ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA OKSIGENASI

E.T. CAUSA ASMA BRONKHIAL
DI RUANG RUBY RSU dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN
Tanggal
: 11-01-2016
Jam
: 10.30 WIB
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Pendidikan
Agama
Suku Bangsa
Tanggal Masuk RS
NO CM
Diagnosa Medis
Tanggal Pengkajian
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Pendidikan
Agama
Hubungan Dengan Klien

: Tn. M
: 65 tahun
: laki-laki
: Wiraswasta
: Banyuresmi
: SD
: Islam
: Sunda
: 17-12-2015
: 739096
: Asma Bronkhial
: 11-01-2016
: Tn H
: 31 tahun
: Laki-laki
: Wiraswasta
: Banyuresmi
: SMA
: Islam
: Anak kandung klien

1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dada
Riwayat penyakit sekarang
Sebelum pengkajian klien mengatakan mengeluh sesak disertai nyeri dada, klien juga
mengatakan susah untuk BAB dan mengatakan merasa lemas dan pusing. Pada saat pengajian
klien mengatakan klien merasa nyeri dada dan nyeri yang dirasakan seperti tertekan, klien
mengatakan nyeri menyebar pada punggung, klien juga mengatakan nyerinya terkadang disertai
sesak dan nyeri bertambah apabila klien banyak beraktivitas dan berkurang nyeri nya apabila
tidur berbaring. Klien mengatakan sesak nafas yang dirasakan hanya terkadang dan rasa nyeri

yang dirasakan juga hilang timbul. Klien mengatakan juga terdapat batuk dan mengatakan
merasa tidak puas dalam tidur
Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit asma ataupun penyakit jantung dan klien
juga mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi
Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa kakeknya pernah mempunyai riwayat penyakit dengan keluhan sesak.
Pola Kesehatan Fungsional
a. Pemeliharaan Kesehatan

b. Nutrisi Metabolik
No
Jenis
1
Pola Makan
Jenis

Porsi
Frekuensi
Diet Khusus
Makanan Disukai
Kesulitan Menelan
Gigi Palsu
Napsu Makan
Pola Minum
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Pantangan
Minuman yang disukai

Di rumah

Di rumah sakit

Nasi, ayam, sayur, tempe, Bubur, ayam, tempe

tahu
1 porsi
2-3x sehari
Tidak ada
Semua jenis makanan
Tidak ada
Tidak ada
Baik

1 porsi
3x sehari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kurang nafsu makan

Air putih, air teh

1 gelas
4 gelas/hari
Tidak ada
Semua jenis minuman

Air putih
1 gelas
4 gelas/hari
ada
Air putih

c. Pola Eliminasi
No
Jenis
1
BAB
Frekuensi
Warna
Masalah
2
BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Masalah

Sebelum dirawat

Selama dirawat

1-2x sehari
Kuning feces
Tidak ada

1x sehari
Kuning feces
ada

5x sehari
200 cc
Kuning jernih
Tidak ada

3x sehari
100 cc
kuning
Tidak ada

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No

Jenis

Sehat
0

1.
2.

Mandi
Berpakaian

Selama dirawat
3

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Berbelanja
Memasak
Naik tangga
Pemeliharaan rumah

Ket.:

0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara

: klien mampu berbicara dengan jelas, terbukti dapat

menjawab semua pertanyaan penyaji

Bahasa

: klien menggunakan bahasa sunda

Kemampuan membaca

: klien mampu membaca dengan baik terbukti dapat

membaca merk obat

Tingkat ansietas

: klien tampak tenang

Kemampuan Berinteraksi

: klien mampu berinteraksi dengan baik dengan lingjungan

sekitarnya
f. Pola Istirahat Tidur
N
o
1.
2.

Jenis
Tidur Siang
Lama Tidur
Keluhan
Tidur Malam
Lama Tidur
Keluhan

Sebelum Masuk RS

Selama Dirawat

1 jam
Tidak ada

1 jam
Tidak ada

6-7 jam
Tidak ada

4-5 jam
Tidak ada

g. Personal Hygiene
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi tempat tidur

Klien mengatakan belum mandi sejak 3 hari

Klien mengatakan belum mengganti pakaian sejak 4 hari
Klien mengatakan selalu melakukan pergerakan dibantu

Menyikat gigi
Keadaan kuku
Keramas

keluarga
Klien belum pernah menyikat gigi selama dirawat
Kuku klien tampak pendek
Klien mengatakan belum keramas sejak di rawat diruang
ruby

h. Pola Konsep Diri

Konsep Diri

Ideal Diri

: klien mengharapkan kesembuhan penyakitnya dan yakin

bahwa penyakitnya akan sembuh

Harga Diri

: klien tidak merasa minder dengan apa yang dialaminya

Identitas Diri

: klien merupakan seorang laki laki dan ayah bagi anak anaknya.

