, es decir, est contraindicado. Tampoco debe insertarse durante los tres
meses posteriores.
otras complicaciones son aceptables y no guardan relacin con la condicin de inmune. En el reino Unido en
mujeres seropositivas se recomienda hacer test de screening para ETS previo a la insercin del DIU.
Etiologa
ETS: cervicitis.
Infeccin polimicrobiana: vaginosis.
Interacciones oportunistas de ora comensal sobre
una ETS.
Los dos grmenes ms importantes involucrados en la
EIP son la Neisseria Goenorrhoeae y la Chlamydia Trachomatis (tabla 2).
Neisseria Goenorrhoeae
Chlamydia Trachomatis
Bacterias Aerobias
Bacterias Anaerobias
Gardnerella vaginalis
Peptoestreptococcus
Bacteroides
Escherichia Colli
Mycoplasma hominis
Proteus Mirabillis
Ureaplasma urealyticum
Klebsiella
Actinomyces israerli
Streptococcus Grupo B
Mycobacterium tuberculosis
SEPTO INCOMPLETO
OBSTRUCCIN
DILATACIN
PLEGADO
Figura 2: evolucio
n hallazgos ecograficos.
NEISSERIA:
Causa un tercio de los casos.
Aproximadamente el 15% de las mujeres que adquieren
gonorrea endocervical va a desarrollar EIP. Frecuentemente es asintomtica por lo que muy a menudo o no
se trata o se retrasa el tratamiento.
CHLAMYDIA:
Es la enfermedad de transmisin sexual ms comn y muy
frecuentemente, asintomtica. Responsable tambin de
un tercio de los casos de EIP. Como el gonococo, el 15%
de las infecciones por Chlamydia causa EIP.
Otros grmenes estn involucrados, como los causantes
de la vaginosis bacteriana, algunas especies de micoplasma, y en otras muchas ocasiones, se debe a una infeccin polimicrobiana.
Patogenia
Son varios los mecanismos que favorecen la aparicin de
la enfermedad:
Lesin del canal endocervical alterndose la mejor
barrera del tracto genital superior contra la infeccin por la ora vaginal
Prdida del mecanismo de depuracin de las clulas epiteliales ciliadas tubricas y uterinas
Factores facilitadores del ascenso de la infeccin:
Ectopia cervical
Cambios del moco cervical durante el ciclo
Ascenso de microorganismos a la cavidad uterina durante la menstruacin
Clnica
Los sntomas que encontramos habitualmente son
Figura 5: Episalpinx.
Figura 4: Hidrosalpinx.
Diagnstico
Hay conceptos nuevos que tenemos que tener en cuenta.
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La EIP es una entidad muy amplia, que puede comprender desde la presencia de nicamente endometritis a la
sepsis intraabdominal.
Hay varios goldstandars empleados para establecer el
diagnstico porque ninguno de ellos es sucientemente
adecuado en solitario.
Ninguno de los criterios diagnsticos o test para conrmar la EIP tienen suciente especicidad y sensibilidad.
Los criterios ms especcos son:
Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica
de endometritis
Ecografa Transvaginal o Resonancia Magntica
Nuclear que demuestren lquido en las trompas
con o sin lquido libre peritoneal o masas tuboovricas (guras 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11).
Laparoscopia que demuestre patologa o adherencias (gura 12).
Retrasar el diagnstico supone empezar tarde el tratamiento, con mayor posibilidad de aparicin de secuelas,
por lo que en muchas ocasiones debemos empezar con
la administracin de antibitico de forma emprica.
El Center for Disease Control (CDC) recomienda comenzar tratamiento antibitico en mujeres con dolor abdominal y uno de los siguientes sntomas o signos.
Dolor a la movilizacin durante el tacto bimanual.
Fiebre (>38).
Figura 9: Pseudotabiquehidosalpinx.
Sedimento.
Cultivo.
Diagnstico diferencial
Gastrointestinales.
- Apendicitis, colecistitis, estreimiento, gastroenteritis aguda.
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TRATAMIENTO
En los distintos metaanlisis que se han realizado no
se han encontrado diferencias significativas entre los
distintos regmenes de tratamiento. Emplearemos la
pauta ms conveniente en funcin del coste, conveniencia en la va de administracin, alergia o resistencia del germen.
No se recomiendan las quinolonas por la elevada resistencia de la N.gonorrhoeae.
