FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG PROBOLINGGO

Nama Mahasiswa

: Ach Syahrul Akbar

Tempat Praktik

NIM

: 14901.0215001

Tgl Praktik

Nama

No. RM

Usia

Tgl. MRS

Jenis kelamin

Tgl pengkajian

Pekerjaan

Sumber informasi

Pendidikan

Nama keluarga dekat-

Alamat

yang bisa dihubungi

Agama

Status

Status pernikahan

Alamat

A. Identitas Penderita

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama MRS

2. Keluhan utama saat pengkajian :

3. Lama keluhan

4. Kualitas keluhan

5. Faktor pencetus

6. Faktor pemberat

7. Upaya yang telah dilakukan :

8. Diagnosa medis

a.

Tanggal

b.

Tanggal

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan :
b. Operasi

c. Penyakit : - Kronis
- Akut
d. Terakhir MRS

:
:

2. Alergi (obat, makanan, dll)

Tipe

Reaksi

Tindakan

3. Imunisasi
( ) BCG

( ) Hepatitis

( ) DPT

( ) Polio

( ) Campak

( ) Lengkap

4. Kebiasaaan :

Frekuensi

Merokok

Kopi

Alkohol

Jumlah

Lamanya

5. Obat yang dugunakan saat sakit :

Jenis

Lamanya

Frekuensi

6. Masalah penyembuhan luka :

E. Riwayat Keluarga

Genogram

F. Riwayat Lingkungan

Rumah

Rumah Sakit

Rumah

Rumah Sakit

1. Kebersihan
2. Bahaya
3. Polusi
4. Ventilasi
5. Pencahayaan
G. Pola Aktivitas Latihan
1. Makan/minum
2. Mandi
3. Berpakaian
4. Toileting
5. Berpindah/mobilisasi
6. Berjalan
7. Skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2=dibantu orang lain, 3=tidak mampu

Masalah keperawatan :
H. Pola Nutrisi Metabolik
1. Jenis diet/makanan

Rumah

Rumah Sakit

Rumah

Rumah Sakit

Frekuensi pola makan

Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Napsu makan
2. Jenis minuman
Frekuensi pola minum
Gelas yang dihabiskan
Sukar menelan
Pemakaian gigi palsu
Masalah keperawatan :
I. Pola Eleminasi
1. Buang air besar
Frekuensi
Warna dan bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
Masalah keperawatan :
2. Buang air kecil
Frekuensi
Warna dan bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
Masalah keperawatan :
J. Pola Istirahat Tidur
1. Tidur siang, lamanya
Jam....s/d
Kenyamana setelah tidur
2. Tidur malam, lamanya
Jam....s/d
Kenyamana setelah tidur
Kesulitan tidur
Upaya mengatasi
Masalah keperawatan :
K. Pola Kebersihan Diri
1. Mandi, frekuensi
Penggunaan sabun
2. Keramas, frekuensi
Penggunaan sampo

Rumah

Rumah Sakit

3. Gosok gigi, frekuensi

4. Ganti baju, frekuensi
5. Memotong kuku, frekuensi
6. Kesulitan
7. Upaya mengatasi
Masalah keperawatan :
L. Pola Toleransi-Koping Strees
1. Pengambilan Keputusan ( ) Sendiri

( ) Dibantu Orang Lain, sebutkan

2. Masalah utama terkait perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan, dll) :

3. Yang biasa dilakukan saat mengalami strees/masalah :
4. Harapan setelah menjalani perawatan :
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit :
Masalah keperawatan :
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri

2. Ideal diri

3. Harga diri

4. Peran

5. Identitas diri

Masalah keperawatan :
N. Pola Peran dan Hubungan : M.K ;
1. Peran dalam diri :
2. Sistem pendukung keluarga/anak dll, sebutkan :
3. Kesulitan dalam keluarga ( ) Jelaskan :
4. Masalah tentang peran selama di RS :
5. Upaya untuk mengatasi :
Masalah keperawatan :
O. Pola Komunikasi : M.K ;
1. Bicara

( ) Normal ( ) Lain, jelaskan

2. Tempat tinggal ( ) Sendiri ( ) Kos/Asrama ( ) Keluarga, sebutkan

3. Kehidupan keluarga

4. Adat istiadat yang dianut

a. Pantang an dan agama yang dianut

b. Penghasilan keluarga
Masalah keperawatan :

: +/- Rp

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit

( ) Ada

( ) Tidak ada

2. Upaya yang dilakukan oleh pasangan : ( ) Perhatian ( ) Sentuhan

Masalah keperawatan :
Q. Pola Nilai Dan Kepercayaan
1. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda ( ) Iya
2. Kegiatan agama yang dilakukan dirumah :
3. Kegiatan keagamaan yang tidak dapat dilakukan di RS :
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya :
Masalah keperawatan :
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaam umum

1. Kesadaran

2. GCS

3. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah

mmHg

- Nadi

x/m

4. Tinggi badan :

Cm

2. Kepala sampai leher

a. Kepala

b. Mata

c. Hidung

d. Mulut dan tenggorokan :

e. Telinga

f. Leher

3. Jantung
- Inspeksi

- Palpasi

- Perkusi

: sinistra 3-5 midklavikular pekak/dullnes

Dextra 4-5 midsternum pekak/dullnes

- Auskultasi :
4. Thorax
- Inspeksi : Dada simetris, penggunaan otot bantu nafas +
- Palpasi

- Perkusi : Sonor di ICS 2-8 dextra dan ICS 3 sinistra

Suhu :
RR
Berat badan :

x/m
Kg

Redup di ICS 3-5 sinitra

- Auskultasi : terdengar vesicular di semua lapang paru, bronkovesikular diarea percabangan
bronkus, bronchial di daerah trakea
5. Payudara dan ketiak :
6. Punggung dan tulang belakang :
7. Abdomen
- Inspeksi

- Auskultasi :
- Palpasi

- Perkusi

8. Genetalia atau anus

- Inspeksi

- Palpasi

9. Ekstremitas
- Atas

- Bawah :
10.

Kulit dan kuku

- Kulit :
- Kuku :

11. Sistem neurologi

S. Pemeriksaan B1-B6
B1/Pernafasan

Masalah keperawatan :
B2/Peredaran darah

Masalah keperawatan :

x/m

 B3/Otak

Masalah keperawatan :
B4/Pencernaan

Masalah keperawatan :
B5/Perkemihan

Masalah keperawatan :
B6/Tulang atau otot

Masalah keperawatan :
T. Hasil Pemeriksaan Penunjang

U. Therapy