Peran Diri

: klien di rumah sebagai kepala keluarga.

i. Pola Peran dan Hubungan Keluarga:

Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti dengan adanya anggota keluarganya
yaitu istri, anak, dan keluarganya yang lain.
j. Pola Reproduksi dan seksual :
Klien mempunyai lima anak, klien masih suka berhubungan suami istri.
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping:
Klien menerima keadaan sakitnya sebagai ujian dari Allah SWT.
l. Pola Keyakinan dan Nilai :
Klien beragama islam, klien selalu berdoa dan yakin bahwa sakit yang dideritanya akan
segera sembuh
2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Compos Mentis Apatis Somnolen Coma
GCS : E4 M5 V6
Skala GCS
Mata (Eye)
: 4 Spontan
3 Terhadap perintah / suara
2 Terhadap nyeri
1 Tidak ada respon
Nilai, Eye : 4
Bicara (Verbal)

: 5 Terorientasi
4 Bingung
3 Kata kata yang tidak teratur
2 Tidak dapat dimengerti
1 Tidak ada
Nilai, Verbal : 5

Gerak (Motorik)

: 6 Mematuhi perintah
5 Melokalisasi nyeri
4 Penarikan karena nyeri
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : 6

Tanda vital
Tekanan darah
Suhu
Nadi

: 160/80 mmHg
: 36,6 C
: 85X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
0 Tidak ada
1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama

: Reguler/ Ireguler ,
Kualitas : Kuat / Lemah
Pernafasan
: RR 21X/menit,
Pola Pernafasan : Bradipneu Takipneu Hiperventilasi
Mendesah Cheyne Stokes Kussmaul Biot Ataksia
Keluhan yang dirasakan
: .........................................................................................................
Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala
Warna rambut
Kebersihan rambut
Penglihatan

Gigi
Keluhan yang dirasakan

: bentuk kepala simetris

: Hitam, Beruban, Kuning, Coklat, Warna buatan
: Bersih, Kotor ( ketombe, kutu, berminyak, rontok)
: Visus
: Jelas, Rabun, Buta
Sklera
: Putih, Ikterik, Kemerahan
Konjungtiva : Anemis, Tidak
: Bulat/simetris Tidak Simetris Dilatasi Konstriksi
Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
Reaksi lambat Midriasis
: Jelas, Tidak Jelas, Tidak mendengar
: Bersih, Kotor, Ada lesi, Serumen berlebihan
: Bersih, Kotor, Ada Lesi, Perdarahan
Pernafasan cuping hidung (- )
: Ada ( Nasal Canul, Binasal Canul, Simple Mask, RM
NRM) Pemeberian O2 : ........................L/Menit
Tidak
: Bersih, Kotor
: Sianosis sentral/kebiruan, Pucat, Kehitaman, Pecah2,
Normal
: Bersih, Kotor
: Putih, Berbintik bintik, Bintik Berjamur, Ada lesi,
Perdarahan
: Bersih, Kotor, Gigi Palsu, Caries, Gigi tanggal
: tidak ada

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid
Peningkatan JVP
Keluhan yang dirasakan

: ada, tidak
: ada (5+.......cm), tidak
: tidak ada

Reaksi Pupil
Pendengaran
Kebersihan Telinga
Hidung
Penggunaan alat O2
Mukosa bibir
Bibir
Mulut
Lidah