Renales:
Cistitis, pielonefritis, litiasis.
Obsttricos/Ginecolgicos:
Dismenorrea, embarazo ectpico, embarazo intrauterino complicado, quiste de ovario o torsin
ovrica.
La duracin del tratamiento nunca se ha examinado sistemticamente, pero la CDC sigue manteniendo 14 das
de tratamiento. El problema es el escaso cumplimiento
por parte de las pacientes (slo el 31% lo cumplen correctamente). La mayora lo toman de forma discontnua
(41%) y el 28% restante, directamente no se lo toman.
Solo hay un estudio de 821 pacientes con clnica de salpingitis, que comprob que a los 10 das de tratamiento
con penicilina persista la salpingitis.
Las mujeres que hacen tratamiento ambulatorio deben
ser revisadas a las 48-72h.
El tratamiento iv hay que mantenerlo hasta las 24 horas
de mejora y posteriormente pasar a oral, hasta completar
los 14 das de tratamiento.
Tratamiento
Las pautas de tratamiento oral e intravenoso las podemos ver en las tablas 3 y 4.
TRATAMIENTO EMPRICO
No se reconocen muchos episodios que cursan con signos inespeccos como sangrado anormal, dispareunia y
ujo vaginal.
El tratamiento emprico NO perjudica a las otras causas
de dolor abdominal bajo.
CONSIDERACIONES GENERALES
Debemos emplear antibiticos de amplio espectro, que
sean efectivos frente a Neisseria y Chlamydia.
En determinadas ocasiones, que comentaremos ms
adelante, considerar antibiticos que cubran anaerobios.
Siempre iniciar tratamiento tan pronto como sospechemos el diagnstico.
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
La mayora de las veces se puede hacer el tratamiento de
forma ambulatoria (estudio PEACH) pero precisa ingreso siempre que:
No podamos descartar un proceso quirrgico
(apendicitis).
Gestantes.
No haya respuesta al tratamiento oral.
No seguimiento o no tolerancia del tratamiento
oral.
Enfermedad severa,nuseas y vmitos, ebre elevada.
Absceso tuboovrico.
Situaciones especiales:
Adolescentes y mayores de 35 aos:
Ceftriaxona 250
mgrs
+
Doxiciclina 100
mgrs/
12h/vo/14 das
+/Metronidazol 500
mgrs/
12h/vo/14 das
Cefoxitn 2 gr
Monodosis con
Probenecid 1 gr
Cefotaxima 1 gr im
monodosis
+
Doxiciclina 100
mgrs/12h/vo/14
das
+/Metronidazol 500
mgrs/12h/vo/14
das
Cefoxitin 2 gr iv/6h
+
Doxiciclina 100 mgrs/12h/vo
+
Gentamicina 1.5 mgrs/kg/8h
TRATAMIENTO DE LA PAREJA
En primer lugar, descartar y tratar una ETS, si tuvo
relaciones 60 das antes al episodio de EIP.
Tener en cuenta que las infecciones por Chlamydia
y Neisseria frecuentemente son asintomticas y
que una pareja sin tratar, es causa de reinfeccin de
la paciente.
Iniciar tratamiento emprico a la pareja frente a estos
grmenes.
Tambin existe asociacin entre el dispositivo intrauterino y la actinomicosis plvica, que puede presentarse
como masas plvicas, prdida de peso y sndrome constitucional.
Complicaciones de la EIP
Los antibiticos empleados habitualmente en el tratamiento de la EIP tienen actividad frente al Actynomices.
Mujeres infectadas por VIH
SEGUIMIENTO
tenemos mujeres con trompas no funcionantes, con adherencias y que en sus antecedentes no consta la EIP. Esto
se debe a que las complicaciones surgen tanto en los episodios sintomticos como en los subclnicos (stos son ms
frecuentes en las mujeres que toman ACO).
Inuye la gravedad, cuanto ms severo es el episodio,
ms probabilidad de infertilidad.
Y en cuanto al germen implicado, peor en procesos debidos a Chlamydia.
TRATAMIENTO
Precisa ingreso hospitalario para tratamiento iv y porque
existe riesgo de rotura y sepsis con una mortalidad del
25%.
Debemos emplear antibitico de amplio espectro que
cubra ANAEROBIOS.
Si no hay respuesta o el absceso es de gran tamao se
realizar drenaje (25% de los casos) bien va transvaginal
o laparoscpico.