Fungsi Saraf Cranial

I Olfaktorius

: Respon dan interpretasi bau ( + / - ),

Alat ukur : kayu putih

II Optikus

III Okulomotor

IV Troklearis

V Trigeminalis

VI Abdusens

VII Fasialis

VIII Vestibulokoklear

IX Glassofaringeus

X Vagus

XI Assesorius Spinal

XII Hipoglossus

Pemeriksaan Dada
Paru paru
Inspeksi

Hasil
:klien dapat mencium bau kayu putih
Ketajaman visual dan lapang pandang ( + / - ),
Alat ukur : name tag pemeriksa
Hasil
: klien kurang begitu jelas hanya jarak dekat klien
dapat membaca nama pemeriksa
Pergerakan mata ekstraokular, elevasi kelopak mata, kontriksi
pupil, bentuk lensa
Alat ukur : penlight
Hasil
: klien dapat menggerakan bola mata kesegala arah dan
pupil mengecil saat mendapar rangsangan cahaya
Pergerakan mata ke bawah dan ke dalam,
Alat ukur : penlight
Hasil
: klien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke
bawah
Sensasi pada wajah, kulit kepala, kornea, dan membran mukosa
oral serta pergerakan rahang untuk mengunyah,
Alat ukur : tisu
Hasil
:klien dapat merasakan sensasi sentuhan dengan tisu di
sebelah pipi kanan klien dan reflek kedip
Pergerakan mata ke lateral
Alat ukur : pulpen
Hasil
: klien dapat menggerakan mata ke arah lateral
Rasa pada 2/3 anterior lidah, pergerakan wajah, penutupan mata,
pergerakan bibir saat bicara
Alat ukur :
Hasil :klien dapat mengerutkan dahi klien dan klien tersenyum
Pengengaran dan hasil
Alat ukur : jam tangan
Hasil :klien dapat mendengar suara detik jam tangan pemeriksa
Rasa pada 1/3 posterior lidah, refleks tersedak faring, sensasi dari
gendang telinga dan saluran telinga, menelan dan otot otot
fonasi pada laring
Alat ukur : tongue spatel
Hasil
: klien dapat membedakan rasa manis dan pahit dan
adanya reflek menelan serta refleks muntah
Sensasi dari faring, visera, badan karotis, dan sinus karotis
Alat ukur :
Hasil
:
Pergerakan otot trapezius dan sternokleidomastoideus
Alat ukur :
Hasil
:klien dapat mengerakan leher
Pergerakan lidah saat bicara, artikulasi suara, dan menelan
Pergerakan otot trapezius dan sternokleidomastoideus
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
:klien dapat menggerakan lidah nya dan menjulurkan
ke kanan atau ke kiri

: Pergerakan dada
Retraksi dinding dada
Keadaan

: simetris Tidak
: ada Tidak
: ada lesi ada jaringan sikatrik
penyakit kulit penyerta ....................
Bentuk dada
: normal barel chest pigeon chest
funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ....................................................

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Jantung
Insepeksi
Palpasi
Auskultasi
Keluhan yang terkait
Abdomen
Inspeksi

: Pergerakan dada
Taktil/vocal fremitus

: simetrsi tidak
: simetrsi tidak
(getaran rendah kiri kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ....................................................
:sonor hipersonor resonan kurang resonan dullness
Tindakan yang harus dilakukan : ....................................................
: vesikuler bronkhial bronkhovesikuler
Suara tambahan
: ronkhi basah ronkhi kering
krepitasi wheezing
pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan :
: simetris,
: Palpasi dinding thoraks teraba, adanya nyeri tekan pada dada
sebelah kiri ( lemah, kuat, tidak teraba)
: Bunyi jantung S1 = S2, S1 > S2, S1 < S3
:
:datar, cekung, cembung/membusung
Masa / benjolan : ada ( region...........................) tidak

Auskultasi

Palpasi

Perkusi
Pemeriksaan Ascites

:
:

Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen

Spider navi
Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bawah
Bagian bawah abdomen menuju ke atas
Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Bunyi peristaltic usus : 16X/menit
Bunyi peristaltic : Borboygmi, meteorismus, normal
Hepar
: Pembesaran hepar : ada tidak ada,
Nyeri tekan ada tidak
Lien
: Pembesaran limpa : ada tidak ada
Nyeri tekan
ada tidak
Apendiks : Nyeri tekan ada tidak ( Batasnya......................)
Ginjal
: teraba tidak
Timpani Pekak
Shiffing Dullnes
(-)
Undulasi
(- )

Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi

: Rambut pubis ( bersih tidak), Lesi ( + / - ), Benjolan ( + / - )

Lubang uretra :
Penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ),
Epispadia ( + / - )
Palpasi
: Penis : Nyeri tekan ( + / - ), Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum ..........................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ), Epididimistis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )
Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi
: otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris

5 5

5 5
Palpasi

: oedem tangan kanan ( - ) tangan kiri ( - )

Oedem kaki kanan ( - ) kaki kiri ( - )
Skala Kekuatan :
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi
dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan adanya
kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).

3. Pemeriksaan Penunjang
No Lab : 151022254
Nama : Tn. M
Alamat : Banyuresmi
Umur : 65 tahun

Hematolgi
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Kimia Klinik
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum
Kreatinin
Kolesterol Total
Kolesterol HCL
Kolesterol LDL
Trigliserida
Glukosa
Darah
Puasa
Asam Urat

Hasil

No. CM : 739096
Ruang : Ruby
Kelamin : Laki-laki
tanggal :

Flag

Unit

Nilai normal

14,6
42
9400
244000
4,69

g/dl
%
mm3
mm3
Juta/mm3

13,0 16,0
40- 52
3800 10600
150000 440000
3,5 6,5

9
5
22
0,8
196
61
100
76
207

u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

s/d 37
s/d 40
15 50
0.7 1,2
<200
>45
<130
<160
70 110

7,7

mg/dl

3,4 7,5

A. Analisa Data
No Data
1
DS :

Etiologi
Alergen

Problem
Gangguan rasa nyaman

klien mengatakan nyeri menyebar pada

punggung,

klien

juga

nyeri

mengatakan

peningkatan
nyerinya disertasi sesak dan sesak antibodi Ig E abnormal

disertai nyeri bertambah apabila klien

banyak beraktivitas dan berkurang
nyeri nya apabila tidur berbaring. Klien
mengatakan sesak nafas yang dirasakan
hanya terkadang dan rasa nyeri yang
dirasakan juga hilang timbul
DO :
Mengi (+)
Adanya nyeri tekan pada hepar
adanya nyeri tekan pada dada sebelah
kiri

DS :

Pengeluaran
berbagai macam zat,
diantaranya histamin,
zat anafilaksis, faktor
hemotaktik, eosinofil,
dan bradikinin

Sekresi mukus yang

kental dalam lumen
bronchiolus

Asma

Barrel chest

Gangguan rasa
nyaman nyeri
Asma

Defisit perawatan diri

Klien mengatakan belum mandi sejak 3

Spasme otot
hari
polos bronchiolus
Klien mengatakan belum mengganti

pakaian sejak 4 hari

Penyempitan
Klien belum pernah menyikat gigi
diafragma
selama dirawat

Klien mengatakan belum keramas

Dipsneu
sejak di rawat diruang ruby

Kelemahan

Defisit perawatan diri

DS :
Asma
Hambatan
Klien mengatakan tidak bisa berjalan,

fisik
klien mengatakan lemah dan letih.
kerusakan sistem
DO :
pernafasan
Klien hanya berbaring ditempat tidur ,
klien tampak lemah, klien nampak sulit

membolak balikkan posisi, pergerakan

Merangsang kerja
lambat,
klien
terbatas
dalam
berlebihan hipotalamus
pergerakan sendi, pergerakan tidak

terkordinasi.
Instabil termoregulasi

Suhu tubuh sistemik

Berkurangnya

mobilitas

koordinasi

Hambatan mobilitas
fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d
2. Hambatan mobilitas fisik penurunan kendali otot, dan masa otot
3. Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan
B. NURSING CARE PLANNING

TGL/JAM

NO DP
1

11/01/2016

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri berkurang, dengan
kriteria hasil :

1.lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif, termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor prespitasi.
1.mampu mengontrol nyeri (tahu
2.observasi reaksi nonverbal dan
penyebab nyeri, mampu menggunakan ketidaknyamanan
3.gunakan teknik terapeutik untuk
teknik nonfarmakologi untuk
mengetahui pengalaman nyeri
mengurangi nyeri).
klien.
2.melaporkan bahwa nyeri berkurang 4.ajarkan teknik nonfarmakologi,
dengan menggunakan management
tingkatkan istirahat
nyeri

10.10 wib

3.menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

11/01/2016
10.30 wib
2

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien dapat beraktivitas
tanpa keluhan apapun, dengan kriteria
hasil :

1.Monitoring tanda-tanda vital

sebelum dan sesudah latihan dan
kaji respon klien saat latihan

1.Klien meningkat dalam aktivitas

fisik

3.dampingi dan bantu klien saat

mobilisasi dan bantu memenuhi
kebutuhan ADL,s

2.memverbalisasikan perasaan dalam

peningkatan kekuatan kekuatan dan
kemampuan berpindah

11/01/2016
11.15 wib
3

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan defisit perawatan diri
teratas, dengan kriteria hasil :
1.klien terbebas dari bau badan
2.menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
3.dapat melakukan ADLs dengan
bantuan

2.kaji kemampuan klien dalam

mobilisasi

1.monitor kemampuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.
2.monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
3.dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki
4.berikan aktivitas rutin sehari-hari
sesuai kemampuan
5.ajarkan klien/keluarga untuk
mendorong kemandirian, untyk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untu
melakukannya.