Embarazo ectpico:
Ms probabilidad tambin cuanto ms severa es la enfermedad (90% de los casos si es severa).
Dolor plvico crnico:
Entre 1/3 y la mitad de los casos con EIP sintomtica
lo desarrollan. Se debe a las adherencias y a que los rganos afectados pierden la movilidad tras el proceso, y
entonces aparece el dolor con los movimientos o con las
relaciones.
Algunas de estas pacientes se benecian de la supresin
de la ovulacin con ACO o tratamiento con antidepresivos tricclicos (Imipramina 25 a 50 mgrs).
Abscesos tuboovricos
Estn causados frecuentemente por un episodio previo
de EIP.
Pueden tener otras causas:
Ciruga plvica.
Apendicitis.
Diverticulitis.
Suelen ser mujeres entre 20 y 40 aos (mayores que la
EIP) y habitualmente es una infeccin polimicrobiana,
con alta prevalencia de anaerobios.
Hay que sospecharlo en todo episodio de EIP.
La clnica consiste en dolor, ebre, leucocitosis y masa
abdominal.
La ecografa transvaginal es la prueba de eleccin, aunque en ocasiones puede ser necesario realizar una RMN
o una laparoscopia, si las pruebas de imagen no son concluyentes.
Diagnstico diferencial:
Embarazo ectpico
Neoplasia (sobre todo en mujeres postmenopusicas).
Torsin ovrica.
Absceso apendicular o diverticular.
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Resultados
La tasa de xito es del 93% (282 mujeres). En 1/3de los
casos se precisa ms de una aspiracin. Slo en 20 mujeres (6.6%) se necesit recurrir a la ciruga.
El tamao o la multilocularidad no inuy en el xito
del tratamiento y hay una buena tolerancia del procedimiento.
Recomendaciones en cuanto a los abscesos:
No hay un tratamiento estndar.
Ingreso+Antibitico iv
Ampicilina 2gr/4h +Gentamicina+Metronidazol
Ticarcilina clavulnico 3gr iv/4h
Piperacilina tazobactam/ Imipenem.
Vigilar una posible sepsis.
Conclusiones
La enfermedad inflamatoria plvica es una causa frecuente de consulta, con sntomas y signos muchas
veces inespecficos, que nos obligar en ocasiones a
iniciar tratamiento de forma emprica, porque el retraso en el tratamiento o la ausencia de ste, puede
provocar secuelas importantes que limitan y condicionan la vida de la mujer, como son la infertilidad y el
dolor plvico crnico.
Lecturas recomendadas
- American College of Obstetricians and Gynocologists. Guidelines for Womens Health care. American College of Obstetricians and Gynocologists, Washington, DC 1996.
- Anshu P. Mohllaje, Kathry M. Curtis, Herbert B. Peterson.
Does insertion and use of an intrauterine device increase the
risk of pelvic inflammatory disease among woman with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception. 73; 145-153. 2006.
- Bruce G. Trigg, Peter R. Kerndt, Getahun Aynalem. Sexually
Transmitted Infections and Pelvic Inflammatory disease in
Women. Med Clin N Am. 92;1083-1113. 2008.
- Gjelland, K; Ekerhovd, E; Granberg, S. Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess:a study of 302 cases. Am J Obstet Gynecol. 193:1323.
2005.
flammatory disease evaluation and clinical health (PEACH) randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 186:929. 2002.
- Peipert, JF; Ness ,RB; Blume, J et al. Clinical predictors
of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 100:456.
2002.
- Protopapas, AG; Diakomanolis, ES; Milingos, SD, et al. Tuboovarian abscess in postmenopausal women: gynecol malignancy until proven otherwise?. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 114:203. 2004.
- Ross,J; Stewart, P. Management of Acute Pelvic Inflammatory
Disease. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
- Savaris, RF; Teixeira, LM; Torres, TG; et al. Comparing ceftriaxone plus azitromycin or Doxycicline for pelvic inflammatory disease: Arandomized controlled trial. Obstet Gynecol.
110:53. 2007.
- Grimes ,DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet. 356:1013. 2000.
- Stacey, CM; Munday, PE; Taylor-Robinson, D, et al. A longitudinal study of pelvic inflammatory disease. Br J Obset
Gynaecol. 99: 994. 1992.
- Washington, AE, Katz, P. Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease. JAMA. 266: 2565. 1991.
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